傷寒

卷下 (12)

1太陰病解第四

惟四肢為諸陽之本,脾為胃行津液以灌四旁,故得主四肢,則四肢之溫熱,仍是陽明之陽也。且曰自溫,便見有時不溫,有時四逆矣。《內經》云:「人有四肢熱,逢風而如炙如火者,是陰氣虛而陽氣盛。風者陽也,四肢亦陽也,兩陽相搏,是火當內爍。」此即太陰中風症。

要知太陰中風,與三陽不同。太陰之陰,名曰關蟄,故陽邪不得深入。惟病在四關,久而不愈,脾液不足以充肌肉,故肉爍。世人最多此症,其有手足心熱者,亦中風之輕者耳。然太陰中風,因陰虛而陽湊之,外風為內熱所致,但當滋陰以和陽,不得驅風而增熱也。

手足自溫句,暗對身不發熱言,非言太陰傷寒必當手足溫也。夫病在三陽尚有手足冷者,何況太陰?陶氏分太陰手足溫、少陰手足寒、厥陰手足冷,是大背「太陰手足煩疼,少陰一身盡熱」之義矣。凡傷於寒知為病熱,寒為陰,太陰為至陰,兩陰相合,無熱可發,惟四末為陰陽之會,故當溫耳。惟手足自溫,中宮不遽受邪,故或發身黃,或暴煩下利自止。

即手足自溫處,因以見脾家之實也。

發黃是陽明病,太陰身當發黃,非言太陰本有發黃症也。以手足溫處。是陽明之陽盛。寒邪不得傷太陰之臟,臟無寒而身有濕,故當發黃。若濕從溺泄,暴煩下利,仍是主輸,故不失為太陰病。若煩而不利,即胃家之熱實,非太陰之濕熱矣。此太陰傷寒,全藉陽明為之根,故有轉屬之症。此知傷寒以陽為主,不知太陰傷寒以陽明為主。

東垣以有聲無聲分嘔吐,非也。嘔吐皆有聲有物,惟乾嘔是有聲無物。嘔以水勝,屬上焦也;吐以物勝,屬中焦也。六經皆有嘔吐,而嘔屬少陽,以喜嘔故吐,屬太陰而不屬陽明,亦主輸主內之分。

太陽以陰為根,而太陰以陽為本。太陽不敢妄汗,恐亡少陰之津也;太陰不敢輕下,恐傷陽明之氣也。太陰本無下症,因太陽妄下而陽邪下陷於太陰,因而有桂枝湯加芍藥等法。太陰脈弱,知胃氣易動,便當少加矣。此因裡急後重者,不可不用,又不可多用,故如是叮嚀耳。

白話文

太陰病解第四

四肢是諸陽氣的根本,脾臟負責將胃中的津液輸布至全身四肢,因此主導四肢的功能。四肢的溫暖其實源自陽明的陽氣。所謂「自溫」,意味著有時候四肢不會溫暖,甚至會出現四肢冰冷的症狀。《內經》提到:「人若四肢發熱,遇風時感覺如同被火烤一樣,這是陰氣虛而陽氣盛。風屬陽,四肢也屬陽,兩陽相爭,火熱之氣便會向內灼燒。」這便是太陰中風的症狀。

要知道,太陰中風與三陽病(太陽、陽明、少陽)不同。太陰的陰氣稱為「關蟄」,因此外邪難以深入。但若病變集中在四肢關節,久而不癒,脾的津液不足以滋養肌肉,就會導致肌肉消損。這種情況在臨床上很常見,有些人僅表現為手足心發熱,這其實是較輕微的太陰中風。然而,太陰中風是由於陰虛而陽氣湊集,外風因內熱而引發,治療上應以滋陰調和陽氣為主,不可一味驅散風邪,否則反而加重熱象。

「手足自溫」這句描述,是相對於「全身不發熱」而言的,並非表示太陰傷寒必定出現手足溫暖的病徵。即便是三陽病,也可能出現手足冰冷的症狀,何況是太陰病?陶氏將太陰歸為手足溫、少陰為手足寒、厥陰為手足冷,這與《傷寒論》所說「太陰手足煩疼、少陰一身盡熱」的觀點相違背。寒氣致病多轉為熱證,而寒屬陰,太陰為至陰之經,兩種陰性相合,通常不會發熱;只有四肢末端是陰陽交會之處,才會表現溫暖。正因手足溫暖,顯示脾臟並未立即受邪,所以可能出現發黃,或突然煩躁、腹瀉而後自止的情況。

發黃本是陽明病的特徵,但太陰病也容易出現發黃。這裡並非指太陰病本身有發黃的症狀,而是因為手足溫暖代表陽明陽氣旺盛,寒邪無法侵襲太陰臟腑。臟腑無寒,但身體有濕,因此容易發黃。如果濕氣從小便排出,出現突然煩躁與腹瀉,仍屬於太陰病的範疇;但若僅煩躁而不腹瀉,則屬胃腑實熱,非太陰濕熱所致。因此,太陰傷寒的病情發展,往往依賴陽明的狀態,這便是「轉屬」的概念,顯示傷寒病症的關鍵在於陽氣,而太陰傷寒尤其依賴陽明氣機的穩固。

李東垣以「有聲無聲」區分嘔吐,此說並不準確。嘔吐皆有聲、有物,只有乾嘔是有聲無物。嘔以水液為重,屬上焦問題;吐則以食物為主,屬中焦問題。六經皆可能出現嘔吐,但「嘔」多歸屬少陽(因少陽多「喜嘔」症狀),而「吐」則屬太陰病,與陽明無關,這是因太陰主輸運、主內的特性所致。

太陽以陰為根,太陰則以陽為本。太陽病不敢輕易發汗,怕耗損少陰的津液;太陰病不敢輕易攻下,怕損傷陽明的氣機。太陰本無可下的症狀,若因太陽病誤下導致邪氣內陷太陰,才會以桂枝湯加芍藥等方治療。太陰脈弱時,若胃氣易受影響,芍藥便該謹慎使用,尤其對於裡急後重者,雖需使用(如芍藥),但不宜過量,因此需要特別注意。

2少陰病解第五

少陰一經,兼水火二氣,寒熱雜居,為病不可捉摸。其寒也,症類太陰;其熱也,症似太陽。故仲景以微細之病脈,欲寐之病情為提綱,立法於象外,使人求法於病中。凡症之寒熱與寒熱之真假,仿此義以推之,真陰之虛實見矣。

五經提綱,皆是邪氣盛則實。惟少陰提綱,是指正氣奪則虛者,以少陰為人身之本也。然邪氣之盛,亦因正氣之虛,故五經皆有可溫可補症。正氣之奪,亦由邪氣之盛,故少陰亦有汗吐下者。要知邪氣盛而正氣已虛者,固本即所以逐邪,正不甚虛而邪氣實者,逐邪即所以護正,此大法也。少陽為陽樞,少陰為陰樞。

弦為木象,弦而細者,是陽之少也;微為水象,微而細者,陰之少也。此脈氣之相似。衛氣行陽則寤,行陰則寐。其行陰二十五度,常從足少陰之分,間行臟腑。少陰病,則樞機不利,故欲寐也。與少陽喜嘔者同。嘔者主出,陽主外也;寐者主入,陰主內也。喜嘔是不得嘔,欲寐是不得寐,皆在病人意中,得樞機之象如此。

少陰脈微,不可發汗,亡陽故也。脈細沉數,病為在裡,不可發汗,然可汗之機亦見於此。夫微為無陽,數則有伏陽矣。須審其病為在裡而禁汗,不得拘沉為在裡而禁汗也。發熱脈沉者,是病為在表,以無里症,故可發汗。若脈浮而遲,表熱裡寒,下利清穀,是遲為無陽,病為在裡,又不得拘浮為在表而發汗矣。

要知陰中有陽,沉亦可汗;陽中有陰,浮亦當溫。若八九日一身手足盡熱,是自里達表、陽盛陰虛,法當滋陰,又與二三日無里症者不侔。

太陰是陽明之裡,陽明不惡寒,故太陰雖吐利腹滿而無惡寒症。少陰是太陽之裡,太陽惡寒,故少陰吐利必惡寒,陰從陽也。太陰手足溫者,必暴煩下利而自愈,是太陰藉胃脘之陽。少陰吐利,亦必手足溫者可治,手足厥者不治,是下焦之虛寒,既侵迫於中宮,而胃脘之陽仍得敷於四末。斯知先天之元陽,仍賴後天之胃氣培植也。

太陽是少陰之標,太陰是少陰之本。少陰陰虛,則移熱於膀胱,故一身手足盡熱而便血,從標也;少陰陽虛,則移寒於脾土而吐利,從本也。

少陰傳陽症有二:六七日腹脹不大便者,是傳陽明,臟氣實則還之腑也;八九日一身手足盡熱者,是傳太陽,陰出之陽,下行極而上也。

熱在膀胱而便血,亦臟病傳腑,此陰乘陽也,然氣病而傷血,又陽乘陰也,亦見少陰中樞機之象。此是自陰轉陽,與太陽熱結膀胱自下血者,見症同而病因異。

少陰病,脈緊,至七八日自下利,脈暴微,手足反溫,脈緊反去者,雖煩,利必自愈。此亦是脾家實,露出太陰底板,與太陰七八日暴煩下利自止同。蓋少陰來復之陽,微則轉屬太陰,而穢腐自去;盛則轉屬陽明,而糟粕不傳。鬱則內實,而入陽明大府廣腸之區;橫則外達,而遍太陽內外氣血之部。

白話文

少陰病症複雜多變,兼具寒熱兩種特性,病情變化難以捉摸。其寒象類似太陰病,熱象則像太陽病。張仲景將微細脈搏、嗜睡等症狀作為少陰病的關鍵特徵,從現象之外建立治療方法,讓人從病症中尋找治療的依據。所有寒熱症狀的真假虛實,都可依此推論,從而判斷真陰的虛實。

五臟六腑的病症,多因邪氣盛而導致實證。唯獨少陰病的關鍵特徵是指正氣不足導致虛證,因為少陰是人體根本。然而,邪氣盛也因正氣虛弱,所以五臟六腑都可能出現需要溫補的症狀。正氣虛弱也源於邪氣盛,因此少陰病也可能出現汗、吐、瀉等症狀。總之,邪氣盛而正氣已虛者,應先固本以逐邪;正氣未甚虛弱而邪氣盛者,則應先逐邪以護正,這是治療的大原則。少陽是陽氣樞紐,少陰是陰氣樞紐。

弦脈屬木,弦細脈代表陽氣不足;微細脈屬水,代表陰氣不足,這兩種脈象相似。衛氣循行於陽經則清醒,循行於陰經則嗜睡。衛氣循行陰經二十五度,經常從足少陰經的分支,間接運行於臟腑。少陰病患者,樞機不利,所以嗜睡,這與少陽病患者喜嘔吐相似。嘔吐傾向於排出體外,屬陽屬外;嗜睡傾向於內守,屬陰屬內。喜嘔吐卻嘔吐不出,嗜睡卻睡不着,都出於患者內心的感受,反映了樞機的狀態。

少陰病脈象微弱,不可發汗,以免傷及陽氣。脈細沉數,病邪在裡,不可發汗,但發汗的契機也在其中。微弱代表陽氣不足,脈數則代表潛伏的陽氣。必須審慎判斷病邪是否在裡而禁汗,不能拘泥於脈沉就禁汗。發熱而脈沉者,病邪在表,無裡症,可以發汗。如果脈浮而遲,則為表熱裡寒,下利清穀,這時遲脈代表陽氣不足,病邪在裡,又不能拘泥於脈浮就發汗。

總之,陰中也有陽,脈沉也可發汗;陽中也有陰,脈浮也可溫補。如果八九天全身手足都發熱,這是病邪由裡達表,陽盛陰虛,應當滋陰養陰,這與二三日無裡症的情況不同。

太陰是陽明經的裡證,陽明經不惡寒,所以太陰病即使吐瀉腹脹,也不惡寒。少陰是太陽經的裡證,太陽經惡寒,所以少陰病吐瀉必惡寒,陰隨陽而動。太陰病手足溫暖者,必然出現暴躁煩悶、下利而自愈,這是太陰藉助胃脘的陽氣。少陰病吐瀉,手足溫暖者可以治療,手足厥冷者則難以治療,這是因為下焦的虛寒侵犯中焦,而胃脘的陽氣仍能溫煦四肢。由此可知,先天之元陽,仍需後天之胃氣滋養。

太陽是少陰的標證,太陰是少陰的本證。少陰陰虛,則熱邪移於膀胱,所以全身手足都發熱並便血,這是從標證而言;少陰陽虛,則寒邪移於脾土而吐瀉,這是從本證而言。

少陰病傳至其他經脈的症狀有兩種:六七天腹部脹滿而不通大便,這是傳至陽明經,臟腑實證則歸於腑;八九天全身手足都發熱,這是傳至太陽經,陰氣中的陽氣,向下運行到極點而上行。

熱邪在膀胱而便血,也是臟腑病邪傳至腑,這是陰邪乘陽;然而氣血受損,也是陽邪乘陰,這也體現了少陰經樞機失調的狀態。這是由陰轉陽,與太陽經熱邪結於膀胱而便血的症狀相同,但病因不同。

少陰病脈緊,到七八天自行下利,脈象突然微弱,手足反而溫暖,脈緊消失,雖然煩躁,但下利就會自愈。這也是脾胃實證,露出太陰經的底蘊,與太陰病七八天暴躁煩悶、下利而自愈相同。少陰經回升的陽氣,微弱則轉屬太陰經,而穢濁之物排出;旺盛則轉屬陽明經,糟粕則不傳。鬱滯則內實,而入陽明經的大腸;橫逆則外達,而遍及太陽經內外氣血的部位。