《金匱要略淺註》~ 卷四 (2)
卷四 (2)
1. 腹滿寒疝宿食病脈證治第十
趺陽（為胃脈。其）脈微弦。（微弦。為陰象也。陰加於陽。其）法當腹滿。（若）不滿者。（其陰邪下攻）必便難。（或）兩胠疼痛。此虛寒（不從外得。而從內生。其氣）欲（從）下（而之）上也。（此證不可散表）當以溫（中之）藥服之。（以散內結之陰寒也。）
此言趺陽微弦。為中寒而腹滿也。其實病根在下。所謂腎虛則寒動於中是也。與上一篇首節參看。自得。胠、音區。腋下脅也。
（趺陽脈微弦。固為虛證。然腹滿亦有實證。辨之奈何。）病者腹滿。按之不痛為虛。（不可下也。）痛者為實。可下之。（胃實者。舌有黃苔。若）舌黃（而）未（經）下者。下之黃（苔）自去。
白話文：
趺陽脈（指的是與胃相應的脈象）呈現微弦狀態（微弦代表著陰性特徵，這裡指陰氣影響陽氣）。按照中醫理論，這種情況下腹部應該會感到脹滿（因為陰氣過盛壓迫陽氣）。但如果腹部並沒有脹滿的症狀，那麼這表示陰邪之力往下攻擊，可能導致排便困難，或是兩側肋骨下方疼痛。這種狀況屬於體內的虛寒現象（非外來因素造成，而是體內產生），體內的正氣試圖從下往上對抗這股寒氣（因此不適合使用發散外表邪氣的治療方法）。面對這種病情，應該使用溫暖中焦的藥物（來驅散體內積聚的陰寒）。
簡而言之，趺陽脈微弦表明中焦有寒氣導致腹部脹滿，實際上病源在身體較深層處，即腎虛引發的中焦寒氣活躍。這與前文第一段內容相互參照可以更深入理解。其中的“胠”字發音同“區”，指的是腋下肋骨部位。
至於趺陽脈微弦雖然是虛弱的表現，但腹部脹滿也可能有實邪作祟的情況，如何區分呢？如果患者腹部脹滿，按壓時不感到疼痛，這屬於虛性症狀，不宜使用瀉下的治療方式；若是按壓時感到疼痛，則屬實證，可以使用瀉下的方法處理。（如果是胃部實邪阻滯，患者的舌頭通常會有黃色舌苔。）如果舌頭已經出現黃色而還未進行瀉下治療，適度瀉下後舌苔的黃色自然會減退。
此言虛實之辨法。而並及治法也。
（虛而生寒證。不拒按之外。又有辨法。若）腹滿時減。復如故。此為（虛）寒。當與溫藥。
此承上節而申言虛寒之證治也。
尤在涇云、腹滿不減者。實也。時減復如故者。腹中寒氣。得陽而暫開。得陰而復合也。此亦寒從內生。故曰當與溫藥。
（又虛有實象之危證。不可不知。）病者（面色）痿黃。（若燥而渴者。熱實也。今）燥而不渴。（腹滿連及）胸中（均作）寒實。（實證當不下利。若下利。則是虛寒之極。反有實象。）而（且下）利不止者。（是虛寒胃氣下脫也。必）死。
此言真虛反有實象。假實不可以直攻。真虛不能以遽挽也。
白話文：
這段話討論瞭如何分辨及治療虛實病症的方法。
如果出現因虛弱而產生寒性症狀，除了不抗拒按壓外，還有其他辨別方式。比如，腹部脹滿時而減輕，之後又恢復原狀，這是虛寒的表現，應該使用溫熱性的藥物治療。
此處進一步說明虛寒病症的診斷和治療方法。尤在涇指出，腹部脹滿持續不減為實症；而脹滿時減後又如初，則是由於腹部寒氣遇陽氣暫時緩解，隨後遇陰氣再聚集所致。這種情況屬於內生寒邪，因此適用溫熱藥物治療。
另外，還有一種危險的情況，即看似虛弱卻帶有實證的表徵，必須加以區分：病人面色萎黃，若伴隨著口乾舌燥及口渴，則為熱實症；但若是雖燥而不口渴，且腹部脹滿影響到胸部，這應視為寒實症。通常實證不會有腹瀉情形，若出現腹瀉，則表示是虛寒極端嚴重，反而呈現出類似實證的狀況。若腹瀉不止，這是胃氣嚴重衰敗下陷的徵兆，預後不良，往往會導致死亡。
總結來說，這裡強調了真正虛弱時可能會出現貌似實證的混淆現象，對於這種偽裝的實證不能直接使用攻伐治療，而真正的虛弱狀況也無法迅速扭轉。
（微弦脈見於趺陽。與見於寸口者不同。以趺陽主胃。病從內生。寸口主營衛。病從外至也。若）寸口脈弦者。（弦為寒而主痛。其人）即脅下拘急而痛。（與兩胠疼痛不同。蓋彼主乎內。而此主乎外也。主乎內者。其人痛而兼便難。主乎外者。）其人（痛而兼）嗇嗇惡寒也。
此言寸口之弦。與趺陽之弦。同屬陰邪。而有內外之別也。
（寒有內外之別。上雖詳之於脈。更當辨之於所見之證。曰喜欠。曰清涕。曰色和。曰善嚏。以此而泛求於偶然病寒之人。猶恐其不足憑也。）夫（唯取證於素寒之人。名曰）中寒家。（始得其不易之准。吾觀人慾睡而喜欠者。陰引陽入也。睡覺而喜欠者。陽引陰出也。今其人為中寒家而）喜欠。
白話文：
微弦脈在趺陽處出現，這與在寸口處出現的情況不同。因爲趺陽脈主要反映胃的狀況，病由內部產生；而寸口脈則主要反映營氣和衛氣的情況，疾病通常由外部侵入。如果寸口脈呈現弦脈，這表示體內有寒且易導致疼痛，患者會感到脅下部位緊張並疼痛，這與兩側胸腹部的疼痛不同，前者是內臟問題，後者則是體表問題。內臟問題會導致疼痛並伴有排便困難，而體表問題則會讓患者在疼痛的同時畏寒發抖。
這段話說明瞭寸口脈的弦與趺陽脈的弦都屬於陰性病邪，但它們有內在與外在的區別。
寒氣有內外之分，雖然從脈象上已詳細說明，還應當根據出現的症狀來辨別，比如是否頻繁打呵欠、流清鼻涕、面色溫和、容易打噴嚏等。僅憑這些症狀在一般偶感風寒的人身上尋找可能還不夠準確。只有在那些平素體質偏寒，即所謂“中寒家”的人身上觀察這些症狀，才能得到不易改變的標準。我發現，當一個人想睡且頻繁打呵欠時，這是陰氣引陽氣入內的表現；而醒來後仍喜打呵欠，則爲陽氣引導陰氣外出。對於這樣的中寒體質者來說，他們會出現喜打呵欠的表現。
（其為陰盛引陽也奚疑。又嘗觀年老之人。清涕出者。陽虛所致也。遇寒之人。清涕出者。寒盛所致也。今）其人（為中寒家而）清涕出（其為陽氣虛寒也奚疑。若）發熱色和者。（非中寒也。乃為外寒所搏。雖有清涕出。亦因其）善嚏。（寒不能留而自出矣。）
此以中寒家立論。以明中寒證。而並及外寒之輕證也。
（上言善嚏。果何取於嚏乎。蓋嚏者。雷氣之義也。陰盛則陽伏。陽一得氣而奮發。在天為雷。在人為嚏也。若）中（氣素）寒。其人下利。以裡虛（而陽氣不振）也。（若）欲嚏不能。（是陽欲奮發。卻被陰留而中止。陰氣盛也。故知）此人肚中寒。
白話文：
（這情況明顯是陰氣過盛引動陽氣，有何懷疑呢？再者，我觀察到老年人流清鼻涕，通常是陽氣虛弱造成的；遇到寒冷就流清鼻涕的人，則是寒氣過盛所致。現在這個人，作為中寒體質而流清鼻涕，自然是陽氣虛弱兼寒的表現了。如果）他發燒且面色和潤，（那就不是中寒的症狀，而是外寒輕微侵襲的表現。即使有清鼻涕流出，也是因為）頻頻打噴嚏，（使寒氣無法停留而自動排出。）
這裡是基於中寒體質來論述，用以闡明中寒的症狀，並且一併提及外寒較輕的狀況。
（前面提到打噴嚏，那麼打噴嚏的意義何在呢？其實，打噴嚏象徵著雷氣的作用。當陰氣過盛時，陽氣會被抑制。一旦陽氣得到機會便奮力爆發，在自然界表現為雷聲，在人體則表現為打噴嚏。假設）體內（本來就）寒氣重，那人就會腹瀉，這是因為體內虛弱（導致陽氣不振）。（如果）想打噴嚏卻打不出來，（這表示陽氣試圖奮起反抗，卻被陰氣阻礙中途停止，可見）這人的腹部有寒氣。
此承上節善嚏二字。言中氣虛寒之人。欲嚏不能嚏也。中寒之中。是平聲。尤氏作去聲讀。誤也。傷寒金匱無中寒二字。不可不知。宋元后注家。附會此二字。不知遮蔽多少聰明人耳目。
（若）夫瘦人（形氣虛弱。難御外邪。忽而）繞臍痛。必有（外入之）風冷。（風冷入內。則）穀氣（留滯而。）不行（醫者不曉以溫藥助脾之行。）而反（以寒藥）下之。（雖下藥推蕩其穀氣。而寒性反增其風冷。由是正乃益虛。邪乃無制。）其氣必（犯上而為）沖。（即）不（上）沖者。（亦必竊據流連。）心下則痞。
此言素虛人。一傷風冷。其腹滿雖為積滯。法宜溫行。不宜寒下以致變也。
白話文：
這段文字接續上文提到的“善嚏”二字，意思是說，對於中氣虛弱且寒性體質的人來說，他們想打噴嚏卻打不出。這裡的“中寒”應讀作平聲，而尤氏誤將其讀為去聲，需要注意的是，《傷寒論》與《金匱要略》中並無“中寒”這兩個字，這點不可不察。到了宋元以後，有些註釋家錯誤地附會這兩個字，無知地掩蓋了許多聰明人的視聽。
至於體型消瘦、氣血虛弱的人，一旦突然感到繞著肚臍周圍疼痛，往往是因為有外來的風寒侵襲。風寒進入體內後，會導致食谷氣無法正常運行。如果醫治時不使用溫性藥物來輔助脾胃運化，反而用寒性藥物來下瀉，這樣雖然能推動積滯的穀氣，但寒性藥反而會加劇風寒，結果使得正氣更加虛弱，而邪氣則更難控制。這樣一來，體內的氣就會向上衝擊，即使不直接上衝，也會在心下部位形成痞塞不舒的狀況。
總的來說，這是講述平時體質就虛弱的人，一旦受到風寒影響，腹部脹滿雖看似積滯，治療上應該使用溫煦行氣的方法，而不應使用寒性下瀉的手段，以免引發其他變故。
（茲試言諸證之方治。）病腹滿。（為裡實。）發熱（為表邪。表裡之邪。相持至於）十日。（而）脈（尚）浮而數。（為日雖久。而表邪猶未已也。）飲食如故。（其表雖實。而胃氣猶未傷也。法宜兩解。以）厚朴七物湯主之。
此言腹滿發熱。而出表裡兩解之方也。但發熱疑是中風證。風能消穀。傷寒云、能食為中風。可以參看。
厚朴七物湯方
厚朴（半斤），甘草，大黃（各三兩），大棗（十枚），枳實（五枚），桂枝（二兩），生薑（五兩）
白話文：
這裡試著討論各種症狀的治療方案。如果出現腹部脹滿（這是屬於裡實的症狀），同時伴有發熱（表示有表邪存在，表裡的邪氣相互對峙達到）十天，而且脈象仍然浮且數（雖然時間已經較長，但表邪仍未消除），然而飲食情況一如往常（表示雖然表邪確鑿，但胃氣尚未受損）。根據這種病情，治療上應該採取表裡雙解的方法，使用厚朴七物湯作為主方。
這段文字是關於腹部脹滿伴隨發熱症狀，並提出了表裡雙解的治療方劑。不過，發熱可能讓人懷疑是中風的症狀，因為風邪能影響消化，傷寒理論中提到，能正常進食可能是中風的表現，可參照相關內容理解。
厚朴七物湯方
所需藥材如下：
- 厚朴：半斤
- 甘草：三兩
- 大黃：三兩
- 大棗：十枚
- 枳實：五枚
- 桂枝：二兩
- 生薑：五兩
上七味。以水一斗。煮取四升。溫服八合。日三服。嘔者加半夏五合。下利去大黃。寒多者加生薑至半斤。
（雖然。表裡之辨猶易也。而虛寒欲下上之旨。最元妙而難言。何也。）腹中（為陰部。下也。陰部有）寒氣。（氣逆則為）雷鳴（寒盛則為）切痛。（而且從下而上。其）胸（中兩）脅逆滿。（兼見）嘔吐。（是陰邪不特自肆於陰部。而陽位亦任其橫行而無忌。所謂腎虛則寒動於中。急以）附子粳米湯主之。
此言寒氣之自下而上僭。中上之陽必虛。惟恐胃陽隨其嘔吐而脫。故於溫暖胃陽方中。而兼補腎陽也。
白話文：
取以上七種藥材，使用四升水進行煎煮，縮減至剩餘四升的藥液。溫熱後分次服用，每次服用約八合（約240毫升），一日需服用三次。若伴有嘔吐症狀，則加入五合（約150毫升）半夏；若出現腹瀉情形，則去除大黃。若感覺寒意較重，可增加生薑用量至半斤（約250克）。
（雖然區分表症與裏症相對容易，但針對體內同時存在的虛寒狀態，以及寒氣上逆下陷的治療原則，實在是高深微妙且難以言傳。為什麼呢？）腹部（作為人體的陰部，屬下）存在寒氣，當寒氣逆行時會產生如雷鳴般的聲響，而寒氣過盛則引發劇烈疼痛。不僅如此，這股寒氣還會從下往上升，導致胸部及兩側脅部出現不適感及脹滿，並且伴有嘔吐症狀。這顯示寒性病邪不僅在陰部肆虐，甚至在陽性的部位也能任意橫行而不受阻。這種情況被稱為腎虛導致寒氣在體內作祟，應立即使用「附子粳米湯」來治療。
這裡所描述的是寒氣由下而上侵犯的過程，中上焦的陽氣必定虛弱。特別擔心胃部的陽氣隨著嘔吐而耗散，所以在溫暖胃陽的同時，也需要兼顧補充腎陽。
附子粳米湯方
附子（一枚炮），半夏，粳米（各半升），甘草（一兩），大棗（十枚）
上五味。以水八升。煮米熟湯成。去滓。溫服一升。日三服。
（上用厚朴七物湯。以其發熱。尚有表邪也。今腹）痛而（不發熱。止是大便）閉者。（為內實氣滯之的證也。通則不痛。以）厚朴三物湯主之。
此節合下二節。皆言實則可下之證也。重在氣滯一邊。
厚朴三物湯方
厚朴（八兩），大黃（四兩），枳實（五枚）
白話文：
附子粳米湯配方：
炮製附子一塊，半夏、粳米（各半升），甘草一兩，大棗十枚。
將上述五味藥材加入八升水中，煮至米熟湯成，去掉沈渣，溫熱後每次服用一升，每日三次。
（上方提到的厚朴七物湯，適用於發熱情況，因為還存在表層病邪。現今若是腹部疼痛而沒有發熱，僅是大便便祕的情況，這明確是內裡實質氣機阻滯的癥狀。遵循「通則不痛」的原則，）應當以厚朴三物湯為主來治療。
這段以及接下來的兩段，都是在講述實證可以使用瀉下方法治療的情況，特別強調氣機阻滯的方面。
厚朴三物湯配方：
厚朴八兩，大黃四兩，枳實五枚。
上三味。以水一斗二升。先煮二味。取五升。內大黃。煮取三升。溫服一升。以利為度。
（以手按辨其虛實。既言不復再贅矣。若）按之心下滿痛者。（雖云其結尚高。與腹中滿痛不同。而既已拒按若此。）此為（有形之）實（邪）也。（實則）當下之。宜大柴胡湯。
此亦言實則可下之證。但以邪在心下。故以大柴胡湯為的方。可見古人用方。斟酌盡善。不差一黍。
大柴胡湯方，
柴胡（半斤），黃芩，芍藥（各三兩），半夏（半升），枳實（四枚），大黃（二兩），大棗（十二枚），生薑（五兩）
白話文：
取上述三味藥材，使用一斗二升的水，首先煮沸兩味藥物，煮至剩下五升水量時，再加入大黃繼續煎煮，直至剩餘三升水。待藥液溫熱後，分次服用一升，以排便通利為目標調整劑量。
（通過手部按壓來分辨病情的虛實已經說明過，不再贅述。如果）用手按壓心下部位感到脹滿疼痛，（雖然說這種結塊位置較高，和腹部全面脹痛有所不同，但既然已經出現這樣的抵抗感，）這就是有形的實邪所致。（遇到實邪）就應該使用瀉下的方法，適合使用大柴胡湯治療。
這裡也是說明實邪情況下可以使用瀉下方劑的情況，但因為病邪位於心下部位，所以特別選用大柴胡湯作為對症的方劑。可見古人在選用方劑時，考慮得非常周全，精確無比。
大柴胡湯方：
柴胡（半斤）、黃芩、芍藥（各三兩）、半夏（半升）、枳實（四枚）、大黃（二兩）、大棗（十二枚）、生薑（五兩）。
上八味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎。溫服一升。日三服。
（前言腹滿時減。當與溫藥矣。若）腹（常）滿（而）不減。（當責其實。時）減（者當防其虛。故曰）不足言。（即無餘議之辭。然滿而不減者。）當下之。宜大承氣湯。
此言滿在腹部。與在心下者不同。故用大承氣湯以急攻之。此三方均是下藥。當分別於幾微而用之。
大承氣湯方（見痙病）
（至若寒痛而救治。另有方法。）心胸中（本陽氣用事。今有）大寒（與正氣相阻而為）痛。（寒氣上逆則為）嘔。（胃陽為寒所痹。則）不能飲食。（且陰寒據於）腹中（而作）滿。（寒氣）上衝（於）皮（膚而突）起出見（之形。似）有頭足。上下（俱）痛。而（手）不可觸近者。（此虛而有實象也。以）大建中湯主之。
白話文：
上方八味藥材，使用十二升水進行熬煮，煮至剩下六升時，去除藥渣後再進行煎煮。溫熱後，每次服用一升，每日分三次服用。
（如果腹部脹滿的情況時而減輕，應該使用溫性藥物治療。但若腹部）經常脹滿且不見減輕，（應考慮到病因為實證。腹部脹滿偶爾減輕的情況下，要防範可能的虛弱狀況，因此說）不必多言其他，（表示沒有其他需要討論的。然而，對於持續脹滿不減輕的狀況，）應該使用瀉下法治療，適合使用大承氣湯。
這裡所指的是腹部脹滿的情況，與心下部位的脹滿不同，因此採用大承氣湯進行急峻的攻下治療。這三個方子都是瀉下藥物，應用時需根據具體細微差別來選擇。
大承氣湯的方劑（詳見於治療痙病的內容）
（至於因寒痛而需要救治的情況，另有特定的治療方式。）心胸部位（本屬陽氣主管，若出現）嚴重寒氣（與身體正氣相抵抗導致）疼痛，（寒氣上逆會引起）嘔吐，（胃部的陽氣被寒氣阻滯，導致）無法進食，（並且因為）陰寒之氣佔據腹部造成脹滿，（寒氣）向上衝擊至皮膚表面，出現類似）有頭有腳的突出形狀，無論是上半身或下半身都感到（疼痛，並且）手無法接近接觸的，（這種情況雖表現出實證特徵，實際上是虛中有實的狀態。此時應）以大建中湯作為主要治療方劑。
此言心胃受寒。引動下焦之陰氣上逆而痛甚也。方中姜參飴糖。建立中氣。而椒性下行者。溫起下焦之陽。以勝上彌之陰也。
大建中湯方
蜀椒（二合炒去汗），乾薑（四兩），人參（一兩）
上三味。以水四升。煮取二升。去滓。內膠飴一升。微火煎。取二升。分溫再服。如一炊頃。可飲粥二升。後更服。當一日食糜粥。溫覆之。
（虛寒則溫補之。實熱則寒下之。固也。然有陰寒成聚之證。治之者當知法外有法。）脅下偏痛發熱。（若脈數大。熱邪實也。今按）其脈緊弦。此（陰）寒（成聚）也。（雖有發熱。亦是陽氣挾郁所致。若非溫藥。不能已其寒。若非下藥。不能去其結。所）以（當以）溫藥下之。宜津氣。
白話文：
這段話意思是說，心臟和胃部受到寒氣影響，導致下腹部的陰寒之氣向上逆行，引起劇烈疼痛。在所提的方劑中，使用了乾薑、人參和飴糖，目的是強化身體中部的氣機。其中，蜀椒具有向下溫煦的作用，能夠溫暖下腹部的陽氣，以剋制過多向上的陰寒之氣。
大建中湯方
成分：蜀椒（炒過並去掉汗水，二合）、乾薑（四兩）、人參（一兩）
製作方法：將上述三味藥材加入四升水中煎煮，煮至剩下二升，濾掉藥渣，接著加入一升膠飴，用小火慢煎至剩下二升的液體。分成兩次溫服，在服用後約一個時辰，可以食用二升粥，之後再次服藥。在這一天裡，應以稀粥為食，並保持身體溫暖。
（一般來說，體虛寒性應以溫補治療，實熱性則需寒下治療，這是常規。然而對於陰寒凝聚的病症，在治療時應靈活掌握超出常規的方法。）如果出現脅部單側疼痛且伴有發熱，（若脈象數大表明是實熱邪氣所致，但現在我們摸到的）脈象緊弦，這表示是陰寒凝結的問題。（即使有發熱現象，也是因為陽氣被鬱阻所造成。這種情況下，唯有使用溫性藥物才能驅除寒氣，並且需要配合下藥以消除凝結。）因此，應該使用具有溫補作用的下藥，以達到調理氣血、溫煦身體的效果。
此承上節而言陰寒中不無實證。溫藥中可雜以下藥也。
大黃附子湯方
大黃（三兩），附子（三兩），細辛（二兩）
上三味。以水五升。煮取二升。分溫三服。若強人。煮取二升半。分溫三服。服後如人行四五里。進一服。寒氣厥逆。赤丸主之。
此言厥逆。而未言腹滿痛者。從所急而救治也。
徐忠可云、四肢乃陽氣所起。寒氣格之。故陽氣不順接而厥。陰氣衝滿而逆。故以烏頭細辛伐內寒。苓半以下其逆上之痰氣。真朱為色者。寒則氣浮。故重以鎮之。且以護其心也。真朱。即硃砂也。
白話文：
這段文字是繼前文討論陰寒病狀中可能存在的實證情況，並提到了在使用溫熱藥物的同時，可加入某些藥物來治療。具體的藥方如下：
【大黃附子湯方】 組成：大黃三兩、附子三兩、細辛二兩。 用法：將上述三味藥材加入五升水中煎煮，煮至剩餘二升，分次溫服，每次一份。如果是身體較壯實的人，可將藥量增加至煮出二升半，同樣分三次溫服。服用後，約行走四五里路的時間再進服一次。如果出現寒氣引起的手足逆冷，則以「赤丸」為主要治療方劑。
這裡提到手足逆冷的症狀，但未提及腹部脹滿疼痛，這是因為在治療時需優先處理緊急的狀況。
徐忠可指出，四肢是陽氣運行的起點，當寒氣阻礙時，會導致陽氣無法順暢接續而造成手足逆冷，同時陰寒之氣上衝也會引發氣機逆亂。因此使用烏頭和細辛來驅除體內寒氣，茯苓和半夏用以降逆止瀉上逆的痰氣。方中使用真朱（即硃砂）作為藥物之一，是因為寒性病會使氣浮動不穩，硃砂具有鎮定作用，既能幫助鎮壓上浮的氣，也能保護心臟。
沈自南云、本經凡病僅言風寒。不言暑濕燥火。何也。蓋以寒濕燥屬陰同類。以濕燥統於寒下。風暑火屬陽同類。以火暑統於風下。所以僅舉風寒二大法門。不言燥濕火暑之繁也。
赤丸方
烏頭（二兩炮），茯苓（四兩），細辛（一兩），半夏（四兩）
上四味。末之。內真朱為色。煉蜜為丸。如麻子大。先食飲酒下三丸。日再。夜一服。不知。稍增。以知為度。
（寒結腹中。因病又疊聚如山。犯寒即發。謂之寒疝。其初亦止）腹滿（而）脈（獨）弦而緊。（弦緊。皆陰也。但弦之陰。從內生。緊之陰。從外得。）弦則衛氣不行。即惡寒。（陰出而痹其外之陽也。）緊則不欲食。（陰入而痹其胃之陽也。衛陽與胃陽並衰。而內寒與外寒交盛。
白話文：
沈自南說：《本經》裡提到的疾病大多隻講風寒，而不提暑濕燥火，這是為什麼呢？因為寒、濕、燥都屬於陰性，且濕和燥可以歸納在寒的範疇之下；風、暑、火則同屬陽性，火和暑可以歸在風的類別之下。因此，僅列出風寒這兩大主要對策，而不詳細提及燥、濕、火、暑等多樣情況。
赤丸方
成分：烏頭（炮製後二兩）、茯苓（四兩）、細辛（一兩）、半夏（四兩）
製作方法：將上述四味藥物磨成粉末，加入少量硃砂調色，用煉過的蜂蜜搓成如芝麻大小的丸子。服用方式是先吃點東西，搭配酒吞服三丸，每天早晚各一次，晚上再加服一次。如果症狀未見緩解，可逐漸增加劑量，直到症狀改善為止。
此方適用於：寒氣凝聚在腹部，因舊病未愈又加上新疾，堆積如山，遇到寒涼天氣就容易發作，這稱為寒疝。起初可能只是腹部脹滿，且脈象獨特地呈現弦緊狀態（弦和緊都代表陰性，弦象是由內生的陰寒，緊象是由外感受的寒邪）。弦脈表示衛氣運行受阻，因而感到畏寒（陰寒之氣阻滯了體表的陽氣）。緊脈則顯示不思飲食（陰寒之氣妨礙了胃部的陽氣運作），當衛氣與胃陽同時衰弱，體內外的寒氣便交相肆虐。
由是陰反無畏而上衝。陽反不治而下伏。謂為）邪正相搏。即為寒疝。寒疝繞臍痛。若發（作之時。是陰寒內動。或則迫其汗而外出。或）則（迫其）白津（而下）出。（出則為陰陽離脫也。故）手足厥冷。（並見）其脈沉緊者。（沉為里。緊為寒。陰寒聚結。急宜以辛甘辛溫之品。
散結以救陽。）大烏頭煎主之。
此言寒疝之總證總脈。而出其救治也。
大烏頭煎
烏頭（大者五枚熬去皮不必咀）
上以水三升。煮取一升。去滓。內蜜二升。煎令水氣盡。取二升。強人服七合。弱人服五合。不瘥。明日更服。不可一日更服。
白話文：
因此，當陰寒之氣失常而向上衝逆，陽氣又無法正常調節而向下潛伏時，這就形成了邪正相爭的狀況，進而導致寒疝的產生。寒疝特徵是圍繞肚臍的疼痛。如果症狀發作，那是由於體內陰寒之氣活躍，有時迫使汗液外洩，有時則迫使唾液（白津）往下排出，而這些排出現象都標誌著陰陽之氣分離脫節。所以，會出現手腳冰冷的症狀，同時脈象沈緊（沈表示病在裡，緊表示有寒），顯示陰寒之氣凝聚。這種情況下，急需使用辛甘辛溫類藥物來疏通凝結、輓救陽氣，「大烏頭煎」正是對應此治療需求的方劑。
這裡總結了寒疝的基本症狀與脈象，並提出了治療方案。
大烏頭煎方
藥材：大烏頭五枚（熬煮前去皮，不必切碎）
做法：將大烏頭加入三升水中，煮至剩一升，去除藥渣後，再加入蜂蜜二升，繼續煎煮直到水氣全被蒸發，留下二升藥液。體質壯實者服七合（約140毫升），體質虛弱者服五合（約100毫升）。若未見好轉，次日可再服用一次，但不可一日內重複服用。
（然大烏頭煎祛寒則有餘。而補血則不足也。若）寒疝（之為寒多而血虛者。其）腹中痛。及脅痛裡急者。（以血虛則脈不榮。寒多則脈結急故也。以）當歸生薑羊肉湯主之。
此治寒多而血虛者之法。養正為本。散寒為次。治寒疝之和劑也。
當歸生薑羊肉湯方
當歸（三兩），生薑（五兩），羊肉（一斤）
上三味。以水八升。煮取三升。溫服七合。日三服。若寒多。加生薑成一斤。痛多而嘔者。加橘皮二兩。白朮一兩。加生薑者。亦加水五升。煮取三升二合服之。
白話文：
然而大烏頭煎對於驅除寒氣功效充足，但在補充血液方面則嫌不足。假設遇到寒疝這種病症，特徵是寒氣較重且血液虧虛，病人會感到腹部疼痛以及脅部疼痛、內臟緊縮等症狀，這是因為血液不足導致脈絡得不到充分滋養，寒氣過盛則使脈絡收縮緊急所致。這種情況下，應使用當歸生薑羊肉湯作為治療主方。
此方針對寒氣偏重且血液虧虛的病情，根本上是調養身體機能，其次纔是散寒。它是一帖用於治療寒疝的和諧調理藥方。
當歸生薑羊肉湯方
成分：當歸（三兩）、生薊（五兩）、羊肉（一斤）。
制備方法：將上述三味藥材加入八升水中，煮至剩餘三升湯液。溫熱後分三次服用，每次約七合。如果寒氣特別重，可將生薑增加至一斤。若疼痛嚴重並伴有嘔吐，則額外加入橘皮二兩和白朮一兩。若增加了生薑的用量，也應相應增加水的量至十三升，煮至剩餘三升二合後服用。
寒疝（有裡外俱病之證。其）腹中痛。逆冷。（陽絕於里也。）手足不仁。若身疼痛。（陽痹於外也。醫者或攻其外。或攻其內。邪氣牽制不服。所以）灸刺諸藥（皆）不能治。（裡外交迫。孰可）抵當（惟有）烏頭桂枝湯（之兩顧。可以）主之。
此言寒疝之表裡兼劇。而出其並治之方也。
烏頭桂枝方
烏頭（五枚）
上一味。以蜜二升。煎減半。去滓。以桂枝湯五合解之。合得一升（解之者。溶化也。合得一升。以烏頭所煎之蜜五合。加桂枝湯五合。合得一升也。）後。初服五合。不知。即服三合。又不知。復加至五合。其知者。（知。效也。）如醉狀。（寒方解也。）得吐者。（內寒已伸也。）為中病。
白話文：
寒疝這種病，有時會出現內外都受影響的症狀，比如腹部疼痛、四肢冰冷（這是因為體內的陽氣在內部受阻）。同時可能伴有手腳麻木不靈、身體各處疼痛（這是因為陽氣在體外也受到阻滯）。面對這樣的病情，醫生可能會分別針對內外病因進行治療，但由於邪氣相互牽制難以順利袪除，因此使用灸法、針刺或各種藥物往往無法達到療效（因為病症在內外同時困擾）。在這樣裡外交困的情況下，該如何處理呢？唯有「烏頭桂枝湯」這類能同時調理內外的方劑，纔能有效對付這種複雜情況。
這裡所說的是寒疝病情既深且廣，指出了同時治療表裡兩方面的方劑。
烏頭桂枝湯方
所需材料：
- 烏頭 五枚
做法： 先取烏頭五枚，用蜂蜜二升煎煮至剩下一升，然後去掉沈澱物。接下來，取煎煮後的烏頭蜜液五合，加上桂枝湯五合，混合至總量為一升（這裡的「解之」意指融合、溶解，最終混合得到一升的藥液）。開始服用時先喝五合，如果沒有明顯效果，就增加到三合，再無反應則可逐漸加至五合。當患者開始有反應（這裡的「知」指的是療效顯現），可能會呈現像酒醉的狀態（表示寒氣正在被化解）。如果服用後出現嘔吐（表示體內的寒氣已被驅散），那就代表藥物已經發揮作用，達到了治療目的。
（由此觀之。寒疝之證。不外於寒。而寒中之虛實。固所當辨。寒疝之脈。不外弦緊。而弦緊之互見。更不可不知。寒疝病。按）其脈數（為寒疝之變脈。）而（數中仍不離於本脈之）緊乃弦。（緊脈之狀易明。而弦脈）狀如弓弦。按之不移。（此寒疝之本脈。不以數而掩其真面目也。
若）脈數弦者（數雖陽脈。而見之於弦中。是陰在陽中）當下其寒。（若）脈緊大而遲者。必心下堅。（遲為在臟。病應心下奚疑。而堅為陰象。與大為陽脈而相反。其義何居。而不知）脈大（為陽。）而（與）緊（脈並見。即為陰所竊附於此）者。（因以斷之曰。）陽中有陰。
白話文：
從這裡來看，寒疝這種病狀，主要與寒有關，而寒氣中的虛實情況，確實需要辨別清楚。寒疝的脈象，通常不脫離弦緊的特徵，但對於弦緊脈象相互交錯出現的情況，更是不能不知道的。對於寒疝病來說，如果摸到的脈象是數脈（快速），這代表寒疝的脈象有了變化，然而即便數脈中，仍然不脫離原本的緊和絃脈特徵，尤其是弦脈，形狀就像拉滿的弓弦，按下去也不會改變位置，這是寒疝的根本脈象，不會因為出現數脈而掩蓋了其本質。
如果脈象是數且弦（雖然數脈屬陽，但出現在弦脈中，表示陰藏於陽內），就應該用方法驅寒。如果脈象緊大且遲（遲脈表示病在臟腑，病位在心下是無疑的，而堅硬則屬於陰性症狀，與大脈這種陽性脈象相對），必定是心下部位堅硬。這裡雖然大脈屬陽，但若與緊脈一同出現，就表示陰性因素潛伏其中。因此可以斷定，這是陽性中夾雜了陰性因素的狀態。
可下之。
此言脈緊為寒疝主脈。又有數而弦。大而緊。俱是陽中有陰。是寒疝之脈之變。其云當下其寒。想即大黃附子湯也。
尤在涇云、脈數為陽。緊弦為陰。陰陽參見。是寒熱交至。然就寒疝言。則數反從弦。故其數為陰凝於陽之數。非陽氣生熱之數矣。如就風瘧言。則弦反從數。故其弦為風從熱發之弦。而非陰氣生寒之弦者。與此適相發明也。故曰脈數弦者。當下其寒。緊而遲。大而緊亦然。大雖陽脈。不得為熱。正以形其陰之實也。故曰陽中有陰。可下之。
附方
外臺烏頭湯，治寒疝腹中絞痛。賊風入攻。五臟拘急。不得轉側。發作有時。令人陰縮。手足厥逆。（即大烏頭煎）
白話文：
可以使用瀉下的方法治療。
這裡說到脈象緊代表寒疝的主要特徵。另外也有數而弦、大而緊的脈象，這些都表示陽氣中夾雜陰寒，是寒疝脈象的各種變化。所說的「當下其寒」，推測是指使用大黃附子湯來治療。
尤在涇認為，脈象數代表陽，緊和絃代表陰，陰陽特徵同時出現，表明寒熱交錯存在。然而在討論寒疝的情況下，數脈反而伴隨著弦脈，這裡的數脈是陰寒凝結於陽分的表現，並非陽氣產生熱的脈象。相反地，若論及風瘧，弦脈則跟隨數脈而出現，這裡的弦脈是風隨熱而發的特徵，並非陰氣導致寒的弦脈。這兩種情況互相說明，彼此對照。因此說，脈象數而弦時，應該治療其內寒。脈象緊而遲、大而緊也是同樣道理。雖然大的脈象屬陽，但這裡不能單純解讀為熱象，而是反映陰寒實質的表現。所以說「陽中有陰」的情況下，可以使用瀉下的治療方法。
附方
外臺烏頭湯：用於治療寒疝造成的腹部絞痛、風邪入侵引起的全身拘急、轉側困難，症狀發作有特定時間，可能伴有陰囊收縮、手腳冰冷等症狀。（此方即大烏頭煎）
外臺柴胡桂枝湯，治心腹卒中痛者。
柴胡（四兩），黃芩，人參，芍藥，桂枝（各一兩半），生薑（三兩），甘草（三兩），半夏（二合半），大棗（十二枚）
上九味。以水六升。煮取三升。溫服一升。日三服。
此證由風邪乘侮脾胃者多。然風氣通於肝。此方提肝木之氣。驅邪外出。而補中消痰化熱。宣通營衛次之。沈自南謂加減治胃脘痛如神。
外臺走馬湯，治中惡。心痛腹脹。大便不通。
巴豆（一枚去皮心熬），杏仁（二枚）
上二味。以綿纏槌令碎。熱湯二合。捻取白汁飲之。當下。老小量之。通治飛屍鬼擊病。
白話文：
【外臺柴胡桂枝湯】用於治療突然心口或腹部疼痛的病症。
藥材包括：柴胡（四兩）、黃芩、人參、芍藥、桂枝（各一兩半）、生薑（三兩）、甘草（三兩）、半夏（二合半）、大棗（十二枚）。
將上述九種藥物加入六升水中煎煮，煮至剩下三升，溫熱後分三次服用，每日服用一升。
此病症多因風邪侵犯脾胃引起，而風氣又與肝臟相通。此方旨在提升肝木之氣以驅除邪氣，同時兼顧中氣的補充、痰濕的消除及熱氣的化解，並且疏通營衛。沈自南認為，按此方加減用藥，對治療胃脘疼痛有神奇效果。
【外臺走馬湯】適用於治療中邪惡氣所致的心痛、腹脹以及便祕症狀。
所需藥材為：巴豆（一枚，去皮去心後熬製）、杏仁（二枚）。
將這兩味藥用棉布包裹後捶碎，再用熱湯二合浸泡，擠出白色液汁讓患者飲用，應可促使排便。劑量需根據年齡大小調整。此方亦廣泛用於治療飛屍鬼擊等病。
沈自南云、中惡之證。俗謂絞腸烏痧。即臭穢惡毒之氣。直從口鼻入於心胸。腸胃臟腑壅塞。正氣不行。故心痛腹脹。大便不通。是為實證。似非六淫侵入。而有表裡虛實清濁之分。故用巴豆極熱大毒峻猛之劑。急攻其邪。佐杏仁以利肺與大腸之氣。使邪從便出。一掃盡除。則病得愈。若緩須臾。正氣不通。營衛陰陽機息則死。是取通則不痛之義也。
問曰。人病（則食自少。若以食少而誤認為宿食。往往以楂曲枳樸消導之藥。虛其中氣。以致外邪乘虛入里者。不可勝計。然而果）有宿食。何以別之。師曰。（宿食脈似當於關部見其沉滑。而患之頗久。則不然。其穀氣積而壅盛。則）寸口脈浮而大。（飲食不節。則陰受之。
白話文：
沈自南說：中惡這種症狀，民間稱之為絞腸烏痧，就是指臭穢惡毒的氣體直接從口鼻進入心胸，導致腸胃臟腑阻塞，正氣無法通行，因此會出現心痛、腹脹、大便不通的情況，這屬於實證。它不像六淫（風、寒、暑、濕、燥、火）外邪入侵，且有表裡、虛實、清濁之分。因此使用巴豆這種極端熾熱且大毒峻猛的藥物，急速攻逐邪氣，再輔以杏仁來疏通肺和大腸的氣機，使邪氣隨大便排出，徹底清除，這樣病就能痊癒。如果稍有遲緩，正氣無法暢通，營衛、陰陽機能停止，就會死亡。這是根據「通則不痛」的道理。
有人問：人生病時自然食量減少，如果因為食量減少而誤以為是宿食（積食），常常使用山楂、神曲、枳實、厚朴等消導藥物，結果耗損了中氣，使得外邪趁虛進入體內的情況數不勝數。但假如真的有宿食，該如何區分呢？
老師回答：一般來說，宿食的情況脈象可能在關部（掌後橈側橈動脈搏動處）呈現沈滑，但如果病情已經持續很久，情況就不一樣了。由於積存的食物氣積而壅盛，寸口脈（手腕處的脈搏）反而會表現為浮大。而飲食不節制，通常會影響到身體的陰分。
陰受之則血先傷。故）按之（不滑而）反澀。（且中氣阻滯，而水穀之精。不能下逮。其）尺中亦微而澀。故（於微澀中）知（其所以受傷者。由於）有宿食。（以）大承氣湯主之。脈數而滑者。（有餘之象。為穀氣之）實也。此（脈斷其）有宿食。（所可疑者。上言微澀為宿食。
茲何以又言數滑為宿食乎。而不知因宿食而受傷。則為微澀。若宿食之本脈。則為數滑。新舊雖殊。病源則一。）下之（則）愈。（宜大承氣湯。久利而不欲食者。是脾傷不能食也。若）下利（之初。即）不欲食者。此有宿食。（所謂傷食則惡食是也。）當下之。宜大承氣湯。
白話文：
當身體受到陰性影響時，首先會傷害到血液，因此按壓脈搏時會感到不流暢且有些許遲滯。（加上中氣運行受阻，導致水谷精微無法向下輸送，）在把脈時，手肘內側的脈象也會細微且遲滯。從這樣的脈象中可以得知，受傷的原因是有舊存的食物未消化。（這種情況下，）應該使用大承氣湯來治療。
如果脈象數量多且滑順，這顯示了過盛的狀況，代表糧食精華積聚而成的實證。這裡透過脈象判斷，也是有舊存食物的跡象。（前面提到了細微遲滯代表宿食，）
這裡為什麼又要說數量多且滑順也是宿食的表現呢？原因是宿食導致的傷害會表現為細微遲滯，但宿食本身的脈象特徵是數量多且滑順。雖然表現形式新舊不同，但病根是一樣的。對於這種情況，使用下法治療就會好轉。（適用的方劑是大承氣湯。）
長期腹瀉且沒有食慾的人，這是脾胃受傷導致無法進食。如果腹瀉一開始就伴隨著沒有食慾，這就是有舊存食物未消化的表現。（正如俗語說的，因為飲食過量而厭惡進食。）這種情況應該使用下法治療，適用的方劑是大承氣湯。
此三節。言宿食可下之證。
參各家說。脾胃者。所以化水穀而行津氣。不可或止者也。谷止則化絕。氣止則機息。化絕機息。人事不其頓乎。故必大承氣速去其停谷。谷去則氣行。氣行則化續而生以全矣。若徒用平胃散及穀芽麥芽山楂神麯之類。消導克化。則宿食未得出路。而生氣積日消磨。豈徒無益。而又害之。醫者當知所返矣。
大承氣湯方（見痙病）
（胃有三脘。宿食在上脘者。膈間痛而吐。此可吐而不可下也。在中脘者，心中痛而吐。或痛而不吐。此可吐而亦可下也。在下脘者。臍上痛而不吐。此不可吐而可下也。今）宿食在上脘。當吐之。宜瓜蒂散。
白話文：
這段文字意思是：這裡提到三個要點，是關於辨識和處理積滯食物可以使用瀉下方法的情況。
綜合多家學說，脾胃的功能在於轉化飲食並運行體內的津液與氣機，是持續不斷的過程。一旦飲食停滯，轉化的功能就會中斷；氣機停止，身體的機能也會暫停。轉化中斷、氣機停滯，人的生命活動勢必受到嚴重影響。因此，必須迅速使用大承氣湯來排除積滯的食物，這樣一來，積食去除後氣機得以流通，身體的轉化功能就能繼續，從而確保生命活動的正常維持。如果只使用平胃散或者像穀芽、麥芽、山楂、神曲這些藥物來消導助化，積滯的食物找不到出路，而正常的生機卻日漸消耗，這樣不僅沒有好處，反而有害。醫生在治療時應當明白這個道理並採取正確的治療方向。
大承氣湯方（詳見於治療痙病部分）
（胃分為上、中、下三脘。如果積食停留在上脘，會出現胸膈間疼痛並伴有嘔吐，這種情況適合催吐而不適合使用瀉下法。積食在中脘時，可能會有心窩部位疼痛並可能伴隨嘔吐，或是隻有疼痛無嘔吐，這種情況既可嘔吐也可使用瀉下法。積食在下脘時，僅有肚臍上方疼痛而不嘔吐，這種情況不適用催吐，但可使用瀉下法。現今）如果積食位於上脘，應該使用催吐方法處理，適宜的方劑是瓜蒂散。
此言宿食可吐之證也。
瓜蒂散方
瓜蒂（一分熬黃），赤小豆（三分煮）
上二味。杵為散。以香豉七合煮取汁。和散一錢匕。溫服之。不吐者。少加之。以快吐為度而止。
（總之。治病以脈為憑。上言浮大反澀微滑數滑。皆於活潑潑中。以意會之。不可以言傳之也。而於緊脈中定其宿食。此旨則微而尤微。）脈緊如轉索無常者。宿食也。
按脈緊為外感之定脈。而所異者。在無常二字。言忽而緊。忽而不緊也。
脈緊頭痛（如）風寒。腹中有宿食不化也。
按脈緊頭痛風寒。言脈緊頭痛。與風寒證無異。但風寒證有惡風惡寒強項脈浮等證兼見。而此則但覺頭痛也。此以緊脈論宿食。是診脈之最元妙而難言也。尤注得旨。
白話文：
這段話說明瞭可以催吐以去除積食的情況。
瓜蒂散方
藥材：瓜蒂（一分，熬至黃色），赤小豆（三分，煮過）。
製作方法：將上述兩味藥物搗碎成散末。取香豉七合煮出汁液，攪和散末一錢匕，溫熱後服下。如果未嘔吐，可適量增加藥量，直至出現暢快的嘔吐反應為止。
（概括而言，治療疾病應根據脈象來判斷。前面提到的浮大、反澀、微滑、數滑等脈象，都需要在靈動的脈象中憑藉意會理解，難以用言語完全表達。而在緊脈中確定有無宿食，此原則更為微妙。）脈象緊繃如同不斷變化的繩索般無常，便是宿食的表現。
按：脈緊通常是外感病的典型脈象，但這裡的特點在於「無常」二字，意思是脈象時緊時鬆。
當脈象緊繃且伴有頭痛，類似風寒症狀時，表示腹中有積食未能消化。
按：脈緊且頭痛如同風寒，是指脈象緊繃伴隨頭痛，看似風寒病症，但風寒還會有怕風、怕冷、頸部僵硬、脈浮等其他症狀同時出現，而這裡僅表現為頭痛。以此緊脈來判斷宿食，是診脈中最精妙且難以言傳的部分，尤氏的註解把握到了這個要點。
尤在涇云、脈緊如轉索無常者。緊中兼有滑象。不似風寒外感之緊。為緊而帶弦也。故寒氣所束者。緊而不移。食氣所發者。乍緊乍滑。如以指轉索之狀。故曰無常。脈緊頭痛風寒者。非既有宿食。而又感風寒也。謂宿食不化。鬱滯之氣。上為頭痛。有如風寒之狀。而實為食積類傷寒也。
仲景恐人誤以為外感而發其汗。故舉以示人曰。腹中有宿食不化。意亦遠矣。
白話文：
尤在涇提到，脈搏緊繃如同纏繞的繩索一般不穩定，其中不僅僅是緊的特徵，還混雜有滑的現象，這與風寒外感造成的純粹緊脈不同，因為這種緊脈中帶有弦脈的感覺。所以，當寒氣束縛身體時，脈象會緊繃且固定不變；而由飲食停滯所引發的，脈象則時而緊繃時而滑利，就如同手指旋轉繩索那樣變化不定，因此稱之為無常。如果脈象緊繃且伴有頭痛風寒的症狀，這並非意味著同時存在既往未消化的飲食停滯和新感風寒，而是指因為飲食未能及時消化，積滯的氣息上逆導致頭痛，雖然表現得像風寒之症，實際上卻是由於食積類似傷寒的情況。
張仲景恐怕人們誤解為外感風寒而錯誤地使用發汗治療，因此特別提出說明：當腹部中有未消化的宿食時，其意圖在於提醒醫者考慮這個深層原因，可謂思慮周全。