《金匱要略淺註》~ 卷五 (1)
卷五 (1)
1. 痰飲咳嗽病脈證治第十二
問曰。夫飲有四。何謂也。師曰。有痰飲。有懸飲。有溢飲。有支飲。
此分別四飲之名目也。今人於四飲外。加留飲伏飲。而不知四飲證之病因。多起於水留而不行。甚者伏而不出。亦何必另立病名乎。
問曰。四飲何以為異。師曰。其人素盛。今瘦。（其精津化為痰飲。不復外充形體。而第覺）水走腸間。（水順流。則無聲。有所滯礙。則）瀝瀝有聲。謂之痰飲。（即稠痰稀飲而俱見也。）飲後水流在脅下。（不上不下。懸結不散。）咳唾引痛。謂之懸飲。（懸。即懸掛之義也。
）飲水流行。歸於四肢。當汗出而不汗出。（流壅經表。）身體疼重。謂之溢飲。（溢。即流溢之義也。）咳逆倚息不得臥。（肺氣壅而不行。）其形如腫。謂之支飲。（如水之有派。木之有枝。附近於臟。而不正中也。）
此分別四飲之病證也。
（前言四飲。或膈間。或腸間。或脅下。或肢體。或胸中。皆不能盡飲之為病也。凡五臟有偏虛之處。則飲乘之。可以歷指其所在）水（飲）在心。心下（悸動有力。狀如）堅築。（火為水制。而氣不伸。則）短氣。惡水不欲飲。水（飲）在肺。吐涎沫。（吐過多。則渴）欲飲水。
水（飲）在脾。（中氣傷。則）少氣（濕氣盛。則）身重。水（飲）在肝。（肝脈布脅肋。則）脅下支滿。（嚏出於肺。而肝脈上注肺。故）嚏而（牽引作）痛。水（飲）在腎。（水盛而凌心。起於臍下。跳動甚。則為）心下悸。
此承上四飲而推及五臟。而其義始備也。言臟而不及腑。以腑為陽。在腑則行矣。與水氣篇不同。（然以五臟言之。則為在。以病因言之。則為留。）夫心下有留飲。（背為胸之府。水留心下。溢於胸中。而偏著於背。）其人背寒。冷如掌大。（飲留之處。陽氣所不入也。），留飲者。
脅下痛引缺盆。（以飲留於肝。而應於肺也。）咳嗽則輒已。（以飲被氣擊。而欲移也。），胸中有留飲。其人（飲盛者。氣不伸。則）短氣（飲結者。津液不輸）而（口）渴。四肢歷節痛。（以痰飲橫流於肢節也。然不與歷節黃汗同者。以其）脈沉者（責其）有留飲。
此言飲之留而不去之為病也。
魏念庭云、背為太陽。在易為艮止之象。一身皆動。背獨常靜。靜處陰邪常客之。所以陰寒自外入。多中於背。陰寒自內生。亦多踞於背也。
（飲留而不去。謂之留飲。伏而難攻。謂之伏飲）膈上（伏飲之）病。（時見）痰滿喘咳（病根已伏其中。一值外邪暴中。其內飲與外邪相援。一時）吐（露迅）發。則（以外邪之為）寒熱背痛腰疼。（激出內飲之痰滿喘咳大作。以致）目泣自出。其人振振身瞤（諸）劇。（因以斷之曰。）必有伏飲。
此言飲之伏而驟發也。俗謂哮喘。即是此證。當表裡並治。如小青龍湯。及木防己湯去石膏加芒硝茯苓為主治。余著有公餘醫錄。（即時方歌括。及時方妙用。）及醫學實在易。二書中論之頗詳。茲不再贅。
（飲病當求其所因。不必盡由於飲水。而即飲水可以例其餘也。謂）夫病人飲水多。（水停胸膈。）必暴喘滿。（此其易見而易知也。推而言之。）凡食少（則脾虛不能制水。）飲多。（則水邪又因而增益。）水停心下。甚者（助腎凌心。）則（為）悸。微者（妨礙氣道。而）短氣。
（若）脈雙（手俱）弦者。寒（氣周體）也。皆（因）大下後（傷中氣而）善虛。（若）脈偏（於一手。見）弦者。飲（氣偏注）也。（醫者求其病因。當於虛寒二字加意焉可。）
（此言飲病之因。指其大略。以為一隅之舉也。）
（上言脈弦。弦為陰象。陰則為寒。弦則為減。減則為虛。不易之理也。然有不可以弦概之者。自當分別。）肺飲（則脈）不弦。但苦喘短氣。支飲（上附於肺。即同肺飲。故）亦喘而不能臥。加短氣。其脈（亦）平（而不弦）也。（余求其所以然之故。蓋以弦者。借木之象也。
肺屬金而剋木。故肺之自病不弦。肺之初病亦不弦。病勢之未甚則然也。二者自當別論。）
此言飲脈之不弦者。大抵飲之未甚也。舉此二者。跌出下節溫藥之正治。此作撇筆看。不然與後第十四條矛盾。
（請言其治法。）病痰飲者。（偏寒偏熱。皆未中綮。）當以溫藥和之。（此不煩之要語也。上節言病痰飲。猶未言痰飲之見出何證也。緣其）心下有痰飲。（陰邪冒於陽位。陽虛不運。則）胸脅支滿。（陰氣上干。則）目眩。（此痰飲病之的證也。上第言以溫藥和之。猶未言溫藥之當用何方也。
溫能化氣。甘能健脾。燥能勝濕。淡能利水。以）苓桂朮甘湯主之。（此痰飲病之的方也。）
此為痰飲病而出其方也。
苓桂朮甘湯方
上四味。以水六升。煮取三升。分溫三服。小便則利。
（和以溫藥。不獨治痰飲然也。即微飲亦然。微者不顯之謂也。飲而曰微。非氣非水。如陰霾四布。阻塞升降之路。則為短氣。謂）夫短氣（之由。皆由於）有微飲。（法）當從小便（而）去之。（蓋以膀胱為水腑。太陽之氣通於天。以）苓桂朮甘湯主之。（令膀胱氣化。則天高日晶。
陰霾自散。而升降之氣順矣。若）腎氣丸（是從腑而求之臟。二方相為表裡。故）亦主之。
此為短氣有微飲。而出利小便二方也。喻氏謂微飲阻礙呼吸而短氣。當辨之幾微。若呼之氣短。是心肺之陽有礙。宜苓桂朮甘湯通其陽。陽氣通則膀胱之竅利矣。若吸之氣短。是肝腎之陰有礙。宜腎氣丸通其陰。陰通則小便之關開矣。兩方並重。與金匱原文意未甚深透。於此說不可不姑存之。為中人以下說法。
苓桂朮甘湯方（見上）
腎氣丸方（見婦人雜病）
病者脈伏。（可知其有留飲矣。）其人慾自利。利（後。則所留之飲。從利而減。一時）反（見爽）快。（然）雖利。（而病根未除。）心下續（即）堅滿。（是去者自去。續者自續。）此為留飲欲去（而不能盡去）故也。（治者。宜乘其欲去之勢而導之。以）甘遂半夏湯主之。
此言留飲有欲去之勢。因出其乘勢利導之方也。
甘遂（大者三枚），半夏（十二枚以水一升煮取半升去渣。），芍藥（五枚），甘草（如指大一枚炙）
上四味。以水二升。煮取半升。去渣。以蜜半升。和藥汁煎取八合。頓服之。
脈浮（本中虛也。浮中）而（見）細滑。（則為）傷飲。（謂飲水過多所傷。乃客飲而非內飲也。弦為陰主寒。數為陽主熱。前寒疝篇言數弦者。當下其寒。正可觸類而旁通。今按其）脈（則）弦數。（察其證）有寒飲。（是脈與脈相左。脈與證又相左。相左者勢必相持。至）冬（之大寒）夏（之大熱。
偏寒偏熱之藥。不能兩全。故為）難治。脈沉而弦者。（沉主裡而弦主飲。其為）懸飲內痛。（無疑。）病懸飲者。十棗湯主之。
此一節分三小節。首節言傷於客飲。以跌起內飲。次節以數弦跌起沉弦。蓋懸飲原為驟得之證。若不用此猛劑。而喘急腫脹諸證隨作。恐滋蔓難圖也。三因方以三味為末。棗肉和丸。名十棗丸。頗善變通。
十棗湯方
上三味。搗篩。以水一升五合。先煮肥大棗十枚。取八合。去滓。納藥末。強人服一錢匕。羸人服半錢匕。平旦溫服之。不下者。明日更加半錢匕。得快利後。糜粥自養。
（上言飲水流行。歸於四肢。當汗出而不汗出。身體重痛。謂之溢飲。夫四肢。陽也。水在陰者宜利。在陽者宜汗。凡）病溢飲者。當發其汗。（然汗亦有寒熱之別。熱者以辛涼發其汗。）大青龍湯主之。（寒者以辛溫發其汗。）小青龍湯亦主之。
此言溢飲之治法也。小青龍湯不專發汗。而利水之功居多。二方平列。用者當知所輕重焉。
大青龍湯方
麻黃（六兩），桂枝，甘草（各二兩），生薑（三兩），杏仁（四十個），大棗（十二枚），石膏（如雞子大一枚）
上七味。以水九升。先煮麻黃減二升。去上沫。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。取微似汗。汗多者。溫粉撲之。
小青龍湯方
麻黃（去節），芍藥，乾薑，甘草（炙），細辛，桂枝（各三兩），五味子，半夏（各半升）
上八味。以水一斗。先煮麻黃減二升。去上沫。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。
（膈在上。比心下稍高。）膈間（有）支飲。（迫近於肺。故）其人喘（膈間清虛。如天之空。飲氣乘之。故其人）滿。（滿極。則連及）心下痞堅。（胃之精華在面。陰邪奪其正氣。故不榮於）面（而）色黧黑。其脈（因水而）沉（因寒而）緊。得之數十日。醫（或疑其在上而）吐（之。
或疑其在下而）下之。（俱）不（能）愈。（宜開三焦水結。通上中下之氣。以）木防己湯主之。（方用人參。以吐下後水邪因脾）虛（而結）者（服之）即愈。（若胃中有）實者。（雖愈而）三日復發。復與（前方。而病）不愈者。宜木防己湯去石膏（之寒。）加茯苓（以直輸水道。
加）芒硝（以峻開堅結。作）湯主之。
此言支飲重證。而兩出其方也。
男（元犀）按、膈間支飲喘滿者。支飲充滿於膈間。似有可吐之義。然既曰支飲。則偏旁而不正中。豈一吐所能盡乎。云心下痞堅者。似有可下之義。然心下之旁。為脾之部。以病得數十日之久。雖成堅滿。而中氣已虛。下之恐蹈虛虛之弊。豈常法所可下乎。故曰醫吐下之不愈也。
面色黧黑者。是黑而黯黃。主脾虛胃腸實也。胃腸實則不能敷布精華於上。此面色黧黑之所由來也。脈沉緊者。沉為病在裡。緊為寒為飲。飲邪充滿。內阻三焦之氣。喘滿痞堅之證作矣。主以木防己湯者。以防己紋如車輻。運上焦之氣。使氣行而水亦行。石膏色白體重。降天氣以下行。
天氣降則喘滿自平。得桂枝為助。化氣而蒸動水源。使決瀆無壅塞之患。妙在重用人參。補五臟。益中焦。俾輸轉有權。以成其攻堅破結之用。故曰虛者即愈。實者胃腸成聚。實而有物。故三日復發也。復與不愈者。宜前方去石膏之凝寒。加茯苓以行其水氣。芒硝以攻其結聚。
斯支飲順流而下出矣。魏氏云、後方去石膏加芒硝者。以其既散復聚。則有堅定之物。留作包囊。故以堅投堅而不破者。以軟投堅而即破也。加茯苓者。亦引飲下行之用耳。此解亦超。
木防己湯方
木防己，桂枝（各三兩），人參（四兩），石膏（如雞子大二枚一本十二枚）
上四味。以水六升。煮取二升。分溫再服。
木防己去石膏加茯苓芒硝湯方
木防己，桂枝（各三兩），茯苓（四兩），人參（四兩），芒硝（三合）
上五味。以水六升。煮取二升。去滓。內芒硝。再微煎。分溫再服。微利則愈。
心下有支飲。（雖不正中。而迫近於心。是飲邪上乘清陽之位。故）其人苦冒眩。澤瀉湯主之。
澤瀉湯方
澤瀉（五兩），白朮（二兩）
上二味。以水二升。煮取一升。分溫再服。
支飲胸滿者。厚朴大黃湯主之。
上節言心下支飲。用補土鎮水法。不使水氣凌心。則眩冒自平。此節指支飲在胸。進一層立論。云胸滿者。胸為陽位。飲停於下。下焦不通。逆行漸高。充滿於胸故也。主以厚朴大黃湯者。是調其氣分。開其下口。使上焦之飲順流而下。厚朴性溫味苦。苦主降。溫主散。枳實形圓味香。
香主舒。圓主轉。二味皆氣分之藥。能調上焦之氣。使氣行而水亦行也。繼以大黃之推蕩。直通地道。領支飲以下行。有何胸滿之足患哉。此方藥品與小承氣同。其分兩主治不同。學者宜潛心體認。方知古人用藥之妙。
厚朴大黃湯方
厚朴（一尺），大黃（六兩），枳實（四枚）
上三味。以水五升。煮取二升。分溫再服。
支飲不得息。（肺滿而氣閉也。閉者宜開。以）葶藶大棗瀉肺湯主之。
此為支飲氣閉者而出其方治也。
葶藶大棗瀉肺湯方（見肺癰）
（凡）嘔家（必傷津液。）本（應口）渴。渴者（病從嘔出。）為欲解。今反不渴。（是胃中之客邪可盡。而邊旁之水飲常存。飲氣能制燥。）心下有支飲故也。（以）小半夏湯主之。
此言支飲偏而不中。故不能與吐俱出也。小半夏湯。散結蠲飲。且能降逆。
小半夏湯方
半夏（一升一本五錢），生薑（半斤一本四錢）
上二味。以水七升。煮取一升半。分溫再服。
（中焦以下為腹。）腹滿。（責在下焦。何以上焦為）口舌乾燥。此（為）腸間有水氣。（水盡趨於下。則不能復潤於上矣。以）己椒藶黃丸主之。（前後分攻水結。水結開豁。則腹滿可除。水化津生。則口燥可滋矣。）
此下三節。俱言水病。水即飲也。飲之未聚為水。水之既聚為飲。師又統言之。以補上文所未備。此言腸間有水之治法。
己椒藶黃丸方
防己，椒目，葶藶，大黃（各一兩）
上四味。末之。蜜丸如梧子大。先食飲服一丸。日三服。（小服而頻示緩治之意。）稍增。（大抵可漸增至五丸及十丸。）口中有津液渴者。加芒硝半兩。（渴。不應有津液。今津液多而久渴。故知胃有實熱也。加芒硝以下之。所以救胃也。）
（無物曰嘔。有物曰吐。病人）卒（然）嘔吐。（邪從上越。則心下宜空曠無礙。乃仍然）心下痞。（是）膈間（停蓄）有水。（水阻陽氣不升。則）眩（水凌心主不安。則）悸者。（宜辛溫以開上焦之痞。淡滲以通決瀆之壅。以）小半夏加茯苓湯主之。
此言膈間有水之治法。
小半夏加茯苓湯方
半夏（一升），生薑（半斤），茯苓（四兩）
上三味。以水七升。煮取一升五合。分溫再服。
假令瘦人。（則不應有水。今乃）臍下有悸。（是水動於下也。）吐涎沫（是水逆於中也。）而（且頭目）顛眩。（是水犯於上也。形體雖瘦。而病實有水。）此水（之變機）也。（以）五苓散主之。
此言水之犯於上中下之治法。
五苓散方
澤瀉（一兩六銖），豬苓，茯苓，白朮（各十八銖），桂枝（半兩）
上五味為末。白飲服方寸匕。日三服。多服暖水。汗出愈。（蓋欲使表裡分消其水。非挾有表邪而欲兩解之謂。）
附方
外臺茯苓飲，治心胸中有停痰宿水。自吐出水後。心胸間虛氣滿。不能食。消痰氣。令能食。
茯苓，人參，白朮（各三兩），枳實（二兩），橘皮（二兩半），生薑（四兩）
上六味。以水六升。煮取一升八合。分溫三服。如人行八九里。進之。
此痰飲善後最穩當之方。
（咳嗽症。表裡寒熱虛實七情勞傷俱致之。最為虛損大關頭。然泛而求之。條緒紛繁。連編累牘。不能盡也。切而求之。可以不煩言而喻。蓋）咳家。其脈弦。為有水。十棗湯主之。
此提出咳家之大源頭。治咳之大手法。儼如雲端指示也。後人畏其峻而不敢用。自大棗六安煎治嗽散。以及於寧嗽湯八仙長壽丸六八味丸杏仁酪燕窩粥之類。皆姑息養奸。引入虛損之門而死。余願若輩發天良而自問。其亦當知變計矣。
許仁則云、飲食咳者。由所飲之物。停滯在胸。水氣上衝。肺得此氣。便成咳嗽。經久不已。漸成水病。其狀不限四時晝夜。遇諸動嗽物。即劇。乃至雙眼突出。氣如欲斷。汗出。大小便不利。吐痰飲涎沫無限。上氣喘急。肩息。每旦眼腫。不得平眠。此即咳家有水之證也。
自著有干棗三味丸方亦佳。大棗六十枚。葶藶一升。杏仁一升。合搗作丸。桑白皮飲下七八丸。日再稍稍加之。以大便通利為度。
按許氏代方。一則膽識不及。一則趨時行道。輕證可以取用。若重證不如三因十棗丸。猶存古人遺軌。
十棗湯方（見上）
夫有支飲家。（飲氣擾亂清道。動肺則）咳（動心則）煩（搏擊陽氣則）胸中痛者。（已有死道。猶）不卒死。（延）至一百日。或一歲。（雖虛而元氣未竭。醫者不可逡巡畏縮。）宜以十棗湯。（單刀直入以救之。此不恤名不避怨。自盡其道然也。若未至於一百日及一歲。更不必言矣。）
此承上節而言。十棗湯雖峻。舍此並無良法也。
喻嘉言云、咳嗽必因之痰飲。而五飲之中。獨膈上支飲。最為咳嗽根底。外邪入而合之。固嗽。即無外邪。而支飲漬入肺中。自令人咳嗽不已。況支飲久蓄膈上。其下焦之氣。逆沖而上者。尤易上下合邪也。以支飲之故。而令外邪可內。下邪可上。不去支飲。其咳終無寧宇矣。
去支飲用十棗湯。不嫌其峻。豈但受病之初。即病蓄已久。亦不能捨此別求良法。其曰咳家其脈弦為有水。十棗湯主之。正謂弦急之脈。必以治飲為急也。猶易治也。其曰夫有支飲家。咳煩胸中痛。不卒死。至一百日一歲。宜十棗湯。此則可以死而不死者。仍不外是方去其支飲。
不幾令人駭且疑乎。凡人胸膈孰無支飲。其害何以若此之大。其去害何必若此之力。蓋膈上為陽氣所治。心肺所居。支飲橫據其中。動肺則咳。動心則煩。搏擊陽氣則痛。逼處其中。榮衛不行。神魄無依。則卒死耳。至一百日一年而不死。陽氣未散。神魄未離可知。惟急去其邪。
則可安其正。所以不嫌於峻攻也。掃除陰濁。俾清明在躬。較悠悠姑待其死。何得何失耶。
久咳數歲。（緣支飲積肺而咳。飲久不已。則咳亦久而不已也。）其脈弱者。（知邪不進。為）可治。實大數者（知邪日進。故）死。其脈虛者。（知正衰邪亦衰也。然邪雖衰。而正不能御之。亦足以上蔽清陽之氣。故）必苦冒。（蓋以）其人本有支飲在胸中故也。（十棗湯固為正法。而病家往往惑於時醫之言而棄之。究竟當知其不易之治法。）治屬飲家。
此復申言治咳必先治飲。即未定十棗湯之方。總不外十棗湯之意。寓蠲飲於補養之中也。
（然十棗湯雖為攻飲之良方。但其專主內飲。而不主外寒也。若）咳（而氣）逆倚（幾而）息（能俯憑而）不得（仰）臥。（咳逆之甚。何以至此。大抵久病多屬水飲。新病每兼形寒。以）小青龍湯主之。（內飲外寒。兼驅為得。）
此節之上。以水飲為主。而出十棗湯一方。此節之下。以內飲外寒為主。而出小青龍湯一方。後從青龍而加減之。為咳證立兩大法門。
小青龍湯方（見上）
青龍湯（溫散。惟有餘之人宜之。若誤施於下虛之人。其湯）下（咽）已。（即動其沖氣。衝脈起於下焦。挾腎脈上行至喉嚨。故）多唾口燥。（厥氣上行。而陽氣不治。故）寸脈沉。尺脈微。手足厥逆。（然多唾口燥。尚未顯上衝之形也。甚者）氣從小腹上衝胸咽。（手足厥逆。
尚未至於痹也。甚者）手足（不用而）痹。（且）其面（色）翕熱如醉狀。（自腹而胸而咽而口而面。高之至也。然猶未至於脫。其上浮之陽。）因復下流陰股。（而不歸其源。以行氣化。以致）小便（甚）難。（然既已下流。而）時復（上）冒者。（其故何也。蓋以腎邪挾沖大動。
而龍雷之火無歸。如電光之閃爍無定也。宜）與茯苓桂枝五味甘草湯治其氣衝。
此言誤服青龍。動其沖氣。特出救逆之方治也。
苓桂五味甘草湯方
桂枝，茯苓（各四兩），五味（半升），甘草（三兩炙）
上四味。以水八升。煮取三升。去滓。分溫三服。
（今借苓桂味甘之方。服後）沖氣即低。而反更咳。胸滿者。（是下焦沖逆之氣既平。而肺中之寒飲續出也。）用桂苓五味甘草湯去桂加乾薑細辛。以治其咳滿。
此為肺中伏匿之寒飲。而出其方治也。桂氣勝而主氣。姜味勝而主形。以沖氣既降。而寒飲在胸。寒飲為有形之病。重在形不重在氣也。可知古人用藥之嚴。
苓甘五味姜辛湯方
茯苓（四兩），甘草，乾薑（三兩），細辛（三兩），五味子（半升）
上五味。以水八升。煮取三升。去滓。溫服半升。日三服。
（服前方。）咳滿即止。而更復（作）渴。沖氣復發者。以細辛乾薑為熱藥（以逼之）也。服之當遂渴。（若渴而不已。自當另籌甘潤鹹寒降逆之劑。今者渴病甫增。未治其渴。）而渴反止者。（火不勝水。）為（有）支飲（故）也。（但有）支飲者。（必有的據。）法當冒。冒者必嘔。嘔者。（有水也。）復（用前湯。）內半夏以去其水。
此言咳滿得細辛乾薑而止。而沖氣又因細辛乾薑而發者。宜於渴與不渴辨之。若渴不止者。另治其沖。若渴即止而冒與嘔者。惟治其水飲。半夏一味。去水止嘔降逆。俱在其中。審其不渴。則用無不當矣。
苓甘五味姜辛半夏湯方
茯苓（四兩），甘草（二兩），細辛（二兩），乾薑（二兩），半夏（半升），五味（半升）
上六味。以水八升。煮取三升。去滓。溫服半升。日三服。
（水在胃者。為冒為嘔。水在肺者。為喘為腫。今）水去嘔止。其人形腫者。（胃氣和而肺氣未通也。用前方）加杏仁主之。其證應內麻黃。以其人遂痹。故不內之。若逆而內之者必厥。所以然者。以其人血虛。（陽氣無偶。發之最易厥脫。此方以杏仁代麻黃。因）麻黃髮其陽故也。
此為咳家形腫而出其方治也。
苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯方
茯苓（四兩），甘草，乾薑，細辛（各三兩），五味，半夏，杏仁（各半升）
上七味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服半升。日三服。
若（兼見）面熱如醉。此為胃熱上衝熏其面。（即於前方）加大黃以利之。
此為前證面熱如醉者。出其方治也。面熱如醉。篇中兩見。而義各不同。前因沖氣。病發於下。此不過肺氣不利。滯於外而形腫。滯於內而胃熱。但以杏仁利其胸中之氣。大黃利其胃中之熱。則得耳。
尤在涇云、水飲有挾陰之寒者。亦有挾陽之熱者。若面熱如醉。則為胃熱隨經上衝之證。胃之脈上行於面故也。即於消飲藥中。加大黃以下其熱。與沖氣上逆。其面翕熱如醉者不同。沖氣上行者。病屬下焦陰中之陽。故以酸溫止之。此屬中焦陽明之陽。故以苦寒下之也。
愚按咳嗽證。金匱兩見。一在肺癰肺痿之下。大抵以潤燥為主。一在痰飲之下。大抵以治飲為先。此仲師咳嗽各證。以此二法。立經權常變之鈐法也。然其義蘊。過於深奧。難與中人以下語之。時傳方書。繁雜不可為訓。而張隱菴高士宗二家。雖未精粹。尚不支離。姑錄之以備參考。
張隱菴云、咳者肺病也。有邪在皮毛而為肺咳者。有五臟受邪。各傳之於肺而為咳者。此外因之咳也。有寒飲食入胃。從肺脈上至於肺。則肺寒而咳者。有臟腑之鬱熱。上蒸於肺而為咳者。此內因之咳也。蓋肺者。五臟之長也。輕清而華蓋於上。是以臟腑之病。皆能相傳於肺而為咳。
然其未見於肺。而其本在於臟腑之間。故當以本末之法。兼而行之。治無不應矣。咳論曰。肺咳之狀。咳而喘息有音。甚則咯血。心咳之狀。咳則心痛。喉中介介如梗狀。甚則咽腫喉痹。肝咳之狀。咳則兩脅下痛。甚則不可以轉。轉則兩胠下滿。脾咳之狀。咳則右脅下痛。陰陰引肩背。
甚則不可以動。動則咳劇。腎咳之狀。咳則肩背相引而痛。甚則咳涎。胃咳之狀。咳而嘔。嘔甚則長蟲出。膽咳之狀。咳嘔苦汁。大腸咳狀。咳而遺矢。小腸咳狀。咳而矢氣。氣與咳俱矢。膀胱咳狀。咳而遺溺。三焦咳狀。咳而腹滿。不欲飲食。
高士宗云、語云、諸病易治。咳嗽難醫。夫所以難醫者。緣咳嗽根由甚多。不止於肺。今世遇有咳嗽。即曰肺病。隨用發散消痰清涼潤肺之藥。藥日投而咳日甚。有病之經脈。未蒙其治。無病之經脈。徒受其殃。至一月不愈。則弱證將成。二月不愈。則弱證已成。延至百日。
身命雖未告殂。而此人已歸不治之證矣。余因推本而約言之。素問咳論云。五臟六腑。皆令人咳。非獨肺也。是以咳病初起。有起於腎者。有起於肝者。有起於脾者。有起於心包者。有起於胃者。有起於中上二焦者。有起於肺者。治當察其原。察原之法。在乎審證。若喉癢而咳。
是火熱之氣上衝也。火欲發而煙先起。煙氣沖喉。故癢而咳。又有傷風初起。喉中一點作癢。咽熱飲則少蘇。此寒凝上焦。咽喉不利而咳也。或寒或熱。治當和其上焦。其有胸中作癢。癢則為咳。此中焦津血內虛。或寒或熱而為咳。法當和其中焦。此喉癢之咳。而屬於上中二焦也。
若氣上衝而咳。是肝腎虛也。夫心肺居上。肝腎居下。腎為水臟。合膀胱水腑。隨太陽之氣。出皮毛以合肺。肺者天也。水天一氣。運行不息。今腎臟內虛。不能合水腑而行皮毛。則腎氣從中土以上衝。上衝則咳。此上衝之咳而屬於腎也。又肝藏血。而衝任血海之血。肝所主也。
其血則熱肉充膚。澹滲皮毛。臥則內歸於肝。今肝臟內虛。不合衝任之血。出於膚腠。則肝氣從心包以上衝。上衝則咳。此上衝之咳而屬於肝也。又有先吐血。後咳嗽者。吐血則足厥陰肝臟內傷。而手厥陰心包亦虛。致心包之火。上克肺金。心包主血脈。血脈虛。夜則發熱。
日則咳嗽。甚則日夜皆熱皆咳。此為虛勞咳嗽。先傷其血。後傷其氣。陰陽並竭。血氣皆虧。服滋陰之藥則相宜。服溫補之藥則不宜。如是之咳。百無一生。此咳之屬於心包也。又手太陰屬肺金。天也。足太陰屬脾土。地也。在運氣則土生金。在臟腑則地天交。今脾土內虛。
土不勝水。致痰涎上湧。先脾病。而地氣不升。因而肺病。為天氣不降。咳必兼喘。此咳之屬於脾與肺也。又胃為水穀之海。氣屬陽明。足陽明主胃。手陽明主大腸。陽明之上。燥氣治之。其氣下行。今陽明之氣。不從下行。或過於燥而火炎。或失其燥而停飲。咳出黃痰。胃燥熱也。
痰飲內積。胃虛寒也。此為腸胃之咳。咳雖不愈。不即殞軀。治宜消痰散飲。此咳之屬於胃也。夫痰聚於胃。必從咳出。故咳論云。聚胃關肺。使不知咳嗽之原。而但以清肺清痰疏風利氣為治。適害己也。外有傷風咳嗽初起。便服清散藥。不能取效者。此為虛傷風也。最忌寒涼發散。
投劑得宜。可以漸愈。又有冬時腎氣不足。水不生木。致肝氣內虛。洞涕不收。鼻竅不利。亦為虛傷風。亦忌發散。投劑得宜。至春天和凍解。洞涕始收。鼻竅始利。咳嗽大略。其義如是。得其意而引伸之。其庶幾乎。又云、咳嗽俗名曰嗆。連嗽不已。謂之頓嗆。頓嗆者、一氣連嗆二三十聲。
少則十數聲。嗆則頭傾胸曲。甚則手足拘攣。痰從口出。涕泣相隨。從膺胸而下。應於少腹。大人患此。如同哮喘。小兒患此。謂之時行頓嗆。不服藥至一個月亦愈。所以然者。周身八萬四千毛竅。太陽膀胱之氣應之。以合於肺。毛竅之內。即有絡脈之血。胞中血海之血應之。
以合於肝。若毛竅受寒。致胞血凝澀。其血不能澹滲於皮毛絡脈之間。氣不煦而血不濡。則患頓嗆。至一月。則胞中之血一周環復。故一月可愈。若一月不愈。必至兩月。不與之藥。亦不喪身。若人過愛其子。頻頻服藥。醫者但治其氣。不治其血。但理其肺。不理其肝。頓嗆未已。
又增他痛。或寒涼過多。而嘔吐不食。或攻下過多。而腹滿瀉泄。或表散過多。而浮腫喘急。不應死而死者。不可勝計矣。
苓甘五味加姜辛夏杏大黃湯方
茯苓（四兩），甘草（二兩），乾薑，細辛（各三兩），五味，半夏，杏仁（各半升），大黃（三兩）
上八味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。
（水停心下。當知其先後之分。何以為）先渴（水能格火。火獨行而上爍喉舌。則為渴。可於未嘔之前。追溯其為水停心下。何以為）後嘔。（渴必多飲。飲多上逆則必嘔。可於既渴之後。實指其）為水停心下。此屬飲家。（醫者不管其已過之渴。只據其現在之嘔而治之。以）小半夏加茯苓湯主之。
此於咳嗽後。忽又言及水飲。以水飲為咳嗽之根。故言之不厭其復也。
小半夏加茯苓湯方（見上）