《金匱要略淺註》~ 卷九 (6)
卷九 (6)
1. 婦人產後病脈證治第二十一
參各家說。㽲痛者。緩緩痛也。概屬客寒相阻。故以當歸通血分之滯。生薑行氣分之寒。然胎前責實。故當歸芍藥散內加茯苓澤瀉。瀉其水濕。此屬產後。大概責虛。故以當歸養血而行血滯。生薑散寒而行氣滯。又主以羊肉味厚氣溫。補氣而生血。俾氣血得溫。則邪自散而痛止矣。
此方攻補兼施。故並治寒疝虛損。或疑羊肉太補。而不知孫真人謂羊肉止痛利產婦。古訓鑿鑿可據。又何疑哉。
當歸生薑羊肉湯方（見寒疝）
（然痛亦有不屬於虛者。不可不知。）產後腹痛。（若不煩不滿。為中虛而寒動也。今則火上逆而）煩（氣壅滯而）滿（胃不和而）不得臥。（此熱下鬱而礙上也。以）枳實芍藥散主之。
此為腹痛而煩滿不得臥者。出其方治也。方意是調和氣血之滯。所謂通則不痛之輕劑也。下以大麥粥者。兼和其肝氣。而養心脾。故癰膿亦主之。
枳實芍藥散方
枳實（燒令黑勿太過），芍藥（各等分）
上二味。杵為散。服方寸匕。日三服。並主癰膿。大麥粥下之。
師曰。產婦腹痛。法當以枳實芍藥散。假令不愈者。此為（熱灼血乾。）腹中有瘀血。（其痛）著（於）臍下。（非枳實芍藥所能治也。）宜下瘀血湯主之。亦主經水不利。
此為痛著臍下。出其方治也。意者病去則虛自回。不必疑其過峻。
下瘀血湯方
大黃（三兩），桃仁（三十個），䗪蟲（二十枚去足熬）
上三味末之。煉蜜和為四丸。以酒一升。煮丸。取八合。頓服之。新血下如豚肝。（張石頑云。加蜜以緩大黃之急也。）
（然亦有不可專下其瘀者。不可不知。）產後七八日。無（頭痛發熱惡寒之）太陽證。少腹堅痛。此惡露不盡。（治者。不外下其瘀血而已。然其）不大便。煩躁發熱。切脈微實。（是胃家之實也。陽明旺於申酉戌。日晡是陽明向旺之時。其）更倍發熱。（至）日晡時煩躁者。
（又胃熱之驗也。食入於胃。長氣於陽。若）不食。（則已而。）食。（入）則（助胃之熱為）譫語。（又胃熱之驗也。然又有最確之辨。晝。陽也。夜。陰也。若病果在陰。宜晝輕而夜重。今）至夜（間。應陽明氣衰之時。而）即（稍）愈。（其為胃家之實熱。更無疑也。
）宜大承氣湯主之。（蓋此湯熱與結兼祛。以陽明之）熱在裡。（少腹之）結在膀胱也。
此言血雖結於少腹。若胃有實熱。當以大承氣湯為主。若但治其血而遺其胃。則血雖去而熱不除。即血亦未必能去也。此條至夜即愈四字。為辨證大眼目。蓋晝為陽而主氣。暮為陰而主血。觀下節婦人傷寒發熱。經水適來。晝日明瞭。暮則譫語。如見鬼狀者。此為熱入血室。以此數句而對面尋繹之。便知至夜則愈。知其病不專在血也。
白話文：
婦人產後病脈證治第二十一
參考各家說法，產後疼痛指的是緩慢的疼痛，大多是因為外邪寒氣阻滯所致。因此，用當歸疏通血分瘀滯，用生薑溫散氣分寒邪。但產前身體充實，所以當歸芍藥散中再加入茯苓、澤瀉，以瀉去水濕。產後病症大多是虛弱，所以用當歸補血並行血瘀，用生薑散寒並行氣滯。此外，還常用羊肉，因其味厚氣溫，能補氣生血，使氣血溫煦，則邪氣自然散去，疼痛也就止住了。
這個方劑攻邪補虛兼施，因此也能治療寒疝和虛損。有人可能懷疑羊肉補益過度，但不知孫真人認為羊肉止痛，對產婦有益，古籍記載明確，有何可疑呢？
（當歸生薑羊肉湯方，詳見寒疝篇）
（然而，疼痛也有不屬於虛證的，不可不知。）產後腹痛，如果沒有發熱、腹脹等症狀，是因體虛而寒邪內動；但如果發熱、腹脹、胃部不適而無法平臥，這是熱邪下注而阻礙上部，應以枳實芍藥散治療。
這是針對腹痛伴有發熱、腹脹、無法平臥的病症，提出其方劑治療方法。方劑的用意是調和氣血的瘀滯，所謂「通則不痛」的輕方。用大麥粥送服，兼能調和肝氣，滋養心脾，所以也能治療癰膿。
枳實芍藥散方：
枳實（燒成黑色，但不可過度）、芍藥（各等分）
以上兩味藥，研成細末。每次服用一指撮（約一錢），一日三次，也主治癰膿，用大麥粥送服。
老師說：產婦腹痛，通常應使用枳實芍藥散。如果效果不好，這是因為熱邪灼傷血液，導致腹中有瘀血，疼痛集中在臍下，枳實芍藥散就無能為力了，應當使用下瘀血湯治療。此方也主治經水不通。
這是針對疼痛集中在臍下的病症，提出其方劑治療方法。方劑的用意是治癒疾病後，虛弱之症自然會恢復，不必擔心藥力過猛。
下瘀血湯方：
大黃（三兩）、桃仁（三十個）、虻蟲（二十枚，去足後熬製）
以上三味藥研成細末，用煉蜜調和成四丸。用酒一升，煮藥丸，取八合，一次服用。服藥後，排出新血如同豬肝。（張石頑說：加入蜂蜜可以緩解大黃的峻猛之性。）
（然而，也不是所有情況都應該著重於瀉下瘀血，不可不知。）產後七、八天，沒有頭痛、發熱、惡寒等太陽病的症狀，而下腹部堅硬疼痛，這是惡露不盡。治療方法，主要就是瀉下瘀血。但是，如果患者不大便，煩躁發熱，脈象微弱而有力，這是胃家實熱。陽明經氣盛於申酉戌時（下午一時至晚上九時），日晡時（下午三點到五點）是陽明經氣最旺盛的時候，病情會加重發熱；到日晡時煩躁，也是胃熱的表現。如果病人不吃東西，症狀會稍微緩解，但一旦進食，則會加重胃熱，出現譫語（胡言亂語），也是胃熱的表現。但更確切的辨別方法是：白天是陽，晚上是陰，如果病邪在陰分，應該白天症狀較輕，晚上較重。而現在病人到晚上，陽明經氣衰弱的時候，病情反而稍微減輕，所以一定是胃家實熱。
應該使用大承氣湯治療。（因為這個湯劑能同時祛除熱邪和結滯，因為陽明經的熱邪在裡，少腹的結滯在膀胱。）
意思是說，雖然血瘀結在少腹，但如果胃有實熱，就應該以大承氣湯為主。如果只治療瘀血而忽略胃熱，那麼即使瘀血去除了，熱邪不除，瘀血也未必能完全去除。這段文字中「至夜即愈」四個字，是辨證論治的重要依據。白天屬陽主氣，晚上屬陰主血，觀察下文婦人傷寒發熱，經水適逢來潮，白天症狀清楚，晚上則出現譫語，像見鬼一樣，這是熱邪入血室。通過這幾句話反覆推敲，就能明白為什麼晚上病情會減輕，知道病症不單單是在血分。