傷寒

卷一 (4)

1太陽篇

嘔不止,心下急,鬱郁微煩,與大柴胡湯下之,以平其胃則愈。凡太陽篇有柴胡之方,或因其病象有從樞欲達之意,而以柴胡達之;抑因其久郁未解之邪,而以柴胡可以從樞達之,無非乘機利導之法,亦即麻黃、桂枝二湯進一步之佐也。

推而言之,太陽之氣外行於胸膈,不能外而病於內,實則為大小陷胸湯證;虛則為諸瀉心湯證。且太陽之氣,上行而至於頭,下行而歸於腹,不能上而病於下,從背而下結於胞室,則為桃仁承氣湯證;從胸而下瘀於胞室,則為抵當湯證。何莫非桂枝、麻黃二湯應用不用,或用之失法所致哉?

蓋太陽經正治法,不過二十餘條而已,其他則皆權變法、斡旋法也。假使治傷寒者,審其脈之或緩或緊,辨其症之有汗無汗,則從而汗之解之,如桂枝、麻黃等法,則邪卻而病除矣。其或合陽明,或合少陽,或合三陽者,則從而解之清之,如葛根湯治太陽陽明合病下利,葛根加半夏湯治合病不下利而但嘔者;

黃芩湯治太陽少陽合病而自利,黃芩加半夏生薑湯治合病而嘔者;如白虎湯治三陽合病,其云腹滿者,為陽明經熱合於前也;其云身重者,為太陽經熱合於後也;其云難以轉側者,為少陽經熱合於側也;其云口不仁而面垢者,熱合少陽之腑也;其云譫語者,熱合陽明之腑也;

其云遺尿者,熱合太陽之腑也。既審其為三陽之合,又必得自汗出之的證,而後用白虎湯之的方,斯邪分而病解,此為正治之法。顧人氣體有虛實之殊,臟腑有陰陽之異,或素有痰飲痞氣,以及咽燥淋瘡汗衄之疾,或適當房室金刃產後亡血之餘,是雖同為傷寒之候,不得竟用麻桂之法矣。

於是有旋覆代赭石湯,治傷寒汗吐下解後,心下痞硬,噫氣不除,是胃氣弱而未和,痰氣動而上逆之症。有茯苓桂枝白朮甘草湯,治吐下後邪解,而為飲發之證。《金匱》云:「膈間支飲,其人喘滿,心下痞堅。」又云:「心下有痰飲,胸脅支滿,目眩。」又云:「其人振振身瞤,劇者必有伏飲。」

其云發汗則動經者,言無邪可發,而反動其經氣也。有承氣湯,治傷寒六七日不大便,頭痛有熱,必衄,以陽熱太重,以此湯承在上之熱氣而使之下也。有小建中湯,以治傷寒二三日,心悸而煩,補中氣以生心血。有炙甘草湯,治脈結代,心動悸,啟腎陰以行於脈道。有四逆湯,

治發熱頭痛,脈反沉,身體疼痛,扶腎陽以救其虛陷。是為權變之法。而用桂枝麻黃等法,又不能必其無過與不及之弊,或汗出不徹,而邪不外散,則有傳變他經,及發黃蓄血之病。如中風以火劫汗,則兩陽熏灼,其身發黃;陽盛則欲衄,陰虛則小便難,甚則見發噦譫語,捻衣摸床諸危症。

服藥得小便利者,方可治之。如桂枝證外不解,而熱結膀胱,其人如狂,血得自下乃愈。若小腹急結,有桃仁承氣湯之輕攻法。如麻黃證表不解,脈微而沉,其人狂,其邪反不結於胸,而直下於少腹而硬滿,為瘀熱在裡,又身黃脈沉結,小便自利,不為水而為血,其血不能自下。

白話文

太陽病篇

如果患者嘔吐不止,心窩處感到緊迫不適,心情鬱悶、微微煩躁,可使用大柴胡湯通下,使胃氣平復即可痊癒。在「太陽病篇」中,凡是含有柴胡的方劑,有的是因為病情顯示病邪想從少陽樞機向外透達,故用柴胡協助疏通;有的則是因為病邪鬱滯已久未能解除,而柴胡能幫助從樞機外透,這些都屬於順勢利導的治法,也是麻黃湯、桂枝湯之後更進一步的輔助療法。

進一步來說,太陽之氣本應運行於胸膈之間,若不能向外宣發而內陷成病,實證會形成大小陷胸湯證;虛證則為各種瀉心湯證。此外,太陽之氣本應上行至頭部、下行至腹部,若不能上行而病變在下,從背部向下結於子宮(胞室),則形成桃仁承氣湯證;若從胸部向下瘀阻於子宮,則為抵當湯證。這些都是因為桂枝湯、麻黃湯該用而未用,或用之不當所造成的後果。

太陽病的標準治法不過二十多條,其餘皆屬變通調理之法。治療傷寒時,若能仔細診斷脈象的緩急、辨別有汗或無汗,並依證使用發汗解表之法(如桂枝湯、麻黃湯),邪氣便能驅散而病癒。若病症兼涉陽明或少陽,甚或三陽合病,則須相應地清解:

  • 葛根湯:治太陽與陽明合病而腹瀉者。
  • 葛根加半夏湯:治合病不腹瀉但嘔吐者。
  • 黃芩湯:治太陽與少陽合病而自利者。
  • 黃芩加半夏生薑湯:治合病而嘔吐者。
  • 白虎湯:治三陽合病,見腹滿(陽明經熱在前)、身重(太陽經熱在後)、難以轉側(少陽經熱在側)、口齒不清面垢(熱侵少陽腑)、譫語(熱侵陽明腑)、遺尿(熱侵太陽腑)等證,須確認有自汗才可使用,使邪熱分消。

然而,人的體質有虛實差異,臟腑陰陽各異,或許本身有痰飲、氣滯,或咽喉乾燥、淋病、瘡瘍、汗血等宿疾,或正值房勞、外傷、產後失血等狀況。即便同為傷寒,未必能直接使用麻黃湯、桂枝湯。因此另有變通之法:

  • 旋覆代赭湯:治傷寒經汗吐下後,胃虛痰逆,心下痞硬、噯氣不止。
  • 茯苓桂枝白朮甘草湯:治吐下後痰飲上逆,如《金匱》所述「膈間支飲,喘滿痞堅」或「振顫瞤動」等症。誤發汗可能擾動經氣。
  • 承氣湯:治傷寒多日未排便、頭痛發熱衄血,藉瀉下導熱。
  • 小建中湯:治傷寒兩三日後心悸煩躁,補中養血。
  • 炙甘草湯:治脈結代、心動悸,滋腎陰通血脈。
  • 四逆湯:治表證脈沈、身痛,溫腎陽救虛陷。

若用麻黃、桂枝等法不當,可能因發汗不透使邪內傳,導致發黃、蓄血等變證:

  • 中風誤用火劫發汗,可能引發身黃、衄血、小便難,甚至譫語、神昏危候(若小便通利尚有救)。
  • 桂枝湯證未解而熱結膀胱,可能狂躁瘀血(下血自愈),輕者用桃仁承氣湯緩攻。
  • 麻黃湯證未解而邪陷少腹硬滿,脈沈結、身黃、小便自利,屬瘀熱內結,需更峻劑逐瘀。