《傷寒論輯義》~ 卷四 (21)

1. 辨陽明病脈證並治

錢氏云：肝為藏血之臟，邪既入血，則熱邪實滿於經脈，故刺之以泄其實邪。然不以桃仁承氣及抵當等湯治之者，仲景原云：「毋犯胃氣及上二焦」，蓋以此也。

案此條證，喻氏斷為男子病；方氏、三陽志、聰錫駒、柯氏、周氏，皆為男女俱有之證。金鑑則與喻同，特汪氏以婦人論之，可謂超卓之見矣！然不知血室即是胞，殊可惜耳。程氏、魏氏、錢氏並無男女之說，疑是疑而不決歟？

汗出（【原注】汗，一作臥。），譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下者，過經乃可下之；下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之愈，宜大承氣湯。（【原注】一云：大柴胡湯。○成本、玉函，下者，作下之；愈上，有則字。）

〔成〕胃中有燥屎，則譫語，以汗出為表未罷，故云風也。燥屎在胃，則當下，以表未和，則未可下，須過太陽經無表證，乃可下之。〔三〕陽明多汗，況有譫語，故又當下；但風家有汗，恐汗出則表未罷，故頭過經可下，若早燥屎雖除，表邪乘虛復陷，又將為表虛里實矣。下之則愈二句，又申明乃可下之一句耳。

錢氏云：若下早，則胃氣一虛，外邪內陷，必至熱盛神昏，語言必亂；蓋以表間之邪氣，皆陷入於裡，表空無邪，邪皆在裡，故謂之表虛里實也。

汪氏云：《補亡論》以末二句，移之過經乃可下之句下，誤矣。○案《補亡論》移原文者，固誤矣，然而經旨必當如此耳。

又案魏氏以此條證，為內經所謂胃風腸風；汪氏則為風燥症，並非也。

傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在裡，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語。

〔張〕傷寒四五日，正熱邪傳裡之時，況見脈沉喘滿，里證已具，而反汗之，必致燥結譫語矣！蓋燥結譫語，頗似大承氣證，此以過汗傷津，而不致大實大滿腹痛，止宜小承氣，為允當耳。〔舒〕脈沉而喘滿，則知為陽明宿燥阻滯，濁氣上干而然也，故曰：「沉為在裡，明非表也。」

而反發其汗，則津越便難，而成實矣。至久則譫語者，自宜大承氣湯，此因奪液而成燥者，原非大熱入胃者比，故仲景不出方，尚有微甚之斟酌耳。〔方〕越出，謂枉道而出也。

三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢。（【原注】又作枯，一云向經。）譫語遺尿，發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷；若自汗出者，白虎湯主之。（口下，脈經，有中字；成本、玉函，面上，有而字。面垢二字，千金翼，作言語向經四字，則譫語，玉函，作則譫語甚。逆冷，作厥冷。千金翼同。）

〔鑑〕三陽合病者，必太陽之頭痛發熱，陽明之惡熱不眠，少陽之耳聾寒熱等證，皆具也。太陽主背，陽明主腹，少陽主側，今一身盡為三陽熱邪所困，故身重難以轉側也。胃之竅出於口，熱邪上攻，故口不仁也。陽明主面，熱邪蒸越，故面垢也。熱結於裡，則腹滿；熱盛於胃。

白話文：

辨陽明病脈證並治

錢氏認為，肝臟是藏血的器官，邪氣入侵血液後，熱邪就會充滿經脈，因此用針刺瀉熱邪。但不用桃仁承氣湯或抵當湯治療，是因為張仲景原話說過，不要傷了胃氣及上焦。

關於此條證候，喻氏認為是男子的病症，而方氏、三陽志聰錫駒柯氏、周氏則認為男女皆可患此病，金鑑則與喻氏相同，只有汪氏認為是婦人的病症，這可謂獨到的見解，可惜的是沒有認識到血室就是胞宮。程氏、魏氏、錢氏則沒有區分男女，可能是猶豫未決。

患者汗出（或臥汗）、譫語，是因為胃中有燥屎，這是風邪所致。需要用瀉下法治療，但必須等到邪氣傳至經脈後期才能瀉下，如果過早瀉下，則會導致語言錯亂，因為這屬於表虛裡實的狀態。瀉下後病情好轉，應該服用大承氣湯（或大柴胡湯）。

胃中有燥屎就會導致譫語，因為汗出說明表證尚未解除，所以稱為風邪。燥屎在胃中就應該瀉下，但因為表證未解，所以不能立即瀉下，必須等到太陽經的表證消失後才能瀉下。陽明病多汗，尤其伴有譫語，更應該瀉下。但風邪引起的汗出，可能表示表證未解，所以必須等到邪氣傳經後才能瀉下，如果過早瀉下，即使燥屎去除，表邪也會乘虛而入，再次導致表虛裡實，瀉下後病情好轉，再次說明了必須等到邪氣傳經後才能瀉下的道理。

錢氏認為，如果過早瀉下，胃氣就會虛弱，外邪內陷，就會導致熱盛神昏，語言錯亂。這是因為表面的邪氣都陷入裡頭，表面沒有邪氣，邪氣都在裡頭，所以稱為表虛裡實。

汪氏認為，將原文最後兩句移到「過經乃可下之」句下是不對的。雖然將原文移動是錯誤的，但經文的本意應該如此。

魏氏認為此條證候是內經所說的胃風腸風，汪氏則認為是風燥症，這兩種說法都不對。

傷寒病四五天，脈沉而喘滿（沉脈表示邪氣在裡），卻又出汗，津液外泄，大便困難，屬於表虛裡實，時間久了就會譫語。

傷寒四五天，正是熱邪傳入裡面的時候，脈沉喘滿說明裡證已經形成，卻又出汗，必然導致燥結譫語。燥結譫語很像大承氣湯的主治證候，但由於過度出汗損傷津液，不至於出現大實大滿、腹痛的情況，所以只適合服用小承氣湯。脈沉喘滿說明是陽明宿燥阻滯，濁氣上逆所致，所以說「沉為在裡」，顯然不是表證。出汗則津液外泄，大便困難，形成裡實。時間久了就會譫語，這就應該服用大承氣湯。這是由於損傷津液而導致燥結，與大熱入胃的情況不同，所以仲景沒有直接列出方劑，而是需要根據具體情況斟酌。越出，是指邪氣從正常通道外泄。

三陽合病，腹滿身重，難以翻身，口角麻木，面容憔悴（或面容枯槁，或面容發黃），譫語，遺尿，出汗則譫語加重，瀉下則額頭出汗，手腳厥冷。如果自行出汗，則用白虎湯治療。

三陽合病是指太陽經頭痛發熱、陽明經惡熱失眠、少陽經耳聾寒熱等症狀同時出現。太陽經主背，陽明經主腹，少陽經主側，現在全身都被三陽的熱邪所困擾，所以身體沉重，難以翻身。胃的竅穴開口於口，熱邪上攻，所以口角麻木。陽明經主面，熱邪蒸騰，所以面容憔悴。熱邪結聚於裡，所以腹滿。熱邪盛於胃，所以……