《傷寒論輯義》~ 卷四 (20)

1. 辨陽明病脈證並治

此事難知曰：胃實者，非有物也，地道塞而不通也。《難經》云：胃上口為賁門，胃下口為幽門；幽門接小腸上口，小腸下口即大腸上口也。大小二腸相會，為闌門。水滲泄入於膀胱，粗滓入於大腸，結廣腸。廣腸者，地道也。地道不通，土壅塞也，則火逆上行至胃，名曰胃實。

所以言陽明當下者，言上下陽明經不通也；言胃中有燥屎五六枚者，非在胃中也，言胃是連及大腸也。案魏氏云：胃中必有燥屎五六枚，阻塞於胃底腸間，此言得之。

徐靈胎云：案燥屎當在腸中，今云胃中，何也？蓋邪氣結成糟粕，未下則在胃中，欲下則在腸中，已續者即謂之燥屎；言胃，則腸已該矣。

又云：不能食者，客熱不能消穀；能食，非真欲食，不過粥飲猶入口耳；不能食，則穀氣全不近腸胃，實極故也。案陽明病譫語潮熱、燥結甚者，皆不能食，而今下一反字，為可疑矣。注家消穀之說，乃是熱中消癉證；邪熱不殺穀，傷寒家之常，何言之反？順文解釋，往往有如是者。又案程氏、錢氏、志聰、錫駒，不論不能食與能食，並以大承氣湯為主，非也。

陽明病下血譫語者，此為熱入血室；但頭汗出者，刺期門，隨其實而寫之，濈然汗出則愈。（「寫」，成本作「瀉」；《玉函》、《千金翼》「刺」上，有「當」字；「則」上，有「者」字，《脈經》同。《金匱要略·婦人雜病篇》有此條，「刺」上，有「當」字；「則」作「者」。）

〔汪〕案：此條當亦是婦人病。邪熱鬱於陽明之經，迫血從下而行；血下則經脈空虛，熱得乘虛而入其室，亦作譫語。後條辨云：血室雖衝脈所屬，而心君實血室之主；室被熱擾，其主必昏故也。但頭汗出者，血下奪則無汗，熱上擾則汗蒸也。刺期門以瀉經中之實，則邪熱得除。

而津液回覆，遂濈然汗出而解矣。或問：此條病，仲景不言是婦人，所以尚論諸家直指為男子，今子偏以婦人論之，何也？余答云：仲景於太陽篇中，一則曰「婦人中風，云云，經水適來，此為熱入血室」；再則曰「婦人中風，云云，經水適斷，此為熱入血室」；三則曰「婦人傷寒，云云，經水適來，此為熱入血室」。則是熱入血室，明系婦人之證，至此實不待言而可知矣。

且也此條言下血，當是經水及期而交錯妄行，以故血室有虧，而邪熱得以乘之，故成熱入血室之證。考之《靈樞·海論》云：「衝脈為十二經之海」；《注》云：「此即血海也」；衝脈起於胞中。又考《素問·天真論》云：「女子二七而天癸至，任脈通，太衝脈盛，月事以時下。」夫任也、沖也，其經脈皆行於腹，故其血必由前陰而下，斯血室有虧，邪熱方得而入；則是仲景云下血，乃經水交錯妄行，又不問而自明矣。

《金鑑》曰：血已止，其熱不去，蓄於陽明，不得外越而上蒸，故但頭汗出也。

白話文：

辨陽明病脈證並治

這件事很難理解，所謂胃實，並不是胃裡真的有什麼東西，而是氣機運行不通暢。難經記載，胃的上口叫賁門，下口叫幽門，幽門連接著小腸的上口，小腸的下口就是大腸的上口。大小腸交會的地方叫闌門，水液滲透進入膀胱，糟粕進入大腸，在大腸聚集，大腸是氣機運行的通道，通道不通暢，如同土石堵塞，就會導致火氣逆行向上到達胃部，這就是所謂的胃實。

所以說陽明病要瀉下，是指上下陽明經不通暢。說胃中有乾硬的糞便五六枚，並不是真的在胃裡，而是指胃和腸道相連，所以影響到了胃。魏氏認為胃中確實會有乾硬的糞便五六枚阻塞在胃底和腸道之間，這種說法是正確的。

徐靈胎認為，乾硬的糞便應該在腸道中，為何說在胃中呢？這是因為邪氣凝聚形成糟粕，沒有排出則停留在胃中，將要排出則停留在腸道中，已經成形的就叫做乾硬的糞便。說胃，就包含了腸道。

又說，不能進食，是因為外邪的熱氣不能消化食物；能進食，也不是真正想吃，只是稀粥之類的勉强入口而已。不能進食，說明穀氣完全不能進入腸胃，這是因為實證已經到了極點。陽明病患者，神志不清、潮熱、燥結嚴重，都會不能進食，而現在卻用下瀉的方法治療，這就值得懷疑了。注家解釋消穀，是指熱邪傷及中焦的消癉證，邪熱不傷穀氣，是傷寒的常規，為何說是相反的呢？順著原文解釋，往往會有這樣的情況。程氏、錢氏、志聰、錫駒等人都認為不論能不能進食，都以大承氣湯為主，這是錯誤的。

陽明病患者，下血並神志不清，這是熱邪侵入血室造成的。只有頭上出汗的，要刺期門穴，根據病情施治，大量出汗就能痊癒。

汪氏認為，這條記載也應該是婦人的疾病。邪熱鬱結在陽明經，迫使血從下焦排出，血下之後，經脈空虛，熱邪乘虛而入血室，因此神志不清。血室雖然屬於衝脈，但心主血，血室受熱邪擾亂，心神就會昏迷。只有頭上出汗，是因為血下之後沒有汗，熱邪上擾則汗出。刺期門穴瀉去經絡中的實邪，邪熱就能消除，津液恢復，於是大量出汗而痊癒。有人問，這條病症，仲景沒有說是婦人的病，所以其他醫家都認為是男子的病，你為何偏說是婦人的病呢？我回答說，仲景在太陽篇中，一則說：「婦人中風……經水適來，此為熱入血室。」再則說：「婦人中風……經水適斷，此為熱入血室。」三則說：「婦人傷寒……經水適來，此為熱入血室。」這就表明熱入血室，明顯是婦人的病症。這一點是不言而喻的。而且這條記載，說下血，應該是經水在月經期紊亂，所以血室虧虛，邪熱得以乘虛而入，形成熱入血室的病證。考查靈樞海論說，衝脈是十二經脈之海，註釋說，這就是血海。衝脈起於胞宮。又考查素問天真論說，女子二七而天癸至，任脈通，太衝脈盛，月事以時而下。任脈、衝脈的經脈都行於腹部，所以血必然從前陰排出。血室虧虛，邪熱才能侵入。所以仲景說的下血，就是經水紊亂，這是不言而喻的。

金鑑說，出血停止了，但熱邪不去，蓄積在陽明經，不能外泄而向上蒸騰，所以只有頭上出汗。