《傷寒補例》~ 卷上 (7)

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卷上 (7)

1. 兩感有三

兩感有三:有陰陽兩感;有臟腑兩感;有寒溫兩感。

陰陽兩感者,陰陽兩經並感於寒毒也。《素問》、《靈樞》所說兩感,並是此義。此有故:寒先伏於下焦,新寒復中於上焦,上下兩邪相引,故邪由陰道而上衝,新邪由陽道而內入,亦有同時並感者,必由薄衣露處,及冒寒遠行,勞力汗出。

邪氣乘虛而入,此時邪氣直是漫天蓋地而來,何暇輾轉傳經,由淺漸進?又何暇陰陽勻配,範我馳驅哉?故太陽少陰兩病,未必不兼見陽明太陰證;陽明太陰兩病,未必不兼見少陽厥陰證。然邪氣究須有從入之先道,細審機括,亦自有孰正孰兼孰重孰輕之辨。

臟腑兩感者,外經與臟腑同感於寒毒,非傳腑傳臟之謂也。此或由飲食傷於腸胃,或由呼吸入於膻中,故小兒當風飲食,當風啼哭,極宜慎之。外既感受風寒,而又內寒上衝於肺,下侵於腎,於是惡寒發熱,筋骨強痛之中,又有咳嗽嘔吐,瀉泄腹痛之苦。仲景先救其裡,後攻其表,是緩治也;急者溫中發表並用。風擾於中,其勢極惡,霍亂轉筋,非桂不足以制之。

寒溫兩感者,寒溫兩毒相伏,非傷寒化溫,溫病轉寒之謂也。外邪所傷謂之毒,內氣所化,不得謂之毒,即不得謂之兩感。傷寒有初起即見寒死證,無初起即見熱死證,其有熱死者,日久失治也,否則先有溫邪內伏也。溫病有初起即見熱死證,無初起即見寒死證,其有寒死者,日久失治也,否則先有寒邪下伏也。

常有秋月久晴,燥邪由呼吸伏於膻中,霜降以後,天氣乍寒,腠理開豁,邪氣乘之,其證寒熱強痛,而初起即神識昏迷,譫語氣粗,口渴索水;又有夏月伏暑,為秋涼所遏,不得發越,入冬感寒而發病者,其證胸中煩熱,如破皮狀,兩足如冰,入夜轉熱如焚,煩躁不能安眠,此暑毒在血之故。

又有冬月寒伏下焦,入春感於風溫而發病者,其證初起上見喘粗,聲如甕中,漸見面目浮腫,神識昏迷,反胃乾嘔也。大法先治其溫,後治其寒,與真寒假熱、真熱假寒諸治法不同。

白話文:

兩感有三種:陰陽兩感、臟腑兩感、寒溫兩感。

陰陽兩感是指陰陽兩經同時感受寒邪。 《素問》和《靈樞》中所說的兩感,也是這個意思。這是因為寒邪先潛伏在下焦,新的寒邪又侵犯上焦,上下兩處的邪氣互相牽引,所以邪氣由陰道向上衝,新的邪氣由陽道向內侵入。也有些情況是同時感受寒邪,這通常是因為衣著單薄、冒寒外出、勞累出汗,邪氣乘虛而入。此時邪氣來勢洶洶,哪裡有時間慢慢沿經絡傳播,循序漸進,哪裡還有時間在陰陽之間平均分配呢?所以,太陽經和少陰經同時生病,並不一定不會同時出現陽明經和太陰經的症狀;陽明經和太陰經同時生病,也不一定不會同時出現少陽經和厥陰經的症狀。但是,邪氣始終要有侵入的途徑,仔細觀察病情,就能區分主次輕重。

臟腑兩感是指外經與臟腑同時感受寒邪,並不是指邪氣從腑傳到臟的意思。這可能是因為飲食損傷腸胃,或是呼吸時寒邪進入膻中。所以小孩子在風中吃東西或哭泣,尤其要小心。外感風寒,內又有寒邪向上衝擊肺部,向下侵犯腎臟,於是出現惡寒發熱、筋骨痠痛,同時伴有咳嗽、嘔吐、腹瀉、腹痛等症狀。張仲景的治療方法是先治裡後治表,這是緩治的方法。病情急迫的,則要溫中和發表同時進行。如果風邪擾亂於內,病情會非常嚴重,例如霍亂、轉筋,就必須用桂枝來治療。

寒溫兩感是指寒邪和溫邪同時存在,並不是指傷寒轉化為溫病,或溫病轉化為傷寒的意思。外邪所傷稱為毒,內氣的變化則不能稱為毒,也不能稱為兩感。傷寒有些病人一開始就出現寒邪致死的症狀,沒有人一開始就出現熱邪致死的症狀。如果出現熱邪致死的情況,是因為久病不治,或者之前溫邪已經潛伏在體內。溫病有些病人一開始就出現熱邪致死的症狀,沒有人一開始就出現寒邪致死的症狀。如果出現寒邪致死的情況,是因為久病不治,或者之前寒邪已經潛伏在體內。經常在秋高氣爽的時節,乾燥的邪氣通過呼吸進入膻中;霜降以後,天氣驟然變冷,毛孔開張,邪氣乘虛而入,症狀是寒熱交加、疼痛劇烈,而且一開始就神志昏迷、胡言亂語、呼吸粗重、口渴想喝水。還有些情況是夏天暑熱伏在體內,被秋天的涼氣所遏制,不能發散,到冬天再感受寒邪而發病,症狀是胸中煩熱,像皮膚破裂一樣,雙腳冰冷,入夜則熱如火焚,煩躁不安,睡不著覺,這是暑毒在血中的緣故。還有些情況是冬天寒邪潛伏在下焦,到春天感受風溫而發病,症狀是一開始就呼吸急促,聲音像從甕裡發出一樣,逐漸出現面部腫脹、神志昏迷、反胃嘔吐。治療的大原則是先治溫邪後治寒邪,這與真寒假熱、真熱假寒的治療方法不同。

2. 水氣凌心即是三焦傷傷寒雜病皆有之

史載之論水氣凌心,證治甚詳。讀醫隨筆,已備錄之。近年曆驗,似於病機稍有確見。史載之敘疫痢水氣凌心者:初起寒甚,大熱不退,心中凜凜,時時嘔惡。治以肉桂、白芷、細辛、茯苓諸品。此水氣凌心,證治之樞要也。巢氏《病源候論》言噤黃、隱黃初起,心中寒慄,口噤齒介,神識冥漠,不知東西,殺人甚速,此水氣凌心之急證也。

又近見瘧疾,有寒起於少腹,不復轉熱而死者;腳氣,有氣起於少腹,上衝急喘而死者。此皆水氣凌心之類。大抵此病,病機有輕重緩急之別,而皆由於真陽不足。如前所言,噤黃、腳氣者,是命門真火不足,膀胱陰邪暴漲,上攻於心也。其證氣高目努,口噤肢戰。其脈尺中動搖如豆。

若遇寒月,一經四肢作冷,即苦心寒凜慄;或遇感冒,一經惡寒發熱,即苦心氣迫塞者,是陽明衝任血虛,血中蓄水,膻中陽微,不堪寒氣侵逼也。其脈左寸動搖,或右寸鼓搏。又有肺氣與少陽經氣為風寒所襲,脈絡乍閉,仆倒不省者,此肝腎陽明大氣為邪所攝也。下焦無病,上焦不虛,大氣得轉,即復省矣。其脈兩寸丸丸,或乍見短縮。大凡病中覺冷氣侵心,如受霜雪;及心懸、心悸,情緒孤危,張惶失措者,皆陽明不足,膻中虛寒也。

氣喘及左寸脈或短或斷者,邪已逼心也。尺脈斷者,邪發下焦也。不短不斷而來勢鬱勃不揚,如物制之者,外邪內撲也。並宜開上納下,法如菖蒲、遠志、細辛、白芷、附子、肉桂、桃仁、半夏、茯苓、鹿角、龜版、紫石英之屬,選用之。

前文久成,因推求所以脈見丸丸不續之故。忽憶《辨脈篇》「形冷惡寒三焦傷」之義,正與此合。此節是倒卷文例。陽動則汗出,陽已透陰,所謂「陽加於陰謂之汗」。又脈盛而滑者,汗且出也。陰動則發熱,陽欲透陰,能與陰爭,而不肯服也。至於身形作冷,心情惡寒,膻中凜凜,如受霜雪侵逼狀,是陽氣欲熄而不振矣。

古說皆以三焦為命門,上屬於心。主三焦傷者:命門元陽之氣為寒水所犯,而其根不固;心主血脈之氣為寒水所犯,而其氣不續。氣為寒傷,血為水傷,故脈來指下,丸丸動搖不能長續也。其動必應指少力,與《金匱》「動則為驚,弱則為悸」相近。弱字承「動」說下,謂動而弱也。

諸氣衝心皆為惡證,寒水凌犯尤惡,以其能撲滅生陽之氣也。或膀胱水邪自下上逆;或風寒由呼吸挾水飲而亂於膻中,其勢能令命火上浮,心火下熄,任督二脈分絕而不交。史載之謂寒邪所傷,雖治愈亦不能久,其謂此乎?西醫謂凡以霍亂、絞腸痧死者,剖視內膜白縐如久受水浸狀。此由涼風遏暑,汗閉不得出之故,亦水邪泛溢,三焦受傷之一徵也。

又有兩證與水氣凌心相似:一為火鬱,一為風痰入絡。總歸於血虛。火鬱者,《內經》所謂「諸禁鼓慄,如喪神守,皆屬於火」是也。此證急發者,為風寒內撲,陽氣乍郁,即水氣凌心之類;常發者,是血虛而氣不能宣,陽氣久郁,化為陰火,一經觸發,即內灼於心,心孔鼻竅。

白話文:

水氣凌心,是指三焦受損,導致寒邪入侵心臟的病症,在傷寒及其他雜病中都可能出現。古籍中對水氣凌心的症狀和治療已有詳細記載,近年來的臨床經驗也進一步印證了其病理機制。

水氣凌心常表現為初期寒邪很重,高燒不退,心中感覺寒冷,時常嘔吐。治療常用肉桂、白芷、細辛、茯苓等藥物。這是水氣凌心治療的關鍵。

噤口痢、黃疸初期,患者可能出現心寒、口噤、牙關緊閉、神志不清等症狀,病情危急,迅速致死,也是水氣凌心急症的一種表現。此外,一些瘧疾患者,寒邪起於少腹,不發熱而死亡;腳氣患者,氣從少腹上衝,導致急促呼吸而死亡,這些都屬於水氣凌心的範疇。

總的來說,此病症狀輕重緩急不一,但都源於真陽不足。像噤口痢、腳氣等,是因為命門真火不足,膀胱陰邪暴漲,上衝侵犯心臟。症狀包括氣往上衝、眼睛突出、口噤、肢體顫抖,脈象在尺脈部位跳動如豆。如果遇到寒冷的天氣,四肢冰冷,就會感覺心寒;或者感冒後,惡寒發熱,會感覺心氣憋悶,這是因為陽明經、衝脈、任脈血虛,血液中積聚水分,膻中部位陽氣不足,無法抵禦寒邪入侵。脈象表現為左寸脈跳動,或右寸脈搏動有力。

此外,肺氣和少陽經氣受風寒侵襲,脈絡阻塞,患者會突然倒地昏迷,這是因為肝腎、陽明經的大氣被邪氣所困。如果下焦無恙,上焦不虛,氣機運行正常,患者就能恢復神智。脈象則表現為兩寸脈跳動有力,或突然變短。

總之,凡是感覺到寒氣侵犯心臟,如同遭受霜雪侵襲,或心懸、心悸、情緒恐懼不安的,都是陽明不足,膻中虛寒的表現。氣喘、左寸脈短或斷,說明邪氣已侵犯心臟;尺脈斷,則邪氣已侵犯下焦。如果脈象不短不斷,但跳動遲滯,則表明外邪內侵。治療應當疏通上焦,溫煦下焦,常用菖蒲、遠志、細辛、白芷、附子、肉桂、桃仁、半夏、茯苓、鹿角、龜板、紫石英等藥物,根據病情選用。

以前寫的文章成文已久,後來探究脈象中丸丸不續的原因,忽然想起《辨脈篇》中提到形寒惡寒,是三焦受損的症狀,與此病症相符。陽氣活動則出汗,陽氣透達陰氣,就是汗出;脈象有力而滑利,也將出汗。陰氣活動則發熱,陽氣欲要透達陰氣,卻與陰氣相爭,不肯順從。

當身形冰冷,心中惡寒,膻中寒冷,如同遭受霜雪侵襲時,說明陽氣將要熄滅,不能振奮。古人認為三焦是命門,上通於心臟。三焦受損,命門元陽之氣被寒水侵犯,根基不穩;心臟主管血脈之氣,也被寒水侵犯,氣血運行不暢。氣受寒邪侵犯,血受水邪侵犯,所以脈象跳動微弱,不能持久。脈象跳動但力量不足,與《金匱要略》中「動則為驚,弱則為悸」的描述相近,這裡的「弱」字承接「動」字而言,是動而弱的意思。

諸氣衝心都是惡症,寒水侵犯尤為嚴重,因為它能撲滅生機勃勃的陽氣。可能是膀胱水邪從下往上逆,或者風寒通過呼吸,夾帶水飲,擾亂膻中,導致命門真火上浮,心火下熄,任督二脈分離而不相通。古籍記載寒邪所傷,即使治癒,也不能持久。西醫解剖發現,霍亂、絞腸痧致死患者的內膜蒼白皺縮,如同長期浸水,這是因為涼風遏制暑邪,汗液不能排出,水邪泛溢,三焦受損的表現。

還有兩種疾病與水氣凌心相似,一是火鬱,一是風痰入絡,都歸結於血虛。火鬱,如《內經》中所言「諸禁鼓慄,如喪神守」,都屬於火邪。這種疾病發病急者,是風寒內侵,陽氣驟然鬱結,與水氣凌心相似;經常發作者,是血虛,氣血不能宣通,陽氣鬱結日久,化為陰火,一旦誘發,就會內灼於心,心臟、鼻孔等處如同煙熏火燎,痛苦不堪。

風痰入絡,是體質虛弱,血少,或者久病失血,血去水留,形成痰涎,侵犯經絡。經絡無血濡養,就變得虛弱,痰涎在體內流竄,侵犯心臟,導致心氣恐懼不安,不能自持。這是血虛化風生痰,肺氣受困,氣機阻滯,經絡無力。脈象遲緩軟弱,兼見脈洪大而長,細察則帶有弦脈,按之反細。病情表現為遇事害怕,難以承擔責任,膽怯、氣悶,如同心痿,比心悸更嚴重。

病情在傍晚、陰天或天氣驟冷時加重,常伴隨筋骨脹痛,遊走不定。多起於夏季貪涼過度,或秋季患瘧疾、痢疾、斑疹,汗出不透徹。治療以補血、疏通氣機、利水、強筋骨為主,根據季節調整,輔以導引、針灸,調理飲食起居。需時日久,才能有所好轉,難以根治。古代的百合病與此類似,但百合病傷肺,絕對不能使用百合。我本人患過此病,也多次見過親朋好友患此病,風痰入絡之奇苦難治,令人痛心疾首。