《傷寒論輯義》~ 卷四 (19)
卷四 (19)
1. 辨陽明病脈證並治
〔成〕陽明病。譫語發潮熱。若脈沉實者。內實者也。則可下。若脈滑疾。為裡熱未實。則未可下。先與小承氣湯和之。湯入腹中。得失氣者。中有燥屎。可更與小承氣湯一升以除之。若不轉失氣者。是無燥屎。不可更與小承氣湯。至明日邪氣傳時。脈得沉實緊牢之類。是裡實也。
反得微澀者。裡氣大虛也。若大便利後。脈微澀者。止為裡虛而猶可。此不曾大便。脈反微澀。是正氣內衰。為邪氣所勝。故云難治。〔魏〕滑雖熱盛於裡之兆。而疾則熱未成實之徵。熱之初傳入腑。脈又變沉大。而兼帶遲滯之象。遲乃疾之對。向之滑疾。今乃沉大而遲滯。
斯見胃以成實矣。今脈見滑疾。是猶帶數。熱變而傳入。尚未堅凝結聚。小承氣湯主之。消熟調津。足以已病矣。〔柯〕虛甚者。與四逆湯。陰得陽則解矣。
汪氏云。案後條辨云。譫語潮熱。脈反微澀。為裡氣大虛。並前此之脈滑疾。亦屬虛陽泛上之假象。其言似是而非。愚以譫語潮熱。脈滑疾者。乃陽證見陽脈。其人邪氣盛。而正氣未衰也。故云可與承氣湯。脈反微澀者。是陽證見陰脈。其人邪氣盛。正氣衰。故云不可更與承氣湯也。
不轉失氣。並不大便。非腸中空虛。而無物。乃胃家正氣既衰。雖得湯藥。內助其惡濁之物。仍然不能下泄。故云難治。後之人議用補虛回陽之法。是與仲景初時用承氣之意相反。補亡論。常器之云。可用黃耆人參建中湯。亦與論不合。大抵此條病。但云難治。其非不治之證明矣。
如欲用藥。還宜補瀉兼施之劑。
案白虎證脈滑。方氏以降。多以宿食解之。蓋原於脈訣。不可從也。
陽明病。譫語有潮熱。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若不能食者。但硬耳。宜大承氣湯下之。（耳。成本。作爾。反上。玉函。脈經。有而字。玉函。無宜字。脈經。無大承氣之大。宜大承氣湯主之七字。柯本。移在若能食者上。張本同。周氏義同。金鑑以為錯誤。非也。）
〔張〕此以能食不能食。辨燥結之微甚也。詳仲景言。病人潮熱譫語。皆胃中熱盛所致。胃熱則能消穀。今反不能食。此必熱傷胃中津液。氣化不能下行。燥屎逆攻於胃之故。宜大承氣湯。急祛亢極之陽。以救垂絕之陰。若能食者。胃中氣化自行。熱邪原不為盛。津液不致大傷。
大便雖硬。而不久自行。不必用藥反傷其氣也。若以能食便硬。而用承氣。殊失仲景平昔顧慮津液之旨。〔汪〕補亡論。宜大承氣湯下之句。在若能食者之前。蓋能食既異。治法必不相同。仲景法。宜另以調胃承氣湯主之也。〔周〕案大承氣湯。宜單承燥屎五六枚來。何者至於不能食。
為患已深。故宜大下。若能食但硬。未必燥屎五六枚口氣。原是帶說。只宜小承氣湯可耳。
白話文：
陽明病的脈象症狀以及治療方法
陽明病患者出現譫語和潮熱。如果脈象沉實有力，表示體內積熱較多，可以服用瀉下藥物。如果脈象滑數有力，表示裡熱尚未積聚成實證，還不能使用瀉下藥物，應先服用小承氣湯調理。服用小承氣湯後，如果患者排氣，且糞便乾燥堅硬，可以再服用一升小承氣湯以徹底清除宿便。如果服用後沒有排氣，表示沒有乾燥的宿便，就不必再服用小承氣湯了。等到第二天邪氣傳變的時候，如果脈象變得沉實緊牢，表示體內積熱已成實證。
如果脈象反而變得微弱澀滯，則表示體內正氣大虛。如果患者大便通暢後，脈象略微澀滯，只是因為體內虛弱，尚屬可以治療的範圍。但如果患者沒有大便，脈象卻變得微弱澀滯，則表示正氣內衰，被邪氣所侵犯，病情較為危急。脈象滑數雖是裡熱盛的徵兆，但脈象滑數有力卻表示熱邪尚未形成實證。熱邪剛開始進入腑臟，脈象又變成沉大而遲滯，遲是滑的相對，以前的滑數有力，現在變成沉大而遲滯，說明胃腑積熱已成實證。
現在脈象表現為滑數有力，猶如脈象數而有力，熱邪傳入，尚未凝結成塊，用小承氣湯治療，消食和中，調整津液，就能夠痊癒。體虛嚴重者，可以使用四逆湯，陰氣得陽氣則病可解。
汪氏認為，根據前面所述，譫語潮熱，脈象卻微弱澀滯，表示裡氣大虛，而之前的脈象滑數，也是虛陽上浮的假象。這種說法似是而非。我認為，譫語潮熱，脈象滑數，是陽證表現出陽脈的現象，患者邪氣盛，而正氣尚未衰敗，所以可以用承氣湯。脈象反而微弱澀滯，是陽證表現出陰脈的現象，患者邪氣盛，正氣衰敗，所以不能再服用承氣湯。
服用藥物後沒有排氣，也沒有大便，不是腸道空虛沒有東西，而是胃腑正氣衰敗，即使服用了藥物，體內積聚的濁物仍然不能排出，所以難以治療。後世有人主張使用補虛回陽的方法，這與張仲景最初使用承氣湯的用意相反。補益的理論，通常認為可以使用黃耆人參建中湯，這也與論述不合。總之，這一條記載的病症，只說難治，這並不能說明它是不治之症。
如果要治療，還應該使用補瀉兼施的方法。
白虎證脈象滑數，方氏以下的醫家，多半用它來治療宿食，這是源於脈訣，不可信從。
陽明病，出現譫語和潮熱，而且不能進食，胃中必定有五六枚乾燥堅硬的糞便。如果不能進食，大便只是乾燥硬結，應該使用大承氣湯瀉下。
這是根據能否進食，來辨別燥結的輕重。仔細研讀張仲景的論述，病人潮熱譫語，都是胃中熱盛引起的。胃熱能消化食物，現在反而不能進食，這一定是熱邪損傷了胃中津液，氣化不能下降，乾燥的糞便逆流攻衝胃腑所致，應該使用大承氣湯，迅速清除亢盛的陽氣，以拯救衰竭的陰氣。如果還能進食，胃中氣化能自行運轉，熱邪本來就不盛，津液不至於嚴重受損，即使大便乾燥堅硬，不久也能自行排出，不必用藥反而傷氣。如果患者還能進食，大便乾燥堅硬，卻使用承氣湯，就違背了張仲景平時注重保護津液的原則。
補亡論中，使用大承氣湯瀉下的句子，在「若能食者」之前，因為能進食和不能進食的情況不同，治療方法必然也不相同。張仲景的方法，應該另用調胃承氣湯治療。大承氣湯，適用於乾燥堅硬的糞便五六枚的情況，為什麼會導致不能進食？因為病情已經很嚴重，所以應該大力瀉下。如果還能進食，大便只是乾燥硬結，未必有五六枚乾燥的糞便，這原本就是帶有概括性的說法，只用小承氣湯就可以了。