《傷寒論輯義》~ 卷四 (22)

1. 辨陽明病脈證並治

故譫語也。熱迫膀胱，則遺尿；熱蒸肌腠，故自汗也。證雖屬於三陽，而熱皆聚胃中，故當從陽明熱證主治也。若從太陽之表發汗，則津液愈竭，而胃熱愈深，必更增譫語；若從陽明之裡下之，則陰益傷，而陽無依則散，故額汗肢冷也。要當審其未經汗下，而身熱自汗出者，始為陽明的證，宜主以白虎湯，大清胃熱，急救津液，以存其陰可也。

〔柯〕裡熱而非裡實，故當用白虎，而不當用承氣。若妄汗則津竭，而譫語；誤下則亡陽，而額汗出，手足厥也。此自汗出，為內熱甚者言耳。接遺尿句來。若自汗，而無大煩大渴證，無洪大浮滑脈，當從虛治，不得妄用白虎。若額上汗出，手足冷者，見煩渴譫語等證，與洪滑之脈，亦可用白虎湯。

〔方〕口不仁，謂不正而飲食不利便，無口之知覺也。錢云：「靈樞曰：胃和則口能知五味矣。」此所云口不仁，是亦陽明胃家之病也。

〔方〕生汗，生不流也。

案：手足逆冷，成氏程氏魏氏汪氏宗印，皆為熱厥，誤矣。周氏以此條，移於溫病熱病篇，亦非也。○又案玉函，則譫語下，有甚字，文意尤明矣。

三陽並病：太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。

〔成〕本太陽病，並於陽明，名曰並病。太陽證罷，是無表證。但發潮熱，是熱並陽明。一身汗出為熱越。今手足漐漐汗出，是熱聚於胃也。必大便難而譫語。經曰：「手足漐然而汗出者，必大便已硬也。」與大承氣湯，以下胃中實熱。

〔柯〕太陽症罷，是全屬陽明矣。先揭二陽並病者，見未罷時便有可下之症；今太陽一罷，則種種皆下症。

陽明病：脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒反譫語；若加溫針，必怵惕煩躁不得眠；若下之則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。若脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。（反惡熱，脈經、千金翼作反偏惡熱；心下，千金翼有中字；溫針，成本作燒針；舌上胎，總病論作苔生舌上；玉函、千金翼無加人參三字。）

〔鑑〕此條，表裡混淆，脈證錯雜，不但不可誤下，亦不可誤汗也。若以脈浮而緊，誤發其汗，則奪液傷陰；或加燒針，必益助陽邪，故譫語煩躁，怵惕憒亂不眠也。或以證之腹滿惡熱，而誤下之，則胃中空虛，客氣邪熱，擾動胸膈，心中懊憹，舌上生苔，是皆誤下之過；宜以梔子豉湯，一湧而可安也。若脈浮不緊，證無懊憹，惟發熱，渴欲飲水，口乾舌燥者，為太陽表邪已衰，陽明燥熱正甚，宜白虎加人參湯，滋液以生津。若發熱，渴欲飲水，小便不利者，是陽明飲熱並盛，宜豬苓湯，利水以滋干。

〔成〕舌上苔黃者，熱氣客於胃中。舌上苔白，知熱氣客於胸中。

白話文：

辨陽明病脈證並治

病人胡言亂語，是因為熱邪逼迫膀胱，所以會尿失禁；熱邪蒸騰肌膚腠理，所以會自汗。雖然症狀看似屬於三陽病，但熱邪都聚集在胃中，所以治療應以陽明熱證為主。如果從太陽經表發汗，則津液更加耗竭，胃熱反而更深，必然加重胡言亂語。如果從陽明經裡向下瀉，則陰液更加受損，陽氣失去依託而散失，所以會出現額頭出汗、四肢冰冷。關鍵是要判斷病人是否未經發汗，而身體發熱且自汗出者，這是陽明病初期，宜用白虎湯，大清胃熱，急救津液，以保存陰液。裡熱而非裡實，所以應用白虎湯，而不應使用承氣湯。如果自汗，是因為津液耗竭而胡言亂語；如果誤用下瀉之法，則會耗損陽氣，出現額頭出汗、手足厥冷。這裡所說的自汗，是指內熱很盛的情況。接遺尿一句而言，如果自汗，但沒有明顯煩躁、口渴的症狀，也沒有洪大浮滑的脈象，就應該從虛證治療，不可妄用白虎湯。如果額頭出汗、手足冰冷，同時伴有煩渴、胡言亂語等症狀，以及洪滑的脈象，則可以使用白虎湯。口不仁，是指感覺遲鈍，飲食不順暢，缺乏正常的味覺。錢氏說，《靈樞》說：「胃和則口能知五味」，這裡說的口不仁，也是陽明胃病。生汗，指汗液滲出但不流淌。手足逆冷，成無己、程朱、魏了翁、汪機等都認為是熱厥，這是錯誤的。周學海將此條移至溫病熱病篇，也是錯誤的。又查閱《玉函》，在「譫語」之下有「甚」字，使文意更加明瞭。三陽合病，太陽證狀消失，只發潮熱，手足濕潤地出汗，大便秘結並胡言亂語，下瀉則可痊癒，宜用大承氣湯。本為太陽病，並發陽明病，稱為並病。太陽證狀消失，即無表證，只有潮熱，是熱邪侵犯陽明。全身出汗是熱邪外越，現在手足濕潤地出汗，是熱邪聚集在胃中，必然大便秘結並胡言亂語。經書說：「手足濕潤地出汗，必然大便已經硬結。」用大承氣湯，以下瀉胃中實熱。太陽症狀消失，就完全屬於陽明病了。前面講述二陽合病，是指在太陽病尚未消失時就有可以下瀉的症狀。現在太陽病一消失，那麼各種症狀都屬於可以下瀉的症狀。陽明病，脈象浮而緊，咽喉乾燥口苦，腹部脹滿喘息，發熱出汗，不惡寒反而惡熱，身體沉重。如果發汗則躁動不安，心神恍惚，加重胡言亂語；如果加溫針，則會更加煩躁不安，無法入睡；如果下瀉，則胃中空虛，客邪動膈，心中懊惱，舌苔厚膩，宜用梔子豉湯。如果口渴想喝水，口乾舌燥，則用白虎加人參湯。如果脈象浮，發熱，口渴想喝水，小便不利，則用豬苓湯。此條，表裡混淆，脈證錯雜，不但不可誤用下瀉之法，也不可誤用發汗之法。如果因脈象浮而緊，誤用發汗之法，則會耗傷陰液；或者加溫針，必然加重陽邪，所以會胡言亂語，煩躁不安，驚悸恍惚，無法入睡。或者因為腹部脹滿惡熱而誤用下瀉之法，則會胃中空虛，客邪熱邪擾動胸膈，心中懊惱，舌苔生長，這些都是誤用下瀉之法的後果，宜用梔子豉湯，一次服用即可痊癒。如果脈象浮而不緊，沒有懊惱的症狀，只是發熱，口渴想喝水，口乾舌燥，是太陽表邪已經衰退，陽明燥熱正盛，宜用白虎加人參湯，滋養陰液以生津。如果發熱，口渴想喝水，小便不利，是陽明飲熱並盛，宜用豬苓湯，利水以滋潤乾燥。舌苔黃，是熱邪客於胃中；舌苔白，是熱邪客於胸中。