《傷寒論輯義》~ 卷四 (18)
卷四 (18)
1. 辨陽明病脈證並治
本事方曰。有人病傷寒。大便不利。日晡發潮熱。手循衣縫。兩手撮空。直視喘急。更數醫矣。見之皆走。此誠惡候。得之者十中九死。仲景雖有證而無法。但云脈弦者生。澀者死。已經吐下。難以下藥。謾且救之。若大便得通。而脈弦者。庶可治也。與小承氣湯一服。而大便利。
諸疾漸退。脈且微弦。半月愈。予嘗觀錢仲陽小兒直訣云。手尋衣領。及捻物者。肝熱也。此證在玉函。列於陽明部。蓋陽明者胃也。肝有熱邪。淫於胃經。故以承氣瀉之。且得弦脈。則肝平而胃不受克。此所謂有生之理。讀仲景論。不能博通諸醫書。以發明其隱奧。吾未之見也。
張氏直解曰。丁巳秋。予治一婦人。傷寒九日。發狂面白。譫語不識人。循衣摸床。口目瞤動。肌肉抽搐。遍身手足盡冷。六脈皆脫。死證悉具。諸醫皆辭不治。予因審視良久。聞其聲重而且長。句句有力。乃曰。此陽明內實。熱鬱於內。故令脈道不通。非脫也。若真元敗絕而脈脫。
必氣息奄奄。不久即死。安得有如許氣力。大呼疾聲。久而不絕乎。遂用大承氣湯。啟齒而下。夜間解黑糞滿床。脈出身熱神清。舌燥而黑。更服小陷胸湯。二劑而愈。因思此症大類四逆。若誤投之立死。硝黃固不可以誤投。參附又豈可以輕試也哉。
金鑑曰。循衣摸床。危惡之候也。大抵此證。多生於汗吐下後。陽氣大虛。精神失守。經曰。四肢。諸陽之本也。陽虛。故四肢擾亂。失所倚也。以獨參湯救之。汗多者。以參耆湯。厥冷者。以參附湯治之。愈者不少。不可概謂陽極陰竭也。
陽明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬則譫語。小承氣湯主之。若一服譫語止者。更莫復服。（成本。止下。無者字。）
〔程〕陽明病法多汗。其人又屬汗家。則不必發其汗。而津液外出。自致胃燥便硬而譫語。證在虛實之間。故雖小承氣湯。亦只一服為率。譫語止。更莫後服者。雖燥硬未全除。輒於實處防虛也。〔柯〕多汗。是胃燥之因。便硬。是譫語之根。一服譫語止。大便雖未利。而胃濡可知矣。
〔周〕經云。少陽不可發汗。發汗則譫語者。今自汗亦如是耶。〔汪〕武陵陳氏（亮斯）云。大承氣證。必如前條不大便五六日。或至十餘日之久。漸漸搏實。而後用之。今則汗多燥硬而譫語。其機甚速。此亡津液之故。而非漸漸搏實。雖堅而不大滿。故止當用小承氣主之。
且津液不足。非大承氣所宜。服藥後譫語雖止。即未大便。亦莫盡劑。恐過傷元氣耳。
陽明病。譫語發潮熱。脈滑而疾者。小承氣湯主之。因與承氣湯一升。腹中轉氣者。更服一升。若不轉氣者。勿更與之。明日又不大便。脈反微澀者。裡虛也。為難治。不可更與承氣湯也。（轉氣。成本。並作轉失氣。玉函。作轉矢氣。成本。脫勿上者字。及又字。千金翼。譫語下。有妄言二字。脈經。千金翼。無小承氣湯之小字。）
白話文：
辨陽明病脈證並治
本書記載一個傷寒病人，大便秘結，每日午后發熱，手摸衣縫，兩手握空，直視呼吸急促，看過很多醫生都束手無策。這種情況非常危急，十個病人中九個會死。張仲景雖有記載此症，卻沒有確切的治療方法，只說脈象弦急者能活，脈象澀滯者必死。病人已經吐瀉過，難以再用藥，只能盡力搶救。如果大便通暢，脈象變為弦急，就還有救治的希望。於是給予小承氣湯一劑，大便通暢後，諸症逐漸減輕，脈象也變得較為細弱而弦急，半個月後痊癒。
我曾看過錢仲陽的《小兒直訣》，書中提到手摸衣領或捻弄東西是肝熱的表現。此症狀在《玉函》中被列入陽明病，因為陽明屬胃，肝臟有熱邪侵犯胃經，所以用承氣湯瀉熱。如果脈象呈現弦急，說明肝熱已平，胃不受克，這就是所謂的生機。讀仲景的論述，如果不廣泛涉獵其他醫書，就難以理解其深奧之處。
張氏在《直解》中記載：丁巳年秋天，我治療一位傷寒九日的婦女，她神志不清，面色蒼白，胡言亂語，認不出人，手摸衣物和床鋪，口眼歪斜，肌肉抽搐，四肢冰冷，脈象全無，所有死症都出現了。其他醫生都拒絕治療。我仔細觀察很久，發現她的聲音洪亮有力，句句鏗鏘，於是判斷她是陽明內實，熱邪鬱結於內，導致脈道不通，並非真正氣血衰竭。如果真是元氣衰敗，脈象衰弱，呼吸微弱，很快就會死亡，怎麼可能還有如此強大的氣力，大聲呼喊，久久不息呢？於是給予大承氣湯，服藥後大便排出大量黑糞，脈象恢復，身熱退去，精神清爽，舌頭乾燥發黑。之後再服用小陷胸湯兩劑，病就痊癒了。由此可見，此症狀很像四逆證，如果誤投藥物，病人會立即死亡。硝石、黃連不能亂用，參附湯也不能輕易嘗試。
《金鑑》記載：手摸衣物和床鋪是危急的徵兆。此症大多發生在汗、吐、下法之後，陽氣大虛，精神失守。《內經》說：「四肢是諸陽之本。」陽氣虛弱，所以四肢煩亂不安。可用獨參湯救治，汗多者用參耆湯，厥冷者用參附湯治療，治愈者不少，不能一概而論為陽氣已盡，陰氣盛極。
陽明病病人多汗，津液外泄，胃中乾燥，大便必硬，大便硬則會神志不清。小承氣湯主治。如果服用一劑後神志不清的情況停止，就不要再服用。
程氏注：陽明病多汗，病人又屬於多汗體質，就不必再發汗，津液外泄，自然導致胃燥便硬而神志不清。此症介於虛實之間，所以即使是小承氣湯，也只服用一劑。神志不清停止後，就不要再服用了，即使燥硬未完全消除，也是在實證中預防虛證。柯氏注：多汗是胃燥的原因，便硬是神志不清的根本。服用一劑後神志不清停止，即使大便未通，也可以知道胃氣已經濡潤了。
周氏注：《內經》說少陽病不可發汗，發汗則會神志不清，那麼自汗也一樣嗎？汪氏注：武陵陳氏說，大承氣湯的證候，必須是大便秘結五六天，甚至十幾天，漸漸積實，然後才能使用。現在是汗多燥硬而神志不清，病情發展很快，這是由於津液不足引起的，而不是漸漸積實，雖然堅硬但不脹滿，所以只應用小承氣湯主治。
而且津液不足，不適合使用大承氣湯。服用藥物後，即使神志不清停止，大便仍未通，也不要服用全劑量，以免過度損傷元氣。
陽明病，神志不清，發熱，脈象滑數者，小承氣湯主治。如果服用承氣湯一升後，腹中出現氣體轉動，可以再服用一升。如果沒有氣體轉動，就不要再服用。如果第二天大便不通，脈象反而微弱而澀滯，這是裡虛，難以治療，不可再服用承氣湯。