《傷寒補例》~ 卷上 (7)
卷上 (7)
1. 兩感有三
兩感有三。有陰陽兩感。有臟腑兩感。有寒溫兩感。陰陽兩感者陰陽兩經。並感於寒毒也。素問靈樞所說兩感。並是此義。此有故。寒先伏於下焦。新寒復中於上焦。上下兩邪相引。故邪由陰道而上衝。新邪由陽道而內入。亦有同時並感者。必由薄衣露處。及冒寒遠行。勞力汗出。
邪氣乘虛而入。此時邪氣。直是漫天蓋地而來。何暇輾轉傳經。由淺漸進。又何暇陰陽勻配。範我馳驅哉。故太陽少陰兩病。未必不兼見陽明太陰證。陽明太陰兩病。未必不兼見少陽厥陰證。然邪氣究須有從入之先道。細審機括。亦自有孰正孰兼孰重孰輕之辨。
臟腑兩感者。外經與臟腑。同感於寒毒。非傳腑傳臟之謂也。此或由飲食傷於腸胃。或由呼吸入於膻中。故小兒當風飲食。當風啼哭。極宜慎之。外既感受風寒。而又內寒上衝於肺下侵於腎。於是惡寒發熱。筋骨強痛之中。又有咳嗽嘔吐瀉泄腹痛之苦。仲景先救其里。後攻其表。是緩治也。急者溫中發表並用。風擾於中。其勢極惡。霍亂轉筋。非桂不足以制之。
寒溫兩感者。寒溫兩毒相伏。非傷寒化溫。溫病轉寒之謂也。外邪所傷謂之毒。內氣所化。不得謂之毒。即不得謂之兩感。傷寒有初起即見寒死證。無初起即見熱死證。其有熱死者。日久失治也。否則先有溫邪內伏也。溫病有初起即見熱死證。無初起即見寒死證。其有寒死者。
日久失治也。否則先有寒邪下伏也。常有秋月久晴燥邪由呼吸伏於膻中。霜降以後。天氣乍寒。腠理開豁。邪氣乘之。其證寒熱強痛。而初起即神識昏迷。譫語氣粗。口渴索水。又有夏月伏暑。為秋涼所遏。不得發越。入冬感寒而發病者。其證胸中煩熱。如破皮狀兩足如冰入夜轉熱如焚。
煩躁不能安眠。此暑毒在血之故。又有冬月寒伏下焦。入春感於風溫而發病者。其證初起上見喘粗。聲如甕中。漸見面目胕腫。神識昏迷反胃乾嘔也。大法先治其溫。後治其寒。與真寒假熱。真熱假寒諸治法不同。
白話文：
兩感有三種：陰陽兩感、臟腑兩感、寒溫兩感。
陰陽兩感是指陰陽兩經同時感受寒邪。 《素問》和《靈樞》中所說的兩感，也是這個意思。這是因為寒邪先潛伏在下焦，新的寒邪又侵犯上焦，上下兩處的邪氣互相牽引，所以邪氣由陰道向上衝，新的邪氣由陽道向內侵入。也有些情況是同時感受寒邪，這通常是因為衣著單薄、冒寒外出、勞累出汗，邪氣乘虛而入。此時邪氣來勢洶洶，哪裡有時間慢慢沿經絡傳播，循序漸進，哪裡還有時間在陰陽之間平均分配呢？所以，太陽經和少陰經同時生病，並不一定不會同時出現陽明經和太陰經的症狀；陽明經和太陰經同時生病，也不一定不會同時出現少陽經和厥陰經的症狀。但是，邪氣始終要有侵入的途徑，仔細觀察病情，就能區分主次輕重。
臟腑兩感是指外經與臟腑同時感受寒邪，並不是指邪氣從腑傳到臟的意思。這可能是因為飲食損傷腸胃，或是呼吸時寒邪進入膻中。所以小孩子在風中吃東西或哭泣，尤其要小心。外感風寒，內又有寒邪向上衝擊肺部，向下侵犯腎臟，於是出現惡寒發熱、筋骨痠痛，同時伴有咳嗽、嘔吐、腹瀉、腹痛等症狀。張仲景的治療方法是先治裡後治表，這是緩治的方法。病情急迫的，則要溫中和發表同時進行。如果風邪擾亂於內，病情會非常嚴重，例如霍亂、轉筋，就必須用桂枝來治療。
寒溫兩感是指寒邪和溫邪同時存在，並不是指傷寒轉化為溫病，或溫病轉化為傷寒的意思。外邪所傷稱為毒，內氣的變化則不能稱為毒，也不能稱為兩感。傷寒有些病人一開始就出現寒邪致死的症狀，沒有人一開始就出現熱邪致死的症狀。如果出現熱邪致死的情況，是因為久病不治，或者之前溫邪已經潛伏在體內。溫病有些病人一開始就出現熱邪致死的症狀，沒有人一開始就出現寒邪致死的症狀。如果出現寒邪致死的情況，是因為久病不治，或者之前寒邪已經潛伏在體內。經常在秋高氣爽的時節，乾燥的邪氣通過呼吸進入膻中；霜降以後，天氣驟然變冷，毛孔開張，邪氣乘虛而入，症狀是寒熱交加、疼痛劇烈，而且一開始就神志昏迷、胡言亂語、呼吸粗重、口渴想喝水。還有些情況是夏天暑熱伏在體內，被秋天的涼氣所遏制，不能發散，到冬天再感受寒邪而發病，症狀是胸中煩熱，像皮膚破裂一樣，雙腳冰冷，入夜則熱如火焚，煩躁不安，睡不著覺，這是暑毒在血中的緣故。還有些情況是冬天寒邪潛伏在下焦，到春天感受風溫而發病，症狀是一開始就呼吸急促，聲音像從甕裡發出一樣，逐漸出現面部腫脹、神志昏迷、反胃嘔吐。治療的大原則是先治溫邪後治寒邪，這與真寒假熱、真熱假寒的治療方法不同。
2. 水氣凌心即是三焦傷傷寒雜病皆有之
史載之論水氣凌心。證治甚詳。讀醫隨筆。已備錄之。近年曆驗。似於病機稍有確見。史載之敘疫痢水氣凌心者。初起寒甚。大熱不退。心中凜凜。時時嘔惡。治以肉桂白芷細辛茯苓諸品。此水氣凌心。證治之樞要也。巢氏病源候論。言噤黃隱黃初起。心中寒慄。口噤齒介。
神識冥漠。不知東西。殺人甚速。此水氣凌心之急證也。又近見瘧疾。有寒起於少腹。不復轉熱而死者。腳氣。有氣起於少腹。上衝急喘而死者。此皆水氣凌心之類。大抵此病。病機有輕重緩急之別。而皆由於真陽不足。如前所言。噤黃腳氣者。是命門真火不足。膀胱陰邪暴漲。
上攻於心也。其證氣高目努。口噤肢戰。其脈尺中動搖如豆。若遇寒月。一經四肢作冷。即苦心寒凜慄。或遇感冒。一經惡寒發熱。即苦心氣迫塞者。是陽明衝任血虛。血中蓄水。膻中陽微。不堪寒氣侵逼也。其脈左寸動搖。或右寸鼓搏。又有肺氣與少陽經氣。為風寒所襲。
脈絡乍閉。仆倒不省者。此肝腎陽明大氣。為邪所攝也。下焦無病。上焦不虛。大氣得轉。即復省矣。其脈兩寸丸丸。或乍見短縮。大凡病中覺冷氣侵心。如受霜雪。及心懸心悸。情緒孤危。張惶失措者。皆陽明不足。膻中虛寒也。氣喘及左寸脈或短或斷者邪已逼心也。尺脈斷者。
邪發下焦也。不短不斷而來勢鬱勃不揚。如物制之者外邪內撲也。並宜開上納下。法如菖蒲遠志細辛白芷附子肉桂桃仁半夏茯苓鹿角龜版紫石英之屬選用之。
前文久成。因推求所以脈見丸丸不續之故。忽憶辨脈篇。形冷惡寒三焦傷之義。正與此合。此節是倒卷文例。陽動則汗出。陽已透陰。所謂陽加於陰謂之汗。又脈盛而滑者。汗且出也。陰動則發熱。陽欲透陰。能與陰爭。而不肯服也。至於身形作冷。心情惡寒。膻中凜凜。如受霜雪侵逼狀。
是陽氣欲熄而不振矣。古說皆以三焦為命門。上屬於心。主三焦傷者。命門元陽之氣。為寒水所犯。而其根不固。心主血脈之氣。為寒水所犯。而其氣不續。氣為寒傷。血為水傷。故脈來指下。丸丸動搖不能長續也。其動必應指少力。與金匱動則為驚。弱則為悸相近。弱字承動說下。
謂動而弱也。諸氣衝心。皆為惡證。寒水凌犯尤惡。以其能撲滅生陽之氣也。或膀胱水邪。自下上逆。或風寒。由呼吸挾水飲而亂於膻中。其勢能令命火上浮。心火下熄。任督二脈分絕而不交。史載之謂寒邪所傷。雖治愈亦不能久。其謂此乎。西醫謂凡以霍亂絞腸痧死者。剖視內膜白縐如久受水浸狀。
此由涼風遏暑。汗閉不得出之故。亦水邪泛溢。三焦受傷之一徵也。
又有兩證。與水氣凌心相似。一為火鬱。一為風痰入絡。總歸於血虛。火鬱者。內經所謂諸禁鼓慄。如喪神守。皆屬於火。是也。此證急發者。為風寒內撲。陽氣乍郁。即水氣凌心之類。常發者。是血虛而氣不能宣。陽氣久郁。化為陰火。一經觸發。即內灼於心。心孔鼻竅。
白話文：
水氣凌心，是指三焦受損，導致寒邪入侵心臟的病症，在傷寒及其他雜病中都可能出現。古籍中對水氣凌心的症狀和治療已有詳細記載，近年來的臨床經驗也進一步印證了其病理機制。
水氣凌心常表現為初期寒邪很重，高燒不退，心中感覺寒冷，時常嘔吐。治療常用肉桂、白芷、細辛、茯苓等藥物。這是水氣凌心治療的關鍵。
噤口痢、黃疸初期，患者可能出現心寒、口噤、牙關緊閉、神志不清等症狀，病情危急，迅速致死，也是水氣凌心急症的一種表現。此外，一些瘧疾患者，寒邪起於少腹，不發熱而死亡；腳氣患者，氣從少腹上衝，導致急促呼吸而死亡，這些都屬於水氣凌心的範疇。
總的來說，此病症狀輕重緩急不一，但都源於真陽不足。像噤口痢、腳氣等，是因為命門真火不足，膀胱陰邪暴漲，上衝侵犯心臟。症狀包括氣往上衝、眼睛突出、口噤、肢體顫抖，脈象在尺脈部位跳動如豆。如果遇到寒冷的天氣，四肢冰冷，就會感覺心寒；或者感冒後，惡寒發熱，會感覺心氣憋悶，這是因為陽明經、衝脈、任脈血虛，血液中積聚水分，膻中部位陽氣不足，無法抵禦寒邪入侵。脈象表現為左寸脈跳動，或右寸脈搏動有力。
此外，肺氣和少陽經氣受風寒侵襲，脈絡阻塞，患者會突然倒地昏迷，這是因為肝腎、陽明經的大氣被邪氣所困。如果下焦無恙，上焦不虛，氣機運行正常，患者就能恢復神智。脈象則表現為兩寸脈跳動有力，或突然變短。
總之，凡是感覺到寒氣侵犯心臟，如同遭受霜雪侵襲，或心懸、心悸、情緒恐懼不安的，都是陽明不足，膻中虛寒的表現。氣喘、左寸脈短或斷，說明邪氣已侵犯心臟；尺脈斷，則邪氣已侵犯下焦。如果脈象不短不斷，但跳動遲滯，則表明外邪內侵。治療應當疏通上焦，溫煦下焦，常用菖蒲、遠志、細辛、白芷、附子、肉桂、桃仁、半夏、茯苓、鹿角、龜板、紫石英等藥物，根據病情選用。
以前寫的文章成文已久，後來探究脈象中丸丸不續的原因，忽然想起《辨脈篇》中提到形寒惡寒，是三焦受損的症狀，與此病症相符。陽氣活動則出汗，陽氣透達陰氣，就是汗出；脈象有力而滑利，也將出汗。陰氣活動則發熱，陽氣欲要透達陰氣，卻與陰氣相爭，不肯順從。
當身形冰冷，心中惡寒，膻中寒冷，如同遭受霜雪侵襲時，說明陽氣將要熄滅，不能振奮。古人認為三焦是命門，上通於心臟。三焦受損，命門元陽之氣被寒水侵犯，根基不穩；心臟主管血脈之氣，也被寒水侵犯，氣血運行不暢。氣受寒邪侵犯，血受水邪侵犯，所以脈象跳動微弱，不能持久。脈象跳動但力量不足，與《金匱要略》中「動則為驚，弱則為悸」的描述相近，這裡的「弱」字承接「動」字而言，是動而弱的意思。
諸氣衝心都是惡症，寒水侵犯尤為嚴重，因為它能撲滅生機勃勃的陽氣。可能是膀胱水邪從下往上逆，或者風寒通過呼吸，夾帶水飲，擾亂膻中，導致命門真火上浮，心火下熄，任督二脈分離而不相通。古籍記載寒邪所傷，即使治癒，也不能持久。西醫解剖發現，霍亂、絞腸痧致死患者的內膜蒼白皺縮，如同長期浸水，這是因為涼風遏制暑邪，汗液不能排出，水邪泛溢，三焦受損的表現。
還有兩種疾病與水氣凌心相似，一是火鬱，一是風痰入絡，都歸結於血虛。火鬱，如《內經》中所言「諸禁鼓慄，如喪神守」，都屬於火邪。這種疾病發病急者，是風寒內侵，陽氣驟然鬱結，與水氣凌心相似；經常發作者，是血虛，氣血不能宣通，陽氣鬱結日久，化為陰火，一旦誘發，就會內灼於心，心臟、鼻孔等處如同煙熏火燎，痛苦不堪。
風痰入絡，是體質虛弱，血少，或者久病失血，血去水留，形成痰涎，侵犯經絡。經絡無血濡養，就變得虛弱，痰涎在體內流竄，侵犯心臟，導致心氣恐懼不安，不能自持。這是血虛化風生痰，肺氣受困，氣機阻滯，經絡無力。脈象遲緩軟弱，兼見脈洪大而長，細察則帶有弦脈，按之反細。病情表現為遇事害怕，難以承擔責任，膽怯、氣悶，如同心痿，比心悸更嚴重。
病情在傍晚、陰天或天氣驟冷時加重，常伴隨筋骨脹痛，遊走不定。多起於夏季貪涼過度，或秋季患瘧疾、痢疾、斑疹，汗出不透徹。治療以補血、疏通氣機、利水、強筋骨為主，根據季節調整，輔以導引、針灸，調理飲食起居。需時日久，才能有所好轉，難以根治。古代的百合病與此類似，但百合病傷肺，絕對不能使用百合。我本人患過此病，也多次見過親朋好友患此病，風痰入絡之奇苦難治，令人痛心疾首。