《傷寒附翼》~ 卷下 (1)
卷下 (1)
1. 陽明方總論
陽明之病在胃實，當以下為正法矣。然陽明居中，諸病咸臻，故治法悉具。如多汗無汗，分麻黃桂枝；在胸在腹，分瓜蒂梔豉；初硬燥堅，分大小承氣。即用汗吐下三法，亦有輕重淺深之不同也。若大煩大渴而用白虎，瘀血發黃而用茵陳，小便不利而用豬苓，停飲不散而用五苓，食谷欲吐而用茱萸等法，莫不各有差等。
以棋喻之，發汗是先著，湧吐是要著，清火是穩著，利水是閒著，溫補是忿著，攻下是末著。病至於攻下，無彆著矣。故汗之得法，他著都不必用。其用吐法，雖是奇著，已是第二手矣。他著都非正著，惟攻下為煞著，亦因從前之失著也。然諸法皆因清火而設，則清火是陽明之上著與？
梔子，柏皮，甘草
此陽明半表裡湧泄之和劑也。少陽之半表是寒，半里是熱。而陽明之熱自內達外，有熱無寒。故其外症身熱汗出，不惡寒反惡熱，身重，或目痛、鼻乾、不得眠；其內症咽燥、口苦、舌苔、煩躁，渴欲飲水，心中懊憹，腹滿而喘。此熱半在表半在裡也。脈雖浮緊，不得為太陽病，非汗劑所宜，又病在胸腹而未入胃府，則不當下，法當湧泄以散其邪。梔子苦能泄熱，寒能勝熱，其形象心，又赤色通心，故主治心中上下一切症。
豆形象腎，又黑色入腎，制而為豉，輕浮上行，能使心腹之濁邪，上出於口，一吐而心腹得舒，表裡之煩熱悉除矣。所以然者，二陽之病發心脾，以上諸症，是心熱不是胃家熱，即本論所云有熱屬臟者攻之，不令發汗之謂也。若夫熱傷氣者少氣，加甘草以益氣，虛熱相搏者多嘔，加生薑以散邪，此可為夾虛者立法也。若素有宿食者，加枳實以降之，地道不通者，加大黃以潤之，此可為實熱者立法也。
叔和用以治太陽瘥後勞復之症，誤甚矣。如妄下後，而心煩腹滿起臥不安者，是熱已入胃，便不當吐，故去香豉；心熱未解，不宜更下，故只用梔子以除煩，佐枳、樸以泄滿。此兩解心腹之妙，是小承氣之變局也。或以丸藥下之，心中微煩，外熱不去，是知寒氣留中，而上焦留熱，故任梔子以除煩，用乾薑逐內寒以散表熱，此甘草瀉心之化方也。若因於傷寒而肌肉發黃者，是寒邪已解而熱不得越，當兩解表裡之熱。
故用梔子以除內煩，柏皮以散外熱，佐甘草以和之，是又茵陳湯之輕劑矣。此皆梔豉湯加減，以御陽明表症之變幻者。夫梔子之性，能屈曲下行，不是上湧之劑，惟豉之腐氣上熏心肺，能令人吐耳。觀瓜蒂散必用豉汁和服，是吐在豉而不在梔矣。觀梔子乾薑湯去豉用姜，是取其橫散，梔子厚朴湯以枳、樸易豉，是取其下泄，皆不欲上越之義。
舊本二方後俱云得吐止後服，豈不謬哉？觀梔子柏皮湯與茵陳湯，方中俱有梔子，俱不言吐，又病人舊微溏者不可與，則梔子之性自明矣。
瓜蒂散：
瓜蒂，赤小豆，香豉
此陽明湧泄之峻劑，治邪結於胸中者也。胸中為清虛之府，三陽所受氣，營衛所由行。寒邪凝結於此，胃氣不得上升，內熱不得外達，以致痞硬。其氣上衝咽喉不得息者，此寒格於上也；寸脈微浮，寒束於外也。此寒不在營衛，非汗法所能治。因得酸苦湧泄之品，因而越之，上焦得通，中氣得達，胸中之陽氣復，肺氣之治節行，痞硬可得而消也。
瓜蒂色青，象東方甲木之化，得春升生髮之機，能提胃中陽氣，以除胸中之寒熱，為吐劑中第一品。然其性走而不守，與梔子之守而不走者異，故必得穀氣以和之。赤小豆形色象心，甘酸可以保心氣。黑豆形色象腎，性本沉重，黴熟而使輕浮，能令腎家之精氣交於心，胃中之濁氣出於口。
作為稀糜，調服二味，雖快吐而不傷神，奏功之捷，勝於汗下矣。前方以梔子配豉，此方以赤豆配豉，皆以形色取其心腎合交之義。若夫心中溫溫欲吐復不吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，以不腹滿，不得為太陰病。但以欲寐而知其為少陰病，不在上焦而在胸中，亦有可吐之理矣。
夫病在少陰，當補無瀉，而亦有可吐可下之法者，以其實也。實在胸中可吐，實在胃府當下，此皆少陰陽明合併之病，是吐下二法，仍屬陽明也。如病人手足厥冷，脈乍緊，心下滿而煩，飢不能食者，是厥陰陽明合病。病本發於厥陰，而實邪結於陽位，急則治其標，亦當從陽明湧吐之法矣。
余義見制方大法。
二方為陽明半表半裡症，誤服桂枝之變症而設也。桂枝本為中風自汗而設，若陽明病汗出多微惡寒而無里症者，為表未解，故可用桂枝湯發汗。其脈遲，猶中風之緩，與脈浮而弱者同義。若但浮之脈，在太陽必無汗，在陽明必盜汗出，則傷寒之脈浮而自汗出者，是陽明之熱淫於內，而非太陽之浮為在表矣。心煩是邪中於膺，心脈絡小腸，心煩則小腸亦熱，故小便數。
微惡寒而腳攣急，知惡寒將自罷，趺陽脈因熱甚而血虛筋急，故腳攣也。此病在半表半裡，服梔豉湯而可愈。反用桂枝攻表，汗多所以亡陽；胃脘之陽不至於四肢，故厥：虛陽不歸其部，故咽中乾嘔吐逆而煩躁也。勢不得不用熱因熱用之法，救桂枝之誤以回陽，然陽亡實因於陰虛而無所附，又不得不用益津斂血之法以滋陰，故與甘草乾薑湯而厥愈，更與芍藥甘草湯腳伸矣。
且芍藥酸寒，可以止煩、斂自汗而利小便，甘草甘平，可以解煩和肝血而緩筋急，是又內調以解外之一法也。
仲景回陽，每用附子，此用乾薑、甘草者，正以見陽明之治法。夫太陽少陰所謂亡陽者，先天之元陽也，故必用附子之下行者回之，從陰引陽也。陽明所謂亡陽者，後天胃脘之陽也，取甘草、乾薑以回之，從乎中也。蓋桂枝之性辛散，走而不守，即佐以芍藥，尚能亡陽；乾薑之味苦辛，守而不走，故君以甘草，便能回陽。然先天太、少之陽不易回，回則諸症悉解。
後天陽明之陽雖易回，既回而前症仍在，變症又起，故更作芍藥甘草湯繼之。蓋脾主四肢，胃主津液，陽盛陰虛，脾不能為胃行津液以灌四旁，故足攣急。用甘草以生陽明之津，芍藥以和太陰之液，其腳即伸，此亦用陰和陽法也。或因薑、桂之遺熱，致胃熱而譫語，少與調胃承氣以和之，仗硝、黃以對待薑、桂，仍不失為陽明從乎中治之法。只以兩陽合明之位，氣血俱多之經，故不妨微寒之而微利之，與他經亡陽調理不同耳。
甘草乾薑湯，得理中之半，取其守中，不須其補中；芍藥甘草湯，減桂枝之半，用其和里，不取其攻表。是仲景加減法之隱而不宣者。
外邪初解，結熱在裡，表裡俱熱，脈洪大，汗大出，大煩大渴，欲飲水數升者，是陽明無形之熱。此方乃清肅氣分之劑也。蓋胃中糟粕燥結，宜苦寒壯水以奪土；若胃口清氣受傷，宜甘寒瀉火而護金。要知承氣之品，直行而下泄，如胃家未實而下之，津液先亡，反從火化，故妄下之後，往往反致胃實之眚，內經所謂味過於苦，脾氣不濡，胃氣反厚者是已。法當助脾家之濕土，以制胃家燥火之上炎。
《經》曰「甘先入脾。」又曰：「以甘瀉脾」。又曰：「脾氣散津，上歸於肺，」是甘寒之品，乃土中瀉火而生津液之上劑也。石膏大寒，寒能勝熱，味甘歸脾，性沉而主降，已備秋金之體，色白通肺，質重而含津，已具生水之用。知母氣寒主降，味辛能潤，泄肺火而潤腎燥，滋肺金生水之源。
甘草土中瀉火，緩寒藥之寒，用為舟楫，沉降之性，始得留連於胃。粳米稼穡作甘，培形氣而生津血，用以奠安中宮，陰寒之品，無傷脾損胃之慮矣。飲入於胃，輸脾歸肺，水精四布，煩渴可除也。更加人參者，以氣為水母，邪之所湊，其氣必虛，陰虛則無氣，此大寒劑中，必得人參之力，以大補真陰，陰氣復而津液自生也。若壯盛之人，元氣未傷，津液未竭，不大渴者，只須滋陰以抑陽，不必加參而益氣。
若元氣已虧者，但用純陰之劑，火去而氣無由生，惟加人參，則火瀉而土不傷，又使金能得氣，斯立法之盡善歟！此方重在煩渴，是熱已入里，若傷寒脈浮，發熱無汗惡寒表不解者，不可與。若不惡寒而渴者雖表未全解，如背微惡寒時惡風者，亦用之。若無汗煩渴而表不解者，是麻黃杏子甘草石膏症。
若小便不利，發熱而渴，欲飲水者，又五苓豬苓之症矣。若太陽陽明之瘧，熱多寒少，口燥舌乾，脈洪大者，雖不得汗，用之反汗出而解。陶氏以立夏後立秋前天時不熱為拘，誤人最甚。烏知方因症立，非為時用藥也。
此加減病機也。三陽合病，脈浮大，在關上，但欲睡而不得眠，合目則汗出，宜此主之。若用於傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐者，則謬之甚矣。三陽合病者，頭項痛而胃家實，口苦、咽乾、目眩者是也。夫脈浮為陽，大為陽，是三陽合病之常脈。今在關上，病機在肝胃兩部矣。
凡胃不和，則臥不安，如肝火旺則上走空竅，亦不得睡。夫腎主五液，入心為汗，血之與汗，異名同類，是汗即血也。心主血而肝藏血，人臥則血歸於肝。目合即汗出者，肝有相火，竅閉則火無從泄，血不得歸肝，心不得主血，故發而為汗。此汗不由心，故名之為盜汗耳。此為肝眚，故用竹葉為引導，以其秉東方之青色，入通於肝。
大寒之氣，足以瀉肝家之火，用麥冬佐人參以通血脈，佐白虎以回津，所以止盜汗耳。半夏稟一陰之氣，能通行陰之道，其味辛，能散陽蹺之滿，用以引衛氣從陽入陰，陰陽通，其臥立至，其汗自止矣。其去知母者何？三陽合病而遺尿，是肺氣不收，致少陰之津不升，故藉知母以上滋手太陰，知母外皮毛而內白潤，肺之潤藥也。
此三陽合病而盜汗出，是肝火不寧，令少陰之精妄泄，既不可復濡少陰之津，又不可再泄皮毛之澤，故用麥冬以代之歟！
茵陳蒿湯：
茵陳，梔子，大黃
太陽陽明俱有發黃症，但頭汗而身無汗，則熱不外越，小便不利，則熱不下泄，故瘀熱在裡而渴飲水漿。然黃有不同，症在太陽之表，當汗而發之，故用麻黃連翹赤豆湯，為涼散法；症在太陽陽明之間，當以寒勝之，用梔子柏皮湯，乃清火法；症在陽明之裡，當瀉之於內，故立本方，是逐穢法。茵陳秉北方之色、經冬不凋，傲霜凌雪，歷遍冬寒之氣，故能除熱邪留結。
佐梔子以通水源，大黃以除胃熱，令瘀熱從小便而泄，腹滿自減，腸胃無傷。仍合「引而竭之」之義，亦陽明利水之奇法也。
仲景治陽明渴飲有四法：本太陽轉屬者，五苓散微發汗以散水氣；大煩燥渴，小便自利者，白虎加參，清火而生津；脈浮發熱，小便不利者，豬苓湯滋陰而利水；小便不利腹滿者，茵陳湯以泄滿，令黃從小便出。病情不同，治法亦異矣。竊思仲景利小便必用化氣之品，通大便必用承氣之味。
故小便不利者，必加茯苓，甚者兼用豬苓，因二苓為化氣之品，而小便由於氣化矣。此小便不利，不用二苓者何？本論之陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓複利小便故也。斯知陽明病汗出多而渴者，不可用，則汗不出而渴者，津液先虛，更不可用明矣。
故以推陳致新之茵陳，佐以屈曲下行之梔子。不用枳、樸以承氣，與芒硝之峻利，則大黃但可以潤胃燥，而大便之遽行可知。故必一宿而腹始減，黃從小便去而不由大腸。仲景立法神奇，匪伊所思耳。
大承氣湯：
大黃，芒硝，枳實，厚朴
小承氣湯：
大黃，枳實，厚朴
治陽明實熱，地道不通，燥屎為患。其外症身熱汗出，不惡寒反惡熱，日晡潮熱，手足濈濈汗出，或不了了。其內症六七日不大便，初欲食反不能食，腹脹滿繞臍痛，煩躁譫語，發作有時，喘冒不得臥，腹中轉矢氣，或咽燥口乾，心下痛，自利純清水，或汗吐下後熱不解，仍不大便，或下利譫語，其脈實或滑而數者，大承氣湯主之。如大便不甚堅硬者，小承氣湯微和之。
如大便燥硬而證未劇者，調胃承氣湯和之。若汗多微發熱，惡寒未罷，腹未滿，熱不潮，屎未堅硬，初硬後溏，其脈弱或微滿者，不可用。夫諸病皆因於氣，穢物之不去，由於氣之不順，故攻積之劑必用行氣之藥以主之。亢則害，承乃制，此承氣之所由。又病去而元氣不傷，此承氣之義也。
夫方分大小，有二義焉：厚朴倍大黃，是氣藥為君，名大承氣；大黃倍厚朴，是氣藥為臣，名小承氣。味多、性猛、制大，其服欲令泄下也，因名曰大；味少、性緩、制小，其服欲微和胃氣也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙義。大承氣用水一斗，先煮枳、樸，煮取五升，內大黃，煮取三升，內硝者，以藥之為性，生者銳而先行，熟者氣純而和緩。仲景欲使芒硝先化燥屎，大黃繼通地道，而後枳、樸除其痞滿。
緩於製劑者，正以急於攻下也。若小承氣則三物同煎，不分次第，而服只四合。此求地道之通；故不用芒硝之峻，且遠於大黃之銳矣，故稱為微和之劑。
調胃承氣湯：
大黃，芒硝，甘草
此治太陽陽明並病之和劑也。因其人平素胃氣有餘，故太陽病三日，其經未盡，即欲再作太陽經，發汗而外熱未解。此外之不解，由於里之不通。故太陽之頭項強痛雖未除，而陽明之發熱不惡寒已外見。此不得執太陽禁下之一說，坐視津液之枯燥也。少與此劑以調之，但得胃氣一和，必自汗而解。
是與針足陽明同義，而用法則有在經在腑之別矣。不用氣藥而亦名承氣者，調胃即所以承氣也。《經》曰：「平人胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更實，故氣得上下。」今氣之不承，由胃家之熱實。必用硝、黃以濡胃家之糟粕，而氣得以下；同甘草以生胃家之津液，而氣得以上。
推陳之中，便寓致新之義，一攻一補，調胃之法備矣。胃調則諸氣皆順，故亦得以承氣名之。前輩見條中無燥屎字，便云未堅硬者可用，不知此方專為燥屎而設，故芒硝分兩多於大承氣。因病不在氣分，故不用氣藥耳。古人用藥分兩有輕重，煎服有法度。粗工不審其立意，故有三一承氣之說。
豈知此方全在服法之妙，少少服之，是不取其勢之銳，而欲其味之留中，以濡潤胃腑而存津液也。所云「太陽病未罷者不可下」，又與「若欲下之，宜調胃承氣湯」合觀之，治兩陽並病之義始明矣。白虎加人參，是於清火中益氣：調胃用甘草，是於攻實中慮虛。
桃仁，大黃，芒硝，甘草，桂枝
治太陽病不解，熱結膀胱，小腹急結，其人如狂。此蓄血也，如表症已罷者，用此攻之。夫人身之經營於內外者，氣血耳。太陽主氣所生病，陽明主血所生病。邪之傷人也，先傷氣分，繼傷血分，氣血交併，其人如狂。是以太陽陽明並病所云氣留而不行者，氣先病也；血壅而不濡者，血後病也。
若太陽病不解，熱結膀胱，乃太陽隨經之陽熱瘀於裡，致氣留不行，是氣先病也。氣者血之用，氣行則血濡，氣結則血蓄，氣壅不濡，是血亦病矣。小腹者膀胱所居也，外鄰衝脈，內鄰於肝。陽氣結而不化，則陰血蓄而不行。故少腹急結；氣血交併，則魂魄不藏，故其人如狂。
治病必求其本，氣留不行，故君大黃之走而不守者，以行其逆氣，甘草之甘平者，以調和其正氣；血結而不行，故用芒硝之咸以軟之，桂枝之辛以散之，桃仁之苦以泄之。氣行血濡，則小腹自舒，神氣自安矣。此又承氣之變劑也。此方冶女子月事不調，先期作痛，與經閉不行者最佳。
蜜煎方，豬膽汁
《經》曰：「外者外治，內者內治。」然外病必本於內，故薛立齋於外科悉以內治，故仲景於胃家實者，有蜜煎、膽導等法。蜂蜜釀百花之英，所以助太陰之開；膽汁聚苦寒之津，所以潤陽明之燥。雖用甘、用苦之不同，而「滑可去著」之理則一也。惟求地道之通，不傷脾胃之氣。此為小便自利、津液內竭者設，而老弱虛寒無內熱症者最宜之。