《傷寒論輯義》~ 卷四 (24)

1. 辨陽明病脈證並治

養陰而滋燥。滑石性滑，去熱而利水。佐以二苓之滲瀉，既疏濁熱而不留其壅瘀；亦潤真陰而不苦其枯燥。是利水而不傷陰之善劑也。故利水之法，於太陽用五苓，加桂者，溫之以行水也；於陽明少陰，用豬苓，加阿膠滑石者，潤之以滋養無形，以行有形也。利水雖同，

寒溫迥別。惟明者知之。

醫方考曰：四物皆滲利，則又有下多亡陰之懼，故用阿膠佐之，以存津液於決瀆爾。

陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯。以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。

〔成〕針經曰：水穀入於口，輸於腸胃。其液別為五。天寒衣薄則為溺，天熱衣厚則為汗。是汗溺一液也。汗多為津液外泄，胃中乾燥，故不可與豬苓湯利小便也。（案針經文，出五癃津液別論。） 〔柯〕汗多而渴，當白虎湯；胃中燥，當承氣湯。具在言外。

案魏氏云：若見虛，則炙甘草之證；實則調胃承氣之證。炙甘草，蓋為不對矣。

脈浮而遲，表熱裡寒，下利清穀者，四逆湯主之。

〔錢〕此與少陰、厥陰裡寒外熱同義。若風脈浮而表熱，則浮脈必數。今表雖熱而脈遲，則知陰寒在裡，陰盛格陽於外而表熱也。虛陽在外，故脈浮；陰寒在裡，故脈遲。所以下利清穀，此為真寒假熱，故以四逆湯祛除寒氣、恢復真陽也。若以為表邪而汗之，則殆矣。

〔魏〕此雖有表證，且不治表而治里；則雖有陽明假熱之證，寧容不治真寒而治假熱乎？是皆學者所宜明辨而慎出之者也。

案此其實少陰病，而假現汗出惡熱等陽明外證者。故特揭出斯篇。方氏云：此疑三陰篇錯簡，恐不然也。

若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。（玉函，冷下有其人二字；千金翼無若字；脈經，若上有陽明病三字，冷下有其人二字。是。）

〔錫〕此論陽明中焦虛冷也。若者，承上文而言也。言不特下焦生陽不啟而為虛寒；即中焦火土衰微而亦虛冷也。夫胃氣壯，則谷消而水化；若胃中虛冷，則谷不消而不能食。夫既不能食，則水必不化。兩寒相得，是以發噦。 〔汪〕武陵陳氏云：法當大溫。上節已用四逆，故不更言治法。愚案常器之云：宜溫中湯。然不若用茯苓四逆湯，即四逆湯中加人參以補虛、茯苓以利水也。 〔鑑〕宜理中湯，加丁香、吳茱萸，溫而降之可也。

脈浮發熱，口乾鼻燥，能食者，則衄。（王肯堂校千金翼，鼻作舌。）

〔魏〕脈浮發熱，太陽病尚有存者；而口乾鼻燥能食，雖陽明裡證未全成，陽明內熱已太盛；熱盛則上逆，上逆則引血，血上則衄。此又氣足陽亢之故，熱邪亦隨之而泄。 〔錫〕能食者則衄。言病不在胃，非因能食而致衄也。

〔汪〕常器之云：可與黃芩湯。愚云：宜犀角地黃湯。

白話文：

辨別陽明病的脈象、症狀和治療方法

滋養陰液來緩解乾燥。滑石性滑，能清熱利水，輔以二苓（豬苓、茯苓）的滲透瀉下作用，既能疏通濁熱，又不致留下壅塞瘀滯；又能滋潤真陰，又不至於過於乾燥。這是一個既能利水又不傷陰的良方。所以利水的方法，在太陽病時用五苓散加桂枝，是用溫熱的方法來利水；在陽明、少陰病時，用豬苓湯加阿膠、滑石，是用滋潤的方法來滋養無形之水，以利導有形之水。利水雖然方法相同，但寒熱卻迥然不同，只有明智的人才能區分。

醫方考證說：四物湯等都能滲利，但也有可能導致下利過度而損傷陰液的風險，所以用阿膠來輔助，以保存津液於排泄通道。

陽明病，汗出很多且口渴的，不可使用豬苓湯，因為汗多導致胃中乾燥，豬苓湯又會促進小便，更加耗損津液。

《針灸甲乙經》說：水穀進入口中，輸送到腸胃，其水液分為五種，天冷穿衣少則排出為尿，天熱穿衣多則排出為汗，汗與尿本為同源之液。汗出過多是津液外洩，胃中乾燥，所以不能用豬苓湯利小便。（按：《針灸甲乙經》此文出自《五癃津液別論》）。（註解：汗多而渴，應當使用白虎湯；胃中乾燥，應當使用大承氣湯，這些都隱含在文中。）

魏氏（魏晉時期醫家）說：如果見到虛證，則是炙甘草湯的證候；如果是實證，則是調胃承氣湯的證候。炙甘草湯用於此處，恐怕是不對的。

脈浮而遲，外熱內寒，下利清穀者，用四逆湯主治。

（錢氏註解）：這與少陰、厥陰的裡寒外熱症狀相似。如果風邪導致脈浮而外熱，則脈象必定快速。現在雖然外熱，但脈象卻遲緩，則知道裡邊有陰寒。陰盛之氣影響陽氣於外，所以外表熱；虛陽在外，所以脈浮；陰寒在裡，所以脈遲，所以下利清穀。這是真寒假熱，所以用四逆湯去除寒氣，恢復真陽。如果誤認為是表邪而發汗，那就危險了。

（魏氏註解）：雖然有表證，但不去治表而治裡，即使有陽明假熱的症狀，難道能不治療真寒而只治療假熱嗎？這些都是學習者應該明辨，並謹慎施治的。

（註解）：這其實是少陰病，但假裝出現了汗出惡熱等陽明外證的症狀，所以特意寫出這一篇。方氏（方劑學家）說，這可能是三陰篇的錯簡，恐怕不然。

如果胃中虛冷，不能進食，飲水則嘔逆。（《玉函方》和《千金翼方》中“冷下”條目下，都有“其人”二字，《千金翼方》無“若”字；《脈經》中“若”字之上，有“陽明病”三字，“冷下”條目下，也有“其人”二字。）

（錫氏註解）：這論述的是陽明中焦虛冷。 “若”字承接上文而言，意思是說，不只是下焦陽氣不升發而虛寒，即中焦脾胃之氣衰弱，也虛寒。胃氣旺盛，則食物消化，水液代謝正常。如果胃中虛冷，則食物不能消化，而不能進食。既然不能進食，則水液必然不能代謝，兩寒相合，所以會出現嘔逆。（汪氏註解）武陵陳氏說，方法應該是大溫。上文已經用了四逆湯，所以不再說治療方法。愚見認為，常器之（醫家）說，應該用溫中湯，但不如用茯苓四逆湯，即在四逆湯中，加入人參以補虛，茯苓以利水。（鑑氏註解）宜用理中湯，再加入丁香、吳茱萸，溫和地調治即可。

脈浮發熱，口乾鼻燥，能進食者，則鼻出血。（王肯堂校勘《千金翼方》，將“鼻”字作“舌”字。）

（魏氏註解）脈浮發熱，太陽病尚有殘留，而口乾鼻燥又能進食，雖然陽明裡證尚未完全形成，但陽明內熱已經太盛。熱盛則上逆，上逆則引發出血，血上逆則鼻出血。這是氣足陽亢的緣故，熱邪也隨之而外泄。（錫氏註解）能進食者則鼻出血，說明疾病不在胃，不是因為能進食而導致鼻出血。（汪氏註解）常器之說，可以用黃芩湯；愚見認為，應該用犀角地黃湯。