《金匱要略淺註》~ 卷五 (2)
卷五 (2)
1. 消渴小便不利淋病脈證治第十三
厥陰（為風木之臟。中見少陽相火。若風鬱火燔。）之為病。（臟燥求救於水。則為）消渴。（消渴者。水入不足以制火。而反為火所消也。又須旁參他證。方知其為真厥陰之病。其）氣上衝心。心中疼熱。（火生於木。肝氣通於心也。胃受木克。而求救於食。則）飢（然既受克而致虛。
虛未回。則雖飢）而（仍）不飲食。（即強）食（之。）則（隨肝氣上衝而作）吐。（此厥陰消渴證外兼見之證也。雖內經有云。二陽結。謂之消。二陽。陽明也。陽明之消。得下則止。而此屬之厥陰。）下之不肯止。
此節與傷寒論厥陰首條。末句二句三字不同。其義迥別。蓋以消證後人有上消中消下消之分。而其病源總屬厥陰。夫厥陰風木。中見少陽相火。風鬱火燔。則病消渴。內經亦有風消二字。消必兼風言之。亦即此意。且上消系太陰者。心熱移肺也。中消系陽明者。火燔土燥也。
白話文：
厥陰（代表風木的臟器，其中間夾雜有少陽相火的特性。如果風氣鬱結加上火勢熾盛，）所引起的病症是：（臟腑燥熱因而向水求救，表現為）消渴。（所謂消渴，是指攝入的水分不足以剋制火氣，反而被火氣消耗。同時還需結合其他症狀來判斷，才能確定這是真正的厥陰病。此病會導致）氣向上衝擊心臟，感到心中疼痛發熱。（因為火源於木，肝氣與心相通，而胃受到肝木剋制，於是轉而尋求食物補充，因此會感到）飢餓，（但由於胃已受損而虛弱，）
即使感到飢餓，（卻）不願進食。（即便勉強）進食，（也會因肝氣上衝而）引起嘔吐。（這些是厥陰消渴症之外，常伴隨出現的症狀。雖然《內經》中有提到「二陽結，謂之消」，這裡的二陽指的是陽明，陽明的消渴通過瀉下可以緩解，但此處屬於厥陰的情況，）使用瀉下治療卻無法停止病情。
這段文字與《傷寒論》中厥陰篇首條最後兩句的含義有三字之差，其意義有顯著區別。主要是因為後人將消渴症分為上消、中消、下消，但這些病症的根本原因都歸屬於厥陰。厥陰屬風木，中間夾雜少陽相火，當風氣鬱結加劇火勢時，就會引發消渴症。《內經》中也有提及「風消」，指消渴症往往與風有關，這與前述觀點相符。而且，上消涉及到太陰，是心熱影響到肺的表現；中消涉及到陽明，是火勢燒灼造成脾胃乾燥的結果。
下消系少陰者。水虛不能制火實。火虛不能化水也。時醫俱不言及厥陰。而不知風勝則干。火從木出。消證不外乎此。師故於開宗處。指出總綱。次節言寸口脈。即心營肺衛之部位也。厥陰橫之為病。則太陰受之。言趺陽脈。陽明之部位也。厥陰縱之為病。則陽明受之。三節言男子消渴。
男子兩字。是指房勞傷腎而言。厥陰病。乘其所生。則足太陰受之。以厥陰為主。分看合看互看。頭頭是道。師未出方。然無不可於烏梅丸、及傷寒中各條悟出對證之方。
寸口脈浮而遲。浮（不因表。）即（氣不斂而）為虛。遲（不因寒。）即（營不充而）為勞。（氣既不斂而）虛則衛（行脈外之）氣不足。（營既不充而）勞則營（行脈中之）氣（亦）竭。（心營肺衛。膈消之治法可悟也。然營者水穀之精氣。衛者水穀之悍氣。虛而且遲。水穀之氣。
白話文：
下消屬於少陰範疇的情況，是因為水分不足無法剋制實火，或是火勢衰弱無法轉化水分所致。當時的醫生多不提及厥陰的影響，卻不明白風勢過盛會影響內臟，火氣隨木氣而出。消渴的病症基本上與此有關。因此，大師在開篇就點出了總要的原理。接著提到寸口脈，這涉及到心營和肺衛的位置，如果厥陰橫向病變，則影響到足太陰；談及趺陽脈，這是陽明的位置，若厥陰縱向病變，則陽明受其害。再說到男性消渴，
這裡特指因房事過度而損傷腎臟的情況。厥陰病若侵犯其滋生的臟腑，則足太陰會受到影響，以厥陰為主要考量，分別、綜合或交互觀察，都有其道理存在。雖大師未直接開出藥方，但我們可以從烏梅丸以及《傷寒論》中的其他條目中領悟出對應的治療方案。
當寸口脈表現為浮而遲時，浮並非因為外感（表症），而是氣無法收斂造成的虛弱；遲也不是因為寒冷，而是營養不足導致的疲勞。氣不收斂則衛氣（行於血脈外的防護氣）不足，營養不足則營氣（行於血脈中的滋養氣）枯竭。這裡講的是心營與肺衛的調理原則，可借鑒於治療膈消（上消）之用。然而，營氣是水穀精微所化，衛氣是水穀精氣中的剽悍部分，當出現虛弱且脈象遲緩時，意味著水穀之氣已受損。
不上充而內郁。則胃熱矣。此上消中消。可分而可合之旨。更診其）趺陽脈浮而數。浮即為氣。（經所謂熱氣蒸胸中是也。）數即（為氣盛。氣有餘。便是火。火盛則）消穀而大堅。（堅則不能消水。如以水投石。水去而石自若也。且夫）氣（之）盛（即火之盛也。火熱本足消水也。
水入本足救渴也。今胃中堅燥。全不受水之浸潤。轉從火熱之勢。急奔膀胱。）則溲數。溲數則堅。（愈數愈堅。愈堅愈數。）堅數相搏。即為消渴。
此以寸口診營衛。而上消之證含於其中。趺陽診陽明。而中消之證詳而不漏。然二證實相因而起也。師未出方。今補擬其略。大抵上消證。心火亢盛。移熱於肺。為膈消者。用竹葉石膏湯去半夏加栝蔞根之類。或不去半夏。喻嘉言最得其秘。心火不足。移寒於肺。為肺消者。
白話文：
如果體內的氣不往上行而鬱結在內，就會形成胃熱。這就是上消和中消可以區分但又相互關聯的道理。再來診察趺陽脈，如果脈象浮而數，浮代表有氣（經典所說的「熱氣在胸中蒸騰」便是如此），數則表示氣過盛，氣過剩就會轉化為火，火旺則會快速消耗穀物並導致便祕（因為腸道乾燥硬化，就像水倒在石頭上，水會流走而石頭依舊）。而且，氣盛實際上就是火旺，火熱本應能夠消耗水分，
水進入身體本應能緩解口渴，但現在胃中既乾燥又堅硬，完全不容水分滲透，反而跟隨火熱趨勢，迅速流向膀胱，造成小便頻繁且尿液濃縮。頻繁和濃縮相互作用，就形成了消渴症。
這是通過寸口脈診斷營衛氣血，上消的症狀已包含其中；趺陽脈則專門診斷陽明胃經，中消的症狀表述得詳細無遺。然而，這兩種病症實際上是相互影響產生的。老師雖未開出處方，現在我補充擬定一個大致的方向：上消的症狀，若是心火過旺，影響到肺部成為膈消，可以使用竹葉石膏湯去掉半夏並加入天花粉之類的藥物；或者不除去半夏，喻嘉言對此有深邃的理解。如果是心火不足，寒氣移至肺部形成的肺消，則需採取其他對應治療。
用炙甘草湯。或柴胡桂薑湯加人參五味子麥門冬之類。中消證。責在二陽。以人參白虎湯送下脾約丸頗妙。然亦須隨證變通。不可膠柱也。
（飲水多而小便少者。水消於上。名上消。食谷多而大便堅者。食消於中。名中消。飲水少而小便反多者。水消於下。名下消。上中二消屬熱。惟下消寒熱兼之。以腎為水火之臟也。）男子消渴。小便反多。以飲一斗。小便亦一斗。（中無火化可知。以）腎氣丸主之。（從陰中溫養其陽。使腎陰攝水。則不直趨下源。腎氣上蒸。則能生化津液。何消渴之有耶。）
白話文：
使用炙甘草湯，或者柴胡桂枝乾薑湯再加入人參、五味子、麥門冬等藥物進行治療。對於中消的症狀，問題出在胃和脾這兩個陽經，可以使用人參白虎湯配合脾約丸，效果頗佳。然而，治療時必須隨著病人的具體情況靈活調整方劑，不能一成不變。
（如果喝水多但小便少，這是水在上部被消耗，稱為上消；吃進去的食物多但大便乾硬，這是食物在中部被消耗，稱為中消；喝水少但小便反而多，這是水在下部被消耗，稱為下消。上消和中消屬於熱性病狀，而下消則可能兼有寒熱，因為腎是身體中水火調節的臟器。）
男性患消渴病，小便反而增多，喝下去一斗水，排出的小便也有一斗，可見體內缺乏火力轉化水分。（因此）可以使用腎氣丸作為主方來治療。（此方旨在溫養陰分以助陽氣，讓腎中的陰液能夠控制水分不直接下洩，同時增強腎氣上升，促進體內津液的生成，如此一來，消渴的症狀自然就消失了。）
此提出男子兩字。是指房勞傷腎。為下消立法。而以腎氣丸為主治也。尤在涇謂水液屬陰。非氣不至。氣雖屬陽。中實含水。水與氣未嘗相離也。腎氣丸內有桂附。所以斡旋腎中頹墜之氣。而使上行心肺之分。不然則滋陰潤燥之品。同於飲水無濟。但益下趨之勢而已。馴至有降無升。
飲一溲二。久而小便不臭。反作甘氣。此腎敗而土氣下泄也。更有浮在溺面如脂者。此腎敗而精不禁也。皆為不治。趙養葵謂治消之法。無分上中下。惟以六八味。專主水火津液之源而救之。然亦在治之於早。而大劑以進。或全料。或半料。加人參兩許。煮汁。一日夜服盡為妙。
白話文：
這裡提到了「男子」二字，意味著因房事過度導致腎臟受損，針對這種情況確立了下消的治療原則，並以腎氣丸作為主要治療藥方。尤在涇認為，水液屬於陰性，必須有陽氣才能到達全身；雖然氣屬陽性，但其本質中涵含水分，可見水與氣是相互依存、密不可分的。腎氣丸中包含桂枝和附子，用以調節腎中衰弱下垂的氣機，促使氣向上運行至心肺部位。如果缺少這一步驟，僅使用滋陰潤燥的藥物就如同喝水對解決問題無濟於事，只會更加助長身體機能向下衰退的趨勢，最終導致身體機能只能下降而無法上升。
當出現喝一杯水就要排尿兩次的狀況，且隨著時間推移，小便不但沒有異味，反而散發出甜氣時，這表明腎功能已經嚴重衰退，且脾胃之氣也在向下滲漏。更甚者，小便表面浮有油脂狀物質，這是腎功能衰敗導致精液失控的表現。這些症狀都標誌著病情已達到難以治療的程度。
趙養葵提出，治療消渴（即糖尿病）的方法不應區分上、中、下三消，而應統一使用六味地黃丸或八味地黃丸，專注於調理水火津液的根本來進行救治。但是，關鍵還是在於及早治療，並使用大劑量的藥物，可以是全劑或是半劑，再加上約二兩的人參煎煮成汁，在一天之內全部服完，效果最佳。
此後人近理之言。亦可取以並參也。
腎氣丸方（見婦人雜病）
（更有似消渴而非真消渴者。姑附之以備參考。若病發於表。為）脈浮。（水停於中。為）小便不利。（因表邪不去。而發）微熱。（因停水不能化。而為）消渴。（此與真消渴懸殊。治者）宜利小便發汗。（以）五苓散主之。
此言外邪內水之渴。與真消渴不同也。
五苓散方（見痰飲）
（熱）渴欲飲水。（飲過多。熱雖消而水不行。以致）水入則吐者。名曰水逆。（此因渴而生出嘔病。更與真消渴證無涉。亦以）五苓散主之。
此言因渴而生嘔。更與真消渴不同也。
白話文：
之後這些貼近道理的言論，也可以一併參考。
腎氣丸方（見於婦人雜病篇）
有時候會出現類似消渴症狀但並非真正消渴的情況，暫時附在這裡以供參考。如果病情表現於外表，會有浮脈的現象；水液滯留在體內，則小便不順暢。由於表層的病邪未去，可能引發輕微發熱；而由於滯留的水分無法正常代謝，會產生類似消渴的症狀。這種情況與真正的消渴症有顯著差異，治療上應當利尿並促進出汗，使用五苓散作為主方。
這裡說明的是由外邪和內水引起的口渴，與真正消渴症有所區別。
五苓散方（見於痰飲篇）
如果因為體熱而極度想喝水，喝過量水後雖然熱感減退，但水液卻無法正常運行，導致喝水後即刻嘔吐，這稱為水逆。這種情形是由口渴引發的嘔吐病症，與真正消渴症無直接關係，同樣可以使用五苓散來治療。
這裡強調的是因口渴而引起的嘔吐，再次指出與真正消渴症的不同。
（太陽病應發汗。而以水潠之。外寒制其內熱。以致）渴欲飲水不止者。（非味鹹質燥。不能滲散其水氣。以）文蛤散主之。（此更與真消渴證相隔霄壤也。）
此言外寒制其內熱而為渴。又與真消渴不同也。
文蛤散方
文蛤（五兩）
上一味。杵為散。以沸湯五合。和服方寸匕。
淋之為病。小便（短而頻數。尿出）如粟。（米）狀。（病在下焦。及肝則）小腹弦急。（及腎則）痛引臍中。
此言淋證之病狀也。後人有石淋砂淋血淋氣淋膏淋之分。此則統言之也。
白話文：
太陽病應該使用發汗的方法治療，但如果反而用冷水澆淋身體，就會使外部的寒氣抑制體內的熱氣，導致極度口渴想喝水的情況。這種情況下，如果不是味道鹹且性質偏乾燥的藥物，就無法滲透並分散體內的水氣，因此使用「文蛤散」作為主方治療。（這與真正意義上的消渴症有著天壤之別。）
這裡說明的是外寒限制內熱而產生的口渴症狀，並且與真正的消渴症不同。
文蛤散方
成分：文蛤五兩
製作方法：將文蛤一味藥材搗碎成粉末，使用五合沸騰的熱水調和，服用一方寸匕的量。
至於「淋證」這種病，特徵是小便次數多但每次尿量少，尿液排出像粟米一般細小。當病位在下焦或影響到肝時，會出現小腹部緊張的情況；若影響到腎，則疼痛感會牽引到肚臍周圍。
這裡描述的是淋證的病症表現。後世醫家將淋證細分為石淋、砂淋、血淋、氣淋、膏淋等類型，但這裡是總體概述。
（淋病為下焦之熱。而下焦則大於中焦。趺陽者。胃也。）趺陽脈數。胃中有熱。即消穀引飲。大便必堅。小便則數。（數而無度。莖中不痛。是熱氣燔爍。消渴之漸也。頻數而短。莖中作痛。是熱氣下注。淋病之根也。）
此言淋病由於胃熱下注。與消渴異流而同源也。師篇中凡復言疊敘之證。皆有深意。
淋家（熱結在下。）不可發汗。（若）發汗則（陰液重傷。水府告匱。熱逼於下。必小）便（出）血。
此言淋家不可發汗也。
（膀胱為通身之水道。今）小便不利者。（為膀胱之氣不化。便知其）有（停而不行之）水氣。（設令不渴。則病止在於膀胱也。）其人若渴。（是中焦土弱。津液不能布散於上。而轉輸於下。且上焦有熱而乾涸。其氣化不達於州都也。以）栝蔞瞿麥丸主之。
白話文：
淋病屬於下焦部位的熱病，而下焦的範圍大於中焦。所謂趺陽，這是指胃。當趺陽脈搏跳動快速時，表示胃中有熱，這樣會導致消化食物加快且口渴多飲，大便通常會變得堅硬，小便次數則頻繁。（如果小便頻繁而沒有節制，且排尿時尿道不痛，這表示熱氣熾盛，是逐漸發展成消渴病的徵兆；如果小便頻繁而尿量少，且尿道感到疼痛，這表示熱氣向下滲透，是淋病的根本原因。）
這裡說明的是，淋病是由胃熱向下滲透所引起，雖然和消渴病表現不同，但本質上有相同的根源。在醫書的各篇章中，凡是重複強調的症狀，都蘊含著深刻的道理。
對於患有淋病的人（因熱邪結聚在下體），不應該使用發汗的方法來治療。（如果）進行發汗，可能會導致（體內陰液嚴重受損，水分不足，加劇熱邪在下焦的逼迫，進而引起）小便出血。
這裡明確指出，患淋病的人不適合使用發汗療法。
（膀胱負責全身的水液排泄，假使）小便不通暢，（可推知是膀胱氣化功能失常，若有）積水現象。（如果病人不感到口渴，那麼問題可能僅限於膀胱。）但若病人感到口渴，（這代表中焦脾胃功能減弱，無法將津液向上散佈並向下輸送，加上上焦有熱而乾燥，使得氣化功能無法到達膀胱，）這種情況下，可以使用栝樓瞿麥丸作為治療方劑。
此言小便不利。求之膀胱。然膀胱之所以能出者。氣化也。氣之所以化者。不在膀胱而在腎。故清上焦之熱。補中焦之虛。行下焦之水。各藥中加附子一味。振作腎氣。以為諸藥之先鋒。方後自注腹中溫三字。為大眼目。即腎氣丸之變方也。
栝蔞瞿麥丸方
薯蕷（三兩），茯苓（三兩），栝蔞根（二兩），附子（一枚炮），瞿麥（一兩）
上五味。末之。煉蜜丸如梧子大。飲服二丸。日三服。不知。增至七八丸。以小便利腹中溫為知。
（若無水氣而渴。止是）小便不利。（其證不雜。其方亦不必求深。審系濕熱。）蒲灰散主之。（若系血分。即用）滑石白魚散。（若欲驅除陰分之水濕。）茯苓戎鹽湯並主之。
白話文：
這段話意思是說，當遇到小便不通暢的情況時，問題雖然出在膀胱，但膀胱能夠排出尿液實際上依賴的是氣的轉化作用。而氣能夠成功轉化的關鍵不在膀胱，而在於腎臟的功能。因此，治療時需要清除上焦的熱氣，補充中焦的虛弱，促進下焦水液的運行。在各類藥物中加入一味附子，以此來激發腎氣，作為其他藥物發揮效用的先導。方劑後自註的“腹中溫”三個字是關鍵所在，這實際上是腎氣丸的一種變化用法。
栝樓瞿麥丸方
成分：薯蕷（三兩）、茯苓（三兩）、栝樓根（二兩）、炮附子（一枚）、瞿麥（一兩）。
製作方法：將上述五味藥材研磨成細末，用煉蜜搓成如梧桐子大小的丸子。每次飲用二丸，每日三次。如果症狀未見改善，可逐漸增加至七八丸，直到小便變得順暢且腹部感到溫暖為止。
另外，
- 如果除了小便不暢之外，只是感到口渴，且確認沒有水氣混雜的情況，單純是小便不暢，那麼當辨明是由於濕熱引起時，可以使用“蒲灰散”來治療；
- 若問題出在血分，就應使用“滑石白魚散”；
- 若目的是要驅除體內陰分中的水濕，則“茯苓戎鹽湯”也是適用的選擇。
此為小便不利。並出三方。聽人之隨證擇用也。
蒲灰散方
蒲灰（半分），滑石（二分）
上二味。杵為散。飲服方寸匕。日三服。
滑石白魚散方
滑石，亂髮（燒），白魚（各二分）
上三味。杵為散。飲服方寸匕。日三服。
茯苓戎鹽湯方
茯苓（半斤），白朮（三兩），戎鹽（彈丸大一枚）
上三味。先將茯苓白朮煎成。入戎鹽再煎。分溫三服。
（雖然。治病之道。循其所當然者。更當求其所以然。淋證小便不利。病在水也。然金為水母。肺熱則涸其源。胃為燥土。胃熱則塞其流。今）渴欲飲水。口乾燥者。（肺胃熱盛也。治求其本。以）白虎加人參湯主之。
白話文：
這段文字描述的是關於小便不暢的問題，並提供了三個治療方劑供選擇使用。
第一個方劑是蒲灰散： 成分包括蒲灰（半分）和滑石（二分）。將這兩味藥物搗碎成粉末，每次飲用一「方寸匕」的量，每日服用三次。
第二個方劑是滑石白魚散： 包含滑石、燒過的亂髮和白魚，各取二分。同樣地，將這些材料搗碎成散狀，每次飲用一「方寸匕」，每天服用三次。
第三個方劑是茯苓戎鹽湯： 需要茯苓半斤、白朮三兩以及一枚彈丸大小的戎鹽。首先煎煮茯苓和白朮，然後加入戎鹽再次煎煮。完成後分為三次溫服。
最後提到，對於小便不暢且伴有口渴、口乾燥症狀（這是由於肺胃火旺所致）的治療，應從根本上解決問題，建議使用白虎加人參湯作為主方來治療。
此肺胃熱傷之方治也。
白虎加人參湯方（見暍病）
（且胃熱為脈浮。為熱。為渴。為小便不利。與太陽之五苓證不同。陽明之）脈（大而）浮（肌肉上蒸蒸）發熱。渴（則）欲飲（冷）水。小便（因熱盛液干而）不利者。（與太陽五苓證。發汗利水。兩解其表裡者迥別。故不用五苓散。而以）豬苓湯主之。
此因脈浮發熱小便不利二句。與五苓節文同。故又分別其為豬苓湯之方治。蓋二證二湯。毫釐千里。學者不可不細心研究。
豬苓湯方
白話文：
這段文字是關於中醫針對肺胃熱傷的治療方法描述。
白虎加人參湯方是用於治療這種情況的方子（該方也在暍病的討論中出現過）。當患者的胃中有熱時，會表現出脈象浮動、身體發熱、感到口渴以及小便不順暢。這些症狀雖然與太陽病中的五苓證有相似之處（如脈浮、發熱、口渴、小便問題），但陽明病的特徵是脈象更為洪大且伴有明顯的肌表熱蒸現象，口渴想喝冷水，小便因體內熱盛而液體乾涸而不利。與太陽病五苓證通過發汗利水來同時解決表裡問題的治療方法不同，這裡不使用五苓散，而是以豬苓湯作為主要治療方劑。
由於提到了脈浮、發熱、小便不利這幾個症狀與五苓證有相似之處，因此這裡特別強調了使用豬苓湯的治療方案，指出雖然兩種病症和對應的兩個方劑在表現上可能只有一線之差，但實際治療效果卻有著天壤之別。對於學習中醫的人來說，這點差異至關重要，需要細心研究以正確區分。
接下來是豬苓湯的方劑內容： [此處未提供具體藥物組成和用量，通常豬苓湯包含豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石等藥材，用以清熱利水，滋陰潤燥。]
豬苓（去皮），茯苓，阿膠，滑石，澤瀉（各一兩）
上五味。以水四升。先煮四味。取二升。去滓。內膠烊消。溫服七合。日三服。
白話文：
豬苓（去掉外皮）、茯苓、阿膠、滑石、澤瀉（每種一兩）
將這五味藥材，用四升水一同煎煮，首先煎煮除了阿膠之外的四種藥材，煮至剩下兩升藥液，之後濾掉藥渣。再將阿膠加入藥液中使其溶解。待藥液溫熱後，每次服用七合（約現代量140毫升），一天分三次服用。