《金匱要略淺註》~ 卷五 (2)
卷五 (2)
1. 消渴小便不利淋病脈證治第十三
厥陰（為風木之臟。中見少陽相火。若風鬱火燔。）之為病。（臟燥求救於水。則為）消渴。（消渴者。水入不足以制火。而反為火所消也。又須旁參他證。方知其為真厥陰之病。其）氣上衝心。心中疼熱。（火生於木。肝氣通於心也。胃受木克。而求救於食。則）飢（然既受克而致虛。
虛未回。則雖飢）而（仍）不飲食。（即強）食（之。）則（隨肝氣上衝而作）吐。（此厥陰消渴證外兼見之證也。雖內經有云。二陽結。謂之消。二陽。陽明也。陽明之消。得下則止。而此屬之厥陰。）下之不肯止。
此節與傷寒論厥陰首條。末句二句三字不同。其義迥別。蓋以消證後人有上消中消下消之分。而其病源總屬厥陰。夫厥陰風木。中見少陽相火。風鬱火燔。則病消渴。內經亦有風消二字。消必兼風言之。亦即此意。且上消系太陰者。心熱移肺也。中消系陽明者。火燔土燥也。
下消系少陰者。水虛不能制火實。火虛不能化水也。時醫俱不言及厥陰。而不知風勝則干。火從木出。消證不外乎此。師故於開宗處。指出總綱。次節言寸口脈。即心營肺衛之部位也。厥陰橫之為病。則太陰受之。言趺陽脈。陽明之部位也。厥陰縱之為病。則陽明受之。三節言男子消渴。
男子兩字。是指房勞傷腎而言。厥陰病。乘其所生。則足太陰受之。以厥陰為主。分看合看互看。頭頭是道。師未出方。然無不可於烏梅丸、及傷寒中各條悟出對證之方。
寸口脈浮而遲。浮（不因表。）即（氣不斂而）為虛。遲（不因寒。）即（營不充而）為勞。（氣既不斂而）虛則衛（行脈外之）氣不足。（營既不充而）勞則營（行脈中之）氣（亦）竭。（心營肺衛。膈消之治法可悟也。然營者水穀之精氣。衛者水穀之悍氣。虛而且遲。水穀之氣。
不上充而內郁。則胃熱矣。此上消中消。可分而可合之旨。更診其）趺陽脈浮而數。浮即為氣。（經所謂熱氣蒸胸中是也。）數即（為氣盛。氣有餘。便是火。火盛則）消穀而大堅。（堅則不能消水。如以水投石。水去而石自若也。且夫）氣（之）盛（即火之盛也。火熱本足消水也。
水入本足救渴也。今胃中堅燥。全不受水之浸潤。轉從火熱之勢。急奔膀胱。）則溲數。溲數則堅。（愈數愈堅。愈堅愈數。）堅數相搏。即為消渴。
此以寸口診營衛。而上消之證含於其中。趺陽診陽明。而中消之證詳而不漏。然二證實相因而起也。師未出方。今補擬其略。大抵上消證。心火亢盛。移熱於肺。為膈消者。用竹葉石膏湯去半夏加栝蔞根之類。或不去半夏。喻嘉言最得其秘。心火不足。移寒於肺。為肺消者。
用炙甘草湯。或柴胡桂薑湯加人參五味子麥門冬之類。中消證。責在二陽。以人參白虎湯送下脾約丸頗妙。然亦須隨證變通。不可膠柱也。
（飲水多而小便少者。水消於上。名上消。食谷多而大便堅者。食消於中。名中消。飲水少而小便反多者。水消於下。名下消。上中二消屬熱。惟下消寒熱兼之。以腎為水火之臟也。）男子消渴。小便反多。以飲一斗。小便亦一斗。（中無火化可知。以）腎氣丸主之。（從陰中溫養其陽。使腎陰攝水。則不直趨下源。腎氣上蒸。則能生化津液。何消渴之有耶。）
此提出男子兩字。是指房勞傷腎。為下消立法。而以腎氣丸為主治也。尤在涇謂水液屬陰。非氣不至。氣雖屬陽。中實含水。水與氣未嘗相離也。腎氣丸內有桂附。所以斡旋腎中頹墜之氣。而使上行心肺之分。不然則滋陰潤燥之品。同於飲水無濟。但益下趨之勢而已。馴至有降無升。
飲一溲二。久而小便不臭。反作甘氣。此腎敗而土氣下泄也。更有浮在溺面如脂者。此腎敗而精不禁也。皆為不治。趙養葵謂治消之法。無分上中下。惟以六八味。專主水火津液之源而救之。然亦在治之於早。而大劑以進。或全料。或半料。加人參兩許。煮汁。一日夜服盡為妙。
此後人近理之言。亦可取以並參也。
腎氣丸方（見婦人雜病）
（更有似消渴而非真消渴者。姑附之以備參考。若病發於表。為）脈浮。（水停於中。為）小便不利。（因表邪不去。而發）微熱。（因停水不能化。而為）消渴。（此與真消渴懸殊。治者）宜利小便發汗。（以）五苓散主之。
此言外邪內水之渴。與真消渴不同也。
五苓散方（見痰飲）
（熱）渴欲飲水。（飲過多。熱雖消而水不行。以致）水入則吐者。名曰水逆。（此因渴而生出嘔病。更與真消渴證無涉。亦以）五苓散主之。
此言因渴而生嘔。更與真消渴不同也。
（太陽病應發汗。而以水潠之。外寒制其內熱。以致）渴欲飲水不止者。（非味鹹質燥。不能滲散其水氣。以）文蛤散主之。（此更與真消渴證相隔霄壤也。）
此言外寒制其內熱而為渴。又與真消渴不同也。
文蛤散方
文蛤（五兩）
上一味。杵為散。以沸湯五合。和服方寸匕。
淋之為病。小便（短而頻數。尿出）如粟。（米）狀。（病在下焦。及肝則）小腹弦急。（及腎則）痛引臍中。
此言淋證之病狀也。後人有石淋砂淋血淋氣淋膏淋之分。此則統言之也。
（淋病為下焦之熱。而下焦則大於中焦。趺陽者。胃也。）趺陽脈數。胃中有熱。即消穀引飲。大便必堅。小便則數。（數而無度。莖中不痛。是熱氣燔爍。消渴之漸也。頻數而短。莖中作痛。是熱氣下注。淋病之根也。）
此言淋病由於胃熱下注。與消渴異流而同源也。師篇中凡復言疊敘之證。皆有深意。
淋家（熱結在下。）不可發汗。（若）發汗則（陰液重傷。水府告匱。熱逼於下。必小）便（出）血。
此言淋家不可發汗也。
（膀胱為通身之水道。今）小便不利者。（為膀胱之氣不化。便知其）有（停而不行之）水氣。（設令不渴。則病止在於膀胱也。）其人若渴。（是中焦土弱。津液不能布散於上。而轉輸於下。且上焦有熱而乾涸。其氣化不達於州都也。以）栝蔞瞿麥丸主之。
此言小便不利。求之膀胱。然膀胱之所以能出者。氣化也。氣之所以化者。不在膀胱而在腎。故清上焦之熱。補中焦之虛。行下焦之水。各藥中加附子一味。振作腎氣。以為諸藥之先鋒。方後自注腹中溫三字。為大眼目。即腎氣丸之變方也。
栝蔞瞿麥丸方
薯蕷（三兩），茯苓（三兩），栝蔞根（二兩），附子（一枚炮），瞿麥（一兩）
上五味。末之。煉蜜丸如梧子大。飲服二丸。日三服。不知。增至七八丸。以小便利腹中溫為知。
（若無水氣而渴。止是）小便不利。（其證不雜。其方亦不必求深。審系濕熱。）蒲灰散主之。（若系血分。即用）滑石白魚散。（若欲驅除陰分之水濕。）茯苓戎鹽湯並主之。
此為小便不利。並出三方。聽人之隨證擇用也。
蒲灰散方
蒲灰（半分），滑石（二分）
上二味。杵為散。飲服方寸匕。日三服。
滑石白魚散方
滑石，亂髮（燒），白魚（各二分）
上三味。杵為散。飲服方寸匕。日三服。
茯苓戎鹽湯方
茯苓（半斤），白朮（三兩），戎鹽（彈丸大一枚）
上三味。先將茯苓白朮煎成。入戎鹽再煎。分溫三服。
（雖然。治病之道。循其所當然者。更當求其所以然。淋證小便不利。病在水也。然金為水母。肺熱則涸其源。胃為燥土。胃熱則塞其流。今）渴欲飲水。口乾燥者。（肺胃熱盛也。治求其本。以）白虎加人參湯主之。
此肺胃熱傷之方治也。
白虎加人參湯方（見暍病）
（且胃熱為脈浮。為熱。為渴。為小便不利。與太陽之五苓證不同。陽明之）脈（大而）浮（肌肉上蒸蒸）發熱。渴（則）欲飲（冷）水。小便（因熱盛液干而）不利者。（與太陽五苓證。發汗利水。兩解其表裡者迥別。故不用五苓散。而以）豬苓湯主之。
此因脈浮發熱小便不利二句。與五苓節文同。故又分別其為豬苓湯之方治。蓋二證二湯。毫釐千里。學者不可不細心研究。
豬苓湯方
上五味。以水四升。先煮四味。取二升。去滓。內膠烊消。溫服七合。日三服。