《傷寒補例》~ 卷下 (2)
卷下 (2)
1. 南北傷寒溫病異治
傷寒溫病南北證治。其大綱有不同者。 北方天地之氣化皆燥。人身呼吸腠理之間。皆燥化也。燥之為政。清泠而堅削。故其治。常宜兼滋血而舒筋。 南方天地之氣化皆濕。人身呼吸腠理之間。皆濕化也。濕之為政。渾濁而壅滯。故其治。常宜兼清血而堅筋。 又南人乍北。多患瘧痢。
北人乍南。多患傷寒溫熱。所以然者。腠理水濕之邪。為天氣所斂。不得熏蒸發泄。透入血脈。氣困血滯則為瘧。氣陷血潰則為痢。下焦久伏之寒。為地氣所沖。升騰上越。或盈溢於三焦。或散布於脈絡。寒盛而中焦無熱。即為下寒觸發之傷寒。中焦積熱。同時沖發。即為寒溫相伏之溫病。
凡如此者。雖有新感表證。俱不宜重用發汗。瘧痢。並和血行氣以化濕。傷寒。溫降而微清之。溫熱。先清而後溫降之。 或曰。子嘗論瘧痢皆宜透汗。今乃謂雖有新感。不宜重汗。何也。 曰南方瘧痢。皆是夏伏暑濕。交秋髮病。其時濕熱熏蒸。腠理疏豁。若不振衛陽以御表邪。
邪氣浸灌。來源不斷。病何由愈。若至北方。氣燥肌斂。邪氣來源已斷。故只宜從里化。不得逆其氣以虛其表。暗損真元。豈竟不汗哉。不得辛溫重劑強汗耳。 傷寒溫熱何如。 曰此必有大汗。然亦非發散之謂也。溫之清之。微散以導之待時自作。若迫而汗之。氣行而邪不能從。
汗出而熱不得退。致成壞病。誰之咎乎。 大凡壞病率由治上遺下。治氣遺血故也。
白話文：
南北傷寒溫病異治
傷寒溫病在南北方的治療方法大有不同。
北方地區天地之氣都比較乾燥，人體呼吸的肌膚腠理也乾燥。乾燥之氣主導的特徵是清冷而緊閉。因此治療時，通常需要兼顧滋養血液、舒緩筋脈。
南方地區天地之氣都比較潮濕，人體呼吸的肌膚腠理也潮濕。潮濕之氣主導的特徵是渾濁而阻塞。因此治療時，通常需要兼顧清熱涼血、堅固筋脈。
此外，南方人到北方居住，容易患瘧疾和痢疾；北方人到南方居住，容易患傷寒和溫熱病。這是因為：南方潮濕的邪氣，在北方乾燥的天氣下被收斂，無法蒸發排出，就會侵入血液，導致氣血阻滯，形成瘧疾；氣血下陷潰敗則形成痢疾。北方久伏在下焦的寒邪，在南方溫熱的地氣衝擊下，上升蔓延，可能充盈於三焦，或散布於經絡。寒邪盛而中焦沒有熱邪，就是下焦寒邪觸發的傷寒；中焦積熱同時衝發，就是寒熱交雜的溫病。
凡是這樣的病症，即使有新感的外在症狀，也不宜大量使用發汗的方法。瘧疾和痢疾，應該以和血行氣的方法來化解濕邪；傷寒，應該溫和地降逆氣，輕微地清熱；溫熱病，應該先清熱再溫和地降逆氣。
有人問：你以前論述瘧疾和痢疾都應該發汗，現在卻說即使有新感也不宜大量發汗，這是為什麼呢？
我回答：南方瘧疾和痢疾，都是夏季伏暑濕邪，到秋天發病。此時濕熱熏蒸，腠理疏鬆，如果不振奮衛陽之氣以抵禦外邪，邪氣就會不斷浸潤，病情怎麼會好轉呢？若到了北方，氣候乾燥，肌膚收斂，邪氣來源已斷，所以只需從內里調理，不能逆著氣機去耗傷體表，暗中損傷元氣。難道就一點都不發汗嗎？只是不能用辛溫的重劑去強行發汗而已。
傷寒溫熱病又該如何處理呢？
這類疾病必須要發汗，但這不是指一般的發散。應該溫和地清熱，微微地發散以引導邪氣，等待疾病自行痊癒。如果強行發汗，邪氣雖然會隨氣血運行排出，但汗出後熱邪卻不能退，反而會導致病情惡化，誰之過呢？
大多數病情惡化，都是因為治療失誤造成的，治療時損傷了氣機，又傷及血液所致。
2. 附治瘧宜破血發汗
瘧者，風涼暑濕之邪，伏於血脈之中而作也。涼濕為尤重，先傷於暑濕，復傷於風涼，迫濕深入。故邪氣既外據筋絡骨節之一處，而其內入者，又隨血脈以上下。此血與筋骨受病之一處，相觸即發病矣。血行有常度，故其發有定時。漸早者，陽氣漸盛，血行漸速也。漸晏者，濕勝氣困，血行漸遲也。
病之輕重，在邪氣之微甚，正氣之強弱，不在部位之淺深高下焉。逐日為輕，間日三日為重之說，不足據也。治法必重以破血之品，散惡血以搜伏邪，使邪氣無容藏之地，加發汗之品，使通身上下，透汗以托邪外出，雖濕徹衾褥不忌也。第其汗宜多而不宜急，急者，下咽即汗，逆亂正氣，反不能與邪相值。
必下午及臨臥連次服藥，俟藥力絪縕百脈，半夜後接服一次，以助其力。依舊熟睡，於睡態朦朧之中，溱溱周浹，濕散暑消，百脈得鬯，汗自漸減。撤衾換衣，衣宜稍厚，仍令手足常溫，微汗續續直過，前日發病之時，而不斷也，則愈矣。
傷寒論所謂先其時發汗是也。夷堅志曰，暑毒困脾，濕氣連腳，不泄則痢，不痢則瘧。獨煉雄黃蒸餅和藥，甘草作湯，服之安樂。困脾者，困血也。連腳，故汗，必過膝也。每仿其法，應手輒效。又吾鄉俗以生鹿血酒服，截瘧奇效。此固山深水寒體氣所宜，熱盛者未可概施，亦可見瘧邪在血，治瘧之必溫通血脈也。
白話文：
附治瘧宜破血發汗
瘧疾是風、寒、暑、濕等邪氣侵入血脈而引起的疾病。其中寒濕尤為嚴重，往往先受暑濕之邪侵害，之後又受風寒之邪侵襲，導致濕邪深入。因此，邪氣一方面侵犯筋絡骨節等部位，另一方面又隨著血脈在全身遊走。當邪氣侵犯的部位與血脈相遇時，就會發病。由於血液運行有一定的規律，所以瘧疾發作也有規律的時間。發作時間逐漸提前，是因為陽氣漸盛，血液運行加快；發作時間逐漸延後，是因為濕邪盛行，氣機受阻，血液運行減慢。
疾病的輕重，取決於邪氣的盛衰和正氣的強弱，與病灶的部位深淺高低無關。「逐日瘧較輕，間日瘧和三日瘧較重」的說法，並不可靠。治療瘧疾，必須重視使用破血的藥物，清除瘀血，以驅除潛伏的邪氣，使邪氣無處藏身；同時，還要加入發汗的藥物，使全身汗孔暢通，通過出汗將邪氣排出體外，即使汗濕被褥也不必擔心。但出汗宜多不宜急，出汗太急，汗液很快流到咽喉，會逆亂正氣，反而不能與邪氣抗衡。
最好在下午或臨睡前連續服用藥物，待藥力充盈全身經脈後，半夜再服用一次，以加強藥效。然後繼續熟睡，在朦朧的睡意中，全身汗液自然滲出，暑濕之邪得以消散，經脈得到調暢，汗液會逐漸減少。此時應換掉濕被褥，穿上稍厚的衣服，保持手腳溫暖，讓身體微微出汗，持續到前一天發病的時間，汗液也不斷，就痊癒了。
這與《傷寒論》中提到的「預先在發病時間發汗」的治療方法相符。《夷堅志》記載：「暑毒傷及脾胃，濕氣下注腳部，不瀉則成痢疾，不成痢疾則成瘧疾。單用雄黃蒸餅和藥，再用甘草煎湯服用，效果很好。」脾胃受困，就是血脈受阻；濕氣下注腳部，所以出汗必須超過膝蓋。我們可以仿效這種方法，效果往往很好。此外，我們當地民間常用鮮鹿血酒治療瘧疾，效果奇佳。這當然適合體質虛寒的人，體質燥熱的人不宜使用。這也說明瘧疾的邪氣在於血脈，治療瘧疾必須溫通血脈。
3. 附治痢宜和營衛養筋膜
王損庵論治痢，必和營衛，其義甚精。喻嘉言逆流挽舟之法，即從此脫化。蓋痢疾或由生冷內傷，胃絡血痹，或由風濕外束，暑鬱血亂，無論赤白，皆濕熱搏結於血分，而筋膜之力弛，氣化之行滯也。濕盛則血滯而氣困，熱盛則膜腫而血溢。以破血之品疏營，而邪氣無伏藏之地，
以發汗之品宣衛，而邪氣有宣泄之路。表裡之脈絡既通，其痢宜止。而有不止者，三焦筋膜之力，久為濕熱熏蒸，胕腫弛緩，不能自束。故為涎為血，時時淫溢自下而不固也。以酸苦之味堅斂之，乃能收功。《內經》謂下利身大熱者死。陳修園謂兼外感者先發之。史載之謂疫痢水邪犯心，
惡寒發熱者難治。用細辛、白芷、肉桂、附子，皆和營衛之類也。凡痢止而飲食不復者，濕熱未清也。飲食如常，大便作墜者，腸腫未消，血絡痹也。腫痹之久，流為休息。休息之久，轉為腸痿。休息者，血絡不淨，膜力不復也。噤口者，濕熱太盛，胃脘血痹而腫也。腸膜微痿，酸苦堅之。
某老醫治痢後脫肛，以白芍四錢為君，即上。若腸體全痿，氣不能貫，右尺中沉之分，應指丸丸，耎弱無力，《內經》所謂按之如丸泥，大腸氣予不足也。大便脫血及血痢重久者有之。
白話文：
王損庵治療痢疾的觀點，認為必須調和營衛之氣，其道理非常精妙。喻嘉言逆流挽舟的方法，正是由此演化而來。痢疾的發生，可能是因為飲食生冷傷了脾胃，導致經絡血脈阻塞；也可能是因為風濕外邪入侵，暑熱鬱積，導致氣血紊亂。無論是赤痢還是白痢，都是濕熱之邪阻塞於血液，使筋膜力量鬆弛，氣血運行不暢。濕邪盛則血脈瘀滯，氣機阻礙；熱邪盛則筋膜腫脹，血液外溢。因此，要用破血的藥物疏通營氣，使邪氣無處藏匿；要用發汗的藥物宣通衛氣，使邪氣得以排出。表裡經絡暢通了，痢疾自然就會停止。如果痢疾仍然不止，是因為三焦的筋膜長期受到濕熱燻蒸，腫脹鬆弛，失去收縮能力，所以會不斷地排出膿血或血液而無法止住。這時要用酸苦味收斂的藥物，才能取得療效。《內經》說下痢伴隨身體發熱者，預後不良。陳修園說如果兼有外感，要先治外感。史書記載疫痢是水邪犯心，伴隨惡寒發熱者，難以治療。細辛、白芷、肉桂、附子等藥物，都是調和營衛的藥物。痢疾停止了，但飲食仍然恢復不了，說明濕熱之邪尚未清除。飲食正常了，但大便仍然下墜，說明腸道腫脹尚未消退，血脈仍然阻塞。腫脹阻塞時間長了，就會發展成休息（腸功能減弱）。休息時間長了，又會變成腸痿（腸道虛弱）。休息是指血脈不清，筋膜力量恢復不了。病人張口困難，是濕熱太盛，胃脘血脈阻塞腫脹。腸膜輕微萎縮，可用酸苦藥物收斂治療。
一位老醫生治療痢疾導致脫肛的病例，用白芍四錢為主藥。如果腸道完全萎縮，氣血不能通行，脈診右尺中沉弱無力，如同泥丸，《內經》所說的“按之如丸泥”，表示大腸氣虛。大便脫出血液或血痢久治不癒的病人，會有這種情況。
4. 男婦傷寒溫病舌黑異治
男婦氣血異體。證治亦有大端不同者。男子氣壯。血不易瘀。舌黑耳聾。血絡痹也。為熱入血室。舌卷囊縮。血痹之甚筋失養也。亦有未及化熱。兩肋血絡先痹者。其證舌苔忽黃忽白。必帶灰黑。小便忽閉忽通。煩躁不能安眠。或有一邊不良於眠。其脈忽長忽短。忽洪忽緊。
全無定象。必得明醫。善攻其血。乃可治之。未有瘀不化黑不退。而病能愈者也。若婦人血盛。常有經水適來適斷。與病相觸。肝胃之絡。最易停瘀。舌黑譫語。事所常有。但耳不聾。乳不縮。不為敗證。即耳微聾而譫妄狂躁者。亦邪正相搏之象。惟聲息低微。不能轉側。乃在所忌。
其舌或藍或灰或黑。有僅在一偏。有全體皆透。均不得據為凶候。故治婦科傷寒溫病。起手即宜兼和血以防之。否則。病愈而絡瘀不淨。積為胃痛腰疼痼疾。又世以黑而芒刺為熱。濕潤為寒。然瘀血舌黑。雖熱而不生芒刺。有煙癮人。雖寒而亦見燥裂。在察其兼證以別之。蓋男子之血。
必因寒而瘀。因熱而瘀。因溫病過服寒劑。遏熱閉絡而瘀。女子不必因寒因熱邪。與血不必相入。而血能自瘀。故病愈。而黑不退者有之。
白話文：
男性和女性的氣血不同，因此治療方法也大相逕庭。男性氣盛，血液不易瘀滯。舌頭發黑、耳朵發聾，是血脈阻塞不通所致，因熱邪侵入血室造成。舌頭捲縮，則是血脈阻塞嚴重，筋脈失養的表現。也有些情況，尚未化熱，兩肋的血脈就先阻塞了，其症狀表現為舌苔時黃時白，但必帶灰黑色；小便時閉時通；煩躁不安，難以入睡，或只有一側睡不好；脈象時快時慢，時洪時緊，毫無規律可循。這種情況必須找到經驗豐富的醫生，善於攻治血瘀，才能治癒。沒有血瘀未化解、舌苔發黑未消退而疾病痊癒的案例。
女性血氣旺盛，經期常有不規律的情況，與疾病相遇，肝胃經絡最容易瘀滯。舌頭發黑、神志不清，是常見現象。但只要耳朵不聾、乳房不縮，就不是危急的徵兆。即使耳朵略微發聾，伴隨神志不清、狂躁不安，也是邪正相爭的表現。只有聲音微弱、不能翻身，才是危險的徵象。
舌頭顏色可能是藍色、灰色或黑色，可能只在舌頭一側，也可能整個舌頭都發黑，都不能單憑此判斷病情危急。因此，治療婦科傷寒溫病，一開始就應該兼顧和血，以預防瘀滯。否則，即使病癒，但血絡瘀滯未淨，日後容易積累成胃痛、腰痛等慢性疾病。
世人常以舌苔發黑帶芒刺為熱證，濕潤為寒證，但瘀血導致的舌黑，雖然是熱證，卻不會出現芒刺；而煙癮者，即使是寒證，也可能出現舌苔乾燥裂紋。因此必須觀察其他症狀來區分。總之，男性血瘀，必然是因為寒邪或熱邪，或是溫病過度服用寒涼藥物，遏制熱邪，阻塞經絡而引起的；女性則不必一定因為寒邪或熱邪，與血液沒有必然聯繫，血瘀也能自行發生。因此，即使病癒，舌苔發黑未退的現象也存在。