1辨陽明病脈證並治
與梔子豉湯。以吐胸中之邪。〔柯〕連用五若字。見仲景設法御病之詳。梔豉湯所不及者。白虎湯繼之。白虎湯不及者。豬苓湯繼之。此陽明起手之三法。所以然者。總為胃家惜津液。既不肯令胃燥。亦不肯令水漬入胃耳。〔程〕熱在上焦。故用梔子豉湯。熱在中焦。故用白虎加人參湯。
熱在下焦。故用豬苓湯。〔汪〕陳亮斯云。案本文。汗下燒針。獨詳言誤下治法者。以陽明一篇。所重在下。故辨之獨深悉焉。
喻云。汗出。不惡寒。反惡熱。身重。四端。則皆陽明之見症。錢云。舌上苔。當是邪初入里。胃邪未實。其色猶未至於黃黑焦紫。必是白中微黃耳。
案若脈浮之浮。其義未詳。魏氏錢氏錫駒並云。表邪未盡。果然。則與五苓散證何別。汪氏云。非風邪在表之脈浮。乃熱邪傷氣之脈浮也。此亦未見經中有其說。張氏乃以此條。編入溫熱病篇云。傷寒小便不利。以脈浮者屬氣分。五苓散。脈沉者。屬血分。豬苓湯。而溫熱病之小便不利。
脈浮者屬表證。豬苓湯。脈沉者。屬裡證。承氣湯。此說亦是臆造。經無明文。不可從也。特活人書。若傷寒引飲。下焦有熱。小便不通。脈浮者。五苓散。脈沉者。豬苓湯。王氏則云。此條浮字。誤也。若脈字下。脫一不字矣。成氏直以脈浮釋之。而朱氏卻以脈沉言之。胥失之矣。
若曰脈浮者五苓散。不浮者。豬苓湯。則得仲景之意矣。蓋其作沉。作不浮。未知本經舊文果然否。然推之於處方之理。極覺明確。故姑從其說焉。○汪昂云。改脈浮。為不浮。方書中。無此文法。
案喻氏云。四段。總頂首段。醫學綱目。引本條云。陽明病脈浮緊。咽燥口苦。腹滿發熱。汗出不惡寒。若下後。脈浮發熱。渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。正與喻意符矣。
汪氏云。白虎湯證。即或有小便不利者。但病人汗出多。水氣得以外泄。今觀下條云。汗出多。不可與豬苓湯。乃知此證。其汗亦少。汗與溺俱無。則所飲之水。安得不停。故用豬苓湯。上以潤燥渴。下以利濕熱也。又云。今人病熱。大渴引飲。飲愈多則渴愈甚。所飲之水既多。
一時小便豈能盡去。況人既病熱。則氣必偏勝。水自趨下。火自炎上。此即是水濕停而燥渴之徵。故豬苓湯。潤燥渴而利濕熱也。
豬苓湯方
豬苓(去皮),滑石(碎各一兩○外臺。有綿裹二字。),茯苓,阿膠(○外臺。有炙字。),澤瀉
上五味。以水四升。先煮四味。取二升。去滓。納阿膠烊消。溫服七合。日三服。(成本。納下。有下字。烊消。玉函。作消盡。)
〔鑑〕趙羽皇曰。仲景制豬苓湯。以行陽明少陰二經水熱。然其旨全在益陰。不專利水。蓋傷寒表虛。最忌亡陽。而裡虛又患亡陰。亡陰者。亡腎中之陰。與胃家之津液也。故陰虛之人。不但大便不可輕動。即小水亦忌下通。倘陰虛過於滲利。則津液反致竭。方中阿膠質膏。
《辨陽明病脈證並治》:
若患者出現胸中邪熱壅滯的症狀,可使用梔子豉湯來催吐排邪。書中連續使用五個「若」字,體現張仲景在疾病防治方面的周密考慮。當梔豉湯效果不足時,可改用白虎湯;若白虎湯仍不夠力,則接續使用豬苓湯。這三種方法是治療陽明病的基礎方案,其核心目的是保護胃部津液,既避免胃燥,也防止水濕停積於胃。
對於不同部位的熱證:上焦熱證用梔子豉湯,中焦熱證用白虎加人參湯,下焦熱證則用豬苓湯。古代醫家陳亮斯指出,《傷寒論》對誤下後的處理論述特別詳細,這是因為陽明篇重點在於下法治則,故辨析更為深入。
關於症狀特徵:汗出、不怕冷反怕熱、身體沈重這四項是陽明病的典型表現。舌苔若呈白中微黃,表示邪氣初入體內,胃實未成,尚未發展到黃黑焦紫的程度。
關於脈浮的討論:各家見解分歧。有醫家認為「脈浮」表示表邪未盡(類似五苓散證),但此說法與經文記載不符;另有主張脈浮反映熱邪傷氣,但經典中未見明確記載。張氏將此歸入溫熱病範疇,提出脈浮用豬苓湯、脈沈用承氣湯的分類,但缺乏經典依據,屬個人推測。《活人書》記載下焦有熱導致小便不通時,脈浮用五苓散,脈沈用豬苓湯。王海藏則認為原文「脈浮」可能是筆誤,應為「脈不浮」,此說雖無文法先例,但與用藥原理吻合,故暫從其說。
豬苓湯組成與用法: 豬苓(去皮)、滑石(搗碎,各一兩)、茯苓、阿膠、澤瀉。以四升水先煮四味藥材,取兩升藥液去渣後加入烊化的阿膠,分三次溫服,每次七合。
方解:趙羽皇指出,張仲景創制豬苓湯主要用於調理陽明經與少陰經的水熱失衡,其重點在滋陰而非單純利水。因傷寒表虛時忌諱亡陽,裡虛時則需避免亡陰(包括腎陰與胃津損傷)。陰虛者不僅需慎用瀉下法,連利尿過度也會耗傷津液。方中阿膠的滋潤特性,正能緩解這類問題。