《金匱要略淺註》~ 卷七 (2)
卷七 (2)
1. 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證第十六
寸口脈動而弱。（為驚悸之主脈也。驚自外至。氣亂則脈動。）動即為驚。（悸自內惕。氣怯則脈弱。）弱則為浮。（外有所觸。內不自主。則脈動而弱。有驚與悸而並見者。有驚與悸而各見者。）
此言驚屬外一邊。悸屬內一邊。驚悸並見。為內已虛而外復干之也。
師曰。（衄為清道之血。從督脈由風府貫頂下鼻中。其所以上越而妄出者。由肝腎之鬱熱逼也。若其人）尺脈浮。（則知腎有遊火矣。）目睛暈黃。（則知肝有蓄熱矣。肝腎之火上衝。則）衄未止。（若）暈黃云。目睛慧了。（肝腎之熱俱除。故）知衄今止。
此言血隨火而升也。
又曰、（衄既為陽經清道之血。總非陰經所主。彼手足少陽之脈。不能入鼻頞。所以不主衄也。主之者惟手足太陽手足陽明四經。太陽行身之表。為開。春生夏長。陽氣在表。有開之義之也。故）從春至夏衄者（屬）太陽。（陽明行身之裡。為闔。秋收冬藏。陽氣在裡。有闔之義。故）從秋至冬衄者（屬）陽明。
此以四時合四經。而提衄血之大綱也。四時宜活看。
尤在涇云、血從陰經並衝任而出者。則為吐。從陽經並督脈而出者。則為衄。故衄病皆在陽經。但春夏陽氣浮。則屬太陽。秋冬陽氣伏。則屬陽明。為異耳。所以然者。就陰陽言。則陽主外。陰主內。就三陽言。則太陽為開。陽明為闔。少陽之脈。不入鼻頞。故不主衄也。
或問衄皆在陽。是已。然所謂尺脈浮。目睛暈黃者。非陰中事乎。曰、前所謂尺脈浮。目睛暈黃者。言火自陰中出。非言衄自陰中來也。此所謂太陽陽明者。言衄所從出之路也。誰謂病之在陽者。不即為陰之所迫而然耶。
衄家。（為陰血已亡。）不可（再）汗。（以重竭其陰。若）汗出必額上陷。（中之）脈（為熱所爍而）緊急。（目得血而能視。血亡則目）直視不能眴（陽歸於陰則臥。陽亢則）不得眠。
此言衄家當以發汗為戒也。知所戒。則知所治矣。況瀉心湯黃土湯皆衄證之的方乎。
高士宗云、欲辨衄之重輕。須察衄之冷熱。衄出覺熱者。乃陽明絡脈之血。輕也。治宜涼血滋陰。衄出覺冷者。乃陽明經脈之血。重也。治宜溫經助陽。要言不煩。特附錄於此。
男（元犀）按、瀉心湯。即涼血之劑。黃土湯。即溫經之劑。但後人多用滋陰。究不若養陰引陽之為得矣。
病人面無色。（便知其血氣衰而不華於面也。身）無寒熱。（便知其外無病而內自虧也。然內經云。察色按脈。當別陰陽。今按其脈。沉為腎。弦為肝。其）脈沉弦（並見）者（是龍雷之火迅發。血隨上溢而為）衄。（若察其面無色。按其）脈浮弱。（浮為陰虛。弱為陽弱。
浮弱之極）手按之（即）絕者。（陽不下交於陰。則陰失陽而脫陷。所以）下血。（若察其面無色。按其脈浮弱。而竟見）煩咳者。（曷故。蓋日月出矣。爝火無光。此為胸中之陽不宣。而陰火乘之。乘於心則煩。乘於肺則咳。咳則氣逆於上。而血隨之。可以）必（其）吐血。
合參此條面無色三字是主。蓋人身中陰陽相雜。而陰實統於陽。血者陰也。故陽能統陰。則血無妄出。今面無色。知其陽和不足。陽和不足。則陰火乘之。假令脈平。則如平人無事。尚可支持而度日也。今觀其面。既已無色。察其證。又無表邪之寒熱。而診其脈。何以忽見此沉弦之象。
當知沉為腎。弦為肝。沉弦並見。為肝腎之氣不靖。龍雷之火肆逆於上。逼血奔於清道。則為衄矣。若面無色。其脈不為沉而為浮。不為弦而為弱。浮為陰虛。弱為陽弱。極其虛弱之象。以手按之即絕。此為陰陽兩虛。而陽為陰主。若虛在下焦之陰。無元陽以維之。而血下漏矣。
面無色。脈浮弱。按之絕者。忽見煩咳證。煩屬心。咳屬肺。心肺病。而胸中之陽。不能以御陰火。血隨虛火湧於濁道。則從口出矣。以上三條。皆起於真陽不足。血無所統。故治血之良法。大概苦寒不如甘溫。補腎必兼補脾。所以黃土湯原治先便後血之證。其方下小注云。
亦主吐衄。此即金針之度也。余每用此方。以乾薑易附子。以赤石脂一斤代黃土。取效更捷。甚者加干側柏四兩。鮮竹茹六斤。
夫（人卒然）吐血。（血後不咳。其證順而易愈。若）咳逆上氣。（則陰虛而陽無附麗矣。若）其脈數而（身）有熱。（夜間）不得臥者。（是既耗之陰。而從獨勝之陽。有不盡不已之勢。主）死。
此言血後真陰虧而難復也。若用滋潤之劑。恐陰雲四合。龍雷之火愈升。若用辛溫之方。又恐孤陽獨勝。而燎原之勢莫當。師所以定其死而不出方也。余於死證中覓一生路。用二加龍骨湯加阿膠。愈者頗多。
（吐血。有不盡由於氣虛不攝者。亦有不盡由於陰虛火盛者。）夫（不有）酒客（熱積於胃。而上熏於肺者乎。熏於肺。則肺為熱傷。未有不）咳者。（咳則擊動絡脈。）必致吐血。此（與上言吐血分途。以其）因極飲過度所致也。
此言酒客吐血。專主濕熱而言。凡濕熱盛者。皆可作酒客觀也。師未出方。余用瀉心湯及豬苓湯。或五苓散去桂加知母石膏竹茹多效。
寸口脈（輕按）弦而（重按）大。弦則為（陽氣微而遞）減。大則為（外盛而中）芤。減則（陽不自振。）為（諸）寒。芤則（陰不守中。）為（中）虛。虛寒相搏。此名為革。（革脈不易明。以弦減芤虛二脈形容之。則不易明者。明矣。見此脈者。）婦人則（不能安胎而）半產（不能調經而）漏下。男子則亡血。
此因上二節一言陰虛。一言陽盛。恐人誤走滋陰瀉火一路。故於此節急提出虛寒失血之證。以見陽虛陰必走也。可見古人立言精密。
（上言衄家不可汗。慮其亡陰。然而不止亡其陰也。凡）亡血（者。既亡其陰。）不可發其表。（更傷其陽。若服表藥。令其）汗出。（陽不外固。）即寒慄（陰不內守。）而（動）振。
此遙承上節衄後復汗為竭其陰。此則並亡其陽也。
（試言瘀血之證）病人（血瘀。則氣為之不利而）胸滿（血瘀不榮於唇。則）唇痿。（血瘀而色應於舌。則）舌青（血瘀而氣不化液。則）口燥。但欲漱水。（而）不欲咽。（上雖燥而中無熱也。病非外感。則身）無寒熱。脈微大來遲。（以血積經隧。則脈澀不利也。）腹（本）不滿。
（而）其人（竟自）言我滿。（外無形而內有滯。知其血積在陰。而非氣壅在陽也。此）為有瘀血。病者如有熱狀。煩滿。口乾燥而渴。（既現如此之熱狀。應見數大之熱脈。乃）其脈反無熱。此（非陽之外擾。）為陰（之內）伏。（陰者何。）是（即）瘀血也。（瘀屬有形。
）當下之。
此二節。辨瘀血之見證也。
徐忠可云、仲景論婦人有瘀血。以其證唇口乾燥。故知之。則此所謂唇痿口燥。即口乾燥。足證瘀血無疑矣。然前一證言漱水不欲咽。後一證又言渴。可知瘀血證。不甚。則但漱水。甚則亦有渴者。蓋痰久而熱鬱也。
（試為驚者出其方。）火邪者。（所包者廣。不止以火逼劫亡陽驚狂一證。然舉其方治。可以啟其悟機。但認得火邪為主。即以）桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。
此為驚證出其方也。以火邪二字為主。而其方不過舉以示其概也。
徐忠可云、驚悸似屬神明邊病。然仲景以此冠於吐衄下血及瘀血之上。可知此方重在治其瘀結。以復其陽。而無取乎鎮墜。故治驚全以宣陽散結寧心去逆為主。至於悸。則又專責之痰。而以半夏麻黃髮其陽。化其痰為主。謂結邪不去。則驚無由安。而正陽不發。則悸邪不去也。
桂枝（三兩去皮），甘草（二兩炙），龍骨（四兩），牡蠣（五兩），生薑（三兩）大棗（十二枚），蜀漆（三兩洗去腥）
上為末。以水一斗二升。先煮蜀漆減二升。納諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。
（為悸者出其方。）心下悸者。半夏麻黃丸主之。
此為悸證出其方也。但悸病有心包血虛火旺者。有腎水虛而不交於心者。有腎邪凌心者。有心臟自虛者。有痰飲所致者。此則別無虛證。惟飲氣之為病歟。
半夏麻黃丸方
半夏，麻黃（各等分）
上二味末之。煉蜜和丸小豆大。飲服三丸。日三服。
（為吐血不止者出其方。凡吐血者。熱傷陽絡。當清其熱。勞傷陽絡。當理其損。今）吐血（服諸寒涼止血之藥而）不止者。（是熱伏陰分。必用溫散之品。宣發其熱。則陰分之血。不為熱所逼而自止。以）梔子主之。
此為吐血不止者出其方也。吐血無止法。強止之。則停瘀而變證百出。惟導其歸經。是第一法。詳於時方妙用三字經實在易三書。不贅。又徐氏謂此方有用柏葉一把。乾薑三片。阿膠一挺合煮。入馬通汁一升服。無馬通以童便代之。存參。
柏葉湯方
柏葉，乾薑（各三兩），艾（三把）
上三味。水五升。取馬通汁一升合煮。取一升。分溫再服。千金加阿膠三兩亦佳。
（為先便後血者出其方。凡）下血。先便後血。此遠血也。（以）黃土湯主之。
尤在涇云、下血先便後血者。以脾虛氣寒。失其統御之權。以致胞中血海之血。不從衝脈而上行。外達滲漏於下而失守也。脾去肛門遠。故曰遠血。
高士宗云、大便下血。或在糞前。或在糞後。但糞從腸內出。血從腸外出。腸外出者。從肛門之宗眼出也。此胞中血海之血。不從衝脈而上行外達。反滲漏於下。用力大便。血隨便出矣。
徐忠可云、下血較吐血。勢順而不逆。此病不在氣也。當從腹中求責。故以先便後血。知未便時氣分不動。直至便後努責。然後下血。是內寒不能溫脾。脾元不足。不能統血。脾居中土。自下焦而言之。則為遠矣。故以附子溫腎之陽。又恐過燥。阿膠地黃壯陰為佐。白朮健脾土之氣。
土得水氣則生物。故以黃芩甘草清熱。而以經火之黃土與脾為類者。引之入脾。使脾得暖氣。如冬時地中之陽氣。而為發生之本。真神方也。脾腎為先後天之本。調則營衛相得。血無妄出。故又主吐衄。愚謂吐血自利者尤宜之。（愚每用此方。以赤石脂一斤。代黃土如神。或以乾薑代附子。
或加鮮竹茹側柏葉各四兩。）
黃土湯方（亦主吐衄）
甘草，乾地黃，白朮，附子（各三兩炮），阿膠（三兩），黃芩（三兩），灶中黃土（半斤）
上七味。以水八升。煮取三升。分溫三服。
（為先血後便者出其方。凡）下血。先血後便。此近血也。（以）赤豆當歸散主之。（方見狐惑中）
尤在涇云、下血先血後便者。由大腸傷於濕熱。熱氣太盛。以致胞中血海之血。不能從衝脈而上行。滲漏於下而奔注也。大腸與肛門近。故曰近血。
（為吐血衄血妄行不止者出其方。病人）心（中之陰）氣不足。（則陽獨盛。逼其胞中血海之血。出於濁道。則為）吐血（逼其胞中血海之血。出於清道。則為）衄血。（須以苦寒下瘀之藥降其火。火降則血無沸騰之患矣。宜）瀉心湯主之。
此為吐衄之神方也。妙在以連芩之苦寒。泄心之邪熱。即所以補心之不足。尤妙在大黃之通。止其血。而不使其稍停余瘀。致血愈後釀成咳嗽虛勞之根。且釜下抽薪。而釜中之水自無沸騰之患。此中秘旨。非李時珍李士材薛立齋孫一奎張景岳張石頑馮楚瞻輩。所能窺及。濟生用大黃生地汁治衄血。是從此方套出。
瀉心湯方
大黃（二兩），黃連，黃芩（各一兩）
上三味。以水三升。煮取一升。頓服之。
按、金匱所論血證。雖極精微。而血之原委。尚未明示。致後人無從窺測。余閱高士宗張隱菴書。視各家大有根據。但行文滯晦繁冗。讀者靡靡欲臥。今節錄而修飾之。以補金匱所未及。人身毛竅之內。則有孫絡。孫絡之內。則有橫絡。橫絡之內。則有經焉。經與絡皆有血也。
其孫絡橫絡之血。起於包中之血海。乃衝任脈之所主。（經云。衝脈於臍左右之動脈是也。臍下為小腹。小腹兩旁為少腹。少腹者厥陰肝臟。胞中血海之所居也。以血海居膀胱之外。名曰胞中。膀胱居血海之內。故曰膀胱者。胞之室也。）其血則熱肉充膚。澹滲皮毛。皮毛而外。
肺氣主之。皮毛之內。肝血主之。蓋以衝任之血。為肝所主。即所謂血海之血也。行於絡脈。男子絡唇口而生髭鬚。女子月事以時下。此血或表邪迫其妄行。或肝火熾盛。或暴怒傷肝而吐者。以致胞中之血。不充於膚腠皮毛。反從氣衝而上湧於胃脘。吐此血者。其吐必多。吐雖多而不死。
蓋以有餘之散血也。其經脈之血。則手厥陰心包主之。乃中焦取汁以奉生身之血也。行於經隧。內養其筋。外榮於脈。莫貴於此。必不可吐。吐多必死也。經云、陽絡傷則吐血。陰絡傷則便血。此血海之血也。（即上所言絡血）一息不運。則機針窮。一絲不續。則霄壤判。此經脈之血也。
（營行脈中。如機針之轉環。一絲不續。乃回則不轉。而霄壤判矣。是以有吐數口而即死者。非有傷於血。乃神氣不續也。）然高士宗以絡血經血。分此證之輕重死生。可謂簡括。第有從血海而流溢於中。衝脈與少陰之大絡。起於腎。上循背裡。心下夾脊多血。雖不可與精專者。
行於經隧。以奉生身之血並重。而視散於脈外。充於膚腠皮毛之血。貴賤不同。如留積於心下。胸中必脹。所吐亦多。而或有成塊者。此因焦勞所致。若屢吐不止。或咳嗽而成勞怯。或傷腎臟之原。而後成虛脫。所謂下厥上竭。為難治也。（喻嘉言寓意草。以阿膠煮湯。送下黑錫丹。
）其有身體不勞。內無所損。卒然咯血數口。或紫或紅。一咯便出者。為脾絡之血。脾之大絡。絡於周身。絡脈不與經脈和諧。則有此血。下不傷陰。內不傷經。此至輕至淺之血。不藥亦愈。若不分輕重。概以吐血之法治之。（如六味地黃湯三才湯。加藕節白芨阿膠黑梔子之類。
）致絡血寒凝。變生怯弱咳嗽等病。醫之過也。總而言之。治絡之血。當調其營衛。和其三焦。使三焦之氣和於榮衛。榮衛之氣下合胞中。氣歸血附。即引血歸經之法也。其經脈之血。心包主之。內包心。外通脈。下合肝。合肝者。肝與心包皆為厥陰。同一氣也。若房勞過度。
思慮傷脾。則吐心包之血也。吐此血者。十無一生。惟藥不妄投。大補心腎。重服人參。（十藥神書用人參一兩。頓服。）可於十中全其一二。若從血海流溢於心包而大吐。與心包之自傷而吐者有別。以由病絡而涉於經。宜從治絡血之法。引其歸經可也。又五臟有血。六腑無血。
（試觀剖諸獸腹中。心下夾脊包絡中多血。肝內多血。心中有血。脾中有血。肺中有血。腎中有血。六腑無血。）吐心臟之血者。一二口即死。吐肺臟之血者。形如血絲。吐腎臟之血者。形如赤豆。五七日必死。若吐肝臟之血。有生有死。貴乎病者能自養。醫者善調治爾。脾臟之血若羅絡。
即前咯血是也。（按。此脾絡血。非脾臟血也。有因腹滿而使血唾者。為脾虛不能統攝也。）凡吐血多者。乃胞中血海之血。醫者學不明經。指稱胃家之血。夫胃為倉廩之官。受承水穀。並未有血。謂包中血海之血。為六淫七情所逼。上衝於胃脘而出。則可。若謂胃中有血。
則不可也。