《傷寒論輯義》~ 卷四 (26)

1. 辨陽明病脈證並治

津液得下，而大便利；胃氣因和，而嘔止。三焦通暢，氣機旋轉，身濈然汗出而解也。

陽明中風。脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻乾不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫。刺之小瘥，外不解。病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯；脈但浮，無餘證者，與麻黃湯。若不尿，腹滿加噦者，不治。（成本，玉函，目上，有面字；脈經注云：「按之氣不通」，一作「按之不痛」；正脈，腹都，作腹部。）

〔方〕弦，少陽；浮，太陽；大，陽明。脅下痛，少陽也。小便難，太陽之膀胱不利也。腹滿、鼻乾、嗜臥、一身及面目悉黃、潮熱，陽明也。時時噦，三陽具見而氣逆甚也。耳前後腫：陽明之脈出大迎，循頰車，上耳前；太陽之脈，其支者從巔至耳；少陽之脈，下耳後，

其支者從耳後入耳中，出走耳前也。然則三陽俱見證，而曰陽明者，以陽明居多而任重也。〔錢〕久按之氣不通者：言不按已自短氣，若久按之，則氣愈不通，蓋言其邪氣充斥也。嗜臥，陽明裡邪也。小便難者，邪熱閉塞，三焦氣化不行也。若小便利，則不能發黃矣。

〔程〕此條證，以「不得汗」三字為主。蓋風熱兩壅，陽氣重矣！怫鬱不得越，欲出不得出，欲入不得入，經纏被擾，無所不至，究竟無宣泄處，故見證如此。刺法，從經脈中泄其熱耳。其風邪被纏者固未去也。故紆而緩之，乃酌量於柴胡、麻黃二湯間，以通其久閉，總是要得汗耳。

不尿腹滿加噦，胃氣已竭，而三焦不復流通，邪永無出路矣。〔柯〕本條不言發熱，看「中風」二字，便藏表熱在內。「外不解」，即指表熱而言，即暗伏「內已解」句。「病過十日」，是「內已解」之互文也，當作「外不解」句上。「無餘證」句，接「外不解」句來。「刺之」，是刺足陽明，隨其實而瀉之。「少瘥」句，

言內能俱減，但外證未解耳，非刺耳前後其腫少瘥之謂也。脈弦浮者：向之浮大減小，而弦尚存，是陽明之證已罷，惟少陽之表邪尚存，故可用小柴胡以解外。若脈但浮，而不弦大，則非陽明、少陽脈；無餘證，則上文諸證悉罷，是無陽明、少陽證，惟太陽之表邪未散，故可與麻黃湯以解外。

若不尿腹滿加噦，是接耳前後腫來。此是內不解，故小便難者竟不尿，腹部滿者竟不減，時時噦者更加噦矣。非刺後所致，亦非用柴胡、麻黃後變證也。〔志〕耳前後腫，即傷寒中風之發頤證。但發頤之證，有死有生：陰陽並逆者死，氣機旋轉者生。朱氏曰：「此與太陽篇中，

十日以去，胸滿胸痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯，同一義也。」（案出第三十七條中篇。）

金鑑云：「此等陰陽錯雜，表裡混淆之證，但教人俟其病勢所向，乘機而施治也。故用刺法，待其小瘥。」案金鑑云：「『續浮』之『浮』字，當是『弦』字，始與文義相屬，則可與小柴胡湯。若俱是『浮』字，則上之『浮』既宜用小柴胡湯，下之『浮』又如何用麻黃湯耶？」此說近是。

白話文：

津液排出，大便通暢，胃氣調和，嘔吐停止，三焦通暢，氣機運轉，全身微微出汗而痊癒。

陽明中風，脈象弦而浮大，呼吸短促，腹部脹滿，脅肋下及心部疼痛，久按脈搏氣機不通暢，鼻乾燥，不出汗，嗜睡，全身及眼睛都發黃，小便困難，有潮熱，時時呃逆，耳前後腫脹，針刺後略微好轉，但外症未解。病程超過十天，脈象持續浮大者，用小柴胡湯；脈象僅僅浮大，無其他症狀者，用麻黃湯。如果小便不通，腹部脹滿，並加重呃逆，則不予治療。

方解：弦脈屬少陽，浮脈屬太陽，大脈屬陽明；脅下痛屬少陽；小便困難屬太陽膀胱氣化不利；腹部脹滿、鼻乾燥、嗜睡、全身及面目皆黃、潮熱屬陽明；時時呃逆，三陽症狀皆見，但氣逆較為嚴重；耳前後腫脹，是陽明經脈（經脈循行路線經過此處）的表現。

久按脈搏氣機不通暢，是指不按時已呼吸短促，久按則氣機更不通暢，說明邪氣充斥。嗜睡是陽明經內邪的表現。小便困難是邪熱阻塞，三焦氣化功能失常。如果小便通暢，則不會發黃。

此症以不出汗為主要症狀，因風熱之邪壅塞，陽氣受阻，鬱結不得宣洩，故出現這些症狀。針刺療法，應從經脈中瀉熱，但風邪纏繞尚未去除，故應緩慢治療，根據情況選擇小柴胡湯或麻黃湯，以通利久閉，總之，要使患者出汗。

小便不通、腹部脹滿並加重呃逆，說明胃氣已虛，三焦氣機不通，邪氣無處可排。

本條文中未提及發熱，但從“中風”二字可知，表證的熱邪在裡。 “外不解”是指表證的熱邪尚未解除，“病過十日”與“外不解”是互文，應理解為“外證未解”。“無餘證”與“外不解”相連，指其他症狀消失。“刺之”指針刺足陽明經脈，隨病情瀉熱。“少瘥”是指內症減輕，但外症未解，不是指針刺耳前後腫脹後略微好轉的意思。脈象弦而浮，浮大之症減輕，而弦脈尚存，說明陽明證已減輕，僅少陽表邪尚存，故可用小柴胡湯解表。如果脈象僅僅浮大，而無弦大之症，則不是陽明少陽之脈，無其他症狀，說明陽明少陽之證已消失，只有太陽表邪未散，故可用麻黃湯解表。

小便不通、腹部脹滿加重呃逆，是承接耳前後腫脹而言的，說明裡證未解，所以小便困難最終不通，腹部脹滿最終未減，時時呃逆更加嚴重，這不是針刺後導致的，也不是使用小柴胡湯、麻黃湯後出現的變證。

耳前後腫脹，即傷寒中風的發頤證，但發頤證有死有生，陰陽都逆則死，氣機運轉則生。此與太陽篇中，病程十天，胸部脹滿疼痛者用小柴胡湯，脈象僅僅浮大者用麻黃湯，意思相同。

此症陰陽錯雜，表裡混淆，需根據病情變化，抓住時機治療，故用針刺療法，待病情略微好轉。續浮之“浮”字應為“弦”字，才能與文義相符，則可用小柴胡湯。若都是“浮”字，則上面提到的浮脈用小柴胡湯，下面提到的浮脈又如何用麻黃湯呢？這個說法比較接近事實。