《傷寒論輯義》~ 卷四 (19)

1. 辨陽明病脈證並治

〔成〕陽明病，譫語發潮熱。若脈沉實者，內實者也，則可下。若脈滑疾，為裡熱未實，則未可下，先與小承氣湯和之。湯入腹中，得失氣者，中有燥屎，可更與小承氣湯一升以除之。若不轉失氣者，是無燥屎，不可更與小承氣湯。至明日邪氣傳時，脈得沉實緊牢之類，是裡實也。 反得微澀者，裡氣大虛也。若大便利後，脈微澀者，止為裡虛而猶可。此不曾大便，脈反微澀，是正氣內衰，為邪氣所勝，故云難治。 〔魏〕滑雖熱盛於裡之兆，而疾則熱未成實之徵。熱之初傳入腑，脈又變沉大，而兼帶遲滯之象，遲乃疾之對。向之滑疾，今乃沉大而遲滯，斯見胃以成實矣。今脈見滑疾，是猶帶數，熱變而傳入，尚未堅凝結聚，小承氣湯主之，消熟調津，足以已病矣。 〔柯〕虛甚者，與四逆湯，陰得陽則解矣。 汪氏云：案後條辨云，譫語潮熱，脈反微澀，為裡氣大虛，並前此之脈滑疾，亦屬虛陽泛上之假象。其言似是而非。愚以譫語潮熱，脈滑疾者，乃陽證見陽脈，其人邪氣盛，而正氣未衰也，故云可與承氣湯。脈反微澀者，是陽證見陰脈，其人邪氣盛，正氣衰，故云不可更與承氣湯也。 不轉失氣，並不大便，非腸中空虛而無物，乃胃家正氣既衰，雖得湯藥，內助其惡濁之物，仍然不能下泄，故云難治。後之人議用補虛回陽之法，是與仲景初時用承氣之意相反。《補亡論》常器之云，可用黃耆人參建中湯，亦與論不合。大抵此條病，但云難治，其非不治之證明矣。 如欲用藥，還宜補瀉兼施之劑。 案白虎證脈滑，方氏以降，多以宿食解之，蓋原於脈訣，不可從也。 陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若不能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。（耳，成本作爾。反上，玉函，脈經，有而字。玉函，無宜字。脈經，無大承氣之大、宜大承氣湯主之七字。柯本，移在若能食者上。張本同。周氏義同。金鑑以為錯誤，非也。） 〔張〕此以能食不能食，辨燥結之微甚也。詳仲景言，病人潮熱譫語，皆胃中熱盛所致，胃熱則能消穀。今反不能食，此必熱傷胃中津液，氣化不能下行，燥屎逆攻於胃之故，宜大承氣湯，急祛亢極之陽，以救垂絕之陰。若能食者，胃中氣化自行，熱邪原不為盛，津液不致大傷，大便雖硬，而不久自行，不必用藥反傷其氣也。若以能食便硬，而用承氣，殊失仲景平昔顧慮津液之旨。 〔汪〕補亡論：宜大承氣湯下之句，在若能食者之前，蓋能食既異，治法必不相同，仲景法，宜另以調胃承氣湯主之也。 〔周〕案大承氣湯，宜單承燥屎五六枚來，何者至於不能食？為患已深，故宜大下。若能食但硬，未必燥屎五六枚口氣，原是帶說，只宜小承氣湯可耳。

白話文：

陽明病的脈象症狀以及治療方法

陽明病患者出現譫語和潮熱。如果脈象沉實有力，表示體內積熱較多，可以服用瀉下藥物。如果脈象滑數有力，表示裡熱尚未積聚成實證，還不能使用瀉下藥物，應先服用小承氣湯調理。服用小承氣湯後，如果患者排氣，且糞便乾燥堅硬，可以再服用一升小承氣湯以徹底清除宿便。如果服用後沒有排氣，表示沒有乾燥的宿便，就不必再服用小承氣湯了。等到第二天邪氣傳變的時候，如果脈象變得沉實緊牢，表示體內積熱已成實證。

如果脈象反而變得微弱澀滯，則表示體內正氣大虛。如果患者大便通暢後，脈象略微澀滯，只是因為體內虛弱，尚屬可以治療的範圍。但如果患者沒有大便，脈象卻變得微弱澀滯，則表示正氣內衰，被邪氣所侵犯，病情較為危急。脈象滑數雖是裡熱盛的徵兆，但脈象滑數有力卻表示熱邪尚未形成實證。熱邪剛開始進入腑臟，脈象又變成沉大而遲滯，遲是滑的相對，以前的滑數有力，現在變成沉大而遲滯，說明胃腑積熱已成實證。

現在脈象表現為滑數有力，猶如脈象數而有力，熱邪傳入，尚未凝結成塊，用小承氣湯治療，消食和中，調整津液，就能夠痊癒。體虛嚴重者，可以使用四逆湯，陰氣得陽氣則病可解。

汪氏認為，根據前面所述，譫語潮熱，脈象卻微弱澀滯，表示裡氣大虛，而之前的脈象滑數，也是虛陽上浮的假象。這種說法似是而非。我認為，譫語潮熱，脈象滑數，是陽證表現出陽脈的現象，患者邪氣盛，而正氣尚未衰敗，所以可以用承氣湯。脈象反而微弱澀滯，是陽證表現出陰脈的現象，患者邪氣盛，正氣衰敗，所以不能再服用承氣湯。

服用藥物後沒有排氣，也沒有大便，不是腸道空虛沒有東西，而是胃腑正氣衰敗，即使服用了藥物，體內積聚的濁物仍然不能排出，所以難以治療。後世有人主張使用補虛回陽的方法，這與張仲景最初使用承氣湯的用意相反。補益的理論，通常認為可以使用黃耆人參建中湯，這也與論述不合。總之，這一條記載的病症，只說難治，這並不能說明它是不治之症。

如果要治療，還應該使用補瀉兼施的方法。

白虎證脈象滑數，方氏以下的醫家，多半用它來治療宿食，這是源於脈訣，不可信從。

陽明病，出現譫語和潮熱，而且不能進食，胃中必定有五六枚乾燥堅硬的糞便。如果不能進食，大便只是乾燥硬結，應該使用大承氣湯瀉下。

這是根據能否進食，來辨別燥結的輕重。仔細研讀張仲景的論述，病人潮熱譫語，都是胃中熱盛引起的。胃熱能消化食物，現在反而不能進食，這一定是熱邪損傷了胃中津液，氣化不能下降，乾燥的糞便逆流攻衝胃腑所致，應該使用大承氣湯，迅速清除亢盛的陽氣，以拯救衰竭的陰氣。如果還能進食，胃中氣化能自行運轉，熱邪本來就不盛，津液不至於嚴重受損，即使大便乾燥堅硬，不久也能自行排出，不必用藥反而傷氣。如果患者還能進食，大便乾燥堅硬，卻使用承氣湯，就違背了張仲景平時注重保護津液的原則。

補亡論中，使用大承氣湯瀉下的句子，在「若能食者」之前，因為能進食和不能進食的情況不同，治療方法必然也不相同。張仲景的方法，應該另用調胃承氣湯治療。大承氣湯，適用於乾燥堅硬的糞便五六枚的情況，為什麼會導致不能進食？因為病情已經很嚴重，所以應該大力瀉下。如果還能進食，大便只是乾燥硬結，未必有五六枚乾燥的糞便，這原本就是帶有概括性的說法，只用小承氣湯就可以了。