《傷寒論輯義》~ 卷四 (18)

1. 辨陽明病脈證並治

本事方曰：有人病傷寒，大便不利，日晡發潮熱，手循衣縫，兩手撮空，直視喘急。更數醫矣，見之皆走，此誠惡候，得之者十中九死。仲景雖有證而無法，但云：脈弦者生，澀者死。已經吐下，難以下藥。謾且救之，若大便得通，而脈弦者，庶可治也。與小承氣湯一服，而大便利，諸疾漸退，脈且微弦，半月愈。予嘗觀錢仲陽小兒直訣云：手尋衣領，及捻物者，肝熱也。此證在玉函，列於陽明部，蓋陽明者胃也。肝有熱邪，淫於胃經，故以承氣瀉之。且得弦脈，則肝平而胃不受克。此所謂有生之理。讀仲景論，不能博通諸醫書，以發明其隱奧，吾未之見也。

張氏直解曰：丁巳秋，予治一婦人，傷寒九日，發狂面白，譫語不識人，循衣摸床，口目瞤動，肌肉抽搐，遍身手足盡冷，六脈皆脫，死證悉具。諸醫皆辭不治。予因審視良久，聞其聲重而且長，句句有力，乃曰：此陽明內實，熱鬱於內，故令脈道不通，非脫也。若真元敗絕而脈脫，必氣息奄奄，不久即死，安得有如許氣力，大呼疾聲，久而不絕乎？遂用大承氣湯，啟齒而下。夜間解黑糞滿床，脈出身熱神清。舌燥而黑，更服小陷胸湯，二劑而愈。因思此症大類四逆，若誤投之立死。硝黃固不可以誤投，參附又豈可以輕試也哉！

金鑑曰：循衣摸床，危惡之候也。大抵此證，多生於汗吐下後，陽氣大虛，精神失守。經曰：四肢，諸陽之本也。陽虛，故四肢擾亂，失所倚也。以獨參湯救之；汗多者，以參耆湯；厥冷者，以參附湯治之。愈者不少，不可概謂陽極陰竭也。

陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語。小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復服。（成本，止下，無者字。）

〔程〕陽明病法多汗，其人又屬汗家，則不必發其汗，而津液外出，自致胃燥便硬而譫語。證在虛實之間，故雖小承氣湯，亦只一服為率。譫語止，更莫後服者，雖燥硬未全除，輒於實處防虛也。 〔柯〕多汗，是胃燥之因；便硬，是譫語之根。一服譫語止，大便雖未利，而胃濡可知矣。 〔周〕經云：少陽不可發汗，發汗則譫語者；今自汗亦如是耶？ 〔汪〕武陵陳氏（亮斯）云：大承氣證，必如前條不大便五六日，或至十餘日之久，漸漸搏實，而後用之。今則汗多燥硬而譫語，其機甚速，此亡津液之故，而非漸漸搏實，雖堅而不大滿。故止當用小承氣主之。且津液不足，非大承氣所宜。服藥後譫語雖止，即未大便，亦莫盡劑，恐過傷元氣耳。

陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾者。小承氣湯主之。因與承氣湯一升；腹中轉氣者，更服一升；若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯也。（轉氣，成本、並作轉失氣。玉函、作轉矢氣。成本、脫勿上者字、及又字。千金翼、譫語下、有妄言二字。脈經、千金翼、無小承氣湯之小字。）

白話文：

辨陽明病脈證並治

本書記載一個傷寒病人，大便秘結，每日午后發熱，手摸衣縫，兩手握空，直視呼吸急促，看過很多醫生都束手無策。這種情況非常危急，十個病人中九個會死。張仲景雖有記載此症，卻沒有確切的治療方法，只說脈象弦急者能活，脈象澀滯者必死。病人已經吐瀉過，難以再用藥，只能盡力搶救。如果大便通暢，脈象變為弦急，就還有救治的希望。於是給予小承氣湯一劑，大便通暢後，諸症逐漸減輕，脈象也變得較為細弱而弦急，半個月後痊癒。

我曾看過錢仲陽的《小兒直訣》，書中提到手摸衣領或捻弄東西是肝熱的表現。此症狀在《玉函》中被列入陽明病，因為陽明屬胃，肝臟有熱邪侵犯胃經，所以用承氣湯瀉熱。如果脈象呈現弦急，說明肝熱已平，胃不受克，這就是所謂的生機。讀仲景的論述，如果不廣泛涉獵其他醫書，就難以理解其深奧之處。

張氏在《直解》中記載：丁巳年秋天，我治療一位傷寒九日的婦女，她神志不清，面色蒼白，胡言亂語，認不出人，手摸衣物和床鋪，口眼歪斜，肌肉抽搐，四肢冰冷，脈象全無，所有死症都出現了。其他醫生都拒絕治療。我仔細觀察很久，發現她的聲音洪亮有力，句句鏗鏘，於是判斷她是陽明內實，熱邪鬱結於內，導致脈道不通，並非真正氣血衰竭。如果真是元氣衰敗，脈象衰弱，呼吸微弱，很快就會死亡，怎麼可能還有如此強大的氣力，大聲呼喊，久久不息呢？於是給予大承氣湯，服藥後大便排出大量黑糞，脈象恢復，身熱退去，精神清爽，舌頭乾燥發黑。之後再服用小陷胸湯兩劑，病就痊癒了。由此可見，此症狀很像四逆證，如果誤投藥物，病人會立即死亡。硝石、黃連不能亂用，參附湯也不能輕易嘗試。

《金鑑》記載：手摸衣物和床鋪是危急的徵兆。此症大多發生在汗、吐、下法之後，陽氣大虛，精神失守。《內經》說：「四肢是諸陽之本。」陽氣虛弱，所以四肢煩亂不安。可用獨參湯救治，汗多者用參耆湯，厥冷者用參附湯治療，治愈者不少，不能一概而論為陽氣已盡，陰氣盛極。

陽明病病人多汗，津液外泄，胃中乾燥，大便必硬，大便硬則會神志不清。小承氣湯主治。如果服用一劑後神志不清的情況停止，就不要再服用。

程氏注：陽明病多汗，病人又屬於多汗體質，就不必再發汗，津液外泄，自然導致胃燥便硬而神志不清。此症介於虛實之間，所以即使是小承氣湯，也只服用一劑。神志不清停止後，就不要再服用了，即使燥硬未完全消除，也是在實證中預防虛證。柯氏注：多汗是胃燥的原因，便硬是神志不清的根本。服用一劑後神志不清停止，即使大便未通，也可以知道胃氣已經濡潤了。

周氏注：《內經》說少陽病不可發汗，發汗則會神志不清，那麼自汗也一樣嗎？汪氏注：武陵陳氏說，大承氣湯的證候，必須是大便秘結五六天，甚至十幾天，漸漸積實，然後才能使用。現在是汗多燥硬而神志不清，病情發展很快，這是由於津液不足引起的，而不是漸漸積實，雖然堅硬但不脹滿，所以只應用小承氣湯主治。

而且津液不足，不適合使用大承氣湯。服用藥物後，即使神志不清停止，大便仍未通，也不要服用全劑量，以免過度損傷元氣。

陽明病，神志不清，發熱，脈象滑數者，小承氣湯主治。如果服用承氣湯一升後，腹中出現氣體轉動，可以再服用一升。如果沒有氣體轉動，就不要再服用。如果第二天大便不通，脈象反而微弱而澀滯，這是裡虛，難以治療，不可再服用承氣湯。