《傷寒論輯義》~ 卷四 (26)
卷四 (26)
1. 辨陽明病脈證並治
津液得下。而大便利。胃氣因和。而嘔止。三焦通暢。氣機旋轉。身濈然汗出而解也。
陽明中風。脈弦浮大。而短氣。腹都滿。脅下及心痛。久按之氣不通。鼻乾不得汗。嗜臥。一身及目悉黃。小便難。有潮熱。時時噦。耳前後腫。刺之小瘥。外不解。病過十日。脈續浮者。與小柴胡湯。脈但浮。無餘證者。與麻黃湯。若不尿。腹滿加噦者。不治。（成本。玉函。目上。有面字。脈經注云。按之氣不通。一作按之不痛。正脈。腹都。作腹部。）
〔方〕弦。少陽。浮。太陽。大。陽明。脅下痛。少陽也。小便難。太陽之膀胱不利也。腹滿。鼻乾。嗜臥。一身及面目悉黃。潮熱。陽明也。時時噦。三陽具見。而氣逆甚也。耳前後腫。陽明之脈。出大迎。循頰車。上耳前。太陽之脈。其支者。從巔至耳。少陽之脈。下耳後。
其支者。從耳後。入耳中。出走耳前也。然則三陽俱見證。而曰陽明者。以陽明居多。而任重也。〔錢〕久按之。氣不通者。言不按已自短氣。若久按之。則氣愈不通。蓋言其邪氣充斥也。嗜臥。陽明裡邪也。小便難者。邪熱閉塞。三焦氣化不行也。若小便利。則不能發黃矣。
〔程〕此條證。以不得汗三字為主。蓋風熱兩壅。陽氣重矣。怫鬱不得越。欲出不得出。欲入不得入。經纏被擾。無所不至。究竟無宣泄處。故見證如此。刺法。從經脈中。泄其熱耳。其風邪被纏者固未去也。故紆而緩之。乃酌量於柴胡麻黃二湯間。以通其久閉。總是要得汗耳。
不尿腹滿加噦。胃氣已竭。而三焦不復流通。邪永無出路矣。〔柯〕本條不言發熱。看中風二字。便藏表熱在內。外不解。即指表熱而言。即暗伏內已解句。病過十日。是內已解之互文也。當作外不解句上。無餘證句。接外不解句來。刺之。是刺足陽明。隨其實而瀉之。少瘥句。
言內能俱減。但外證未解耳。非刺耳前後。其腫少瘥之謂也。脈弦浮者。向之浮大減小。而弦尚存。是陽明之證已罷。惟少陽之表邪尚存。故可用小柴胡以解外。若脈但浮。而不弦大。則非陽明少陽脈。無餘證。則上文諸證悉罷。是無陽明少陽證。惟太陽之表邪未散。故可與麻黃湯以解外。
若不尿腹滿加噦。是接耳前後腫來。此是內不解。故小便難者竟不尿。腹部滿者竟不減。時時噦者。更加噦矣。非刺後所致。亦非用柴胡麻黃後變證也。〔志〕耳前後腫。即傷寒中風之發頤證。但發頤之證。有死有生。陰陽並逆者死。氣機旋轉者生。朱氏曰。此與太陽篇中。
十日以去。胸滿胸痛者。與小柴胡湯。脈但浮者。與麻黃湯。同一義也。（案出第三十七條中篇。）
金鑑云。此等陰陽錯雜。表裡混淆之證。但教人俟其病勢所向。乘機而施治也。故用刺法。待其小瘥。案金鑑云。續浮之浮字。當是弦字。始與文義相屬。則可與小柴胡湯。若俱是浮字。則上之浮。既宜用小柴胡湯。下之浮。又如何用麻黃湯耶。此說近是。
白話文：
津液排出，大便通暢，胃氣調和，嘔吐停止，三焦通暢，氣機運轉，全身微微出汗而痊癒。
陽明中風，脈象弦而浮大，呼吸短促，腹部脹滿，脅肋下及心部疼痛，久按脈搏氣機不通暢，鼻乾燥，不出汗，嗜睡，全身及眼睛都發黃，小便困難，有潮熱，時時呃逆，耳前後腫脹，針刺後略微好轉，但外症未解。病程超過十天，脈象持續浮大者，用小柴胡湯；脈象僅僅浮大，無其他症狀者，用麻黃湯。如果小便不通，腹部脹滿，並加重呃逆，則不予治療。
方解：弦脈屬少陽，浮脈屬太陽，大脈屬陽明；脅下痛屬少陽；小便困難屬太陽膀胱氣化不利；腹部脹滿、鼻乾燥、嗜睡、全身及面目皆黃、潮熱屬陽明；時時呃逆，三陽症狀皆見，但氣逆較為嚴重；耳前後腫脹，是陽明經脈（經脈循行路線經過此處）的表現。
久按脈搏氣機不通暢，是指不按時已呼吸短促，久按則氣機更不通暢，說明邪氣充斥。嗜睡是陽明經內邪的表現。小便困難是邪熱阻塞，三焦氣化功能失常。如果小便通暢，則不會發黃。
此症以不出汗為主要症狀，因風熱之邪壅塞，陽氣受阻，鬱結不得宣洩，故出現這些症狀。針刺療法，應從經脈中瀉熱，但風邪纏繞尚未去除，故應緩慢治療，根據情況選擇小柴胡湯或麻黃湯，以通利久閉，總之，要使患者出汗。
小便不通、腹部脹滿並加重呃逆，說明胃氣已虛，三焦氣機不通，邪氣無處可排。
本條文中未提及發熱，但從“中風”二字可知，表證的熱邪在裡。 “外不解”是指表證的熱邪尚未解除，“病過十日”與“外不解”是互文，應理解為“外證未解”。“無餘證”與“外不解”相連，指其他症狀消失。“刺之”指針刺足陽明經脈，隨病情瀉熱。“少瘥”是指內症減輕，但外症未解，不是指針刺耳前後腫脹後略微好轉的意思。脈象弦而浮，浮大之症減輕，而弦脈尚存，說明陽明證已減輕，僅少陽表邪尚存，故可用小柴胡湯解表。如果脈象僅僅浮大，而無弦大之症，則不是陽明少陽之脈，無其他症狀，說明陽明少陽之證已消失，只有太陽表邪未散，故可用麻黃湯解表。
小便不通、腹部脹滿加重呃逆，是承接耳前後腫脹而言的，說明裡證未解，所以小便困難最終不通，腹部脹滿最終未減，時時呃逆更加嚴重，這不是針刺後導致的，也不是使用小柴胡湯、麻黃湯後出現的變證。
耳前後腫脹，即傷寒中風的發頤證，但發頤證有死有生，陰陽都逆則死，氣機運轉則生。此與太陽篇中，病程十天，胸部脹滿疼痛者用小柴胡湯，脈象僅僅浮大者用麻黃湯，意思相同。
此症陰陽錯雜，表裡混淆，需根據病情變化，抓住時機治療，故用針刺療法，待病情略微好轉。續浮之“浮”字應為“弦”字，才能與文義相符，則可用小柴胡湯。若都是“浮”字，則上面提到的浮脈用小柴胡湯，下面提到的浮脈又如何用麻黃湯呢？這個說法比較接近事實。