《傷寒醫訣串解》~ 卷二 (5)

1. 陽明篇

為寒濕在裡。意者濕熱之黃可下，而寒濕之黃不可下。雖未出方，大抵五苓散加茵陳蒿為近是。七十七節云：「傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。」此言濕熱鬱於裡而為黃，以大黃合茵陳蒿導之從小便出也。七十八節云：「傷寒身黃髮熱者，梔子柏皮湯主之。」

言濕熱已發於外，全無里證，取柏皮以走皮，以三味色黃以治黃也。七十九節云：「傷寒瘀熱在裡，身必發黃，麻黃連翹赤小豆湯主之。」此言傷寒表證未解，而濕熱瘀於裡而形於外，藉麻黃以取微汗也。此所謂源一而流則分也。

至於治法，闔者恐其終闔，實者慮其大實，故以三承氣湯之重劑為主，麻仁尤為潤下之輕劑也，蜜煎導為外取之尤輕者也。其調胃承氣湯，方中芒硝，上承火氣，大黃下通地道，不用樸實之破泄，而用甘草之和中，所以名為調胃也。其小承氣湯，專取通其燥屎，故不用芒硝之上承火氣，

配不炙之枳樸，而疏達壅滯，多與為攻，少與為和，故名之曰小也。若夫大承氣湯，乃大無不該，主承通體之火熱而下行，凡血氣瘀滯，聚邪宿食，無不一掃而淨，為下劑之最重者，用之得法，可以起死回生，倘若一誤，則邪去而正亦亡矣。所以二十一節言欲與大承氣湯，先少與小承氣湯，

若轉失氣為有燥屎，方以大承氣湯攻之。與三十六節言欲與大承氣湯，即以小承氣湯為試，其義相通，詳於淺注。若大便硬，忽見外便數少，以津液當還入胃中，不久自下，不必攻之，詳於二十五節，當細味之。三十九節言汗出譫語，以燥屎在胃中，此為風也，過經乃可下之，

下之若早，語言必亂，無非諄諄然不可輕下、不可早下之意。陶節庵云：「痞滿燥實堅五者全具，方可用之。」此語雖曰未粹，亦堪為鹵莽者腦後下一金針也。然論中急下三條，卻不在痞滿燥實堅五證。第七十節云：「傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，無里證。」

故大便不硬，但覺其難，身微熱者，無表證，故身無大熱，而止微熱，此為實也，急下之，宜大承氣湯。此言悍熱之氣上走空竅也。七十一節云：「陽明病，發熱汗多者，急下之。」止發熱汗出無燥渴硬實之證，而亦急下之者，病在悍氣無疑矣。宜大承氣湯。此言悍熱之氣內出，

而迫其津液外亡也。七十二節云：「發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。」此言悍熱不上走於空竅，而下循於臍腹也。三者之外，雖無急下之明文，亦有不可姑緩者。七十三節云：「腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。」言在陽明無形之悍氣，從肓膜而聚有形之胸腹，

又與陽明之本氣不同也。蓋此證初患，皆為病不甚重，病家醫家，往往不甚留意。若讀過薛立齋、張景岳，及老村學先生多閱八家書者，為之主方，其死定矣。陽明篇此證甚為難治，其餘各症，皆可於本篇按法而施方治，自無難事。善讀者當自領之，不能以筆楮罄也。

白話文：

陽明篇

寒濕積聚於內，若為濕熱導致的黃疸，可以服用瀉下藥物；但如果是寒濕引起的黃疸，則不宜瀉下。雖然文中沒有明確指出藥方，但大致上來說，五苓散加茵陳蒿是比較接近的處方。第七十七節記載，傷寒病發七到八天，身體發黃像橘子一樣，小便不利，腹部輕微脹滿，則用茵陳蒿湯治療。這說明濕熱鬱積於內而導致黃疸，用大黃和茵陳蒿引導濕熱從小便排出。第七十八節記載，傷寒患者身體發黃且發熱，則用梔子柏皮湯治療。這說明濕熱已經發散到體表，沒有裡證，用柏皮疏通皮表，並用三種顏色偏黃的藥物來治療黃疸。第七十九節記載，傷寒患者瘀熱積聚於內，身體必然發黃，用麻黃連翹赤小豆湯治療。這說明傷寒表證未解，而濕熱瘀積於內並顯現在體表，用麻黃稍微發汗。這說明病源雖一，但症狀卻有多種表現。

至於治療方法，對於閉塞不通的症狀，擔心病情持續惡化；對於實證，則擔心病情加重，所以以三承氣湯這種較重的瀉下藥為主。麻仁則屬於潤下作用較輕的藥物；蜜煎導法則是從體表排出，屬於最輕的治療方法。調胃承氣湯中，芒硝上行疏通火氣，大黃下行通利腸道，不用破壞性強的瀉下藥，而用甘草來調和脾胃，所以稱為調胃承氣湯。小承氣湯專門用來通利燥結的糞便，所以不用芒硝上行疏通火氣，

配伍未炮製的枳實，以疏通壅滯之氣。藥量多則為攻，藥量少則為和，所以稱為小承氣湯。至於大承氣湯，則藥力強大，可以治療各種症狀，主要治療全身的火熱之邪並使其下行。凡是血氣瘀滯、邪氣積聚、宿食停滯，都能一掃而淨，是瀉下藥中最猛烈的。使用得當，可以起死回生；但如果用錯了，則邪氣排出，正氣也隨之耗損。所以，第二十一節提到要服用大承氣湯之前，先服用少量的小承氣湯。

如果轉變為有燥結的糞便，再用大承氣湯攻下；第三十六節提到要服用大承氣湯前，先用小承氣湯試探，其用意相同，詳見註解。如果大便乾燥，突然發現大便次數減少，這是津液回流胃中，不久就會自行排出，不必強行攻下，詳見第二十五節，應仔細研讀。第三十九節提到汗出神志不清，是因胃中有燥結的糞便，這是風邪所致，必須等到經絡通暢才能瀉下。

如果過早瀉下，則會導致語言錯亂。這說明不可輕易瀉下，也不可過早瀉下。陶節庵說，如果出現痞滿、燥熱、堅硬等五種症狀，才能使用大承氣湯。這句話雖然不夠精確，但也足以作為魯莽用藥者的警示。然而，論述中關於急需瀉下的三條，卻沒有提到痞滿、燥熱、堅硬等五種症狀。第七十節記載，傷寒病發六到七天，眼睛視物不清，瞳孔不正常，沒有表裡證，大便困難，沒有裡證。

因此大便並不乾燥，只是覺得排便困難，身體輕微發熱，沒有表證，所以身體沒有明顯發熱，只是輕微發熱，這是實證，需要立即瀉下，宜用大承氣湯。這說明悍熱之氣上衝頭面竅位。第七十一節記載，陽明病，發熱汗多，需要立即瀉下，即使只有發熱汗出，沒有燥渴、大便乾燥、堅硬等症狀，也需要立即瀉下，病情肯定是悍熱之氣。宜用大承氣湯。這說明悍熱之氣向外發散，迫使津液外泄。

第七十二節記載，發汗後症狀未解，腹部脹滿疼痛，需要立即瀉下，宜用大承氣湯。這說明悍熱之氣不上衝頭面竅位，而向下循行於臍腹。除了以上三種情況，雖然沒有明確說明需要立即瀉下，但也有些情況不能延誤治療。第七十三節記載，腹部脹滿未減輕，且減輕程度不足以說明病情好轉，就應該瀉下，宜用大承氣湯。這說明陽明病中無形的悍熱之氣，從肓膜聚集到有形的胸腹部，

與陽明之本氣不同。這些情況初期，病情通常不嚴重，患者和醫生往往不太重視。如果讀過薛立齋、張景岳以及老村學先生等多位醫家的著作，再給病人用此方治療，病人就必死無疑了。陽明篇中這種症狀極難治療，其他各種症狀，都可以根據本篇的原則施治，並無難事，善於閱讀者應當自行領會，筆墨難以盡述。