《傷寒論輯義》~ 卷四 (21)
卷四 (21)
1. 辨陽明病脈證並治
錢氏云。肝為藏血之臟。邪既入血。則熱邪實滿於經脈。故刺之以泄其實邪。然不以桃仁承氣及抵當等湯治之者。仲景原云。毋犯胃氣及上二焦。蓋以此也。
案此條證。喻氏斷為男子病。方氏三陽志聰錫駒柯氏周氏皆為男女俱有之證。金鑑則與喻同。特汪氏以婦人論之。可謂超卓之見矣。然不知血室即是胞。殊可惜耳。程氏魏氏錢氏並無男女之說。疑是疑而不決歟。
汗出（【原注】汗。一作臥。）譫語者。以有燥屎在胃中。此為風也。須下者。過經乃可下之。下之若早。語言必亂。以表虛里實故也。下之愈。宜大承氣湯。（【原注】一云。大柴胡湯。○成本。玉函。下者。作下之。愈上。有則字。）
〔成〕胃中有燥屎。則譫語。以汗出為表未罷。故云風也。燥屎在胃。則當下。以表未和。則未可下。須過太陽經無表證。乃可下之。〔三〕陽明多汗。況有譫語。故又當下。但風家有汗。恐汗出則表未罷。故頭過經可下。若早燥屎雖除。表邪乘虛復陷。又將為表虛里實矣。下之則愈二句。又申明乃可下之一句耳。
錢氏云。若下早。則胃氣一虛。外邪內陷。必至熱盛神昏。語言必亂。蓋以表間之邪氣。皆陷入於裡。表空無邪。邪皆在裡。故謂之表虛里實也。
汪氏云。補亡論。以末二句。移之過經乃可下之句下。誤矣。○案補亡論。移原文者。固誤矣。然而經旨必當如此耳。
又案魏氏以此條證。為內經所謂胃風腸風。汪氏則為風燥症。並非也。
傷寒四五日。脈沉而喘滿。沉為在裡。而反發其汗。津液越出。大便為難。表虛里實。久則譫語。
〔張〕傷寒四五日。正熱邪傳裡之時。況見脈沉喘滿。里證已具。而反汗之。必致燥結譫語矣。蓋燥結譫語。頗似大承氣證。此以過汗傷津。而不致大實大滿腹痛。止宜小承氣。為允當耳。〔舒〕脈沉而喘滿。則知為陽明宿燥阻滯。濁氣上干而然也。故曰。沉為在裡。明非表也。
而反發其汗。則津越便難。而成實矣。至久則譫語者。自宜大承氣湯。此因奪液而成燥者。原非大熱入胃者比。故仲景不出方。尚有微甚之斟酌耳。〔方〕越出。謂枉道而出也。
三陽合病。腹滿身重。難以轉側。口不仁面垢。（【原注】又作枯。一云向經。）譫語遺尿。發汗則譫語。下之則額上生汗。手足逆冷。若自汗出者。白虎湯主之。（口下。脈經。有中字。成本。玉函。面上。有而字。面垢二字。千金翼。作言語向經四字。則譫語。玉函。作則譫語甚。逆冷。作厥冷。千金翼同。）
〔鑑〕三陽合病者。必太陽之頭痛發熱。陽明之惡熱不眠。少陽之耳聾寒熱等證。皆具也。太陽主背。陽明主腹。少陽主側。今一身盡為三陽熱邪所困。故身重難以轉側也。胃之竅出於口。熱邪上攻。故口不仁也。陽明主面。熱邪蒸越。故面垢也。熱結於裡。則腹滿。熱盛於胃。
白話文：
辨陽明病脈證並治
錢氏認為，肝臟是藏血的器官，邪氣入侵血液後，熱邪就會充滿經脈，因此用針刺瀉熱邪。但不用桃仁承氣湯或抵當湯治療，是因為張仲景原話說過，不要傷了胃氣及上焦。
關於此條證候，喻氏認為是男子的病症，而方氏、三陽志聰錫駒柯氏、周氏則認為男女皆可患此病，金鑑則與喻氏相同，只有汪氏認為是婦人的病症，這可謂獨到的見解，可惜的是沒有認識到血室就是胞宮。程氏、魏氏、錢氏則沒有區分男女，可能是猶豫未決。
患者汗出（或臥汗）、譫語，是因為胃中有燥屎，這是風邪所致。需要用瀉下法治療，但必須等到邪氣傳至經脈後期才能瀉下，如果過早瀉下，則會導致語言錯亂，因為這屬於表虛裡實的狀態。瀉下後病情好轉，應該服用大承氣湯（或大柴胡湯）。
胃中有燥屎就會導致譫語，因為汗出說明表證尚未解除，所以稱為風邪。燥屎在胃中就應該瀉下，但因為表證未解，所以不能立即瀉下，必須等到太陽經的表證消失後才能瀉下。陽明病多汗，尤其伴有譫語，更應該瀉下。但風邪引起的汗出，可能表示表證未解，所以必須等到邪氣傳經後才能瀉下，如果過早瀉下，即使燥屎去除，表邪也會乘虛而入，再次導致表虛裡實，瀉下後病情好轉，再次說明了必須等到邪氣傳經後才能瀉下的道理。
錢氏認為，如果過早瀉下，胃氣就會虛弱，外邪內陷，就會導致熱盛神昏，語言錯亂。這是因為表面的邪氣都陷入裡頭，表面沒有邪氣，邪氣都在裡頭，所以稱為表虛裡實。
汪氏認為，將原文最後兩句移到「過經乃可下之」句下是不對的。雖然將原文移動是錯誤的，但經文的本意應該如此。
魏氏認為此條證候是內經所說的胃風腸風，汪氏則認為是風燥症，這兩種說法都不對。
傷寒病四五天，脈沉而喘滿（沉脈表示邪氣在裡），卻又出汗，津液外泄，大便困難，屬於表虛裡實，時間久了就會譫語。
傷寒四五天，正是熱邪傳入裡面的時候，脈沉喘滿說明裡證已經形成，卻又出汗，必然導致燥結譫語。燥結譫語很像大承氣湯的主治證候，但由於過度出汗損傷津液，不至於出現大實大滿、腹痛的情況，所以只適合服用小承氣湯。脈沉喘滿說明是陽明宿燥阻滯，濁氣上逆所致，所以說「沉為在裡」，顯然不是表證。出汗則津液外泄，大便困難，形成裡實。時間久了就會譫語，這就應該服用大承氣湯。這是由於損傷津液而導致燥結，與大熱入胃的情況不同，所以仲景沒有直接列出方劑，而是需要根據具體情況斟酌。越出，是指邪氣從正常通道外泄。
三陽合病，腹滿身重，難以翻身，口角麻木，面容憔悴（或面容枯槁，或面容發黃），譫語，遺尿，出汗則譫語加重，瀉下則額頭出汗，手腳厥冷。如果自行出汗，則用白虎湯治療。
三陽合病是指太陽經頭痛發熱、陽明經惡熱失眠、少陽經耳聾寒熱等症狀同時出現。太陽經主背，陽明經主腹，少陽經主側，現在全身都被三陽的熱邪所困擾，所以身體沉重，難以翻身。胃的竅穴開口於口，熱邪上攻，所以口角麻木。陽明經主面，熱邪蒸騰，所以面容憔悴。熱邪結聚於裡，所以腹滿。熱邪盛於胃，所以……