柯琴

傷寒附翼》~ 卷下 (4)

卷下 (4)

5. 少陰方總論

仲景以病分六經,而制方分表裡寒熱虛實之六法。六經中各具六法,而有偏重焉。太陽偏於表寒,陽明偏於裡熱,太陰偏於虛寒,厥陰偏於實熱,惟少陽與少陰司樞機之職,故無偏重。而少陽偏於陽,少陰偏於陰,制方亦因之而偏重矣。然少陰之陰中有陽,故其表症根於裡,熱證因於寒。

治表症先顧其里,熱症多從寒治者,蓋陰以陽為主,固腎中之元陽,正以存少陰之真陰也。其或陽盛陰虛,心煩不得臥,見於二三日中,可用芩、連者,無幾耳。腎本無實,實症必轉屬陽明,亦由少陰之虛。知其虛,得其機矣。

麻黃附子細辛湯

麻黃附子甘草湯

少陰主裡,應無表症;病發於陰,應無發熱,今始受風寒即便發熱,似乎太陽而屬之少陰者,以頭不痛而但欲寐也。《內經》曰:「逆冬氣而少陰不藏,腎氣獨沉。」故少陰之發熱而脈沉者,必於表劑中加附子,以預固其里。蓋腎為坎象,二陰不藏,則一陽無蔽,陰邪因得以內侵,孤陽無附而外散耳。

夫太陽為少陰之表,發熱無汗,太陽之表不得不開,沉為在裡,少陰之本不得不固。設用麻黃開腠理,細辛散浮熱,而無附子以固元氣,則少陰之津液越出,太陽之微陽外亡,去生遠矣。惟附子與麻黃並用,內外咸調,則風寒散而陽自歸,精得藏而陰不擾。此里病及表,脈沉而當發汗者,與表病及里脈浮而可發汗者徑庭矣。

若得之二三日,表熱尚未去,里症亦未見,麻黃未可去,當以甘草之和中,易細辛之辛散。佐使之任不同,則麻黃之勢亦減,取微汗而痊,是又少陰發表之輕劑矣。二方皆少陰中風托裡解外法。

風本陽邪,雖在少陰中而即發,不拘於五六日之期。用細辛、麻黃者,所以治風,非以治寒也;用附子者,所以固本,非熱因熱用也。寒本陰邪,即在太陽,熱不遽發,故有或未發之辭。麻黃、桂枝,長於治風,而非治寒之主劑,故主治在發熱惡寒。若無熱惡寒者,雖有頭項強痛之表急,當以四逆、真武輩救其里矣。

蓋病發於陰,便已亡陽,不得以汗多亡陽一語為談柄也。少陰制麻附細辛方,猶太陽之麻黃,是急汗之峻劑;制麻附甘草湯,猶太陽之桂枝,是緩汗之和劑。蓋太陽為陽中之陽而主表,其汗易發,其邪易散,故初用麻黃、甘草而助以桂枝,次用桂枝、生薑而反佐以芍藥。

少陰為陰中之陰而主裡,其汗最不易發,其邪最不易散,故用麻黃、附子而助以細辛,其次亦用麻黃、附子而緩以甘草。則少陰中風,脈陽微陰浮者,為欲愈,非必須陰出之陽而解耶。然必細審其脈沉而無里症者,可發汗,即知脈沉而症為在裡者,不可發汗矣。此等機關,必須看破。

人皆謂麻黃治太陽之傷寒,而不知仲景用以治少陰之中風。且麻黃在太陽,只服八合,不必盡劑,妙在更發汗,則改用桂枝。在少陰始得之與二三日,皆可溫服一升,日三服。則湯液本草分麻黃為太陽經藥,猶掘井得泉,而曰水專在是矣。

附子湯

人參白朮,附子,茯苓,芍藥

此大溫大補之方,乃正治傷寒之藥,為少陰固本御邪之劑也。夫傷則宜補,寒則宜溫,而近世治傷寒者,皆以寒涼克伐相為授受,其不講於傷寒二字之名實久矣。少陰為陰中之陰,又為陰水之藏,故傷寒之重者,多入少陰,所以少陰一經,最多死症。如少陰病,身體痛,手足寒,骨節痛,口中和,惡寒脈沉者,是純陰無陽之症,方中用生附二枚,取其力之銳,且以重其任也。

蓋少火之陽,鼓腎間動氣以御外侵之陰翳,則守邪之神有權,而呼吸之門有鎖鑰,身體骨節之痛自除,手足自溫,惡寒自罷矣。以人參固生氣之原,令五臟六腑之有本,十二經脈之有根,腎脈不獨沉矣。三陰以少陰為樞,設使扶陽而不益陰,陰虛而陽無所附,非治法之善也。

故用白朮以培太陰之土,芍藥以滋厥陰之木,茯苓以利少陰之水。水利則精自藏,土安則水有所制,木潤則火有所生矣。扶陽以救寒,益陰以固本,此萬全之術。其畏而不敢用,束手待斃者,曷可勝計耶?此與麻黃附子湯,皆治少陰表症而大不同。彼因病從外來,表有熱而里無熱,故當溫而兼散。

此因病自內出,表裡俱寒而上虛,故大溫大補。然彼發熱而用附子,此不熱而用芍藥,是又陰陽互根之理欽!此與真武湯似同而實異。此倍朮、附去姜而用參,全是溫補以壯元陽。彼用姜而不用參,尚是溫散以逐水氣。補散之分歧,只在一味之旋轉歟!

真武湯:

附子,生薑,白朮,茯苓,芍藥

真武,主北方水也。坎為水,而一陽居其中,柔中之剛,故名真武。取此名方者,所以治少陰水氣為患也。蓋水體本靜,其動而不息者,火之用耳。若坎宮之火用不宣,則腎家之水體失職,不潤下而逆行,故中宮四肢俱病。此腹痛下利,四肢沉重疼痛,小便不利者,由坎中陽虛,下焦有寒不能制水故也。

法當壯元陽以消陰翳,培土泄水,以消留垢。故君大熱之附子,以奠陰中之陽;佐芍藥之酸苦,以收炎上之氣;茯苓淡滲,止潤下之體;白朮甘溫,制水邪之溢;生薑辛溫,散四肢之水。使少陰之樞機有主,則開闔得宜,小便得利,下利自止,腹中四肢之邪解矣。若兼咳者,是水氣射肺所致,加五味之酸溫,佐芍藥以收腎中水氣,細辛之辛溫,佐生薑以散肺中水氣,而咳自除。若兼嘔者,是水氣在胃,因中焦不和,四肢亦不治,此病不涉少陰,由於太陰濕化不宣也。

與治腎水射肺者不同法,不須附子以溫腎水,倍加生薑以散脾濕,此為和中之劑,而非治腎之劑矣。若大便自利而下利者,是胃中無物,此腹痛因於胃寒,四肢因於脾濕。故去芍藥之陰寒,加乾薑以佐附子之辛熱,即茯苓之甘平者亦去之,此為溫中之劑,而非利水之劑矣。要知真武加減,與小柴胡不同。

小柴胡為少陽半表之劑,只不去柴胡一味,便可名柴胡湯。真武以五物成方,為少陰治本之劑,去一味便不成真武。故去姜加參,即名附子湯,於此見制方有陰陽動靜之別也。

白通湯

蔥白,乾薑,附子

白通加豬膽汁湯

前方加豬膽汁

白通者,通下焦之陰氣,以達於上焦也。少陰病,自利而渴,小便色白者,是下焦之陽虛,而陰不生少火。不能蒸動其水氣而上輸於肺,故渴;不能生土,故自利耳。法當用薑、附以振元陽,而不得升騰之品,則利止而渴不能止,故佐蔥白以通之。蔥白稟西方之色味入通於肺,則水出高源而渴自止矣。

凡陰虛則小便難,下利而渴者,小便必不利,或出澀而難,是厥陰火旺,宜豬苓白頭翁輩。此小便色白,屬少陰火虛,故曰下焦虛。又曰:虛,故引水自救。自救者,自病人之意,非醫家之正法也。若厥陰病欲飲水者,少少與之矣。

通脈四逆湯

甘草,乾薑,附子,蔥

下利清穀,裡寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,此太陰壞症,轉屬少陰之症,四逆湯所主也。而但欲寐,是系在少陰。若反不惡寒,或咽痛乾嘔,是為亡陽,其人面赤色,是為戴陽。此下焦虛極矣,恐四逆之劑,不足以起下焦之元陽,而續欲絕之脈。故倍加其味,作為大劑,更加蔥以通之。

蔥稟東方之色,能行少陽生髮之機;體空味辛,能入肺以行營衛之氣。薑、附、參、甘,得此以奏捷於經絡之間,而脈自通矣。脈通則虛陽得歸其部,外熱自除,而裡寒自解,諸症無虞矣。按:本方以陰症似陽而設。症之異於四逆者,在不惡寒而面色赤;方之異於四逆者,若無蔥,當與桂枝加桂加芍同矣。

何更加以通脈之名?夫人參所以通血脈,安有脈欲絕而不用者?舊本乃於方後云:面赤色者加蔥,利止脈不出者加參。豈非抄錄者之疏失於本方,而蛇足於加法乎?且減法所云去者,去本方之所有也。而此云去蔥、芍、桂者,是後人之加減可知矣。

茯苓四逆湯

茯苓,人參,甘草,乾薑,附子

乾薑附子湯

前方去人參,甘草,茯苓

發汗若下之,病仍不解,煩躁者,茯苓四逆湯主之。下後復發汗,晝日煩躁不得眠,夜則安靜,不嘔不渴,無表症,脈微沉,身無大熱者,乾薑附子湯主之。此二條皆太陽壞病轉屬少陰也。凡太陽病而妄汗妄下者,其變症或仍在太陽,或轉屬陽明,或轉系少陽,或系在太陰,皆是陽氣為患。若汗而復下,或下而復汗,陽氣喪亡,則轉屬少陰矣。

此陽症變陰,陰症似陽,世醫多不能辨。用涼藥以治煩躁,鮮有不速其斃者,由不知太陽以少陰為里,少陰為太陽之根源也。脈至少陰則沉微,邪入少陰則煩躁。煩躁雖六經俱有,而兼見於太陽少陰者,太陽為真陰之標,少陰為真陰之本也。陰陽之標本,皆從煩躁見;煩躁之虛實,又從陰陽而分。

如未經汗下而煩躁,屬太陽,是煩為陽盛,躁為陰虛矣。汗下後煩躁屬少陰,是煩為陽虛,躁為陰竭矣。陰陽不相附,故煩躁。其亡陽亡陰,又當以汗之先後,表症之解不解為之詳辨,則陰陽之差多差少,不致溷淆,而用方始不誤矣。先汗後下,於法為順,而表仍不解,是妄下亡陰,陰陽俱虛而煩躁也,故制茯苓四逆,固陰以收陽。

先下後汗,於法為逆,而表症反解,內不嘔渴,似於陰陽自和,而實妄汗亡陽,所以虛陽擾於陽分,晝則煩躁也,故專用乾薑附子,固陽以配陰。二方皆從四逆加減,而有救陽救陰之異。茯苓感天地太和之氣化,不假根而成,能補先天無形之氣,安虛陽外脫之煩,故以為君。

人參配茯苓,補下焦之元氣;乾薑配生附,回下焦之元陽。調以甘草之甘,比四逆為緩,固里宜緩也。薑、附者,陽中之陽也,用生附而去甘草,則勢力更猛,比四逆為峻,回陽當急也。一去甘草,一加茯苓,而緩急自別,加減之妙,見用方之神乎!

吳茱萸湯

吳茱萸,人參,生薑,大棗

少陰吐利,手足厥冷,煩躁欲死者,此方主之。按少陰病吐利,煩躁四逆者死,此何復出治方?要知欲死是不死之機,四逆是兼脛臂言,手足只指指掌言,稍甚微甚之別矣。岐伯曰:「四末陰陽之會,氣之大路也。四街者,氣之經絡也。絡絕則經通,四末解則氣合從。」合在肘膝之間,即四街也,又謂之四關。

夫四郊擾攘,而關中猶固,知少陰生氣猶存。然五臟更相生,不生即死。少陰之生氣注於肝,陰盛水寒,則肝氣不舒而木鬱,故煩躁;肝血不榮於四末,故厥冷;水欲出地而不得出,則中土不寧,故吐利耳。病本在腎而病機在肝,不得相生之機,故欲死。勢必溫補少陰之少火,以開厥陰之出路,生死關頭,非用氣味之雄猛者,不足以當絕處逢生之任也。吳茱萸辛苦大熱,稟東方之氣色,入通於肝,肝溫則木得遂其生矣。

苦以溫腎,則水不寒;辛以散邪,則土不擾。佐人參固元氣而安神明,助薑、棗調營衛以補四末。此撥亂反正之劑,與麻黃、附子之拔幟先登,附子、真武之固守社稷者,鼎足而立也。若命門火衰,不能腐熟水穀,故食谷欲嘔。若干嘔吐涎沫而頭痛,是脾腎虛寒,陰寒上乘陽位也。

用此方鼓動先天之少火,而後天之土自生;培植下焦之真陽,而上焦之寒自散。開少陰之關,而三陰得位者,此方是歟?

上少陰十一方,皆溫散溫補法。

黃連阿膠湯

黃連阿膠黃芩,芍藥,雞子黃

內膠烊盡少冷,內雞子黃攪令相得,溫服七合,日三服,此少陰之瀉心湯也。凡瀉心必藉芩、連,而導引有陰陽之別。病在三陽,胃中不和而心下痞硬者,虛則加參、甘補之,實則加大黃下之。病在少陰而心中煩不得臥者,既不得用參、甘以助陽,亦不得用大黃以傷胃矣。用黃連以直折心火,佐芍藥以收斂神明,所以扶陰而益陽也。

然以但欲寐之病情,而至於不得臥,以微細之病脈,而反見心煩,非得氣血之屬以交合心腎,甘平之味以滋陰和陽,不能使水升而火降。陰火不歸其部,則少陰之熱不除。雞子黃稟南方之火色,入通於心,可以補離宮之火。用生者攪和,取其流動之義也。黑驢皮稟北方之水色,且咸先入腎,可以補坎宮之精,內合於心,而性急趨下。

則阿井有水精凝聚之要也,與之相溶而成膠,用以配雞子之黃,合芩、連、芍藥,是降火歸原之劑矣。《經》曰:「火位之下,陰精承之。陰平陽秘,精神乃治。」斯方之謂歟!

豬苓湯

豬苓,茯苓,澤瀉滑石,阿膠

少陰病,得之二三日,心煩不得臥,是上焦實熱,宜黃連阿膠湯清之。少陰病,欲吐不吐,心煩但欲寐,至五六日自利而渴者,是下焦虛寒,宜白通湯以溫之。此少陰初病而下利,似為虛寒,至六七日反見咳而嘔渴,心煩不得臥者,此豈上焦實熱乎?是因下多亡陰,精虛不能化氣,真陽不藏;致上焦之虛陽擾攘,而致變症見也。下焦陰虛而不寒,非薑、附所宜,上焦虛而非實熱,非芩、連之任,故制此方。

二苓不根不苗,成於太空元氣,用以交合心腎,通虛無氤氳之氣也。阿膠味厚,乃氣血之屬,是精不足者,補之以味也。澤瀉氣味輕清,能引水氣上升,滑石體質重墜,能引火氣下降,水升火降,得既濟之理矣。且豬苓、阿膠,黑色通腎,理少陰之本;茯苓、滑石,白色通肺,滋少陰之源;澤瀉、阿膠,咸先入腎,培少陰之體;二苓、滑石,淡滲膀胱,利少陰之用。五味皆甘淡,得土中衝和之氣,是水位之下,土氣承之也。

五物皆潤下,皆滋陰益氣之品,是君火之下,陰精承之也。以此滋陰利水而升津,諸症自平矣。

四逆散

柴胡,枳實,芍藥,甘草

少陰病四逆,泄利下重,其人或咳或悸,或小便不利,或腹中痛者,此方主之。少陰為水火同處之臟,水火不和,則陰陽不相順接。四肢為陰陽之會,故厥冷四逆,有寒熱之分,胃陽不敷於四肢為寒厥,陽邪內擾於陰分為熱厥。然四肢不溫,故厥者必利,先審瀉利之寒熱,而四逆之寒熱判矣。

下利清穀為寒,當用薑、附壯元陽之本;泄瀉下重為熱,故用白芍、枳實酸苦湧泄之品以清之。不用芩、連者,以病於陰而熱在下焦也。更用柴胡之苦平者,以升散之,令陰火得以四達。佐甘草之甘涼,以緩其下重。合而為散,散其實熱也。用白飲和服,中氣和而四肢之陰陽自接,三焦之熱自平矣。

此症以泄利下重,知少陰之陽邪內擾於陰,四逆即非寒症矣。四逆皆少陰樞機無主,升降不利所致,只宜治下重,不須兼治諸症也。仲景因有四逆症,欲以別於四逆湯,故以四逆散名之。本方有咳者,加五味、乾薑,悸者。加桂枝,腹痛加附子,泄利下重加薤白,俱非泄利下重所宜。

且五味、薑、桂加五分,於附子加一枚,薤白三升,何多寡不同若是?且以散只服方寸匕,恐不濟此症,此後人附會可知也。

豬膚湯

傷寒,白蜜,白粉

少陰病多下利,以下焦之虛也。陰虛則陽無所附,故下焦虛寒者,反見上焦之實熱。少陰脈循喉嚨,挾舌本,其支者,出絡心,注胸中。凡腎精不足,腎火不藏,必循經上走於陽分也。咽痛胸滿心煩者,因陰並於下,而陽並於上,承不上承於心,火不下交於腎,此未濟之象。

豬為水畜,而津液在膚,取其膚以治上焦虛浮之火,和白蜜、白粉之甘,瀉心潤肺而和脾。滋化原,培母氣,水升火降,上熱下行,虛陽得歸其部,不治利而利自止矣。三味皆食物,不藉於草,所謂隨手拈來,盡是道矣。

甘草湯:

甘草

桔梗湯

甘草,桔梗

半夏湯

半夏,桂枝,甘草

苦酒湯

半夏,雞子白,苦酒

四方皆因少陰咽痛而設也。少陰之脈循喉嚨,挾舌本,故有咽痛症。若因於他症而咽痛者,不必治其咽。如脈陰陽俱緊,反汗出而吐利者,此亡陽也。只回其陽,則吐利止而咽痛自除。如下利而胸滿心煩者,是下焦虛而上焦熱也。升水降火,上下和調而痛自止。若無他症而但咽痛者,又有寒熱之別。

見於二三日,是陰火上衝,可與甘草湯,甘涼瀉火以緩其熱。不瘥者,配以桔梗,兼辛以散之,所謂奇之不去而偶之也。二方為正治之輕劑,以少陰為陰中之陰,脈微細而但欲寐,不得用苦寒之劑也。

若其陰症似陽,惡寒而欲吐者,非甘、桔所能療,當用半夏之辛溫,散其上逆之邪,桂枝之甘溫,散其陰寒之氣,緩以甘草之甘平,和以白飲之穀味,或為散,或為湯,隨病之意也。如咽中因痛而且傷,生瘡不能言,語聲不出者,不得即認為熱症。必因嘔而咽痛,胸中之痰飲未散,仍用半夏之辛溫,取苦酒之酸以斂瘡,雞子白之清以發聲。

且三味相合,而半夏減辛烈之猛,苦酒緩收斂之驟,取雞子白之潤滋其咽喉,又不令泥痰飲於胸膈也。故其法以雞子連殼置刀環中,安火上,只三沸即去滓,此意在略見火氣,不欲盡出半夏之味也明矣。二方皆少少含咽,是從治緩劑。按雞卵法太極之形,含陰陽兩氣,其黃走血分,故心煩不臥者用之。

此仲景用藥法象之義也。

上少陰七方,皆涼解法,後二方,皆溫補法。