《傷寒醫訣串解》~ 卷二 (3)

1. 陽明篇

陽明愈實，而中見愈虛。前此注家，不知從此發揮，以致患陽明證者，以白虎承氣枉死幾千萬人也。

何謂邪實？論中陽明腑證，皆熱邪為病。然熱邪散漫於內外，大渴大汗，宜用白虎逐熱而生液；熱邪結聚於腸胃，潮熱譫語，宜用承氣逐熱而蕩實。二方均為陽明腑病而設。誤用之，便致殺人。第四十一節三陽合病末一句云：若自汗出者，主用白虎湯，可以得其大要；而三承氣湯各有所主。

陽明證不吐不下，雖胃氣不虛，而胃絡上通於心，可因其心煩一證，而知其胃氣不和，可與調胃承氣湯。二十九節已有明文也。至於大承氣證，於其脈遲，則知其陽邪盡入於裡陰；又於其汗出不惡寒，身重，短氣，腹滿而喘五者之中，更取出里證最確者，曰：不惡寒而潮熱。

言熱邪盡入於胃，必變身熱為潮熱也。且於里證中，而知其大便硬之最確者，曰：手足濈然而汗出。言胃主四肢；若大便已硬者，必通身熱蒸之汗，自斂而變為手足濈然之汗，方為大承氣之的證。否則不過燥屎不行，只為小承氣證耳。然而小承氣亦不可以輕用也。不大便六七日，欲知其有燥屎與否，少與小承氣湯試之。湯入腹中而轉失氣者，可再用之；若不轉失氣者，此為胃氣之虛，初硬後溏，必致不能食而脹滿，不能飲而作噦矣。論中二十九節，三十節，三十一節，當潛心體玩。至於譫語，諸家皆謂邪實；然論中三十二節，有實則譫語，虛則鄭聲之分。本節直視為精氣已奪，喘滿為脾肺不交，下利為脾腎不固；此皆譫語虛脫之死候。其餘自三十三節至四十三節，實邪固多，而亦不可概認為實邪之為病也。

張隱菴云：凡譫語乃心主神氣內虛，言主於心，非關於胃；胃燥譫語而用承氣，乃胃絡不能上通於心，胃氣清而脈絡能通之義。仲景示以法，不可泥於法也。

何謂能食不能食？若中風則能食，以風能鼓動陽明之氣也；若中寒則不能食，以寒能拒閉陽明之氣也。中寒之旨，詳於第十九節；中風之旨，詳於第二十節。意以寒為陰邪而下行，故無汗而小便利；風為陽邪而上行，故不惡寒而頭眩。寒則嘔不能食，風則能食；寒則頭痛，風則咽痛。此陽明有風寒之別也。何謂寒冷燥熱之分？本篇第四十四節云：脈浮而遲，虛寒之脈也。其云表熱者，陽明戊土不能下合少陰癸水，而獨主乎外也；其云裡寒者，少陰癸水不能上合陽明戊土，而獨主乎內也；其云下利清穀者，戊癸不合，而下焦生陽不升也，以四逆湯為主治。

第四十五節云：胃中虛冷者，言中焦土氣虛冷也；其云不能食者，中焦虛冷，夫其消穀之用也；其云飲水則噦者，兩寒相得而為噦也。論中未出方，而理中湯堪為主治。推之第六十節云：食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之，與此節亦互相發明也。第四十六節云：脈浮發熱者。

白話文：

陽明篇

陽明病症，愈是實證，病情越深反而看似虛證。以前的註解者，都不懂得從這點深入闡述，導致許多陽明證患者，因為誤用白虎湯或承氣湯而枉死，其數以千萬計。

什麼叫做邪實？論述中陽明腑證，都是熱邪作祟。但熱邪分佈於內外，表現不同：熱邪散佈於內外，則大渴大汗，宜用白虎湯來清熱生津；熱邪聚集於腸胃，則潮熱譫語，宜用承氣湯來攻下熱邪，蕩滌積滯。這兩種方劑都是針對陽明腑病而設，誤用就會致命。 在第四十一節「三陽合病」的最後一句說：「若自汗出者，主用白虎湯」，這句話可以抓住其大要；而三種承氣湯則各有其適應症。

陽明證不吐不瀉，雖然胃氣不見得虛弱，但胃絡上通於心，可以從心煩這個症狀，看出胃氣不和，此時可以用調胃承氣湯，這在第二十九節已有明確記載。至於大承氣湯的適用症狀，如果脈象遲緩，則可知陽邪已經深入陰分；此外，如果汗出而不惡寒，身重、氣短、腹滿、喘息，這五種症狀中，最能確定是裡證的，就是「不惡寒而潮熱」。

這表示熱邪已經深入胃部，必然會將身熱轉變成潮熱。而且，在裡證中，最能確定大便乾燥的症狀是「手足濈然汗出」。因為胃主四肢，如果大便已經乾燥，必然是全身熱蒸的汗，收斂而轉變成手足濈然細汗，這才是使用大承氣湯的準確證據。否則，只是大便乾燥不通，只是小承氣湯的適應症而已。然而，小承氣湯也不能輕易使用。如果大便不通六七天，

想要知道是否有燥屎，可以少量服用小承氣湯試探。湯藥入腹後能促進腸蠕動的，可以再次服用。如果不能促進腸蠕動，這是胃氣虛弱的表現，大便先硬後溏，必然會導致食慾不振而脹滿，飲水也引起呃逆。論述中第二十九節、三十節、三十一節，應當細心研讀體會。至於譫語，諸家都認為是邪實，但是論述中三十二節，有「實則譫語，虛則鄭聲」的區分。

本節則直接視為精氣已衰，喘滿為脾肺氣機失調，下利為脾腎虛弱，這些都是譫語虛脫將死的徵兆。其餘從三十三節到四十三節，固然多是實邪，但也不能一概而論都認為是實邪作祟。張隱庵說：「凡譫語都是心主神明內虛」。意思是說，譫語主要在於心，不在於胃。胃燥而譫語而使用承氣湯，是因為胃絡不能上通於心，胃氣清肅，脈絡才能暢通。

張仲景用藥講究法度，但不可拘泥於法度。

什麼是能食不能食？如果中風則能食，因為風能激動陽明之氣；如果中寒則不能食，因為寒能阻遏陽明之氣。中寒的詳解在第十九節，中風的詳解在第二十節。意思是寒屬陰邪而下行，所以無汗而小便頻數；風屬陽邪而上行，所以不惡寒而頭暈。寒則嘔吐不能進食，風則能食；寒則頭痛，風則咽痛。

這就是陽明病有風寒之分的區別。什麼是寒冷燥熱之分？本篇第四十四節說：「脈浮而遲，是虛寒的脈象」。它說「表熱」是因為陽明戊土不能下合少陰癸水，而獨主於外；它說「裡寒」是因為少陰癸水不能上合陽明戊土，而獨主於內；它說「下利清穀」是因為戊癸不相合，而下焦陽氣不升，以四逆湯為主治。

第四十五節說：「胃中虛冷」，指的是中焦土氣虛冷；它說「不能食」是因為中焦虛冷，影響了消化吸收的功能；它說「飲水則呃逆」是因為兩種寒邪互相影響而導致呃逆。論述中沒有列出方劑，但理中湯可以作為主治。推而廣之，第六十節說：「食谷欲嘔」，屬於陽明病，吳茱萸湯主治，這和本節互相印證說明。第四十六節說：「脈浮發熱」。