《金匱要略淺註》~ 卷二 (6)

1. 瘧病脈證並治第四

師曰：陰氣孤絕；陽氣獨發。（陽獨發，氣為火蝕，火無水濟）則熱而少氣煩冤；（陰孤絕，無以濡外，無以守中，則）手足熱而欲嘔；名曰癉瘧。

若（欲知其）但熱不寒（之所以然）者，（須知其）邪氣內藏於心，外舍分肉之間，令人消爍肌肉。（肌肉為陰，陽極則陰消也。）

按內經所論之癉瘧，撮其大略，以肺素有熱而偶受風寒，內藏於心，外舍分肉，表則寒而里則熱，緣陰氣內虛，不能與陽相爭，故但熱而不作寒也。師不出方。余比例而用白虎加桂枝湯。以白虎清心救肺，以除里熱；加桂枝調和營衛，以驅外邪。誠一方而兩扼其要也。即先熱後寒，

名為熱瘧，亦以白虎清其先，桂枝卻其後，極為對證。此法外之法也。然此節與內經稍異。師又略節經文，不言及外感風寒，以陰氣孤絕，陽氣獨發二句為主。方內有桂枝，又未中的。師早已熟審矣。若明薛立齋、張景岳、趙養葵，用六味地黃湯及玉女煎之說，反致滯邪生熱而增劇。

俗傳瘧痢三方，為害更速。師於此等重證而不出方者，欲人尋繹而自得也。傷寒論自序云：「若能尋余所集，思過半矣。」此物此志也。男（元犀）按：下節白虎加桂枝湯，是內經所言之癉瘧，非師所云、云癉瘧之治也。師未出方，似可借用竹葉石膏湯之類，而梨汁、甘蔗汁，亦可以佐之。

（又有）溫瘧者。（冬不藏精，則水虧而火盛；火盛於內，外為寒氣所格而不出，則火氣內郁，日盛一日。至春令感溫氣而發，夏令感熱氣而發，是病在伏氣，與乍感不同，故）其脈如平。（但此病當憑證而不憑脈。《難經》云：「溫病之脈，行在諸經，不知何經之病。」即此意也。）

身無寒，但熱，骨節煩疼，時嘔。（為熱從腎出，外舍其合，而上並於陽明也。）以白虎加桂枝湯主之。（蓋於大涼肺胃之中，加一辛溫之品，因其勢而利導之也。）

此言溫瘧與內經不同，而其義則相表裡也。然余謂仲師書，讀其正面，須知其對面，須知其反面，須知其旁面，則順逆分合，如織錦回文，字字扣得著。上節言癉瘧，單主陰絕陽發，以補經文之未盡；至於經文所云，肺熱加以外感，為癉瘧之正證，亦包括在內。均一癉瘧，不無毫釐千里之判。此所以不率爾而出方也。至此節論溫瘧，又與內經不同。意者伏氣外出之證，其始也，熱為寒鬱而內藏；其發也，寒因熱盛而俯首；究竟釀此猖狂之熱禍，皆緣寒邪之格外為禍端。以白虎清其熱勢，加桂枝追其所由來，可謂面面周到。且所云無寒但熱疼嘔之證，俱是內經癉瘧之正證。師於此補敘其正證，補出其正方。文法錯綜變化，非細心人不能體會。雖然，篇首有「弦數者風發」一句，傷寒論有風溫一證，於此可以悟開大覺路，即可以普濟無量蒼生矣。

白話文：

老師說：陰氣衰竭，陽氣獨盛。（陽氣獨盛，氣如同火灼燒，火沒有水來滋潤。）就會發熱、氣短、煩躁不安。（陰氣衰竭，無法滋潤體表，也無法守護臟腑，就會）手腳發熱並想嘔吐，叫做癉瘧。如果只是發熱不發冷，（要知道這是因為）邪氣藏在心臟，停留在肌肉之間，讓人消瘦，肌肉萎縮。（肌肉屬陰，陽氣過盛則陰氣消損。）

根據《內經》對癉瘧的論述，概括其要點，就是肺部本來就有熱，又碰巧受到風寒，邪氣藏於心臟，停留在肌肉之間，表面表現為寒，裡邊卻是熱。由於陰氣內虛，不能與陽氣抗衡，所以只發熱而不發冷。老師沒有開方，我類比而用白虎加桂枝湯：白虎湯清心救肺，去除裡熱；加桂枝調和營衛，驅除外邪。一個方子就能同時解決兩個關鍵問題。即使先熱後寒，稱為熱瘧，也用白虎湯先清熱，桂枝湯後退寒，非常對症。這是超出經文的用法。但是這一節與《內經》略有不同，老師也簡略了經文，沒有提到外感風寒，而是以「陰氣孤絕，陽氣獨發」兩句為主。方子裡有桂枝，卻並非完全符合經文，老師早已深思熟慮了。如果按照薛立齋、張景岳、趙養葵的說法，使用六味地黃湯和玉女煎，反而會導致邪氣鬱滯生熱，加重病情。

民間流傳的治療瘧疾的「三方」，危害更大，老師對於這些危重的病症卻沒有開方，是想讓人自己去思考領悟。傷寒論自序說：「如果能理解我所收集整理的內容，就已經領悟大半了。」這就是老師的用意。男（元犀）按：下文的白虎加桂枝湯，是《內經》中所說的癉瘧的治療方法，不是老師所說的癉瘧的治療方法。老師沒有開方，或許可以用竹葉石膏湯之類的方子，梨汁、甘蔗汁也可以輔助。

（還有）溫瘧，（冬天沒有儲藏精氣，就會陰液虧損而陽火旺盛，陽火旺盛於內，外邊被寒氣阻礙而不能發洩，就會陽火內鬱，一天比一天嚴重，到了春天感受溫暖的氣候就發病，夏天感受暑熱就發病。這是潛伏的邪氣發作，與突然外感不同，所以）脈象平和。（但是這種病症應該根據症狀判斷，而不是憑脈象。《難經》說：「溫病的脈象，運行在各個經絡，不知道是哪個經絡的病。」就是這個意思。）身體不寒，只發熱，骨節酸痛，偶爾嘔吐。（這是由於熱從腎臟出來，停留在與腎臟相應的部位，並向上影響到陽明經。）用白虎加桂枝湯治療。（在大力清泄肺胃之熱的基礎上，加入辛溫的藥物，順勢利導。）

這段關於溫瘧的論述與《內經》不同，但其道理是相輔相成的。我認為讀仲景的書，要懂得它的正面含義，也要懂得它的反面含義，還要懂得它的旁敲側擊的含義，這樣才能理解順逆、分合的道理，如同織錦上的回文，每個字都扣合得天衣無縫。上一節講癉瘧，單獨強調陰氣衰竭陽氣獨盛，是為了補充經文沒有說完整的地方。至於經文中說的肺熱加上外感風寒，是癉瘧的典型症狀，也包括在內，都是癉瘧，只是程度不同。

這就是老師為什麼不隨便開方的原因。到了這節論述溫瘧，又與《內經》不同，意思是潛伏的邪氣發作的症狀。一開始，熱邪因為寒邪鬱結而藏在體內；發病時，寒邪因為熱盛而被迫屈服。最終釀成猖獗的熱病禍患，都是因為寒邪外侵而引起的禍端。用白虎湯清熱，用桂枝湯追其根源，可以說是面面俱到。而且所說的無寒但熱、疼痛、嘔吐等症狀，都是《內經》中癉瘧的典型症狀。

老師在此補充說明了典型症狀，並開出了正確的方子。文法錯綜複雜，不是細心的人無法體會。雖然篇首有「弦數者風發」一句，《傷寒論》有「風溫」這一證候，從這裡可以領悟到很深的道理，從而可以普濟無量眾生。