《金匱要略淺註》~ 卷九 (1)

1. 卷九

2. 婦人妊娠病脈證治第二十

師曰：婦人經斷後，而得平和之脈；關後為陰，其陰脈視關前稍見小弱，是胎元蝕氣也。其人渴，非上焦有熱，乃陰火上壅也；不能食，非胃家有病，乃噁心阻食也；無寒熱，外無表邪也，名曰妊娠。凡一切溫涼補瀉之劑，皆未盡善，惟以桂枝湯主之。於法六十日，胎已成而氣幹上，當有此證。設有醫者，不知為孕，而誤藥之為施治逆者，卻一月，先見此證，若加吐下者，當明告其一誤不可再誤，前為藥苦，茲則絕之。易所謂「勿藥有喜」是也。

尤在涇云：平脈，脈無病也，即《內經》「身有病而無邪脈」之意。陰脈小弱者，初時胎氣未盛，而陰方受蝕，故陰脈比陽脈小弱。至三四月經血久蓄，陰脈始強，《內經》所謂「手少陰脈動者妊子」，《千金》所謂「三月尺脈數」是也。其人渴，妊子者，多熱也。一作嘔，亦通。今妊婦二三月，往往惡阻不能食，是已。

無寒熱者，無邪氣也。夫脈無故而身有病，而又非寒熱邪氣，則無可施治，惟宜桂枝湯和調陰陽而已。徐氏云：桂枝湯，外證得之為解肌和營衛；內證得之，為化氣調陰陽也。今妊娠初得，上下本無病，因子室有凝，氣溢上下，故但以芍藥一味固其陰氣，使不得上溢；以桂甘薑棗，扶上焦之陽，而和其胃氣。但令上之陽氣充，能御相侵之陰氣足矣。未嘗治病，正所以治病也。否則以渴為熱邪而解之，以不能食為脾不健而燥之，豈不謬哉！

「六十日當有此證」者，謂妊娠兩月，正當惡阻之時。設不知而妄治，則病氣反增，正氣反損，而嘔瀉有加矣。「絕之」謂禁絕其醫藥也。

樓全善云：嘗治一婦人惡阻病吐，前醫愈治愈吐，因思仲景「絕之」之旨，以炒糯米湯代茶，止藥月餘，漸安。又一本：「絕之」，謂當斷絕其病根，不必泥於安胎之說，而狐疑致誤也。亦通。

婦人行經時經未淨，或遇冷氣房事、六淫邪氣，沖斷其經，則余血停留，凝聚成塊，結於胞中，名為癥病，如宿有癥病者；或不在子宮，則仍行經而受孕，經斷即是孕矣；乃經斷未及三月，而得漏下不止。胎無血以養則輒動，若動在臍下，則胎真欲落矣；今動臍上者，此為每月湊集之新血，因癥氣痼堅，阻其不入於胞之為害。其血無所入而下漏，其實非胎病也。雖然，經斷原有胎與衃之異，欲知其的證，必由今之三月，上溯前之三月，統共以六月為準。若妊娠六月動者，問而知其前三月經水順利應時，而無前後參差，其經斷即可必其為胎也。若前之三月其期經水遲早不定，便知今之下血者，乃後斷三月所積之衃，而非胎也。然既有胎，何以又為漏下？而不知舊血未去，則新血不能入胞養胎，而下走不止。所以血不止者，其癥不去故也；癥不去，則胎終不安。

白話文：

婦人妊娠病脈證治第二十

老師說：婦女月經停止後，如果脈象平和，但關脈之後（即陰脈）較關脈之前（即陽脈）稍弱，這是胎元受損的徵兆。病人感到口渴，不是上焦有熱，而是陰火上升；不能進食，不是胃病，而是噁心嘔吐導致的食慾不振；沒有寒熱症狀，說明沒有外邪入侵。這稱為妊娠。各種溫涼補瀉的藥方，都不完全適用，只有桂枝湯最為適宜。按照規律，妊娠六十天（兩個月），胎兒已成形，氣血上行，就會出現這些症狀。如果醫生不知道是懷孕，而誤用藥物治療，反而是加重病情，那只要一個月後，就會先出現這些症狀。如果再用吐瀉的方法治療，就要明確告知病人一次錯誤不可再犯，之前的藥物苦不堪言，現在必須停止用藥，這正是「勿藥有喜」的道理。

尤在涇說，脈象平和，並無病症，這符合《內經》中「身有病而無邪脈」的觀點。陰脈較弱，是因為初期胎氣未盛，陰氣受損，所以陰脈比陽脈弱。到了三四月，經血積久，陰脈才會變強。《內經》說「手少陰脈動者妊子」，《千金方》說「三月尺脈數是也」。病人口渴，是因為孕婦體內熱盛；嘔吐也是同樣的道理。現在孕婦二三月，常常出現惡阻，不能進食。

沒有寒熱症狀，說明沒有邪氣。脈象正常，但身體卻有病，又不是寒熱邪氣引起的，就沒有其他治療方法，只能用桂枝湯來調和陰陽。徐氏說，桂枝湯，外感病症用它可以解肌和營衛；內證用它可以化氣調陰陽。現在妊娠初期，上下並無病症，只是因為子宮內有凝滯，氣血衝擊上下，所以只用芍藥一味藥來固攝陰氣，使其不致上溢，再用桂枝、甘草、生薑、大棗來溫補上焦之陽，調和胃氣，只要上焦陽氣充足，就能夠抵禦陰氣的侵犯就足夠了。這並不是治療疾病，而是預防疾病。否則，把口渴當作熱邪而治療，把不能進食當作脾胃虛弱而燥熱治療，豈不是大錯特錯？六十天出現這些症狀，是指妊娠兩個月，正是惡阻的時候，如果不知道而亂治，病情會加重，正氣受損，嘔吐腹瀉更厲害。停止治療，是指停止一切藥物治療。

樓全善說，曾經治療一位婦女惡阻嘔吐，之前的醫生治好又吐，他想到仲景「絕之」的旨意，就用炒糯米湯代替茶水，停止用藥一個多月，漸漸就好了。另一個版本，「絕之」是指應該斷絕病根，不必拘泥於安胎的說法，而產生疑慮導致錯誤。這兩種說法都可以成立。

婦女月經期間，如果經血未淨，或者遇到寒邪、房事不節，或者六淫邪氣，衝擊而斷了經血，就會有餘血停留，凝結成塊，積聚在胞宮內，稱為癥病。如果以前就有癥病，或者癥病不在子宮，那麼仍然可以行經受孕。月經停止就表示懷孕了。如果月經停止還不到三個月，就出現陰道出血不止，胎兒沒有血液供給就會動。如果胎動在臍下，胎兒就要掉了。如果胎動在臍上，這是因為每月聚集的新血，因為癥病頑固，阻礙新血進入胞宮，所以血無處可去而向下流出，這實際上並不是胎兒的疾病。儘管如此，月經停止後有胎兒和癥病的區別。要確定診斷，必須從現在的三個月追溯到之前的三個月，總共六個月作為標準。如果妊娠六個月胎兒動了，要詢問之前三個月月經是否正常按時來潮，沒有前後差異，月經停止後，就可以確定是胎兒。如果之前三個月月經時間不定，就知道現在的出血是之前三個月積聚的癥病，而不是胎兒。既然已經懷孕了，為什麼還會出血？是因為舊血未去，新血不能進入胞宮滋養胎兒，而向下流出。所以出血不止，是因為癥病不去。癥病不去，胎兒就不安穩。