傷寒

卷四 (25)

1辨陽明病脈證並治

案舒氏云:熱病得衄則解。能食者,胃氣強,邪當自解。故曰能食者則衄。俗謂紅衣傷寒,不治之證,何其陋也!太陽發衄者,曰衄乃解,曰自衄者愈。以火劫致變者,亦云邪從衄解。即以陰邪,激動營血者,尚有四逆湯可救。安見衄證,皆為不可治乎?大抵俗醫見衄,概以寒涼,冰凝生變,釀成不治。故創此名色,以欺世而逃其責耳。

陽明病下之,其外有熱,手足溫不結胸,心中懊憹,飢不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之。(脈經、千金翼,飢上,有若字。)

〔汪〕此亦陽明病誤下之變證。陽明誤下,邪熱雖應內陷,不比太陽病誤下之深。故其身外猶有餘熱,手足溫,不結胸。手足溫者,徵其表和而無大邪;不結胸者,徵其里和而無大邪。表裡已無大邪,其邪但在胸膈之間。以故心中懊憹,飢不能食者,言懊憹之甚,則似飢非飢。

嘈雜不能食也。但頭汗出者,成注云:熱自胸中,熏蒸於上,故但頭汗出,而身無汗也。〔志〕梔豉湯,解心中之虛熱,以下交,則上下調和,而在外之熱,亦清矣。

陽明病,發潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿不去者,與小柴胡湯。(成本,無與字;湯下,有主之二字,玉函同;胸上,有而字,千金翼同。)

〔王〕陽明為病,胃實是也。今便溏,而言陽明病者,謂陽明外證:身熱汗出,不惡寒,反惡熱之病也。〔成〕陽明病潮熱,為胃實,大便硬而小便數。今大便溏,小便自可,則胃熱未實,而水穀不別也。大便溏者,應氣降而胸脅滿去,今反不去者,邪氣猶在半表半裡之間。

與小柴胡湯,以去表裡之邪。〔錢〕蓋陽明雖屬主病,而仲景已云傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。故凡見少陽一證,便不可汗下,惟宜以小柴胡湯,和解之也。

陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解。(成本,解下,有也字。)

〔成〕陽明病腹滿不大便,舌上苔黃者,為邪熱入腑,可下。若脅下硬滿,雖不大便而嘔,舌上白苔者,為邪未入腑,在表裡之間。與小柴胡湯,以和解之。上焦得通,則嘔止;津液得下,則胃氣因和,汗出而解。〔錢〕不大便,為陽明裡熱。然嘔則又少陽證也。若熱邪實於胃,則舌苔非黃即黑,或乾硬,或芒刺矣。舌上白苔,為舌苔之初現。若夫邪初在表,舌尚無苔。既有白苔,邪雖未必全在於表,然猶未盡入於裡。故仍為半表半裡之證。〔方〕津液下,大便行也。〔程〕脅下硬痛,不大便而嘔,自是大柴胡湯證。其用小柴胡湯者,以舌上白苔,猶帶表寒故也。若苔不滑而澀,則所謂舌上乾燥而煩,欲飲水數升之謂。熱已耗及津液。此湯不可主矣。〔錫〕不大便者,下焦不通,津液不得下也。嘔者,中焦不治,胃氣不和也。舌上白苔者,上焦不通,火鬱於上也。可與小柴胡湯,調和三焦之氣。上焦得通,而白苔去。

白話文

【辨陽明病脈證並治】

舒氏認為:熱病出現鼻血則會痊癒。能進食者,胃氣強盛,病邪自然會消散,故稱「能食者則衄」。坊間所謂「紅衣傷寒」屬不治之症的說法何其荒謬!太陽病發鼻血,稱「衄乃解」,或「自衄者愈」;即使因火療導致病變,也認為邪氣會隨鼻血而解。即便是陰邪擾動營血之證,尚有四逆湯可救治。豈能斷言所有衄證皆不可治?大抵庸醫見出血便濫用寒涼藥,致使氣血凝滯、病情惡化,反釀成不治之症。因而捏造此類病名,無非是為掩蓋誤診而推卸責任。

若陽明病誤用瀉下,外有發熱、手足溫暖、未形成結胸,但覺心胸煩悶,似飢非飢無法進食,僅頭部出汗者,宜用梔子豉湯。(《脈經》《千金翼方》在「飢」字前有「若」字。)

〔汪氏注〕此乃陽明病誤下後的變證。陽明誤下雖使邪熱內陷,但較太陽病誤下為輕,故體表仍有餘熱。手足溫暖表示表和無邪,未結胸表示里和無邪。邪僅滯留胸膈,故心中煩悶至極,出現似飢實不能食的狀況;頭部獨汗是因胸中熱氣上蒸所致。梔子豉湯能清心膈虛熱,使上下氣機調和,外熱自除。

若陽明病發潮熱,卻見大便稀溏、小便正常、胸脅滿悶持續者,當用小柴胡湯。(《脈經》《千金翼方》「胸」前有「而」字。)

〔王氏注〕陽明病本為胃實,此處雖便溏仍稱陽明病,是因具身熱汗出、不惡寒反惡熱之外證。〔成氏注〕陽明潮熱本當便硬、小便頻數,今便溏而小便正常,說明胃熱未成燥實,水谷未分。便溏應使氣降胸滿消,現反不消,表示邪仍在半表半里,故以小柴胡湯和解。〔錢氏注〕仲景言傷寒中風凡見少陽一證即可用柴胡湯,不必悉具,故見此證即不可汗下,當以和解為主。

若陽明病見脅下硬滿、便秘且嘔、舌苔白者,可予小柴胡湯。服藥後上焦通暢、津液下行、胃氣調和,即能全身汗出而愈。(《註解傷寒論》「解」後有「也」字。)

〔成氏注〕陽明病若腹滿便秘、舌苔黃,為邪入腑可下;現脅下硬滿、嘔、苔白,則邪未入腑而在表裡間,故宜和解。小柴胡湯使上焦通而嘔止,津液降則胃和汗解。〔錢氏注〕便秘雖屬陽明裡熱,但嘔為少陽證。若熱邪壅胃,舌苔當黃黑乾燥,今見白苔,邪仍未全入裡。〔方氏注〕津液下行則大便通。〔程氏注〕此證本似大柴胡湯證,但因苔白兼表寒,故用小柴胡湯。若苔乾澀則屬熱傷津液,非此湯所宜。〔錫氏注〕便秘因下焦不通,嘔因中焦不和,白苔因上焦郁火。小柴胡湯能調和三焦,使上通下達而病解。