《傷寒補例》~ 卷下 (3)
卷下 (3)
1. 附讀傷寒論雜記四篇
傳經必始太陽終厥陰者。太陽主氣。厥陰主血也。邪氣初傷。必在於氣。漸深必及於血。血脈者。臟腑之道路也。邪既入血。遂聽其入腑入臟而不可御矣。治之必以行血活絡。使血絡松活。邪乃易消。養津強膜。使津膜相養。正氣乃固。否則血死氣散水停筋弛。臟腑之腠理系絡。
漸見腫硬。無噓噏之氣。以相循環。無伸縮之力以自兜裹。而肩助引痛。不能轉側。一邊不能眠。唇面青黑。胕腫氣喘。小澀大滑。臍築湫痛。五液注下。諸敗證見矣。故少陰一經。雖多死證而偏屬於寒。猶可溫化。厥陰死證寒熱夾雜不清。無從著手。由是言之。太陽病。只是表之氣分。
病不必拘於膀胱小腸經也。厥陰病。只是里之血分病。不必拘於肝與心主經也。推之陽明太陰少陽少陰。莫不皆然。故曰當在氣化上講求。勿在部位上拘泥。（上傳經始太陽終厥陰解）
傷於寒毒為傷寒。傷於溫毒為溫病。與傷寒傳化之溫病。治法大異而小同。溫毒起手須用涼散。接手即宜苦寒以化之。鹹寒以潤之。甘寒以補之。而收功焉。甚有迭用苦寒。如吳又可所謂俟熱邪復淤到胃。再三下之者。傷寒轉化之溫。乃正氣所化。是無根之邪。不宜重用驅逐。
不但無須涼散。即苦寒亦不宜早用。更不宜迭用。故有下不厭遲之說。王叔和傷寒例。剖析界限極明。後人反從而斥之。何也。至於瘟疫別是天地一種乖戾之氣。或偏於濕。或偏於燥。或偏於寒。不專屬熱也。初起。即在血分。血分。濁惡甚於溫病末候。與溫病為別派。如慎柔五書辨虛損癆瘵之例相似。
虛損無蟲而瘵有蟲。溫熱無蟲而疫有蟲。一常氣。一奇氣也。惟其奇也。故豬瘟不死雞。雞瘟不死牛。其傷人也。或專殺貴逸。或專殺勞賤。或專殺強壯。或專殺幼稚。有不可以常理喻者。溫病重症與瘟疫輕症。往往相似。即癍疹軟腳大頭粗頸。溫病亦間有此症。大抵溫病必由漸而成。
氣候專屬於熱。瘟疫一起即見。氣候寒熱燥濕並有之。又有瘴毒溪毒。與瘟疫異源同派。疫有寒有熱。多偏於燥。瘴亦有寒有熱而多偏於濕。一發於天氣。一發於地氣也。（上寒溫疫瘴解）
辨脈篇。脈浮而大。醫反下之。更飲冷水。其人即䭇。此節是仲景作論本旨。族人誤死於傷寒者。誤以治溫法治之也。寒水相搏。胃氣愈促。能無呃乎。曾診龔某。正與此合。二月。先忽大吐。喉傷礙食。以為火也。用涼劑。遂發寒熱。以為春溫也。加重之。遂作呃。三日邀診。
脈來。弦長挺互。應指戰慄。沉分。尺中尤甚。呃聲頻仍。氣從臍下直上撞心。曰。此下焦伏寒。乘時陽而上越。為涼藥所抑而作呃耳。三日內當轉關。否則再七日可危。以生附子肉桂子細辛吳萸羌活獨活胡蘆巴破故紙。加澤瀉牛膝導之。囑令停溫急服。三日復診。其父喜迎於門口。
呃大減矣。小便鬯矣。筋骨痛減。能自起坐矣。及入診。見面色枯黃。唇舌燥萎。脈來耎長。無神搖擺尤甚。驚曰。得毋改方乎。乃言小兒體弱。尊方力大。前日頭煎。分三次服。每次皆呃止。熟睡兩時。夜得微汗。昨日某醫來。以尊方一劑已足。改用平補。視之。則大劑參耆歸術。
加薑汁膽汁也。我避中焦。急趨下焦。彼補中焦。升提下焦。況術尤動氣所忌。病人自室中大喊曰。自服彼方小便復閉。胸滿氣急難受也。此時若肯重服黑錫丹破陰丹。或可希冀。勉照前方加竹茹知母與之。應期見鬼而逝。（上妄下變呃）
平脈之平讀若駢。猶辨也。
關猶部也。寸關尺三部謂之三關。動脈見於關上無頭尾者。謂形圓如豆。分見於各關之上。而不能通長有頭尾也。
微脈名。又不甚也。以句中有無而字別之。
若或也。發汗若下之。又此以曾經發汗若吐若下若亡血。
坐猶因也。但坐汗出不徹故也。如陌上篇。歸來怨新婦。但坐觀羅敷。又無因而突然也。以手把刃。坐作瘡也。如鮑照蕪城賦。孤蓬自振。驚沙坐飛。
反脈名。來微去大故名反。又金匱來近去遠故曰反。
又不應也。脈浮而大。醫反下之。又復也。少陰病。始得之。反發熱。脈沉者謂既始得之。復有發熱表證也。太陽病。項背強𠘧𠘧。反汗出惡風者。謂既項背𠘧𠘧。復汗出惡風也。又卻也。語助詞。其數先微。脈反但浮。謂其脈先微後數。卻始終只在於浮也。又脈濡而弱。弱反在關。濡反在巔。（上字訓正誤）
2. 牢脈病機
牢脈，為氣血交困，寒濕深固之極象。當脈證初起之時，未見困憊，人每忽之，而不知其機之甚危，勢之甚急也。凡寒之所在，則脈弦，今堅大搏擊，見於極沉，裡寒可知。然病人，往往不自覺其內寒，而反苦內熱者，以此寒，不在臟腑，而在陰絡也。陰絡者，筋骨之間，內膜之部也。
胸肋骨縫之中，隱隱拘急而不適，俯仰搖扭之際，隱隱牽絆而不和。因此軀殼之表裡隔塞，不得交通，表氣散於表，不得交於裡，故四肢乏力，皮膚微腫，搔之，如有所隔。自腰以上，流汗不止，裡氣結於裡，泄於裡，不得通於表，故胸膈支滿，稍動即喘，大便溏秘無定。此皆風濕內襲，
浸淫日深，大率由於先經勞力汗出，當風受邪，繼又勞力汗出，邪氣欲出未盡，續又受邪，如此更迭反復，以致邪氣，跋前疐後，不得入於裡，亦不得閉於表，而獨留滯於夾縫之筋膜。故此脈此證，多見於沖冒風露，寢處卑濕，勞心勞力，表裡交瘁之人。仲景辨脈篇，寸口脈，
陰陽俱緊，清邪中下，濁邪中下一節，前後敘證，全是榮衛隔絕，氣困血滯，無一不與牢脈主病相合。治法，當深明陰陽開合之樞，先以行氣化血，舒筋活絡為主，始見聲如甕中，鼻流清涕，狀如傷風，是陽氣內振也。繼見寒熱忽作，狀如瘧疾，是陽氣外達也。繼見寐中多汗，
清涼似水，是邪氣漸出也。繼見大便滑墜，微似痢疾，是內膜溫舒結痰下注也。急以強筋固氣之劑調之，蓋先撐筋膜之邪氣於表，而後收臟腑之正氣於裡，迭為君臣，需以歲月，乃克有濟。若遷延日久，百脈已痹，病勢已急，其能待乎。寒熱互攻，氣血交敗，未有甚於此脈此證者。
仲景所謂臍築湫痛，下如汗泥，即失治，而筋弛血潰者也。
白話文：
牢脈病機：
牢脈是氣血運行受阻，寒濕深入體內導致的極端表現。疾病初期，患者可能沒有明顯不適，容易被忽視，殊不知病情非常危險，發展迅速。凡是寒邪入侵的地方，脈象都會弦細，而牢脈則表現為脈象沉而有力，堅實且搏動有力，說明體內深層寒邪存在。然而，患者往往感覺不到體內寒冷，反而覺得煩熱，這是因為寒邪並不在臟腑，而是在陰絡（筋骨之間的內膜）。
胸肋骨之間隱隱作痛、拘緊不適，彎腰轉身時感到牽拉不適。因此，軀體表裡不通，表面的氣無法與裡面的氣相通，所以四肢無力，皮膚略微腫脹，觸摸時感覺有阻礙感。腰部以上部位持續出汗，而體內氣機鬱結，只能向內排出，無法通達體表，所以胸膈脹滿，稍動即喘，大便時溏時祕，沒有規律。這些都是風濕內侵，日積月累的結果，大多是因為之前勞累出汗，又受風寒侵襲，之後再次勞累出汗，邪氣尚未完全排出，又再次受寒，如此反覆，導致邪氣徘徊於筋膜之間，既不能深入內裡，也不能完全排出體表。因此，這種脈象和症狀多見於受風寒侵襲、居住潮濕環境、過度勞心勞力，導致表裡俱損的人。
張仲景《傷寒論》中提到寸口脈陰陽俱緊，清邪濁邪下陷，前後所述的症狀，都與榮衛不通，氣血瘀滯相關，與牢脈的主症完全一致。治療方法，應該深刻理解陰陽開合的規律，首先要疏通氣血，舒緩筋絡。治療初期，可能會出現聲音嘶啞如甕中之聲，流清涕，類似傷風，這是陽氣內盛的表現。之後，可能會出現寒熱交替，類似瘧疾，這是陽氣外達的表現。然後，可能會出現睡夢中出汗，汗液清涼如水，這是邪氣逐漸排出體外的表現。接著，可能會出現大便稀溏，略似痢疾，這是內膜溫暖舒緩，痰濁下注的表現。此時，應當服用強筋固氣的藥物，先將筋膜中的邪氣排出體表，然後收斂臟腑的正氣於內，如同君臣相佐，需要較長時間才能痊癒。如果拖延日久，經脈閉塞，病情危急，那就難以挽救了。寒熱交加，氣血衰敗，沒有比這種脈象和症狀更嚴重的了。
張仲景所說的臍部脹痛如積水，大便如泥漿，就是治療不及時，導致筋脈鬆弛，出血潰爛的結果。