《傷寒補例》~ 卷上 (7)

1. 兩感有三

兩感有三：有陰陽兩感；有臟腑兩感；有寒溫兩感。

陰陽兩感者，陰陽兩經並感於寒毒也。《素問》、《靈樞》所說兩感，並是此義。此有故：寒先伏於下焦，新寒復中於上焦，上下兩邪相引，故邪由陰道而上衝，新邪由陽道而內入，亦有同時並感者，必由薄衣露處，及冒寒遠行，勞力汗出。

邪氣乘虛而入，此時邪氣直是漫天蓋地而來，何暇輾轉傳經，由淺漸進？又何暇陰陽勻配，範我馳驅哉？故太陽少陰兩病，未必不兼見陽明太陰證；陽明太陰兩病，未必不兼見少陽厥陰證。然邪氣究須有從入之先道，細審機括，亦自有孰正孰兼孰重孰輕之辨。

臟腑兩感者，外經與臟腑同感於寒毒，非傳腑傳臟之謂也。此或由飲食傷於腸胃，或由呼吸入於膻中，故小兒當風飲食，當風啼哭，極宜慎之。外既感受風寒，而又內寒上衝於肺，下侵於腎，於是惡寒發熱，筋骨強痛之中，又有咳嗽嘔吐，瀉泄腹痛之苦。仲景先救其裡，後攻其表，是緩治也；急者溫中發表並用。風擾於中，其勢極惡，霍亂轉筋，非桂不足以制之。

寒溫兩感者，寒溫兩毒相伏，非傷寒化溫，溫病轉寒之謂也。外邪所傷謂之毒，內氣所化，不得謂之毒，即不得謂之兩感。傷寒有初起即見寒死證，無初起即見熱死證，其有熱死者，日久失治也，否則先有溫邪內伏也。溫病有初起即見熱死證，無初起即見寒死證，其有寒死者，日久失治也，否則先有寒邪下伏也。

常有秋月久晴，燥邪由呼吸伏於膻中，霜降以後，天氣乍寒，腠理開豁，邪氣乘之，其證寒熱強痛，而初起即神識昏迷，譫語氣粗，口渴索水；又有夏月伏暑，為秋涼所遏，不得發越，入冬感寒而發病者，其證胸中煩熱，如破皮狀，兩足如冰，入夜轉熱如焚，煩躁不能安眠，此暑毒在血之故。

又有冬月寒伏下焦，入春感於風溫而發病者，其證初起上見喘粗，聲如甕中，漸見面目浮腫，神識昏迷，反胃乾嘔也。大法先治其溫，後治其寒，與真寒假熱、真熱假寒諸治法不同。

白話文：

兩感有三種：陰陽兩感、臟腑兩感、寒溫兩感。

陰陽兩感是指陰陽兩經同時感受寒邪。 《素問》和《靈樞》中所說的兩感，也是這個意思。這是因為寒邪先潛伏在下焦，新的寒邪又侵犯上焦，上下兩處的邪氣互相牽引，所以邪氣由陰道向上衝，新的邪氣由陽道向內侵入。也有些情況是同時感受寒邪，這通常是因為衣著單薄、冒寒外出、勞累出汗，邪氣乘虛而入。此時邪氣來勢洶洶，哪裡有時間慢慢沿經絡傳播，循序漸進，哪裡還有時間在陰陽之間平均分配呢？所以，太陽經和少陰經同時生病，並不一定不會同時出現陽明經和太陰經的症狀；陽明經和太陰經同時生病，也不一定不會同時出現少陽經和厥陰經的症狀。但是，邪氣始終要有侵入的途徑，仔細觀察病情，就能區分主次輕重。

臟腑兩感是指外經與臟腑同時感受寒邪，並不是指邪氣從腑傳到臟的意思。這可能是因為飲食損傷腸胃，或是呼吸時寒邪進入膻中。所以小孩子在風中吃東西或哭泣，尤其要小心。外感風寒，內又有寒邪向上衝擊肺部，向下侵犯腎臟，於是出現惡寒發熱、筋骨痠痛，同時伴有咳嗽、嘔吐、腹瀉、腹痛等症狀。張仲景的治療方法是先治裡後治表，這是緩治的方法。病情急迫的，則要溫中和發表同時進行。如果風邪擾亂於內，病情會非常嚴重，例如霍亂、轉筋，就必須用桂枝來治療。

寒溫兩感是指寒邪和溫邪同時存在，並不是指傷寒轉化為溫病，或溫病轉化為傷寒的意思。外邪所傷稱為毒，內氣的變化則不能稱為毒，也不能稱為兩感。傷寒有些病人一開始就出現寒邪致死的症狀，沒有人一開始就出現熱邪致死的症狀。如果出現熱邪致死的情況，是因為久病不治，或者之前溫邪已經潛伏在體內。溫病有些病人一開始就出現熱邪致死的症狀，沒有人一開始就出現寒邪致死的症狀。如果出現寒邪致死的情況，是因為久病不治，或者之前寒邪已經潛伏在體內。經常在秋高氣爽的時節，乾燥的邪氣通過呼吸進入膻中；霜降以後，天氣驟然變冷，毛孔開張，邪氣乘虛而入，症狀是寒熱交加、疼痛劇烈，而且一開始就神志昏迷、胡言亂語、呼吸粗重、口渴想喝水。還有些情況是夏天暑熱伏在體內，被秋天的涼氣所遏制，不能發散，到冬天再感受寒邪而發病，症狀是胸中煩熱，像皮膚破裂一樣，雙腳冰冷，入夜則熱如火焚，煩躁不安，睡不著覺，這是暑毒在血中的緣故。還有些情況是冬天寒邪潛伏在下焦，到春天感受風溫而發病，症狀是一開始就呼吸急促，聲音像從甕裡發出一樣，逐漸出現面部腫脹、神志昏迷、反胃嘔吐。治療的大原則是先治溫邪後治寒邪，這與真寒假熱、真熱假寒的治療方法不同。

2. 水氣凌心即是三焦傷傷寒雜病皆有之

史載之論水氣凌心，證治甚詳。讀醫隨筆，已備錄之。近年曆驗，似於病機稍有確見。史載之敘疫痢水氣凌心者：初起寒甚，大熱不退，心中凜凜，時時嘔惡。治以肉桂、白芷、細辛、茯苓諸品。此水氣凌心，證治之樞要也。巢氏《病源候論》言噤黃、隱黃初起，心中寒慄，口噤齒介，神識冥漠，不知東西，殺人甚速，此水氣凌心之急證也。

又近見瘧疾，有寒起於少腹，不復轉熱而死者；腳氣，有氣起於少腹，上衝急喘而死者。此皆水氣凌心之類。大抵此病，病機有輕重緩急之別，而皆由於真陽不足。如前所言，噤黃、腳氣者，是命門真火不足，膀胱陰邪暴漲，上攻於心也。其證氣高目努，口噤肢戰。其脈尺中動搖如豆。

若遇寒月，一經四肢作冷，即苦心寒凜慄；或遇感冒，一經惡寒發熱，即苦心氣迫塞者，是陽明衝任血虛，血中蓄水，膻中陽微，不堪寒氣侵逼也。其脈左寸動搖，或右寸鼓搏。又有肺氣與少陽經氣為風寒所襲，脈絡乍閉，仆倒不省者，此肝腎陽明大氣為邪所攝也。下焦無病，上焦不虛，大氣得轉，即復省矣。其脈兩寸丸丸，或乍見短縮。大凡病中覺冷氣侵心，如受霜雪；及心懸、心悸，情緒孤危，張惶失措者，皆陽明不足，膻中虛寒也。

氣喘及左寸脈或短或斷者，邪已逼心也。尺脈斷者，邪發下焦也。不短不斷而來勢鬱勃不揚，如物制之者，外邪內撲也。並宜開上納下，法如菖蒲、遠志、細辛、白芷、附子、肉桂、桃仁、半夏、茯苓、鹿角、龜版、紫石英之屬，選用之。

前文久成，因推求所以脈見丸丸不續之故。忽憶《辨脈篇》「形冷惡寒三焦傷」之義，正與此合。此節是倒卷文例。陽動則汗出，陽已透陰，所謂「陽加於陰謂之汗」。又脈盛而滑者，汗且出也。陰動則發熱，陽欲透陰，能與陰爭，而不肯服也。至於身形作冷，心情惡寒，膻中凜凜，如受霜雪侵逼狀，是陽氣欲熄而不振矣。

古說皆以三焦為命門，上屬於心。主三焦傷者：命門元陽之氣為寒水所犯，而其根不固；心主血脈之氣為寒水所犯，而其氣不續。氣為寒傷，血為水傷，故脈來指下，丸丸動搖不能長續也。其動必應指少力，與《金匱》「動則為驚，弱則為悸」相近。弱字承「動」說下，謂動而弱也。

諸氣衝心皆為惡證，寒水凌犯尤惡，以其能撲滅生陽之氣也。或膀胱水邪自下上逆；或風寒由呼吸挾水飲而亂於膻中，其勢能令命火上浮，心火下熄，任督二脈分絕而不交。史載之謂寒邪所傷，雖治愈亦不能久，其謂此乎？西醫謂凡以霍亂、絞腸痧死者，剖視內膜白縐如久受水浸狀。此由涼風遏暑，汗閉不得出之故，亦水邪泛溢，三焦受傷之一徵也。

又有兩證與水氣凌心相似：一為火鬱，一為風痰入絡。總歸於血虛。火鬱者，《內經》所謂「諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬於火」是也。此證急發者，為風寒內撲，陽氣乍郁，即水氣凌心之類；常發者，是血虛而氣不能宣，陽氣久郁，化為陰火，一經觸發，即內灼於心，心孔鼻竅。

白話文：

水氣凌心，是指三焦受損，導致寒邪入侵心臟的病症，在傷寒及其他雜病中都可能出現。古籍中對水氣凌心的症狀和治療已有詳細記載，近年來的臨床經驗也進一步印證了其病理機制。

水氣凌心常表現為初期寒邪很重，高燒不退，心中感覺寒冷，時常嘔吐。治療常用肉桂、白芷、細辛、茯苓等藥物。這是水氣凌心治療的關鍵。

噤口痢、黃疸初期，患者可能出現心寒、口噤、牙關緊閉、神志不清等症狀，病情危急，迅速致死，也是水氣凌心急症的一種表現。此外，一些瘧疾患者，寒邪起於少腹，不發熱而死亡；腳氣患者，氣從少腹上衝，導致急促呼吸而死亡，這些都屬於水氣凌心的範疇。

總的來說，此病症狀輕重緩急不一，但都源於真陽不足。像噤口痢、腳氣等，是因為命門真火不足，膀胱陰邪暴漲，上衝侵犯心臟。症狀包括氣往上衝、眼睛突出、口噤、肢體顫抖，脈象在尺脈部位跳動如豆。如果遇到寒冷的天氣，四肢冰冷，就會感覺心寒；或者感冒後，惡寒發熱，會感覺心氣憋悶，這是因為陽明經、衝脈、任脈血虛，血液中積聚水分，膻中部位陽氣不足，無法抵禦寒邪入侵。脈象表現為左寸脈跳動，或右寸脈搏動有力。

此外，肺氣和少陽經氣受風寒侵襲，脈絡阻塞，患者會突然倒地昏迷，這是因為肝腎、陽明經的大氣被邪氣所困。如果下焦無恙，上焦不虛，氣機運行正常，患者就能恢復神智。脈象則表現為兩寸脈跳動有力，或突然變短。

總之，凡是感覺到寒氣侵犯心臟，如同遭受霜雪侵襲，或心懸、心悸、情緒恐懼不安的，都是陽明不足，膻中虛寒的表現。氣喘、左寸脈短或斷，說明邪氣已侵犯心臟；尺脈斷，則邪氣已侵犯下焦。如果脈象不短不斷，但跳動遲滯，則表明外邪內侵。治療應當疏通上焦，溫煦下焦，常用菖蒲、遠志、細辛、白芷、附子、肉桂、桃仁、半夏、茯苓、鹿角、龜板、紫石英等藥物，根據病情選用。

以前寫的文章成文已久，後來探究脈象中丸丸不續的原因，忽然想起《辨脈篇》中提到形寒惡寒，是三焦受損的症狀，與此病症相符。陽氣活動則出汗，陽氣透達陰氣，就是汗出；脈象有力而滑利，也將出汗。陰氣活動則發熱，陽氣欲要透達陰氣，卻與陰氣相爭，不肯順從。

當身形冰冷，心中惡寒，膻中寒冷，如同遭受霜雪侵襲時，說明陽氣將要熄滅，不能振奮。古人認為三焦是命門，上通於心臟。三焦受損，命門元陽之氣被寒水侵犯，根基不穩；心臟主管血脈之氣，也被寒水侵犯，氣血運行不暢。氣受寒邪侵犯，血受水邪侵犯，所以脈象跳動微弱，不能持久。脈象跳動但力量不足，與《金匱要略》中「動則為驚，弱則為悸」的描述相近，這裡的「弱」字承接「動」字而言，是動而弱的意思。

諸氣衝心都是惡症，寒水侵犯尤為嚴重，因為它能撲滅生機勃勃的陽氣。可能是膀胱水邪從下往上逆，或者風寒通過呼吸，夾帶水飲，擾亂膻中，導致命門真火上浮，心火下熄，任督二脈分離而不相通。古籍記載寒邪所傷，即使治癒，也不能持久。西醫解剖發現，霍亂、絞腸痧致死患者的內膜蒼白皺縮，如同長期浸水，這是因為涼風遏制暑邪，汗液不能排出，水邪泛溢，三焦受損的表現。

還有兩種疾病與水氣凌心相似，一是火鬱，一是風痰入絡，都歸結於血虛。火鬱，如《內經》中所言「諸禁鼓慄，如喪神守」，都屬於火邪。這種疾病發病急者，是風寒內侵，陽氣驟然鬱結，與水氣凌心相似；經常發作者，是血虛，氣血不能宣通，陽氣鬱結日久，化為陰火，一旦誘發，就會內灼於心，心臟、鼻孔等處如同煙熏火燎，痛苦不堪。

風痰入絡，是體質虛弱，血少，或者久病失血，血去水留，形成痰涎，侵犯經絡。經絡無血濡養，就變得虛弱，痰涎在體內流竄，侵犯心臟，導致心氣恐懼不安，不能自持。這是血虛化風生痰，肺氣受困，氣機阻滯，經絡無力。脈象遲緩軟弱，兼見脈洪大而長，細察則帶有弦脈，按之反細。病情表現為遇事害怕，難以承擔責任，膽怯、氣悶，如同心痿，比心悸更嚴重。

病情在傍晚、陰天或天氣驟冷時加重，常伴隨筋骨脹痛，遊走不定。多起於夏季貪涼過度，或秋季患瘧疾、痢疾、斑疹，汗出不透徹。治療以補血、疏通氣機、利水、強筋骨為主，根據季節調整，輔以導引、針灸，調理飲食起居。需時日久，才能有所好轉，難以根治。古代的百合病與此類似，但百合病傷肺，絕對不能使用百合。我本人患過此病，也多次見過親朋好友患此病，風痰入絡之奇苦難治，令人痛心疾首。