傷寒

卷二 (6)

1陽明篇

門人問曰:「時賢柯韻伯謂陽明表證,身熱自汗,不惡寒反惡熱,此因內熱外發,以梔子豉湯因勢吐之。後人認不出陽明表證,既不敢用麻桂,又不知用梔豉,必待熱深熱極,始以白虎承氣投之。是不知仲景治陽明之初法,遂廢仲景之吐法。立說甚超,夫子以為何如?」

曰:「梔子豉湯,治心煩胸中懊憹不眠等證,堪為陽明證初患未實者之要藥。善用之,自有左宜右有之妙。但云因勢吐之,是因前人之誤,反失梔子豉湯立方之本旨。且以瓜蒂散之湧吐,亦移入陽明篇中,更失之遠矣。其自撰出上越中清下奪為治陽明三大法,試問陽明篇何嘗有湧吐之條乎?」

門人又問曰:「發汗利小便為陽明之大禁,然乎否乎?」

曰:「此為正論,但不可泥矣。五十二節、五十三節,麻黃、桂枝二湯,已有明文。且五十八節,桂枝湯與大承氣湯,為一表一里之對峙,以脈實宜下,脈浮虛宜汗。六十二節:病人不惡寒而渴者,此轉屬陽明也。小便數者,大便必硬,不更衣十日無所苦也;渴欲飲水,少少與之,但以法救之。渴者宜五苓散。意者,十日無所苦,承氣湯既不可用,飲水亦不至數升,白虎加人參湯又非所宜;惟以五苓散助脾氣以轉輸,多飲暖水以出汗,則內外俱松矣。讀此可知:禁汗為正治之法,而發汗原為除熱以存津液起見,亦為權宜之法也。」

四十三節云:「若脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。」意者,利水之中寓以育陰,不失陽明之治法。而後半節又云:「陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯。以汗多胃中燥,豬苓湯複利其小便故也。」讀此,可知:利水原為清火以存津液起見,是為權宜之妙用。若汗出不多者可與,汗出多者不可與;以汗之與溺,同出而異歸,權宜中仍以正治之法為重也。

白話文

陽明篇

門人問道:「當代名醫柯韻伯認為,陽明病的表證表現為身熱、自汗、不惡寒卻反惡熱,這是因內熱向外發散所致,可用梔子豉湯順勢催吐治療。後世醫者未能辨識陽明表證,既不敢用麻黃湯、桂枝湯,又不知使用梔子豉湯,非要等到熱邪深入、熱勢極盛時,才以白虎湯或承氣湯救治。這是不懂張仲景治療陽明初起的方法,導致仲景的吐法被廢棄。此說頗為高明,老師您認為如何?」

回答:「梔子豉湯用於治療心煩、胸中鬱悶難眠等症狀,確實是陽明病初起未成實證的重要方藥。若運用得當,自能左右逢源。但說『順勢催吐』,是因襲前人之誤,反而誤解梔子豉湯立方的本意。甚至將瓜蒂散的催吐法也歸入陽明篇,更是謬誤。至於柯氏自創『上越、中清、下奪』為陽明三大治法,然而陽明篇何曾提及催吐條文?」

門人又問:「發汗與利小便是陽明病的禁忌,對嗎?」

回答:「此說雖為正理,但不可過於拘泥。第五十二節、五十三節已有明文記載麻黃湯、桂枝湯的用法。且第五十八節中,桂枝湯與大承氣湯分屬表裡兩治法,脈實者宜攻下,脈浮虛者宜發汗。第六十二節提到:病人不惡寒而口渴,為病邪轉屬陽明;若小便頻數,大便必硬,即使十日未排便亦無不適;口渴欲飲水者,可少量給予,並以適當方法調治,口渴適用五苓散。也就是說,若十日無明顯不適,承氣湯不宜用,飲水量未達數升時,白虎加人參湯亦非首選;此時惟以五苓散助脾運化,多飲溫水促發汗,則內外症狀皆可緩解。由此可見,禁汗雖為正治,但發汗目的在於清熱存津液,亦是權宜之計。」

第四十三節記載:「若脈浮發熱、口渴欲飲水、小便不利者,宜用豬苓湯。」其意是利水兼顧滋陰,符合陽明治則。但後半段又說:「陽明病汗多而渴者,不可用豬苓湯,因汗多胃燥,再利小便恐更傷津液。」由此可知,利水原為清熱保津,屬靈活運用之法;汗少者可施,汗多者則禁。蓋汗與尿同源異途,權宜之際仍當以正治為重。