《傷寒補例》~ 卷下 (3)
卷下 (3)
1. 附讀傷寒論雜記四篇
傳經必始太陽終厥陰者。太陽主氣。厥陰主血也。邪氣初傷。必在於氣。漸深必及於血。血脈者。臟腑之道路也。邪既入血。遂聽其入腑入臟而不可御矣。治之必以行血活絡。使血絡松活。邪乃易消。養津強膜。使津膜相養。正氣乃固。否則血死氣散水停筋弛。臟腑之腠理系絡。
漸見腫硬。無噓噏之氣。以相循環。無伸縮之力以自兜裹。而肩助引痛。不能轉側。一邊不能眠。唇面青黑。胕腫氣喘。小澀大滑。臍築湫痛。五液注下。諸敗證見矣。故少陰一經。雖多死證而偏屬於寒。猶可溫化。厥陰死證寒熱夾雜不清。無從著手。由是言之。太陽病。只是表之氣分。
白話文：
經絡的傳遞一定從太陽經開始，到厥陰經結束。太陽經主宰著人體的氣，厥陰經主宰著人體的血。邪氣剛開始侵襲人體時，一定會先傷害到氣，隨著時間推移，邪氣就會深入到血。血脈是臟腑之間的通道，邪氣一旦侵入血液，就會順著血脈進入臟腑，再也無法阻止。治療時一定要以行血活絡的方法，讓血脈暢通，邪氣才能容易消除。養護津液，增強膜力，讓津液和膜互相滋養，正氣就能鞏固。否則，血液凝滯，氣散失，水分停滯，筋脈鬆弛，臟腑的肌理、筋絡會逐漸變得腫脹堅硬，沒有呼吸的氣息，無法相互循環，沒有伸縮的力量來包裹自己，肩部還會出現牽引性的疼痛，不能翻身，一邊身體無法入睡，嘴唇和臉色發青發黑，腳踝腫脹，氣喘，小便澀滯，大便滑泄，臍周像積水一樣疼痛，五液下注，各種敗壞的症狀都出現了。因此，少陰經雖然有很多危重症狀，但主要屬於寒性，仍然可以用溫暖的方法化解。而厥陰經的危重症狀，寒熱混雜不清，無法下手治療。
從以上可以看出，太陽病只是表面的氣分病。
病不必拘於膀胱小腸經也。厥陰病。只是里之血分病。不必拘於肝與心主經也。推之陽明太陰少陽少陰。莫不皆然。故曰當在氣化上講求。勿在部位上拘泥。（上傳經始太陽終厥陰解）
傷於寒毒為傷寒。傷於溫毒為溫病。與傷寒傳化之溫病。治法大異而小同。溫毒起手須用涼散。接手即宜苦寒以化之。鹹寒以潤之。甘寒以補之。而收功焉。甚有迭用苦寒。如吳又可所謂俟熱邪復淤到胃。再三下之者。傷寒轉化之溫。乃正氣所化。是無根之邪。不宜重用驅逐。
不但無須涼散。即苦寒亦不宜早用。更不宜迭用。故有下不厭遲之說。王叔和傷寒例。剖析界限極明。後人反從而斥之。何也。至於瘟疫別是天地一種乖戾之氣。或偏於濕。或偏於燥。或偏於寒。不專屬熱也。初起。即在血分。血分。濁惡甚於溫病末候。與溫病為別派。如慎柔五書辨虛損癆瘵之例相似。
白話文：
疾病不一定局限於膀胱和小腸經，厥陰病也只是里之血分病，不一定要拘泥於肝和心的主經。推及陽明、太陰、少陽、少陰，都是如此。所以說，應該在氣化上講求，不要在部位上拘泥。
傷寒是受寒毒所致，溫病是受溫毒所致，與傷寒傳化而來的溫病治療方法大同小異。溫病一開始應該用涼散之法，接手就應該用苦寒來化解，用鹹寒來潤澤，用甘寒來補益，才能收到效果。甚至可以反覆使用苦寒，就像吳又可說的，等到熱邪再次淤積到胃，再三下之。傷寒轉化而來的溫病，是正氣所化，是無根之邪，不宜大量使用驅逐之法。
不僅不用涼散，甚至苦寒也不宜早用，更不宜反覆使用。因此有「下不厭遲」的說法。王叔和的《傷寒例》對此界限劃分得非常清楚，後人反而批評他，這是為什麼呢？至於瘟疫，是天地間一種乖戾之氣，或偏於濕，或偏於燥，或偏於寒，不專屬於熱。一開始就在血分，血分濁惡比溫病末候還要嚴重，與溫病是不同的流派，就像慎柔五書辨虛損癆瘵的例子相似。
虛損無蟲而瘵有蟲。溫熱無蟲而疫有蟲。一常氣。一奇氣也。惟其奇也。故豬瘟不死雞。雞瘟不死牛。其傷人也。或專殺貴逸。或專殺勞賤。或專殺強壯。或專殺幼稚。有不可以常理喻者。溫病重症與瘟疫輕症。往往相似。即癍疹軟腳大頭粗頸。溫病亦間有此症。大抵溫病必由漸而成。
氣候專屬於熱。瘟疫一起即見。氣候寒熱燥濕並有之。又有瘴毒溪毒。與瘟疫異源同派。疫有寒有熱。多偏於燥。瘴亦有寒有熱而多偏於濕。一發於天氣。一發於地氣也。（上寒溫疫瘴解）
辨脈篇。脈浮而大。醫反下之。更飲冷水。其人即䭇。此節是仲景作論本旨。族人誤死於傷寒者。誤以治溫法治之也。寒水相搏。胃氣愈促。能無呃乎。曾診龔某。正與此合。二月。先忽大吐。喉傷礙食。以為火也。用涼劑。遂發寒熱。以為春溫也。加重之。遂作呃。三日邀診。
白話文：
人體虛損，即使沒有寄生蟲，也可能出現瘵病，好像有蟲一樣；而溫熱病，雖然沒有寄生蟲，卻可能引發瘟疫，也像有蟲一樣。這兩種病因，一種屬於常氣，一種屬於奇氣。正因為是奇氣，所以豬瘟不會傳染給雞，雞瘟也不會傳染給牛。瘟疫的傷害，也往往有其獨特的規律，可能專門攻擊富貴之人，也可能專門攻擊勞苦之人，可能專門攻擊強壯之人，也可能專門攻擊幼小之人，這些都無法用常理來解釋。溫病的重症與瘟疫的輕症，有時會很相似，比如出現斑疹、軟腳、大頭、粗頸等症狀，溫病也可能出現這些情況。總的來說，溫病都是逐漸發展的，而瘟疫則是一出現就非常嚴重。
氣候只屬於熱，而瘟疫一旦爆發就會出現。氣候則有寒、熱、燥、濕等各種變化，此外還有瘴毒和溪毒，它們雖然和瘟疫的根源不同，但都屬於同一類病。瘟疫有寒、有熱，多偏向於燥；瘴毒也有寒、有熱，但多偏向於濕。瘟疫是由天氣引起的，而瘴毒是由地氣引起的。
在辨脈篇中，如果病人脈浮而大，醫生卻錯誤地使用下寒藥，並讓病人喝冷水，就會導致病人出現呃逆。這是仲景著作的本意，很多人因為誤以為是傷寒而使用溫病治療方法，最終死於傷寒。寒水相搏，胃氣更加鬱結，怎麼可能不呃逆呢？我曾經診治過一位姓龔的病人，正好符合這種情況。在二月，他突然嘔吐，喉嚨疼痛，無法進食，我以為是火熱症，使用了涼劑，結果他出現了寒熱症狀。我誤以為是春溫，加重了涼劑，結果他開始呃逆。三天後，我再次診治他。
脈來。弦長挺互。應指戰慄。沉分。尺中尤甚。呃聲頻仍。氣從臍下直上撞心。曰。此下焦伏寒。乘時陽而上越。為涼藥所抑而作呃耳。三日內當轉關。否則再七日可危。以生附子肉桂子細辛吳萸羌活獨活胡蘆巴破故紙。加澤瀉牛膝導之。囑令停溫急服。三日復診。其父喜迎於門口。
呃大減矣。小便鬯矣。筋骨痛減。能自起坐矣。及入診。見面色枯黃。唇舌燥萎。脈來耎長。無神搖擺尤甚。驚曰。得毋改方乎。乃言小兒體弱。尊方力大。前日頭煎。分三次服。每次皆呃止。熟睡兩時。夜得微汗。昨日某醫來。以尊方一劑已足。改用平補。視之。則大劑參耆歸術。
白話文：
病人脈象弦長挺直，指尖觸之戰慄，脈沉而分，尺脈尤其明顯，還不斷打嗝，氣從臍下直衝心口。這是下焦伏寒，趁著陽氣上升而往上逆，被涼藥壓制導致打嗝。三天內應該會轉好，否則再過七天就危險了。用附子、肉桂子、細辛、吳萸、羌活、獨活、胡蘆巴、破故紙，加澤瀉、牛膝引導藥力，囑咐病人停溫急服，三天後複診。病人的父親高興地迎接我，說孩子打嗝減輕了，小便通暢了，筋骨疼痛也減輕了，能自己坐起來了。我進到診室，看到孩子的面色枯黃，嘴唇舌頭乾枯萎縮，脈象細長無力，搖擺不定更加厲害。我驚訝地問：“是不是要改方？”病人說孩子身體虛弱，你的藥力太強，前天頭煎藥分三次喝，每次喝完都止嗝了，睡了兩個時辰，晚上還出了點汗。昨天有位醫生來，說你開的藥一劑就夠了，改用平和補益的藥方。我一看，是參、耆、歸、術等大劑量藥物。
加薑汁膽汁也。我避中焦。急趨下焦。彼補中焦。升提下焦。況術尤動氣所忌。病人自室中大喊曰。自服彼方小便復閉。胸滿氣急難受也。此時若肯重服黑錫丹破陰丹。或可希冀。勉照前方加竹茹知母與之。應期見鬼而逝。（上妄下變呃）
平脈之平讀若駢。猶辨也。
關猶部也。寸關尺三部謂之三關。動脈見於關上無頭尾者。謂形圓如豆。分見於各關之上。而不能通長有頭尾也。
微脈名。又不甚也。以句中有無而字別之。
白話文：
藥方中要加薑汁和膽汁，這樣才能避開中焦，迅速往下焦運行。而另一方則補益中焦，向上提升下焦。不過術後要忌動氣，病人卻在房裡大喊，說服用那方藥後小便又閉塞，胸悶氣急難受。此時若肯再次服用黑錫丹、破陰丹，或許還有希望。勉為其難按照前方的藥方，再加竹茹、知母給他服用，應該可以渡過難關。
「平脈」的「平」字讀作「駢」，就像「辨別」的意思。
「關」就是部位的意思，寸關尺三個部位稱為三關。動脈在關上出現，沒有頭尾，形狀圓圓的像豆子，分別出現在各個關上，卻無法貫通，沒有頭尾。
「微脈」是一個脈象的名稱，也表示脈象不甚明顯。從句中是否有「無」字來區分。
若或也。發汗若下之。又此以曾經發汗若吐若下若亡血。
坐猶因也。但坐汗出不徹故也。如陌上篇。歸來怨新婦。但坐觀羅敷。又無因而突然也。以手把刃。坐作瘡也。如鮑照蕪城賦。孤蓬自振。驚沙坐飛。
反脈名。來微去大故名反。又金匱來近去遠故曰反。
又不應也。脈浮而大。醫反下之。又復也。少陰病。始得之。反發熱。脈沉者謂既始得之。復有發熱表證也。太陽病。項背強𠘧𠘧。反汗出惡風者。謂既項背𠘧𠘧。復汗出惡風也。又卻也。語助詞。其數先微。脈反但浮。謂其脈先微後數。卻始終只在於浮也。又脈濡而弱。弱反在關。濡反在巔。（上字訓正誤）
白話文：
如果病人同時出現發汗、下瀉等症狀，可能是因為先前已經使用過發汗、吐瀉、瀉血等方法治療。
「坐」是指疾病的由來，但因為汗出不透徹，所以才會產生病症。就像《陌上桑》中所描述的那樣，女子回到家裡怨恨新婦，只是因為她一直坐在那裡看著羅敷。還有一種情況是無緣無故突然發病，比如用手拿刀，就坐著生了瘡。就像鮑照的《蕪城賦》中寫的「孤蓬自振，驚沙坐飛」。
反脈是指脈象來的時候微弱，去的時候強勁，所以稱為反脈。另外，《金匱要略》中也提到，反脈是指脈象來的時候近，去的時候遠。
不應是指脈象浮大，醫生卻反過來使用瀉下法治療。復是指少陰病初期，反覆出現發熱，脈象沉者，說明已經進入疾病初期，又出現了發熱表證。太陽病初期，項背強直，反覆出現汗出惡風，說明已經出現項背強直，又出現了汗出惡風。卻是指語助詞，表示脈象先微弱，後來反過來只是浮大，說明脈象先微弱後浮大，但始終只有浮大這一種表現。濡是指脈象濡弱，弱是指脈象在關脈位置出現，濡是指脈象在巔脈位置出現。
2. 牢脈病機
牢脈。為氣血交困。寒濕深固之極象。當脈證初起之時。未見困憊。人每忽之。而不知其機之甚危。勢之甚急也。凡寒之所在。則脈弦。今堅大搏擊。見於極沉。裡寒可知。然病人。往往不自覺其內寒。而反苦內熱者。以此寒。不在臟腑。而在陰絡也。陰絡者。筋骨之間。內膜之部也。
胸肋骨縫之中。隱隱拘急而不適。俯仰搖扭之際。隱隱牽絆而不和。因此軀殼之表裡隔塞。不得交通。表氣散於表。不得交於里。故四肢乏力。皮膚微腫。搔之。如有所隔。自腰以上。流汗不止。裡氣結於裡。泄於裡。不得通於表。故胸膈支滿。稍動即喘。大便溏秘無定。此皆風濕內襲。
白話文：
脈象牢實，說明氣血交困，寒濕深入體內，這是病症的極端表現。剛開始的時候，患者可能還沒感到疲憊，容易被輕忽，殊不知病情已經非常危險，需要緊急治療。凡是寒邪侵入的地方，脈象都會弦緊，如今脈象堅實有力，沉潛於深處，可知體內寒氣嚴重。然而病人通常感覺不到內寒，反而覺得身體燥熱。這是因為寒邪不在臟腑，而是在陰絡，也就是筋骨之間的內膜部位。
胸肋骨縫處隱隱作痛，感覺緊繃不適，彎腰抬頭或轉動身體時，隱隱牽拉疼痛，不協調。因此，身體內外不通暢，表氣散於體表，無法進入內里，導致四肢無力，皮膚略微腫脹，觸摸時感覺有隔閡，從腰部以上不斷流汗。內氣聚集於內，向內部宣洩，無法通達體表，因此胸膈脹滿，稍動就喘不過氣，大便溏瀉或便秘，反覆不定。這些都是風濕內侵的症狀。
浸淫日深。大率由於先經勞力汗出。當風受邪。繼又勞力汗出。邪氣欲出未盡。續又受邪。如此更迭反復。以致邪氣。跋前疐後。不得入於裡。亦不得閉於表。而獨留滯於夾縫之筋膜。故此脈此證。多見於沖冒風露。寢處卑濕。勞心勞力。表裡交瘁之人。仲景辨脈篇。寸口脈。
陰陽俱緊。清邪中下。濁邪中下一節。前後敘證。全是榮衛隔絕。氣困血滯。無一不與牢脈主病相合。治法。當深明陰陽開合之樞。先以行氣化血。舒筋活絡為主。始見聲如甕中。鼻流清涕。狀如傷風。是陽氣內振也。繼見寒熱忽作。狀如瘧疾。是陽氣外達也。繼見寐中多汗。
清涼似水。是邪氣漸出也。繼見大便滑墜。微似痢疾。是內膜溫舒結痰下注也。急以強筋固氣之劑調之。蓋先撐筋膜之邪氣於表。而後收臟腑之正氣於裡。迭為君臣。需以歲月。乃克有濟。若遷延日久。百脈已痹。病勢已急。其能待乎。寒熱互攻。氣血交敗。未有甚於此脈此證者。
仲景所謂臍築湫痛。下如汗泥。即失治。而筋弛血潰者也。
白話文：
浸淫日深，大多是因為先前勞累出汗，遭受風寒邪氣。之後又勞累出汗，邪氣欲出未盡，又再次受邪。如此反覆更迭，導致邪氣徘徊於表裡之間，既不能深入內裡，也不能完全閉於表面，而獨自停留在筋膜的縫隙之中。因此，這種脈象和症狀，常見於因風寒侵襲、居處潮濕、勞心勞力、表裡俱虛的人身上。仲景在《辨脈篇》中提到，寸口脈陰陽俱緊，清邪向下，濁邪向下，前後所述的症狀，都是因為榮衛氣血隔絕，氣機阻滯，血行不暢，與牢脈的主病症狀完全一致。治療方法應當深入理解陰陽開合的原理，首先以行氣活血、舒筋活絡為主要治療方向。起初症狀會出現像甕中發聲、鼻流清涕，如同傷風，這是陽氣內振的表現。接著會出現寒熱交替發作，如同瘧疾，這是陽氣外達的表現。之後會出現睡眠中多汗，汗液清涼如水，這是邪氣漸漸外出的表現。再之後會出現大便稀溏，略似痢疾，這是內膜溫暖舒展，痰液向下流注的表現。此時應急用強筋固氣的藥物調理，先將停留在筋膜的邪氣逼出體表，然後收斂臟腑的正氣於內裡，邪正相爭，需以時間推移，才能慢慢痊癒。如果拖延日久，百脈痺阻，病情加重，就難以等待了。寒熱相互攻伐，氣血交敗，沒有比這種脈象和症狀更嚴重的了。
仲景所說的「臍築湫痛，下如汗泥」，就是治療失誤，導致筋脈弛緩，血肉潰爛的結果。