《傷寒論輯義》~ 卷四 (23)
卷四 (23)
1. 辨陽明病脈證並治
與梔子豉湯。以吐胸中之邪。〔柯〕連用五若字。見仲景設法御病之詳。梔豉湯所不及者。白虎湯繼之。白虎湯不及者。豬苓湯繼之。此陽明起手之三法。所以然者。總為胃家惜津液。既不肯令胃燥。亦不肯令水漬入胃耳。〔程〕熱在上焦。故用梔子豉湯。熱在中焦。故用白虎加人參湯。
熱在下焦。故用豬苓湯。〔汪〕陳亮斯云。案本文。汗下燒針。獨詳言誤下治法者。以陽明一篇。所重在下。故辨之獨深悉焉。
喻云。汗出。不惡寒。反惡熱。身重。四端。則皆陽明之見症。錢云。舌上苔。當是邪初入里。胃邪未實。其色猶未至於黃黑焦紫。必是白中微黃耳。
案若脈浮之浮。其義未詳。魏氏錢氏錫駒並云。表邪未盡。果然。則與五苓散證何別。汪氏云。非風邪在表之脈浮。乃熱邪傷氣之脈浮也。此亦未見經中有其說。張氏乃以此條。編入溫熱病篇云。傷寒小便不利。以脈浮者屬氣分。五苓散。脈沉者。屬血分。豬苓湯。而溫熱病之小便不利。
脈浮者屬表證。豬苓湯。脈沉者。屬裡證。承氣湯。此說亦是臆造。經無明文。不可從也。特活人書。若傷寒引飲。下焦有熱。小便不通。脈浮者。五苓散。脈沉者。豬苓湯。王氏則云。此條浮字。誤也。若脈字下。脫一不字矣。成氏直以脈浮釋之。而朱氏卻以脈沉言之。胥失之矣。
若曰脈浮者五苓散。不浮者。豬苓湯。則得仲景之意矣。蓋其作沉。作不浮。未知本經舊文果然否。然推之於處方之理。極覺明確。故姑從其說焉。○汪昂云。改脈浮。為不浮。方書中。無此文法。
案喻氏云。四段。總頂首段。醫學綱目。引本條云。陽明病脈浮緊。咽燥口苦。腹滿發熱。汗出不惡寒。若下後。脈浮發熱。渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。正與喻意符矣。
汪氏云。白虎湯證。即或有小便不利者。但病人汗出多。水氣得以外泄。今觀下條云。汗出多。不可與豬苓湯。乃知此證。其汗亦少。汗與溺俱無。則所飲之水。安得不停。故用豬苓湯。上以潤燥渴。下以利濕熱也。又云。今人病熱。大渴引飲。飲愈多則渴愈甚。所飲之水既多。
一時小便豈能盡去。況人既病熱。則氣必偏勝。水自趨下。火自炎上。此即是水濕停而燥渴之徵。故豬苓湯。潤燥渴而利濕熱也。
豬苓湯方
豬苓（去皮），滑石（碎各一兩○外臺。有綿裹二字。），茯苓，阿膠（○外臺。有炙字。），澤瀉
上五味。以水四升。先煮四味。取二升。去滓。納阿膠烊消。溫服七合。日三服。（成本。納下。有下字。烊消。玉函。作消盡。）
〔鑑〕趙羽皇曰。仲景制豬苓湯。以行陽明少陰二經水熱。然其旨全在益陰。不專利水。蓋傷寒表虛。最忌亡陽。而裡虛又患亡陰。亡陰者。亡腎中之陰。與胃家之津液也。故陰虛之人。不但大便不可輕動。即小水亦忌下通。倘陰虛過於滲利。則津液反致竭。方中阿膠質膏。
白話文：
辨陽明病脈證並治
治療陽明病，首先用梔子豉湯排出胸中邪氣，若梔子豉湯效果不佳，則用白虎湯，白虎湯效果不佳，再用豬苓湯。這是陽明病初期治療的三個方法。其根本原因是為了保護胃氣的津液，既不讓胃乾燥，也不讓水停積在胃中。熱在肺部（上焦），用梔子豉湯；熱在心包經（中焦），用白虎加人參湯；熱在下焦，用豬苓湯。
古人認為，陽明病篇特別強調避免錯誤治療，因為陽明病的重點在下焦，所以對此辨析得尤其透徹。
如果患者汗出，不惡寒，反而惡熱，身體沉重，四肢沉重，這些都是陽明病的症狀。舌苔顏色，反映邪氣入侵的程度，如果邪氣剛入裡，胃氣尚未實證，舌苔顏色還不至於黃黑焦紫，而是白中微黃。
關於脈浮，其含義並不完全明確。有人認為是表邪未盡，但這樣與五苓散的證狀有什麼區別呢？也有人認為，這不是風邪在表引起的脈浮，而是熱邪傷氣引起的脈浮，但經文中並沒有這樣的說法。有人將此條歸入溫熱病篇，認為傷寒小便不利，脈浮屬於氣分，脈沉屬於血分，應分別用五苓散與豬苓湯；而溫熱病小便不利，脈浮屬表證，脈沉屬裡證，應分別用豬苓湯與承氣湯。但這些說法並無經文依據，不可信。古書中也有關於傷寒引飲，下焦有熱，小便不通，脈浮用五苓散，脈沉用豬苓湯的說法。也有人認為「脈浮」是誤寫，應為「脈不浮」。又有人解釋為脈浮或脈沉，這些說法都各有出入。
若說脈浮用五苓散，脈不浮用豬苓湯，則更符合張仲景的原意。但「脈沉」或「脈不浮」是否是古籍原文，尚難確定，但從處方角度看，這樣解釋很清晰，所以姑且採用這種說法。
有人認為，陽明病脈浮緊，咽喉乾燥口苦，腹脹發熱，汗出不惡寒，如果瀉下後脈浮，發熱，口渴想喝水，小便不利，就應該用豬苓湯，這與前述的觀點一致。
白虎湯證即使有小便不利，但病人汗出很多，水氣可以從汗液排出。而另有一條記載說汗出很多不能用豬苓湯，說明此證的汗出較少，汗液和尿液都減少，喝下的水自然會滯留體內，所以才用豬苓湯，上潤燥渴，下利濕熱。現在很多人得了熱病，非常口渴，喝水越多越渴，喝下的水很多，一時小便不可能完全排出，況且病人發熱，氣必偏盛，水向下走，火向上炎，這就是水濕停滯而燥渴的徵兆，所以用豬苓湯潤燥止渴，利濕熱。
豬苓湯藥方：
豬苓（去皮）、滑石（碎）、茯苓、阿膠、澤瀉 各一兩
上五味，加水四升，先煮四味取二升，去渣，加入阿膠烊化，溫服七合，一日三次。
關於豬苓湯，有人說張仲景用豬苓湯來治療陽明經和少陰經的水熱證，但其主要目的在於滋陰，而非單純利水。因為傷寒表虛最忌耗損陽氣，裡虛又怕耗損陰液。耗損陰液就是耗損腎陰和胃津，所以陰虛的人，不僅大便不能輕易瀉下，小便也不宜過度通利，如果陰虛過度滲利，津液反而會耗竭。方中阿膠具有滋陰的作用。