《金匱要略淺註》~ 卷七 (2)
卷七 (2)
1. 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證第十六
寸口脈動而弱。（為驚悸之主脈也。驚自外至。氣亂則脈動。）動即為驚。（悸自內惕。氣怯則脈弱。）弱則為浮。（外有所觸。內不自主。則脈動而弱。有驚與悸而並見者。有驚與悸而各見者。）
此言驚屬外一邊。悸屬內一邊。驚悸並見。為內已虛而外復干之也。
師曰。（衄為清道之血。從督脈由風府貫頂下鼻中。其所以上越而妄出者。由肝腎之鬱熱逼也。若其人）尺脈浮。（則知腎有遊火矣。）目睛暈黃。（則知肝有蓄熱矣。肝腎之火上衝。則）衄未止。（若）暈黃云。目睛慧了。（肝腎之熱俱除。故）知衄今止。
此言血隨火而升也。
又曰、（衄既為陽經清道之血。總非陰經所主。彼手足少陽之脈。不能入鼻頞。所以不主衄也。主之者惟手足太陽手足陽明四經。太陽行身之表。為開。春生夏長。陽氣在表。有開之義之也。故）從春至夏衄者（屬）太陽。（陽明行身之裡。為闔。秋收冬藏。陽氣在裡。有闔之義。故）從秋至冬衄者（屬）陽明。
白話文：
脈象在寸口部位跳動而微弱，這主要與驚悸有關。驚嚇來自外部，氣機混亂使得脈搏跳動加劇；悸動則源於內部，氣血虧虛導致脈象變得細弱。當脈搏呈現弱象時，通常意味著浮脈，這是因為外部受到刺激，內部調節失衡，導致脈象同時出現動與弱的特徵。有時候驚和悸會一併出現，有時則各自單獨表現。
這裡指出，驚多與外界因素相關，悸則偏重於內在狀態。當驚悸同時出現，表明體內已經虛弱，又遭受外來幹擾。
師父說：鼻出血被視為清道之血，它沿著督脈從風府穴穿過頭頂，再經由鼻子流出。這種不正常的上溢是由於肝腎鬱積的熱力迫迫使然。假使患者尺脈浮現，可推測腎中有遊離的火氣；如果眼睛視物昏黃，則說明肝有蓄積的熱毒。當肝腎之火上沖時，鼻衄便不停止。但若眼睛恢復清澈明亮，則表示肝腎的熱毒都已消除，因此可以判斷鼻衄已經停止。
這裡強調的是血隨著火勢上升的原理。
師父又提到：鼻衄屬於陽經的清道出血，與陰經無關。手足少陽經脈不經過鼻腔，因此不會引起鼻衄。主要負責此現象的是手足太陽經和手足陽明經四條經絡。太陽經遍行身體表面，具有開啟的特性，春季到夏季，陽氣趨向外在生長，符合「開」的意義，因此春天到夏天間的鼻衄多歸於太陽經。陽明經則行於身體內部，負責收斂，秋季到冬季，陽氣向內收藏，符合「闔」的概念，所以在秋天到冬天之間的鼻衄則歸因於陽明經。
此以四時合四經。而提衄血之大綱也。四時宜活看。
尤在涇云、血從陰經並衝任而出者。則為吐。從陽經並督脈而出者。則為衄。故衄病皆在陽經。但春夏陽氣浮。則屬太陽。秋冬陽氣伏。則屬陽明。為異耳。所以然者。就陰陽言。則陽主外。陰主內。就三陽言。則太陽為開。陽明為闔。少陽之脈。不入鼻頞。故不主衄也。
或問衄皆在陽。是已。然所謂尺脈浮。目睛暈黃者。非陰中事乎。曰、前所謂尺脈浮。目睛暈黃者。言火自陰中出。非言衄自陰中來也。此所謂太陽陽明者。言衄所從出之路也。誰謂病之在陽者。不即為陰之所迫而然耶。
衄家。（為陰血已亡。）不可（再）汗。（以重竭其陰。若）汗出必額上陷。（中之）脈（為熱所爍而）緊急。（目得血而能視。血亡則目）直視不能眴（陽歸於陰則臥。陽亢則）不得眠。
白話文：
這段文字是關於四季與四條經絡相配合，以及討論衄血（鼻出血）的概要。四時的變化應靈活理解。
尤在涇提到，血液從陰經和衝任兩脈而出的，表現為嘔吐；從陽經和督脈而出的，則表現為衄血。因此，衄血的情況通常發生在陽經上。春夏季節，陽氣上升，衄血多與太陽經相關；秋冬季節，陽氣潛藏，則與陽明經相關，這是它們的主要差異。這樣說的原因是，從陰陽角度看，陽主外在，陰主內在；而在三陽經中，太陽經負責開洩，陽明經負責收斂，少陽經的脈絡不進入鼻腔，因此不會直接引起衄血。
有人問，既然衄血都發生在陽經，那麼之前所說的「尺脈浮，目睛暈黃」難道不是陰經的問題嗎？回答是，之前提及的「尺脈浮，目睛暈黃」是指火氣從陰經冒出，並非說衄血源自陰經。這裡所說的「太陽陽明」，是指衄血發生的經絡路徑，並非意味著陽經的病症不是受到陰經影響而產生的。
對於已經衄血的病人（意味著陰血已有所損失），不可以再使用發汗的方法治療（以免進一步耗損陰液）。如果強行發汗，會導致額頭凹陷，血脈因熱而緊繃，眼睛可能因為失去足夠的血液滋養而無法正常轉動，只能直視，並且可能出現失眠的症狀，因為陽氣過盛無法順利與陰氣協調，影響到正常的睡眠。
此言衄家當以發汗為戒也。知所戒。則知所治矣。況瀉心湯黃土湯皆衄證之的方乎。
高士宗云、欲辨衄之重輕。須察衄之冷熱。衄出覺熱者。乃陽明絡脈之血。輕也。治宜涼血滋陰。衄出覺冷者。乃陽明經脈之血。重也。治宜溫經助陽。要言不煩。特附錄於此。
男（元犀）按、瀉心湯。即涼血之劑。黃土湯。即溫經之劑。但後人多用滋陰。究不若養陰引陽之為得矣。
病人面無色。（便知其血氣衰而不華於面也。身）無寒熱。（便知其外無病而內自虧也。然內經云。察色按脈。當別陰陽。今按其脈。沉為腎。弦為肝。其）脈沉弦（並見）者（是龍雷之火迅發。血隨上溢而為）衄。（若察其面無色。按其）脈浮弱。（浮為陰虛。弱為陽弱。
白話文：
這段話意思是：對於容易鼻出血的人，應當謹慎使用發汗的治療方法。瞭解這個禁忌，就能明白如何進行適當治療了。何況瀉心湯和黃土湯都是針對鼻出血病症的特效方劑。
高士宗說過，想要判斷鼻出血的嚴重程度，必須觀察出血時的溫熱感。如果出血時感到熱，那是陽明絡脈中的血液，病情較輕，治療上應該以清涼血液和滋養陰液為主。如果出血時感到冷，那是陽明經脈中的血液，病情較重，治療上應該以溫暖經脈和補助陽氣為主。這番話簡潔明瞭，因此在此特意附錄。
男（元犀）註解道：瀉心湯實際上就是用來清涼血液的藥方，而黃土湯則是用來溫暖經脈的藥方。但後世多傾向於使用滋養陰液的方法，其實，相比起來，調養陰液以引導陽氣的策略更為恰當。
當病人面色蒼白（可見其血氣衰弱，無法榮養面部），且無寒熱症狀（表明外表無明顯疾病，問題出自內部）。然而，《內經》提醒我們，在觀察面色和把脈時，要區分陰陽。現在把脈發現，脈象沈而弦（脈沈代表腎，脈弦代表肝），這兩種脈象同時出現，表示體內有如龍雷般的火勢猛然升起，使得血液隨之上溢而出現鼻出血。再進一步察看，如果面色蒼白，且脈象浮弱（脈浮反映陰虛，脈弱顯示陽氣不足），...（後文未完，提供信息到此為止）。
浮弱之極）手按之（即）絕者。（陽不下交於陰。則陰失陽而脫陷。所以）下血。（若察其面無色。按其脈浮弱。而竟見）煩咳者。（曷故。蓋日月出矣。爝火無光。此為胸中之陽不宣。而陰火乘之。乘於心則煩。乘於肺則咳。咳則氣逆於上。而血隨之。可以）必（其）吐血。
合參此條面無色三字是主。蓋人身中陰陽相雜。而陰實統於陽。血者陰也。故陽能統陰。則血無妄出。今面無色。知其陽和不足。陽和不足。則陰火乘之。假令脈平。則如平人無事。尚可支持而度日也。今觀其面。既已無色。察其證。又無表邪之寒熱。而診其脈。何以忽見此沉弦之象。
白話文：
浮弱到極點的情況下，用手一按就感覺不到脈搏了。（這是因為陽氣無法與陰氣相交，導致陰氣失去陽氣的牽制而脫離原有的位置，因此）會有下血的症狀。（如果觀察病人的面色蒼白，脈象呈現浮弱，並且出現）煩躁咳嗽的症狀。（這是什麼原因呢？好比日月升起時，微小的火光就顯得黯淡無光。這是因為胸部的陽氣無法宣發，而陰火趁機作亂。陰火幹擾心臟就會感到煩躁，影響到肺部就會引起咳嗽。咳嗽使得氣向上逆行，血液就跟隨著上逆而出，因此）可以斷定（病人）會吐血。
總結這段話，主要聚焦在「面色無華」這三個字上。人體內陰陽相互交錯，而陰性本質上受到陽性統領。血屬於陰性，所以當陽性能夠有效統領陰性時，血就不會妄自流出。現在面色沒有血色，可知道體內的陽氣和煦不足。陽氣不足，那麼陰性火氣就會乘虛而入。假設脈象平和，那就像普通人一樣平安無事，還能夠維持日常。但現在我們看到病人的面色已經無華，症狀上也沒有外感風寒或發熱的表現，而診察脈象時，卻發現了沈弦的異常現象。
當知沉為腎。弦為肝。沉弦並見。為肝腎之氣不靖。龍雷之火肆逆於上。逼血奔於清道。則為衄矣。若面無色。其脈不為沉而為浮。不為弦而為弱。浮為陰虛。弱為陽弱。極其虛弱之象。以手按之即絕。此為陰陽兩虛。而陽為陰主。若虛在下焦之陰。無元陽以維之。而血下漏矣。
面無色。脈浮弱。按之絕者。忽見煩咳證。煩屬心。咳屬肺。心肺病。而胸中之陽。不能以御陰火。血隨虛火湧於濁道。則從口出矣。以上三條。皆起於真陽不足。血無所統。故治血之良法。大概苦寒不如甘溫。補腎必兼補脾。所以黃土湯原治先便後血之證。其方下小注云。
亦主吐衄。此即金針之度也。余每用此方。以乾薑易附子。以赤石脂一斤代黃土。取效更捷。甚者加干側柏四兩。鮮竹茹六斤。
白話文：
要知道，脈象沈代表腎，弦代表肝。如果沈弦同時出現，這表示肝腎之氣不平和，龍雷之火在上部肆虐，迫使血液向上逆行於清道，就會造成鼻出血。如果面色無華，脈象不是沈而是浮，不是弦而是弱，浮脈意味著陰虛，弱脈表示陽氣衰弱，這是非常虛弱的徵兆。用手按脈時幾乎摸不到，這顯示陰陽兩方都虛弱，而且在這種情況下，陽氣作為主要維持力量，如果下焦的陰分虛弱，沒有充足的元陽來固守，就會導致血下漏。
如果面色無華，脈象浮弱，按之慾絶，突然出現煩躁和咳嗽的症狀，煩躁關聯到心臟，咳嗽關聯到肺部，這說明心肺有病，胸中的陽氣無法抑制陰火，血液隨著虛弱的火勢衝向濁道，就可能從口中吐出。以上三種情況，都是源於真陽不足，血液失去統攝。因此，治療血液問題的好方法，大致上是苦寒藥物不如甘溫藥物有效，補腎的同時必須兼顧補脾。正如黃土湯原本用於治療先便後出血的情況，其下方的小註說明，
此方也適用於吐血和鼻衄。這裡就是金針度人的精髓所在。我每次使用這個方子時，常以乾薑替代附子，並且用一斤赤石脂代替黃土，這樣效果更加迅速。對於病情較重的，還可以加上乾側柏四兩和新鮮竹茹六斤。
夫（人卒然）吐血。（血後不咳。其證順而易愈。若）咳逆上氣。（則陰虛而陽無附麗矣。若）其脈數而（身）有熱。（夜間）不得臥者。（是既耗之陰。而從獨勝之陽。有不盡不已之勢。主）死。
此言血後真陰虧而難復也。若用滋潤之劑。恐陰雲四合。龍雷之火愈升。若用辛溫之方。又恐孤陽獨勝。而燎原之勢莫當。師所以定其死而不出方也。余於死證中覓一生路。用二加龍骨湯加阿膠。愈者頗多。
（吐血。有不盡由於氣虛不攝者。亦有不盡由於陰虛火盛者。）夫（不有）酒客（熱積於胃。而上熏於肺者乎。熏於肺。則肺為熱傷。未有不）咳者。（咳則擊動絡脈。）必致吐血。此（與上言吐血分途。以其）因極飲過度所致也。
白話文：
如果有人突然吐血，而且在吐血之後並不咳嗽，那麼這種情況比較順利，容易康復。但如果伴隨著咳嗽、氣喘的症狀，這表示體內陰分虛弱，陽氣無法得到依附。假如病人的脈搏快速且身體有發熱現象，尤其到了夜晚無法安睡，這是因為原本就已耗損的陰液，再加上獨存的陽氣過旺，呈現出一種無法停歇的態勢，這種狀況預後不良。
這裡強調的是，在吐血之後，真正的陰液虧損是很難迅速恢復的。使用滋潤的藥物可能會導致陰寒之氣過盛，像烏雲密佈般使得類似龍雷之火的病狀更加上升；而使用辛溫的藥方，又恐怕會助長孤陽獨盛的態勢，形成無法遏止的燎原大火。因此，醫學上有時會判定這樣的病情為無法治癒而不再開立處方。
然而，我在面對這樣看似無望的病例時，尋求了一線生機，常用二加龍骨湯再加入阿膠來治療，結果許多病人確實得以康復。
吐血的情況不一定都是由氣虛不能收攝或純粹陰虛火旺造成的。比如說，常飲酒的人可能在胃中積蓄熱毒，這些熱毒向上燻蒸到肺部。一旦肺部受到熱毒傷害，很難不引發咳嗽。而咳嗽時會震動到肺部的絡脈，進而導致吐血。這種情況與前述的吐血原因有所不同，主要是因為過度飲酒所引起。
此言酒客吐血。專主濕熱而言。凡濕熱盛者。皆可作酒客觀也。師未出方。余用瀉心湯及豬苓湯。或五苓散去桂加知母石膏竹茹多效。
寸口脈（輕按）弦而（重按）大。弦則為（陽氣微而遞）減。大則為（外盛而中）芤。減則（陽不自振。）為（諸）寒。芤則（陰不守中。）為（中）虛。虛寒相搏。此名為革。（革脈不易明。以弦減芤虛二脈形容之。則不易明者。明矣。見此脈者。）婦人則（不能安胎而）半產（不能調經而）漏下。男子則亡血。
白話文：
這段話是說，當飲酒之人出現吐血的情況時，主要是因為體內濕熱較重。對於濕熱旺盛的人，都可以視同飲酒過度的患者來看待。這裡並未提供具體的藥方，但根據經驗，我會使用瀉心湯或是豬苓湯，有時也會用五苓散去掉肉桂，加入知母、石膏和竹茹，這些方法多數情況下都很有效。
如果在把脈時，輕輕按壓感覺到脈象弦緊，而用力按下去則感到脈象洪大，弦緊代表陽氣逐漸衰弱，洪大則表示外表看似旺盛，實際上內部空虛。陽氣衰弱就會導致各種寒症，陰氣不能固守中部則顯示中氣虛弱。當虛弱與寒氣交織在一起，這種脈象被稱為革脈。革脈的特點比較難以直接理解，但如果用弦緊、衰減、芤虛這幾種脈象來描述，就比較容易明白了。一旦出現這樣的脈象，女性可能會有流產或月經不調導致的出血問題；男性則可能面臨嚴重的血液流失。
此因上二節一言陰虛。一言陽盛。恐人誤走滋陰瀉火一路。故於此節急提出虛寒失血之證。以見陽虛陰必走也。可見古人立言精密。
（上言衄家不可汗。慮其亡陰。然而不止亡其陰也。凡）亡血（者。既亡其陰。）不可發其表。（更傷其陽。若服表藥。令其）汗出。（陽不外固。）即寒慄（陰不內守。）而（動）振。
此遙承上節衄後復汗為竭其陰。此則並亡其陽也。
（試言瘀血之證）病人（血瘀。則氣為之不利而）胸滿（血瘀不榮於唇。則）唇痿。（血瘀而色應於舌。則）舌青（血瘀而氣不化液。則）口燥。但欲漱水。（而）不欲咽。（上雖燥而中無熱也。病非外感。則身）無寒熱。脈微大來遲。（以血積經隧。則脈澀不利也。）腹（本）不滿。
白話文：
這段文字是因為前兩節分別提到了陰虛和陽盛的情況，恐怕有人誤解而一味使用滋陰降火的治療方法，所以在這一節緊急提出了虛寒導致出血的症狀，以此表明陽氣虛弱時陰氣也會失衡。可見古人在表達觀點時的嚴謹與精確。
（前面提到過，衄血的患者不宜發汗，擔心會損耗陰液。實際上，）所有失血的情況，（不僅損失了陰液，）都不應該再發汗以疏通表邪，（這樣做會進一步損傷陽氣。如果使用發汗的藥物，導致）汗水流出，陽氣無法固守外表，就會感到寒冷顫抖（陰液也無法在體內保持，引發）身體震顫。
這裏繼承前文提到的衄血後又出汗會使陰液衰竭的觀點，進一步指出這樣做甚至會導致陽氣的耗盡。
（現在來談談瘀血的表現）病患（出現血液瘀滯，）氣機受阻就會感到胸部脹滿；（血液不能滋養脣部，）嘴脣會萎縮；（瘀血反映在舌頭上，）舌頭呈現青色；（瘀血阻礙氣化液體，）口腔乾燥，只想漱口而不願吞嚥，（雖然口乾但並非內有實熱，且此病非外感引起，）所以身體沒有寒熱的症狀，脈搏微弱且跳動緩慢，（這是因為血液積聚在經絡中，脈道不暢。）腹部本來也沒有脹滿的狀況。
（而）其人（竟自）言我滿。（外無形而內有滯。知其血積在陰。而非氣壅在陽也。此）為有瘀血。病者如有熱狀。煩滿。口乾燥而渴。（既現如此之熱狀。應見數大之熱脈。乃）其脈反無熱。此（非陽之外擾。）為陰（之內）伏。（陰者何。）是（即）瘀血也。（瘀屬有形。
）當下之。
此二節。辨瘀血之見證也。
徐忠可云、仲景論婦人有瘀血。以其證唇口乾燥。故知之。則此所謂唇痿口燥。即口乾燥。足證瘀血無疑矣。然前一證言漱水不欲咽。後一證又言渴。可知瘀血證。不甚。則但漱水。甚則亦有渴者。蓋痰久而熱鬱也。
（試為驚者出其方。）火邪者。（所包者廣。不止以火逼劫亡陽驚狂一證。然舉其方治。可以啟其悟機。但認得火邪為主。即以）桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。
白話文：
那人自己說感到滿足，外表看不出異狀但內有阻滯。知道這是因為血液積聚在身體內部，並非氣息壅塞在體表。這就是有瘀血的表現。如果病人出現發熱、心煩、口乾舌燥且感到渴，按理來說應該會有快速且強烈的熱脈，然而實際上脈象卻沒有顯示熱象，這表明問題不在於表面的陽氣失調，而是源於陰分內部隱藏的問題，這裡指的就是瘀血。瘀血屬於有形的病理產物。
治療上應該使用下法，促使瘀血排出。
以上兩段內容，是在辨別瘀血的症狀特徵。
徐忠可指出，張仲景在討論婦人的瘀血問題時，因為她們表現出脣部和口腔乾燥的症狀，因此可以確認。這裡所說的「脣痿口燥」就是口乾燥的意思，這足以證明存在瘀血無庸置疑。然而，在前面的描述中提到只是漱水而不願吞嚥，後面又說到口渴，可見瘀血的情況如果不嚴重，可能僅表現為頻頻漱水；而如果情況嚴重，也可能會感到真正的口渴，這大概是因為瘀血久了引發熱鬱所致。
對於受到驚嚇的患者，可以考慮使用「火邪」一詞所概括的範疇（不僅限於火邪導致的陽氣衰竭或驚厥瘋狂等症狀），雖然這裡提出的方劑主要針對火邪，但認識到火邪是主要因素，就可以用「桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯」作為主方來治療。
此為驚證出其方也。以火邪二字為主。而其方不過舉以示其概也。
徐忠可云、驚悸似屬神明邊病。然仲景以此冠於吐衄下血及瘀血之上。可知此方重在治其瘀結。以復其陽。而無取乎鎮墜。故治驚全以宣陽散結寧心去逆為主。至於悸。則又專責之痰。而以半夏麻黃髮其陽。化其痰為主。謂結邪不去。則驚無由安。而正陽不發。則悸邪不去也。
桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方
白話文：
這段文字是關於中醫對驚訝和心悸病症治療方法的描述。主要集中在以驅除火邪為核心，並通過特定的方劑來概述治療原則。
徐忠可認為，驚悸看似與心神有關，但張仲景將其放在吐血、衄血及瘀血治療之前的定位，顯示這方劑主要著重於解決瘀結問題，以恢復陽氣，而非單純使用鎮靜下沈的藥物。因此，治療驚訝時，完全側重於宣發陽氣、散瘀結、安撫心神和消除逆亂。至於心悸的治療，則專注於痰的問題，主要透過使用半夏和麻黃來發陽氣、化解痰濕，因為不解開結邪，驚訝就無法平息；同時，如果正陽之氣不振發，心悸的病邪也無法根除。
桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方，即是基於上述理論的一個處方。
桂枝（三兩去皮），甘草（二兩炙），龍骨（四兩），牡蠣（五兩），生薑（三兩）大棗（十二枚），蜀漆（三兩洗去腥）
上為末。以水一斗二升。先煮蜀漆減二升。納諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。
（為悸者出其方。）心下悸者。半夏麻黃丸主之。
此為悸證出其方也。但悸病有心包血虛火旺者。有腎水虛而不交於心者。有腎邪凌心者。有心臟自虛者。有痰飲所致者。此則別無虛證。惟飲氣之為病歟。
白話文：
桂枝（三兩，去皮）、甘草（二兩，炙烤）、龍骨（四兩）、牡蠣（五兩）、生薑（三兩）、大棗（十二枚）、蜀漆（三兩，清洗以去除腥味）。
將上述材料磨成粉末。使用十二升水，首先煮蜀漆至減少至二升，再加入其他藥物，煮至剩餘三升。濾去沈澱物，溫熱後分三次服用，每次一升。
（此方適用於治療心跳不安的症狀。）若心下感到悸動不安，可使用半夏麻黃丸作為主要治療方劑。
這裡提供的是針對心跳不安症狀的處方。然而，心跳不安的病症成因多樣，包括心包血虛兼有火氣旺盛、腎水不足無法滋養心臟、腎中邪氣影響心臟、心臟本身機能衰弱，以及由痰飲所引起等。此情況並無其他虛弱表現，主要問題可能源於飲氣所導致的病狀。
半夏麻黃丸方
半夏，麻黃（各等分）
上二味末之。煉蜜和丸小豆大。飲服三丸。日三服。
（為吐血不止者出其方。凡吐血者。熱傷陽絡。當清其熱。勞傷陽絡。當理其損。今）吐血（服諸寒涼止血之藥而）不止者。（是熱伏陰分。必用溫散之品。宣發其熱。則陰分之血。不為熱所逼而自止。以）梔子主之。
此為吐血不止者出其方也。吐血無止法。強止之。則停瘀而變證百出。惟導其歸經。是第一法。詳於時方妙用三字經實在易三書。不贅。又徐氏謂此方有用柏葉一把。乾薑三片。阿膠一挺合煮。入馬通汁一升服。無馬通以童便代之。存參。
白話文：
半夏麻黃丸的配方如下：
使用半夏和麻黃，兩者的份量相同。將這兩味藥材磨成細末，然後加入煉製過的蜂蜜調和成豌豆大小的丸劑。每次服用三粒，每日三次，用溫水送服。
此方適用於持續吐血不止的情況。一般來說，吐血可能是由於熱邪傷及體內陽絡所致，治療上應以清熱為主；若因勞累而傷及陽絡，則需著重調理損傷。但對於那些已經服用多種寒涼性止血藥物卻依然吐血不止的患者，這表明熱邪潛藏於體內陰分，必須使用溫性發散的藥物來宣發熱邪，使得陰分中的血液不再受到熱邪逼迫，從而自然停止出血。在這種情況下，可以使用梔子作為主藥來治療。
這是一個針對吐血不止症狀提供的方劑。面對吐血病症，如果單純強行止血，可能會導致血液瘀滯而引發各種複雜病狀。最理想的治療方式是引導血液回歸正常經絡，關於這方面的詳細論述，可參考《時方妙用》、《三字經實在易》等三本書籍，這裡不再贅述。另外，有資料提到此方的變體，會添加柏葉一把、乾薑三片以及阿膠一塊，一同煎煮，並加入馬尿一升服用；若無馬尿，可用童子尿替代。以上信息供參考。
柏葉湯方
柏葉，乾薑（各三兩），艾（三把）
上三味。水五升。取馬通汁一升合煮。取一升。分溫再服。千金加阿膠三兩亦佳。
（為先便後血者出其方。凡）下血。先便後血。此遠血也。（以）黃土湯主之。
尤在涇云、下血先便後血者。以脾虛氣寒。失其統御之權。以致胞中血海之血。不從衝脈而上行。外達滲漏於下而失守也。脾去肛門遠。故曰遠血。
高士宗云、大便下血。或在糞前。或在糞後。但糞從腸內出。血從腸外出。腸外出者。從肛門之宗眼出也。此胞中血海之血。不從衝脈而上行外達。反滲漏於下。用力大便。血隨便出矣。
白話文：
柏葉湯配方如下：
成分：柏樹葉、乾薑（各九克）、艾草（三大把）
製作方法：將上述三味藥材加入五升水中，並加入一升馬尿一同煎煮，煮至剩一升汁液。將藥汁分作兩份，溫熱後分別服用。可依照《千金要方》的建議，額外添加阿膠九克，效果更佳。
此方適用於先排便後出血的情況，被稱為遠血。遇到下血癥狀，若為先排便後出血，屬於遠血範疇，建議使用黃土湯來治療。
尤在涇指出，當下血癥狀呈現先排便後出血，通常是因為脾胃虛弱、氣血運行寒滯，導致無法有效統攝管理，造成子宮腔內的血液未能沿著衝脈上升而外達，反而滲漏向下而出血。由於脾臟位置離肛門較遠，因此這種情況被稱為遠血。
高士宗認為，大便時出血無論是在糞便之前或之後出現，關鍵在於血液是從腸道外部而非內部排出，具體來說，是通過肛門部位流出。這是因為子宮腔內的血液未能正常上行並外達，反而向下滲漏。在用力排便時，血液隨著糞便一同排出。
徐忠可云、下血較吐血。勢順而不逆。此病不在氣也。當從腹中求責。故以先便後血。知未便時氣分不動。直至便後努責。然後下血。是內寒不能溫脾。脾元不足。不能統血。脾居中土。自下焦而言之。則為遠矣。故以附子溫腎之陽。又恐過燥。阿膠地黃壯陰為佐。白朮健脾土之氣。
土得水氣則生物。故以黃芩甘草清熱。而以經火之黃土與脾為類者。引之入脾。使脾得暖氣。如冬時地中之陽氣。而為發生之本。真神方也。脾腎為先後天之本。調則營衛相得。血無妄出。故又主吐衄。愚謂吐血自利者尤宜之。（愚每用此方。以赤石脂一斤。代黃土如神。或以乾薑代附子。
白話文：
徐忠可說：下血相比吐血，病情較為和順而不逆亂，此病並非源於氣的問題，應從腹部尋找原因。因此，當出現先排便後出血的情況，可理解為在排便前氣血並未波動，直到排便用力之後，纔出現下血。這是因為體內寒氣致使脾臟無法得到溫暖，加上脾臟本身的氣血不足，無法統攝血液。脾位處中土，從下焦的角度來看位置較遠，所以使用附子來溫暖腎陽，又擔心過於燥熱，故以阿膠和地黃滋養陰液作為輔助。白朮能強健脾胃之氣。
土壤得水氣則能生長萬物，因此加入黃芩和甘草來清熱，再利用經火炒制的黃土（因其性質與脾土相似）引導藥力進入脾臟，使得脾臟得到暖氣，就如同冬季時地中蘊藏的陽氣，成為生機蓬勃的根本，這真是個神奇的方劑。脾腎分別為人體先天與後天的根本，二者協調則身體的營衛之氣相得，血液就不會妄行而出。因此，此方不僅適用於下血，也適用於吐血和鼻衄。我認為對於吐血伴隨自瀉的情況尤其合適。（我每次使用這個方子時，常以一斤赤石脂代替黃土，效果如神；或者用乾薑代替附子。）
或加鮮竹茹側柏葉各四兩。）
黃土湯方（亦主吐衄）
甘草，乾地黃，白朮，附子（各三兩炮），阿膠（三兩），黃芩（三兩），灶中黃土（半斤）
上七味。以水八升。煮取三升。分溫三服。
（為先血後便者出其方。凡）下血。先血後便。此近血也。（以）赤豆當歸散主之。（方見狐惑中）
尤在涇云、下血先血後便者。由大腸傷於濕熱。熱氣太盛。以致胞中血海之血。不能從衝脈而上行。滲漏於下而奔注也。大腸與肛門近。故曰近血。
白話文：
【黃土湯方】（同樣適用於治療吐血和鼻衄）
藥材：甘草、乾地黃、白朮、炮附子（各三兩）、阿膠（三兩）、黃芩（三兩）、竈中黃土（半斤）。
將上述七味藥材，加入八升水中煎煮，煮至剩餘三升，分三次溫服。
（此處提供針對先出血後排便的方劑。一般來說，如果排泄時先出現血液，之後纔是糞便，這被稱為近血。（治療這種情況）應使用赤豆當歸散，該方見於狐惑病的相關記載中。）
尤在涇（清代醫家）指出：排泄時先有血後有便的情況，通常是大腸受到濕熱影響所致。濕熱過盛，導致下腹部血海中的血液無法沿著衝脈上行，反而滲漏向下而出現大量出血。由於大腸與肛門位置相鄰，因此這種出血被稱為近血。
（為吐血衄血妄行不止者出其方。病人）心（中之陰）氣不足。（則陽獨盛。逼其胞中血海之血。出於濁道。則為）吐血（逼其胞中血海之血。出於清道。則為）衄血。（須以苦寒下瘀之藥降其火。火降則血無沸騰之患矣。宜）瀉心湯主之。
此為吐衄之神方也。妙在以連芩之苦寒。泄心之邪熱。即所以補心之不足。尤妙在大黃之通。止其血。而不使其稍停余瘀。致血愈後釀成咳嗽虛勞之根。且釜下抽薪。而釜中之水自無沸騰之患。此中秘旨。非李時珍李士材薛立齋孫一奎張景岳張石頑馮楚瞻輩。所能窺及。濟生用大黃生地汁治衄血。是從此方套出。
白話文：
這個處方是為瞭解決吐血和鼻出血失控不止的情況。病人的內心陰氣不夠，導致陽氣過盛，進而迫使體內血海中的血液，從污道（如嘔吐）或清道（如鼻腔）流出，分別形成吐血或鼻出血。治療上需使用苦寒性質的藥物來降火去瘀，一旦火勢下降，血液就不會再沸騰般狂溢。這時適用的方劑是瀉心湯。
瀉心湯可稱得上是治療吐血、鼻出血的神奇方子。其巧妙在於利用黃連、黃芩的苦寒特性，來清除心臟的邪熱，同時也間接補足了心臟的不足。更精妙的是加入大黃，既能止血，又確保不留瘀血，避免治療後因殘留瘀血而可能引發的咳嗽、虛弱等後遺症。這種方法就像抽去爐竈下的柴火，鍋中的水自然就不會沸騰了。這些深奧的道理，即便是李時珍、李士材、薛立齋、孫一奎、張景嶽、張石頑、馮楚瞻等中醫大家，也未必能完全領悟。《濟生方》中使用大黃配合生地汁來治療鼻出血，其實就是源於此方的原理而變化出來的。
瀉心湯方
大黃（二兩），黃連，黃芩（各一兩）
上三味。以水三升。煮取一升。頓服之。
按、金匱所論血證。雖極精微。而血之原委。尚未明示。致後人無從窺測。余閱高士宗張隱菴書。視各家大有根據。但行文滯晦繁冗。讀者靡靡欲臥。今節錄而修飾之。以補金匱所未及。人身毛竅之內。則有孫絡。孫絡之內。則有橫絡。橫絡之內。則有經焉。經與絡皆有血也。
其孫絡橫絡之血。起於包中之血海。乃衝任脈之所主。（經云。衝脈於臍左右之動脈是也。臍下為小腹。小腹兩旁為少腹。少腹者厥陰肝臟。胞中血海之所居也。以血海居膀胱之外。名曰胞中。膀胱居血海之內。故曰膀胱者。胞之室也。）其血則熱肉充膚。澹滲皮毛。皮毛而外。
白話文：
瀉心湯配方如下：
大黃 6克，黃連 3克，黃芩 3克
將上述三味藥材，加入3升水中煎煮，煮至剩1升時，一次性服用。
按照《金匱要略》對血證的論述，雖然極其精妙細微，但對於血的來龍去脈並未明確揭示，導致後世學者難以深入探究。我閱讀了高士宗和張隱菴的著作，發現他們的觀點更具根據，然而他們的文筆晦澀且冗長，讀者往往感到沈悶欲睡。因此，我現在將其內容進行節選並修飾，以便補充《金匱要略》中未曾詳細說明的部分。人體毛細孔內部有孫絡，孫絡之中有橫絡，橫絡之內則連接著經脈，無論是經脈還是絡脈都含有血液。
孫絡和橫絡中的血液，源於包裹臟腑的血海，這是由衝任二脈所主管的。（經典記載，衝脈表現為肚臍兩側的動脈，肚臍之下是小腹，小腹兩邊為少腹，少腹部位屬於厥陰肝臟，這裡是血海所在。因為血海位於膀胱之外，所以稱之為胞中；而膀胱則處於血海之內，因此有言膀胱是胞的居所。）這些血液，能夠使肌肉溫熱、充實肌膚，並且透過淡滲作用滋潤皮毛，皮毛之外則影響身體的其他部位。
肺氣主之。皮毛之內。肝血主之。蓋以衝任之血。為肝所主。即所謂血海之血也。行於絡脈。男子絡唇口而生髭鬚。女子月事以時下。此血或表邪迫其妄行。或肝火熾盛。或暴怒傷肝而吐者。以致胞中之血。不充於膚腠皮毛。反從氣衝而上湧於胃脘。吐此血者。其吐必多。吐雖多而不死。
蓋以有餘之散血也。其經脈之血。則手厥陰心包主之。乃中焦取汁以奉生身之血也。行於經隧。內養其筋。外榮於脈。莫貴於此。必不可吐。吐多必死也。經云、陽絡傷則吐血。陰絡傷則便血。此血海之血也。（即上所言絡血）一息不運。則機針窮。一絲不續。則霄壤判。此經脈之血也。
白話文：
肺部的氣體掌管著它。在皮膚和毛髮之下，由肝臟的血液負責調節。這是因為衝任的血液由肝臟控制，也就是被稱為「血海」的血液。這些血液流經細小的血管，使得男性在脣周生長鬍鬚，女性則按月來潮。但若遇到外在病邪迫使血液運行失常，或是肝火過旺，又或者是突發的憤怒傷害到肝臟導致嘔吐，就會使子宮中的血液無法滋養肌膚和皮毛，反而逆流向氣衝部位，最後上湧至胃部而引起吐血。遇到這種情況，吐血量通常很多，但即便吐血量大也不致死，因為這屬於過剩的分散血液。
至於經脈中的血液，則是由手厥陰心包經主宰，這源於中焦提煉的精華用以滋養全身的血液。這些血液在主要的經脈中流淌，內部滋潤筋骨，外表則使脈絡豐盈，沒有比這更重要的了，絕對不能吐出。經典上說，陽性的絡脈受損會導致吐血，陰性的絡脈受損則會造成便血，這裡指的就是「血海」的血液（即上述提到的絡脈血）。如果這些血液的運行片刻中斷，生命的機制就會面臨危機；若有絲毫無法連貫，生死的差別立現，這就是關於經脈血液的重要性。
（營行脈中。如機針之轉環。一絲不續。乃回則不轉。而霄壤判矣。是以有吐數口而即死者。非有傷於血。乃神氣不續也。）然高士宗以絡血經血。分此證之輕重死生。可謂簡括。第有從血海而流溢於中。衝脈與少陰之大絡。起於腎。上循背裡。心下夾脊多血。雖不可與精專者。
行於經隧。以奉生身之血並重。而視散於脈外。充於膚腠皮毛之血。貴賤不同。如留積於心下。胸中必脹。所吐亦多。而或有成塊者。此因焦勞所致。若屢吐不止。或咳嗽而成勞怯。或傷腎臟之原。而後成虛脫。所謂下厥上竭。為難治也。（喻嘉言寓意草。以阿膠煮湯。送下黑錫丹。
白話文：
營氣在血管中運行，就如同織布機上的針線般環繞不停，必須連綿不絕。一旦循環受阻，無法正常迴轉，就會導致嚴重的後果。因此，有人吐了幾口血後就可能死亡，這並非因為血液損傷，而是生命氣息無法連續所致。高士宗將絡脈中的血和經脈中的血作為區分此病症輕重及生死的標準，可說是簡明扼要。然而，有些情況是血從血海滿溢出來，衝脈與少陰的大絡從腎臟開始，向上沿著背部內側而行，心臟下方、脊柱兩旁血脈充盈，這些部位的血液雖然不能與專司生命維持的經脈血液相比，
但在維持身體機能和滋養身體的血液中，行於經脈之中的與散佈在脈絡之外、充滿皮膚、腠理、毛髮的血液，其重要性是有差別的。如果血液滯留在心下位置，胸腔就會感到脹滿，嘔吐量也會增多，有時甚至會吐出血塊，這是由於過度憂慮勞累所引起。如果持續不斷地嘔吐，或者伴隨著咳嗽逐漸衰弱，可能是損傷了腎臟的根本，進而導致身體虛脫。這種下部衰竭、上部耗竭的情況非常難以治療。（喻嘉言在其著作《寓意草》中提到，可以使用阿膠煎湯，用來送服黑錫丹作為治療方法。）
）其有身體不勞。內無所損。卒然咯血數口。或紫或紅。一咯便出者。為脾絡之血。脾之大絡。絡於周身。絡脈不與經脈和諧。則有此血。下不傷陰。內不傷經。此至輕至淺之血。不藥亦愈。若不分輕重。概以吐血之法治之。（如六味地黃湯三才湯。加藕節白芨阿膠黑梔子之類。
）致絡血寒凝。變生怯弱咳嗽等病。醫之過也。總而言之。治絡之血。當調其營衛。和其三焦。使三焦之氣和於榮衛。榮衛之氣下合胞中。氣歸血附。即引血歸經之法也。其經脈之血。心包主之。內包心。外通脈。下合肝。合肝者。肝與心包皆為厥陰。同一氣也。若房勞過度。
白話文：
如果有人身體並未勞累，內部也沒有受損，突然間咳嗽出血幾口，血色或紫或紅，一咳就出來，這是脾臟絡脈中的血。脾的大型絡脈遍佈全身，當絡脈與經脈不協調時，就會出現這種出血情況。這種出血不會傷害到陰液，也不會損及經脈，是最輕微、最表淺的出血，即使不吃藥也能自行痊癒。但如果不明確分辨病情輕重，一律用治療吐血的方法來處理（例如使用六味地黃湯、三才湯，加上藕節、白芨、阿膠、黑梔子之類的藥物），可能會導致絡脈中的血因寒氣凝結，進而引發氣虛、體弱、咳嗽等病症，這就是醫療上的失誤。
思慮傷脾。則吐心包之血也。吐此血者。十無一生。惟藥不妄投。大補心腎。重服人參。（十藥神書用人參一兩。頓服。）可於十中全其一二。若從血海流溢於心包而大吐。與心包之自傷而吐者有別。以由病絡而涉於經。宜從治絡血之法。引其歸經可也。又五臟有血。六腑無血。
（試觀剖諸獸腹中。心下夾脊包絡中多血。肝內多血。心中有血。脾中有血。肺中有血。腎中有血。六腑無血。）吐心臟之血者。一二口即死。吐肺臟之血者。形如血絲。吐腎臟之血者。形如赤豆。五七日必死。若吐肝臟之血。有生有死。貴乎病者能自養。醫者善調治爾。脾臟之血若羅絡。
白話文：
過度思考會損傷脾胃，導致吐出心包的血液。出現這種情況的病人，十個當中幾乎沒有一個能活下來。只有在不胡亂用藥，並且大量補益心腎，重用人參（《十藥神書》建議使用一兩人參，一次服用）的情況下，纔可能在一成當中保住一兩個生命。如果血液從血海（指儲存和調節血液的部位）溢出到心包引起大量嘔吐，這與心包自身受損導致的嘔血有所不同，因為這種情況是由病變的絡脈影響到了經脈，應該按照治療絡脈出血的方法，引導其回歸正常經脈即可。另外，五臟之中有血液，而六腑則沒有血液。
（可以觀察剖開各種獸類腹部，心臟下方、夾脊和心包膜中充滿血液，肝臟內也有豐富的血液，心臟、脾臟、肺臟、腎臟內部都有血液，但六腑之中則沒有血液。）吐出心臟血液的，通常一兩口就會死亡；吐出肺臟血液的，形狀像血絲；吐出腎臟血液的，形似紅豆，一般在五六天之內必定死亡。至於吐出肝臟血液的，有的可能存活，有的可能死亡，這取決於病患自身的調養以及醫生的妥善治療。至於脾胃的血液，則分佈於絡脈之中。
即前咯血是也。（按。此脾絡血。非脾臟血也。有因腹滿而使血唾者。為脾虛不能統攝也。）凡吐血多者。乃胞中血海之血。醫者學不明經。指稱胃家之血。夫胃為倉廩之官。受承水穀。並未有血。謂包中血海之血。為六淫七情所逼。上衝於胃脘而出。則可。若謂胃中有血。
則不可也。
白話文：
這是指先前出現的咯血癥狀。（註：這裡所說的是脾的經絡出血，並非脾臟本身的出血。有時候因為腹部脹滿導致吐血的情況，這是由於脾虛無法統攝血液所致。）凡是大量吐血的情況，其實是子宮內血海的血。可惜許多醫生學識不夠，錯誤地認為這是胃裡的血。胃作為儲存糧食的器官，主要負責接收和消化水谷，本身並不會有血液存在。如果說子宮血海中的血受到六淫（外感六邪）和七情（喜怒哀樂等情緒）的影響，被迫上沖到胃部而吐出，這還說得過去；但如果說胃裡本來就有血，那是不正確的。