《傷寒論輯義》~ 卷四 (20)
卷四 (20)
1. 辨陽明病脈證並治
此事難知曰。胃實者。非有物也。地道塞而不通也。難經云。胃上口為賁門。胃下口為幽門。幽門接小腸上口。小腸下口。即大腸上口也。大小二腸相會。為闌門。水滲泄入於膀胱。粗滓入於大腸。結廣腸。廣腸者。地道也。地道不通。土壅塞也。則火逆上行至胃。名曰胃實。
所以言陽明當下者。言上下陽明經不通也。言胃中有燥屎五六枚者。非在胃中也。言胃是連及大腸也。○案魏氏云。胃中必有燥屎五六枚。阻塞於胃底腸間。此言得之。
徐靈胎云。案燥屎當在腸中。今云胃中。何也。蓋邪氣結成糟粕。未下則在胃中。欲下則在腸中。已續者即謂之燥屎。言胃。則腸已該矣。
又云。不能食者。客熱不能消穀。能食。非真欲食。不過粥飲猶入口耳。不能食。則穀氣全不近腸胃。實極故也。案陽明病。譫語潮熱。燥結甚者。皆不能食。而今下一反字。為可疑矣。注家消穀之說。乃是熱中消癉證。邪熱不殺穀。傷寒家之常。何言之反。順文解釋。往往有如是者。又案程氏錢氏志聰錫駒。不論不能食與能食。並以大承氣湯為主。非也。
陽明病。下血譫語者。此為熱入血室。但頭汗出者。刺期門。隨其實而寫之。濈然汗出則愈。（寫。成本。作瀉。玉函。千金翼。刺上。有當字。則上。有者字。脈經同。金匱要略。婦人雜病篇。有此條。刺上。有當字。則。作者。）
〔汪〕案此條。當亦是婦人病。邪熱鬱於陽明之經。迫血從下而行。血下則經脈空虛。熱得乘虛而入其室。亦作譫語。後條辨云。血室。雖衝脈所屬。而心君實血室之主。室被熱擾。其主必昏故也。但頭汗出者。血下奪則無汗。熱上擾則汗蒸也。刺期門以瀉經中之實。則邪熱得除。
而津液回覆。遂濈然汗出而解矣。或問此條病。仲景不言是婦人。所以尚論諸家。直指為男子。今子偏以婦人論之。何也。余答云。仲景於太陽篇中。一則曰。婦人中風。云云。經水適來。此為熱入血室。再則曰。婦人中風。云云。經水適斷。此為熱入血室。三則曰。婦人傷寒。
云云。經水適來。此為熱入血室。則是熱入血室。明系婦人之證。至此實不待言而可知矣。且也此條。言下血。當是經水及期。而交錯妄行。以故血室有虧。而邪熱得以乘之。故成熱入血室之證。考之靈樞海論云。衝脈為十二經之海。注云。此即血海也。衝脈起於胞中。又考素問天真論云。
女子二七而天癸至。任脈通。太衝脈盛。月事以時下。夫任也。沖也。其經脈皆行於腹。故其血必由前陰而下。斯血室有虧。邪熱方得而入。則是仲景云下血。乃經水交錯妄行。又不問而自明矣。
金鑑曰。血已止。其熱不去。蓄於陽明。不得外越而上蒸。故但頭汗出也。
白話文：
辨陽明病脈證並治
這件事很難理解，所謂胃實，並不是胃裡真的有什麼東西，而是氣機運行不通暢。難經記載，胃的上口叫賁門，下口叫幽門，幽門連接著小腸的上口，小腸的下口就是大腸的上口。大小腸交會的地方叫闌門，水液滲透進入膀胱，糟粕進入大腸，在大腸聚集，大腸是氣機運行的通道，通道不通暢，如同土石堵塞，就會導致火氣逆行向上到達胃部，這就是所謂的胃實。
所以說陽明病要瀉下，是指上下陽明經不通暢。說胃中有乾硬的糞便五六枚，並不是真的在胃裡，而是指胃和腸道相連，所以影響到了胃。魏氏認為胃中確實會有乾硬的糞便五六枚阻塞在胃底和腸道之間，這種說法是正確的。
徐靈胎認為，乾硬的糞便應該在腸道中，為何說在胃中呢？這是因為邪氣凝聚形成糟粕，沒有排出則停留在胃中，將要排出則停留在腸道中，已經成形的就叫做乾硬的糞便。說胃，就包含了腸道。
又說，不能進食，是因為外邪的熱氣不能消化食物；能進食，也不是真正想吃，只是稀粥之類的勉强入口而已。不能進食，說明穀氣完全不能進入腸胃，這是因為實證已經到了極點。陽明病患者，神志不清、潮熱、燥結嚴重，都會不能進食，而現在卻用下瀉的方法治療，這就值得懷疑了。注家解釋消穀，是指熱邪傷及中焦的消癉證，邪熱不傷穀氣，是傷寒的常規，為何說是相反的呢？順著原文解釋，往往會有這樣的情況。程氏、錢氏、志聰、錫駒等人都認為不論能不能進食，都以大承氣湯為主，這是錯誤的。
陽明病患者，下血並神志不清，這是熱邪侵入血室造成的。只有頭上出汗的，要刺期門穴，根據病情施治，大量出汗就能痊癒。
汪氏認為，這條記載也應該是婦人的疾病。邪熱鬱結在陽明經，迫使血從下焦排出，血下之後，經脈空虛，熱邪乘虛而入血室，因此神志不清。血室雖然屬於衝脈，但心主血，血室受熱邪擾亂，心神就會昏迷。只有頭上出汗，是因為血下之後沒有汗，熱邪上擾則汗出。刺期門穴瀉去經絡中的實邪，邪熱就能消除，津液恢復，於是大量出汗而痊癒。有人問，這條病症，仲景沒有說是婦人的病，所以其他醫家都認為是男子的病，你為何偏說是婦人的病呢？我回答說，仲景在太陽篇中，一則說：「婦人中風……經水適來，此為熱入血室。」再則說：「婦人中風……經水適斷，此為熱入血室。」三則說：「婦人傷寒……經水適來，此為熱入血室。」這就表明熱入血室，明顯是婦人的病症。這一點是不言而喻的。而且這條記載，說下血，應該是經水在月經期紊亂，所以血室虧虛，邪熱得以乘虛而入，形成熱入血室的病證。考查靈樞海論說，衝脈是十二經脈之海，註釋說，這就是血海。衝脈起於胞宮。又考查素問天真論說，女子二七而天癸至，任脈通，太衝脈盛，月事以時而下。任脈、衝脈的經脈都行於腹部，所以血必然從前陰排出。血室虧虛，邪熱才能侵入。所以仲景說的下血，就是經水紊亂，這是不言而喻的。
金鑑說，出血停止了，但熱邪不去，蓄積在陽明經，不能外泄而向上蒸騰，所以只有頭上出汗。