陳念祖

金匱要略淺註》~ 婦人產後病脈證治第二十一

婦人產後病脈證治第二十一

問曰。新產婦人有三病。一者病痙。二者病鬱冒。三者大便難。何謂也。師曰。新產(之婦。畏其無汗。若無汗。則營衛不和。而為發熱無汗等證。似乎傷寒之表病。但舌無白苔。及無頭痛項強。可辨也。然雖欲有汗。又恐其)血虛。(氣熱。熱則腠理開而)多汗出。(汗出則腠理愈開。

而)喜中風。(血不養筋。而風又動火。)故令病痙。(新產之婦。畏血不行。若不行。則血瘀於內。而為發熱腹痛等證。似乎傷寒里病。但舌無黃苔。又無大煩躁大狂渴之可辨也。然雖欲血下。又恐下過多而)亡血。(血亡。其氣無耦而外泄。則)復汗。(氣血兩耗。則寒自內生。

而)寒多。(血為陰。陰亡失守。氣為陽。陽虛上厥。)故令(頭眩目瞀。或不省人事。而)鬱冒。(新產之婦。雖欲其汗出血行。又恐汗與血過多。以致)亡津液胃(干腸)燥。故大便難。(三者不同。其為亡血傷津。則一也。)

此為產後提出三病以為綱。非謂產後止此三病也。

(上言新產之病。其綱有三。然痙病有竹葉湯之治法。另詳於後。試先言鬱冒與大便難相兼之證。)產婦鬱冒。(邪少而虛多。故)其脈微弱。(中虛。故)嘔(而)不能食。(胃液干。故)大便反堅。(身無汗。)但頭汗出。(此數證。皆鬱冒中兼有之證也。究其鬱冒之)所以然者。

血虛(則陰虛。陰虛)而(陽氣上)厥。厥而必冒。冒家欲解。必大汗出。(是陽氣鬱。得以外泄而解也。然其所以頭汗奈何。)以血虛(為)下(之陰氣既)厥。(則陽為孤陽。)孤陽上出。故頭汗出。(又或不解。其)所以(然者。請再申之。蓋)產婦(頭汗既出。又)喜(其通身)汗出(而解)者。

亡陰血虛。陽氣獨盛。故當(損陽令其)汗出。(損陽就陰。則)陰陽乃(平而)復。(須知其)大便堅。(不為實熱。而為津少也。其)嘔(不為胃氣寒。而為膽氣逆也。其)不能食。(不為熱不殺穀。而為胃氣不和也。以)小柴胡湯主之。(此湯為邪少虛多之對症也。)

此為鬱冒與大便難之相兼者。詳其病因。而出其方治也。

柴胡湯(見嘔吐)

(鬱冒之)病(既)解(而)能食。(至)七八日更發熱者。(能發熱而不惡寒。便知其不在表。而在裡矣。因能食而更發熱。便知其非虛病。而為食復矣。)此為胃實。宜大承氣湯主之。

此言大虛之後有實證。即當以實治之也。若畏承氣之峻而不敢用。恐因循致虛。病變百出。甚矣哉。庸庸者不堪以共事也。若畏承氣之峻。而用穀芽麥芽山楂神麯之類。消耗胃氣。亦為害事。

承氣湯(見痙)

產後(屬虛。客寒阻滯氣血。則)腹中㽲痛。(以)當歸生薑羊肉湯主之。並治腹中寒疝。虛勞不足。

參各家說。㽲痛者。緩緩痛也。概屬客寒相阻。故以當歸通血分之滯。生薑行氣分之寒。然胎前責實。故當歸芍藥散內加茯苓澤瀉。瀉其水濕。此屬產後。大概責虛。故以當歸養血而行血滯。生薑散寒而行氣滯。又主以羊肉味厚氣溫。補氣而生血。俾氣血得溫。則邪自散而痛止矣。

此方攻補兼施。故並治寒疝虛損。或疑羊肉太補。而不知孫真人謂羊肉止痛利產婦。古訓鑿鑿可據。又何疑哉。

當歸生薑羊肉湯方(見寒疝)

(然痛亦有不屬於虛者。不可不知。)產後腹痛。(若不煩不滿。為中虛而寒動也。今則火上逆而)煩(氣壅滯而)滿(胃不和而)不得臥。(此熱下鬱而礙上也。以)枳實芍藥散主之。

此為腹痛而煩滿不得臥者。出其方治也。方意是調和氣血之滯。所謂通則不痛之輕劑也。下以大麥粥者。兼和其肝氣。而養心脾。故癰膿亦主之。

枳實芍藥散

枳實(燒令黑勿太過),芍藥(各等分)

上二味。杵為散。服方寸匕。日三服。並主癰膿。大麥粥下之。

師曰。產婦腹痛。法當以枳實芍藥散。假令不愈者。此為(熱灼血乾。)腹中有瘀血。(其痛)著(於)臍下。(非枳實芍藥所能治也。)宜下瘀血湯主之。亦主經水不利。

此為痛著臍下。出其方治也。意者病去則虛自回。不必疑其過峻。

瘀血湯

大黃(三兩),桃仁(三十個),䗪蟲(二十枚去足熬)

上三味末之。煉蜜和為四丸。以酒一升。煮丸。取八合。頓服之。新血下如豚肝。(張石頑云。加蜜以緩大黃之急也。)

(然亦有不可專下其瘀者。不可不知。)產後七八日。無(頭痛發熱惡寒之)太陽證。少腹堅痛。此惡露不盡。(治者。不外下其瘀血而已。然其)不大便。煩躁發熱。切脈微實。(是胃家之實也。陽明旺於申酉戌。日晡是陽明向旺之時。其)更倍發熱。(至)日晡時煩躁者。

(又胃熱之驗也。食入於胃。長氣於陽。若)不食。(則已而。)食。(入)則(助胃之熱為)譫語。(又胃熱之驗也。然又有最確之辨。晝。陽也。夜。陰也。若病果在陰。宜晝輕而夜重。今)至夜(間。應陽明氣衰之時。而)即(稍)愈。(其為胃家之實熱。更無疑也。

)宜大承氣湯主之。(蓋此湯熱與結兼祛。以陽明之)熱在裡。(少腹之)結在膀胱也。

此言血雖結於少腹。若胃有實熱。當以大承氣湯為主。若但治其血而遺其胃。則血雖去而熱不除。即血亦未必能去也。此條至夜即愈四字。為辨證大眼目。蓋晝為陽而主氣。暮為陰而主血。觀下節婦人傷寒發熱。經水適來。晝日明瞭。暮則譫語。如見鬼狀者。此為熱入血室。以此數句而對面尋繹之。便知至夜則愈。知其病不專在血也。

產後(中)風續續。數十日不解。(似不應在桂枝證之例矣。然)頭微疼。惡寒。時時有熱。(皆桂枝本證。中惟一證)心下悶。(邪入胸膈。為太陽之裡證。其餘)乾嘔汗出。(俱為桂枝證例中。本有之證。是桂枝證更進一層。即為陽旦證。桂枝稍為加增。即為陽旦湯。病)雖久。(而)陽旦證續在者。可與陽旦湯。

張石頑云、舉此與上文承氣湯為一表一里之對子。蓋不以日數之多。而疑其無表證也。

愚按、此言產後陽旦證未罷。病雖久而仍用其方也。傷寒論太陽篇。有因加附子參其間。增桂令汗出之句。言因者。承上病證象桂枝。因取桂枝湯之原方也。言增桂者。即於桂枝湯原方外。更增桂枝二兩。合共五兩是也。言加附子參其間者。即於前方間。參以附子一枚也。孫真人於此數句。

未能體認。反以桂枝湯加黃芩為陽旦湯。後人因之。至今相沿不解。甚哉。讀書之難也。然此方傷寒論特筆用令汗出三字。大是眼目。其與桂枝加附子湯之治遂漏者。為同中之異。而亦異中之同。蓋止汗漏者。匡正之功。令出汗者。驅邪之力。泛應曲當。方之所以入神也。上節裡熱成實。

雖產七八日。與大承氣湯而不傷於峻。此節表邪不解。雖數十日之久。與陽旦湯而不慮其散。此中之奧妙。難與淺人道也。丹溪謂產後惟大補氣血為主。其餘以末治之。又云、芍藥伐生生之氣。此授庸醫藏拙之術以誤人。不得不直斥之。頭疼惡寒。時時有熱。自汗。乾嘔。俱是桂枝證。

而不用桂枝湯者。以心下悶。當用桂枝去芍藥湯之法。今因產後亡血。不可徑去芍藥。須當增桂以宣其陽。汗出至數十日之久。雖與發汗遂漏者迥別。亦當借桂枝加附子湯之法。固少陰之根以止汗。且止汗即在發汗之中。此所以陽旦湯為絲絲入扣也。

陽旦湯方(坊本俱作桂枝湯加黃芩。今因傷寒論悟出。是桂枝湯增桂加附子。)

(前以痙病為產後三大綱之一。然痙病皆由起於中風。今以中風將變痙而言之。)產後中風發熱。面正赤。喘而頭痛。(此病在太陽。連及陽明。而產後正氣大虛。又不能以勝邪氣。誠恐變為痙證。以)竹葉湯主之。

此為產後中風。正虛邪盛者。而出其補正散邪之方也。方中以竹葉為君者。以風為陽邪。不解即變為熱。熱甚則灼筋而成痙。故於溫散藥中。先以此而折其勢。即杜漸防微之道也。(次男元犀按。太陽之脈。上行至頭。陽明脈過膈上覆於面。二經合病。多加葛根。)

竹葉湯方

竹葉(一把),葛根(三兩),防風桔梗,桂枝,人參甘草(各一兩),附子(一枚炮),生薑(五兩),大棗(十五枚)

上十味。以水一斗。煎取二升半。分溫三服。覆使汗出。頸項強。用大附子一枚。破之如豆大。(一本作入)前藥揚去沫。嘔者加半夏半升洗。

張石頑云、附子恐是方後所加。治頸項強者。以邪在太陽。禁固其筋脈。不得屈伸。故用附子溫經散寒。揚去沫者。不使辛熱上浮之氣。助其虛陽上逆也。

婦人乳中虛。煩亂嘔逆。安中益氣。竹皮大丸主之。

徐忠可云、乳者。乳子之婦也。言乳汁去多。則陰血不足。而胃中亦虛。內經云、陰者。中之守也。陰虛不能勝陽。而火上壅則煩。氣上越則嘔。煩而亂。則煩之甚也。嘔而逆。則嘔之甚也。病本全由中虛。然而藥止用竹茹甘石膏白薇者。蓋中虛而至為嘔為煩。則膽腑受邪。

煩嘔為主病。故以竹茹之除煩止嘔者為君。胸中陽氣不用。故以桂甘扶陽。而化其逆氣者為臣。以石膏涼上焦氣分之虛熱為佐。以白薇去表間之浮熱為使。要知煩亂嘔逆。而無腹痛下利等證。雖虛。無寒可疑也。妙在加桂於涼劑中。尤妙在甘草獨多。意謂散蘊蓄之邪。復清陽之氣。

中即自安。氣即自益。故無一補劑。而反注其立湯之本意曰安中益氣。竹皮大丸。神哉。喘加柏實。柏每西向。得西方之氣最清。故能益金。潤肝木而養心。則肺不受爍。喘自平也。有熱倍白薇。蓋白薇能去浮熱。故小品桂枝加龍骨牡蠣湯云。汗多熱浮者。去桂加白薇附子各三分。

名曰二加龍骨湯。則白薇之能去浮熱可知矣。

竹皮大丸方

生竹茹,石膏(各二分),桂枝,白薇(各一分),甘草(七分)

上五味末之。棗肉和丸彈子大。飲服一丸。日三。夜二服。有熱。倍白薇。煩喘者。加柏實一分。

(凡下利病。多由濕熱。白頭翁之苦以勝濕。寒以除熱。固其宜也。而)產後下利虛極。(似不可不商及補劑。但參朮則恐其壅滯。苓澤則恐其傷液。惟以)白頭翁加甘草阿膠湯主之。(誠為對證。方中甘草之甘涼清中。即所以補中。阿膠之滋潤去風。即所以和血。以此治利。即以此為大補。彼治利而好用參朮者。當知所返矣。)

此為產後下利虛極者。而出其方治也。

白頭翁加甘草阿膠湯

白頭翁,甘草,阿膠(各二兩),秦皮黃連,柏皮(各三兩)

上六味。以水七升。煎取二升半。內膠。令消盡。分溫三服。

附方

千金三物黃芩湯,治婦人(未離產所。尚)在(於)草蓐。自發(去衣被)露(其身體而)得(微)風。(亡血之後。陽邪客入。則)四肢苦煩熱。(然此證當辨其頭之痛與不痛。若)頭痛者。(是風未全變為熱。)與小柴胡湯。(以解之。若)頭不痛但煩者。(則已全變為熱矣。熱盛則蟲生。勢所必至。以)此湯主之。

按附方者。金匱本書闕載。而千金外臺等書載之。其云出自金匱。後人別之曰附方。

黃芩(一兩),苦參(二兩),乾地黃(四兩)

上三味。以水六升。煎取二升。溫服一升。多吐下蟲。

千金內補當歸建中湯,治婦人產後虛羸不足。腹中刺痛不止。吸吸少氣。或苦少腹中急摩痛引腰背。不能食飲。產後一月。日得服四五劑為善。令人強壯宜。

當歸(四兩),桂枝,生薑(各三兩),芍藥(六兩),甘草(二兩),大棗(十二枚)

上六味。以水一斗。煎取三升。分溫三服。一日令盡。若大虛加飴糖六兩。湯成內之。於火上暖令飴消。若去血過多。崩傷內衄不止。加地黃六兩。阿膠二兩。合八味。湯成內阿膠。若無當歸。以芎藭代之。若無生薑。以乾薑代之。

徐忠可云、後虛羸不足。先因陰虛。後並陽虛。補陰則寒凝。補陽則氣壅。後天以中氣為主。故治法亦出於建中。但加當歸。即偏於內。故曰內補當歸建中湯。謂腹中刺痛不止。血少也。吸吸少氣。陽弱也。故將桂枝生薑當歸之辛溫。以行其營衛之氣。甘草白芍以養其脾陰之血。

而以飴糖大棗峻補中氣。則元氣自復。而羸者豐。痛者止也。然桂枝於陰陽內外。無所不通。尤妙得當歸善入陰分。治帶下之疾。故又主少腹急摩痛引腰背不能飲食者。蓋帶下病去。而中氣自強也。曰產後一月日得服四五劑為善。謂宜急於此調之。庶無後時之嘆。然藥味和平。

可以治疾。可以調補。故又曰令人強壯宜。其云大虛加飴糖。以虛極無可支撐。惟大甘專於補脾。脾為五臟六腑之母。止此一條。可以得其生路也。其去血過多。崩傷內衄。加乾地黃阿膠。以其所傷原偏於陰。故特多加陰藥。非產後必宜用地黃阿膠也。