《傷寒醫訣串解》~ 卷二 (5)
卷二 (5)
1. 陽明篇
為寒濕在裡。意者濕熱之黃可下。而寒濕之黃不可下。雖未出方。大抵五苓散加茵陳蒿為近是。七十七節云。傷寒七八日。身黃如橘子色。小便不利。腹微滿者。茵陳蒿湯主之。此言濕熱鬱於裡而為黃。以大黃合茵陳蒿導之從小便出也。七十八節云。傷寒身黃髮熱者。梔子柏皮湯主之。
言濕熱已發於外。全無里證。取柏皮以走皮。以三味色黃以治黃也。七十九節云。傷寒瘀熱在裡。身必發黃。麻黃連翹赤小豆湯主之。此言傷寒表證未解。而濕熱瘀於裡而形於外。藉麻黃以取微汗也。此所謂源一而流則分也。
至於治法。闔者恐其終闔。實者慮其大實。故以三承氣湯之重劑為主。麻仁尤為潤下之輕劑也。蜜煎導為外取之尤輕者也。其調胃承氣湯。方中芒硝。上承火氣。大黃下通地道。不用樸實之破泄。而用甘草之和中。所以名為調胃也。其小承氣湯。專取通其燥屎。故不用芒硝之上承火氣。
配不炙之枳樸。而疏達壅滯。多與為攻。少與為和。故名之曰小也。若夫大承氣湯。乃大無不該。主承通體之火熱而下行。凡血氣瘀滯。聚邪宿食。無不一掃而淨。為下劑之最重者。用之得法。可以起死回生。倘若一誤。則邪去而正亦亡矣。所以二十一節言欲與大承氣湯。先少與小承氣湯。
若轉失氣為有燥屎。方以大承氣湯攻之。與三十六節言欲與大承氣湯。即以小承氣湯為試。其義相通。詳於淺注。若大便硬。忽見外便數少。以津液當還入胃中。不久自下。不必攻之。詳於二十五節。當細味之。三十九節言汗出譫語。以燥屎在胃中。此為風也。過經乃可下之。
下之若早。語言必亂。無非諄諄然不可輕下不可早下之意。陶節庵云。痞滿燥實堅五者全具。方可用之。此語雖曰未粹。亦堪為鹵莽者腦後下一金針也。然論中急下三條。卻不在痞滿燥實堅五證。第七十節云。傷寒六七日。目中不了了。睛不和。無表裡證。大便難。無里證。
故大便不硬。但覺其難。身微熱者。無表證。故身無大熱。而止微熱。此為實也。急下之。宜大承氣湯。此言悍熱之氣上走空竅也。七十一節云。陽明病。發熱汗多者。急下之。止發熱汗出無燥渴硬實之證。而亦急下之者。病在悍氣無疑矣。宜大承氣湯。此言悍熱之氣內出。
而迫其津液外亡也。七十二節云。發汗不解。腹滿痛者。急下之。宜大承氣湯。此言悍熱不上走於空竅。而下循於臍腹也。三者之外。雖無急下之明文。亦有不可姑緩者。七十三節云。腹滿不減。減不足言。當下之。宜大承氣湯。言在陽明無形之悍氣。從肓膜而聚有形之胸腹。
又與陽明之本氣不同也。蓋此證初患。皆為病不甚重。病家醫家。往往不甚留意。若讀過薛立齋張景岳。及老村學先生多閱八家書者。為之主方。其死定矣。陽明篇此證甚為難治。其餘各症。皆可於本篇按法而施方治。自無難事。善讀者當自領之。不能以筆楮罄也。
白話文：
陽明篇
寒濕積聚於內，若為濕熱導致的黃疸，可以服用瀉下藥物；但如果是寒濕引起的黃疸，則不宜瀉下。雖然文中沒有明確指出藥方，但大致上來說，五苓散加茵陳蒿是比較接近的處方。第七十七節記載，傷寒病發七到八天，身體發黃像橘子一樣，小便不利，腹部輕微脹滿，則用茵陳蒿湯治療。這說明濕熱鬱積於內而導致黃疸，用大黃和茵陳蒿引導濕熱從小便排出。第七十八節記載，傷寒患者身體發黃且發熱，則用梔子柏皮湯治療。這說明濕熱已經發散到體表，沒有裡證，用柏皮疏通皮表，並用三種顏色偏黃的藥物來治療黃疸。第七十九節記載，傷寒患者瘀熱積聚於內，身體必然發黃，用麻黃連翹赤小豆湯治療。這說明傷寒表證未解，而濕熱瘀積於內並顯現在體表，用麻黃稍微發汗。這說明病源雖一，但症狀卻有多種表現。
至於治療方法，對於閉塞不通的症狀，擔心病情持續惡化；對於實證，則擔心病情加重，所以以三承氣湯這種較重的瀉下藥為主。麻仁則屬於潤下作用較輕的藥物；蜜煎導法則是從體表排出，屬於最輕的治療方法。調胃承氣湯中，芒硝上行疏通火氣，大黃下行通利腸道，不用破壞性強的瀉下藥，而用甘草來調和脾胃，所以稱為調胃承氣湯。小承氣湯專門用來通利燥結的糞便，所以不用芒硝上行疏通火氣，
配伍未炮製的枳實，以疏通壅滯之氣。藥量多則為攻，藥量少則為和，所以稱為小承氣湯。至於大承氣湯，則藥力強大，可以治療各種症狀，主要治療全身的火熱之邪並使其下行。凡是血氣瘀滯、邪氣積聚、宿食停滯，都能一掃而淨，是瀉下藥中最猛烈的。使用得當，可以起死回生；但如果用錯了，則邪氣排出，正氣也隨之耗損。所以，第二十一節提到要服用大承氣湯之前，先服用少量的小承氣湯。
如果轉變為有燥結的糞便，再用大承氣湯攻下；第三十六節提到要服用大承氣湯前，先用小承氣湯試探，其用意相同，詳見註解。如果大便乾燥，突然發現大便次數減少，這是津液回流胃中，不久就會自行排出，不必強行攻下，詳見第二十五節，應仔細研讀。第三十九節提到汗出神志不清，是因胃中有燥結的糞便，這是風邪所致，必須等到經絡通暢才能瀉下。
如果過早瀉下，則會導致語言錯亂。這說明不可輕易瀉下，也不可過早瀉下。陶節庵說，如果出現痞滿、燥熱、堅硬等五種症狀，才能使用大承氣湯。這句話雖然不夠精確，但也足以作為魯莽用藥者的警示。然而，論述中關於急需瀉下的三條，卻沒有提到痞滿、燥熱、堅硬等五種症狀。第七十節記載，傷寒病發六到七天，眼睛視物不清，瞳孔不正常，沒有表裡證，大便困難，沒有裡證。
因此大便並不乾燥，只是覺得排便困難，身體輕微發熱，沒有表證，所以身體沒有明顯發熱，只是輕微發熱，這是實證，需要立即瀉下，宜用大承氣湯。這說明悍熱之氣上衝頭面竅位。第七十一節記載，陽明病，發熱汗多，需要立即瀉下，即使只有發熱汗出，沒有燥渴、大便乾燥、堅硬等症狀，也需要立即瀉下，病情肯定是悍熱之氣。宜用大承氣湯。這說明悍熱之氣向外發散，迫使津液外泄。
第七十二節記載，發汗後症狀未解，腹部脹滿疼痛，需要立即瀉下，宜用大承氣湯。這說明悍熱之氣不上衝頭面竅位，而向下循行於臍腹。除了以上三種情況，雖然沒有明確說明需要立即瀉下，但也有些情況不能延誤治療。第七十三節記載，腹部脹滿未減輕，且減輕程度不足以說明病情好轉，就應該瀉下，宜用大承氣湯。這說明陽明病中無形的悍熱之氣，從肓膜聚集到有形的胸腹部，
與陽明之本氣不同。這些情況初期，病情通常不嚴重，患者和醫生往往不太重視。如果讀過薛立齋、張景岳以及老村學先生等多位醫家的著作，再給病人用此方治療，病人就必死無疑了。陽明篇中這種症狀極難治療，其他各種症狀，都可以根據本篇的原則施治，並無難事，善於閱讀者應當自行領會，筆墨難以盡述。