1陽明篇
為寒濕在裡。意者濕熱之黃可下,而寒濕之黃不可下。雖未出方,大抵五苓散加茵陳蒿為近是。七十七節云:「傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。」此言濕熱鬱於裡而為黃,以大黃合茵陳蒿導之從小便出也。七十八節云:「傷寒身黃髮熱者,梔子柏皮湯主之。」
言濕熱已發於外,全無里證,取柏皮以走皮,以三味色黃以治黃也。七十九節云:「傷寒瘀熱在裡,身必發黃,麻黃連翹赤小豆湯主之。」此言傷寒表證未解,而濕熱瘀於裡而形於外,藉麻黃以取微汗也。此所謂源一而流則分也。
至於治法,闔者恐其終闔,實者慮其大實,故以三承氣湯之重劑為主,麻仁尤為潤下之輕劑也,蜜煎導為外取之尤輕者也。其調胃承氣湯,方中芒硝,上承火氣,大黃下通地道,不用樸實之破泄,而用甘草之和中,所以名為調胃也。其小承氣湯,專取通其燥屎,故不用芒硝之上承火氣,
配不炙之枳樸,而疏達壅滯,多與為攻,少與為和,故名之曰小也。若夫大承氣湯,乃大無不該,主承通體之火熱而下行,凡血氣瘀滯,聚邪宿食,無不一掃而淨,為下劑之最重者,用之得法,可以起死回生,倘若一誤,則邪去而正亦亡矣。所以二十一節言欲與大承氣湯,先少與小承氣湯,
若轉失氣為有燥屎,方以大承氣湯攻之。與三十六節言欲與大承氣湯,即以小承氣湯為試,其義相通,詳於淺注。若大便硬,忽見外便數少,以津液當還入胃中,不久自下,不必攻之,詳於二十五節,當細味之。三十九節言汗出譫語,以燥屎在胃中,此為風也,過經乃可下之,
下之若早,語言必亂,無非諄諄然不可輕下、不可早下之意。陶節庵云:「痞滿燥實堅五者全具,方可用之。」此語雖曰未粹,亦堪為鹵莽者腦後下一金針也。然論中急下三條,卻不在痞滿燥實堅五證。第七十節云:「傷寒六七日,目中不了了,睛不和,無表裡證,大便難,無里證。」
故大便不硬,但覺其難,身微熱者,無表證,故身無大熱,而止微熱,此為實也,急下之,宜大承氣湯。此言悍熱之氣上走空竅也。七十一節云:「陽明病,發熱汗多者,急下之。」止發熱汗出無燥渴硬實之證,而亦急下之者,病在悍氣無疑矣。宜大承氣湯。此言悍熱之氣內出,
而迫其津液外亡也。七十二節云:「發汗不解,腹滿痛者,急下之,宜大承氣湯。」此言悍熱不上走於空竅,而下循於臍腹也。三者之外,雖無急下之明文,亦有不可姑緩者。七十三節云:「腹滿不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯。」言在陽明無形之悍氣,從肓膜而聚有形之胸腹,
又與陽明之本氣不同也。蓋此證初患,皆為病不甚重,病家醫家,往往不甚留意。若讀過薛立齋、張景岳,及老村學先生多閱八家書者,為之主方,其死定矣。陽明篇此證甚為難治,其餘各症,皆可於本篇按法而施方治,自無難事。善讀者當自領之,不能以筆楮罄也。
《陽陰篇》
寒濕在體內時,濕熱引發的黃疸可用瀉下法治療,而寒濕導致的黃疸則不可用瀉下法。雖未明確列出藥方,但大致以五苓散加茵陳蒿較為適宜。
第77節提到:「傷寒病七八天後,全身發黃如橘子色,小便不利,腹部輕微脹滿者,應使用茵陳蒿湯。」此段意指濕熱郁積在體內而導致發黃,以大黃配合茵陳蒿引導濕熱從小便排出。
第78節提到:「傷寒病發黃並伴隨發熱者,應使用梔子柏皮湯。」此指濕熱已外發,全無內證,使用柏皮走表,且三味藥皆為黃色,以黃治黃。
第79節提到:「傷寒病瘀熱在體內,必定引發黃疸,應使用麻黃連翹赤小豆湯。」此說明傷寒表證未解,濕熱內瘀並表現於外,借麻黃輕微發汗。上述諸條病因相同,但治法各異。
關於治療法則,若病機閉塞,則擔心其終成閉結;若實證嚴重,則需用強力瀉下法,因此以三承氣湯為主方,麻仁丸則屬於潤下輕劑,蜜煎導法則為外治最輕之法。
調胃承氣湯:方中芒硝清火氣,大黃通便,不用厚朴、枳實破洩,而以甘草和中,因此名為調胃。
小承氣湯:專治燥屎不通,故不用芒硝,而配以生枳實、厚朴疏通壅滯,大量服用可攻下,少量服用則調和,故稱為「小」。
大承氣湯:無所不治,主攻全身火熱下行,凡氣血瘀滯、宿食積聚,皆可一掃而盡,是最強的瀉下方劑。若使用得當,可起死回生;但若誤用,則邪雖去而正氣亦亡。
第21節提到:「欲用大承氣湯前,先以小承氣湯少量試探,若排出氣體則說明有燥屎,方可再用大承氣湯攻下。」此與第36節「欲用大承氣湯時,先以小承氣湯試探」意義相通。
第25節提到:「若大便硬結,但排便次數突然減少,說明津液正返回胃中,不久可自行通便,不需攻下。」
第39節提到:「汗出譫語,若燥屎在胃中且風邪未解,需待邪去後方可攻下。若過早下法,必致神志錯亂。」強調不可輕率攻下或過早瀉下。陶節庵言:「痞、滿、燥、實、堅五症全具時,才可用大承氣湯。」此言雖非絕對,但可警醒魯莽開方者。
然而,《論》中「急下」三條卻不在上述五證範圍內:
第70節:「傷寒六七日後,視物不清,眼珠轉動不靈,無表裡證,大便不暢,此屬實證,應急用大承氣湯。」此因熱邪上衝頭目所致。
第71節:「陽明病,發熱汗多者,應急下,宜大承氣湯。」雖無燥渴硬便之證,但因熱氣逼迫津液外洩,故需急下。
第72節:「發汗後病未解,腹部脹滿疼痛者,應急下,宜大承氣湯。」此因熱邪下行腹部所致。
此外,雖未明確提及「急下」,但仍有不可延誤的治則:
第73節:「腹滿持續不減或輕微減輕,應使用大承氣湯攻下。」此因陽明無形熱氣積聚胸腹成有形之證,與普通陽明實證不同。
此病初期往往不被重視,但若誤診或依庸醫之法治療,必致死亡。陽明篇此證極難醫治,其餘症狀則可依法施治,無大困難。善讀者當自行領會,非筆墨可盡述。