《傷寒論輯義》~ 卷四 (17)

1. 辨陽明病脈證並治

傷寒若吐若下後不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安。（【原注】一云：順衣妄撮，怵惕不安。）微喘直視。脈弦者生，澀者死。微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止後服。

（成本：止上，脫「則」字；晡下「所」字，《玉函》作「時」；摸床，《玉函》作「撮空」，《脈經》作「妄撮」，龐氏亦作「妄撮」，注云：常見有此撮空候，故改之；惕而，《玉函》、《脈經》作「怵惕」；《脈經》譫語下無「者」字；是；五六日下無「上」字。）

〔汪〕此條舉譫語之勢重者而言。傷寒若吐若下後，津液亡而邪未盡去，是為不解。邪熱內結，不大便五六日，上至十餘日，此為可下之時。日晡所發潮熱者，腑實燥甚，故當其王時發潮熱也。不惡寒者，表證罷也。獨語者，即譫語也，乃陽明腑實，而妄見妄聞。病劇則不識人。

劇者，甚也。熱氣甚大，昏冒正氣，故不識人。循衣摸床者，陽熱偏勝，而躁動於手也。惕而不安者，胃熱沖膈，心神為之不寧也。又胃熱甚，而氣上逆則喘。今者喘雖微，而直視，直視則邪干臟矣。故其死生之際，須於脈候決之。後條辨云：以上見證，莫非陽亢陰絕，孤陽無依，

而擾亂之象。弦澀皆陰脈，脈弦者為陰未絕，猶帶長養，故可生；脈澀者為陰絕，已成涸竭，以故云死。其熱邪微，而未至於劇者，但發潮熱譫語，宜以大承氣湯下胃中實熱，腸中燥結。一服利止後服者，蓋大承氣雖能抑陽通陰，若利而再服，恐下多反亡其陰，必至危殆，

可不禁之。〔錢〕傷寒法當先汗。此但曰「若吐若下後不解」，明是當汗不汗，而誤吐誤下，以致外邪內陷，而不解也。〔柯〕「如見鬼狀獨語」與鄭聲譫語不同。潮熱不惡寒、不大便，是可下證。目直視、不識人、循衣摸床等症，是日晡發熱時事，不發熱自安，故勿竟斷為死症。凡直視、譫語，

喘滿者死，此微喘而不滿也。

《傷寒準繩》趙嗣真云：「此段當分作三截看：自『傷寒』云云，止『如見鬼狀』，為上一截，是將潮熱、譫語、不惡寒、不大便對為現證；下文又分作一截，以辨劇者、微者之殊。微者但發熱譫語，『但』字為義，以發熱譫語之外，別無他證。又云：弦者陽也，澀者陰也，陽病見陰脈者生。在仲景法中，

弦澀者屬陰，不屬陽，得無疑乎？」《金鑑》曰：「今觀本文內『脈弦者生』之『弦』字，當是『滑』字。若是弦字，弦為陰負之脈，豈有必生之理？惟滑脈為陽，始有生理。滑者通，澀者塞，凡物理皆以通為生，塞為死。玩後條『脈滑而疾者，小承氣主之』，『脈微澀者，裡虛為難治』，益見其誤。」

○案辨脈，以弦為陰脈，故《金鑑》依趙氏之言，有此說。然而弦與滑，字形音韻迥別，決無相誤之理。汪注原於成氏，為允當，不復容他議也。弦義，詳予所著《脈學輯要》。

白話文：

傷寒病如果經過嘔吐或下瀉後症狀仍未解除，便秘五六天，甚至十多天，每天午后出現潮熱，不惡寒，獨自說話像看見鬼一樣。如果病情嚴重，會神志不清，不認人，摸衣裳，摸床，坐立不安，微微喘息，眼睛直視。脈象弦細者可以治癒，脈象澀滯者則會死亡；如果病情較輕，只是發熱說胡話，可以用大承氣湯治療。如果服藥後大便通暢，就停止後續服用。

這段文字主要描述病情嚴重、出現譫語的狀況。傷寒病經過嘔吐或下瀉後，體液損失，邪氣卻未完全排出，所以症狀未解。邪熱內結，便秘五六天，甚至十多天，這是可以服用下瀉藥物的時機。每天午后發熱，是因為腑臟實滿、乾燥嚴重，所以邪氣最盛的時候會發熱。不惡寒是因為表證已消失。獨自說話，也就是譫語，是陽明腑臟實滿，產生幻覺和幻聽的表現。病情嚴重時，會不認識人。

摸衣裳、摸床是因為陽熱過盛，導致躁動不安。坐立不安是因為胃熱衝擊膈肌，使心神不安寧。胃熱嚴重，氣往上逆就會喘息，雖然喘息輕微，但眼睛直視，表示邪氣侵犯內臟。因此，病人生死與否，必須從脈象來判斷。後文分析指出，以上症狀都屬於陽氣亢盛、陰氣衰竭，孤陽無所依託而導致紊亂的表現。弦脈和澀脈都是陰脈，脈象弦細表示陰氣未絕，還有生機，所以可以治癒；脈象澀滯表示陰氣已絕，已經枯竭，所以會死亡。如果熱邪輕微，沒有嚴重到上述程度，只是發熱說胡話，可以用大承氣湯瀉去胃中實熱和腸中燥結。服用一劑藥物後大便通暢，就停止後續服用，這是因為大承氣湯雖然能抑制陽氣、疏通陰氣，但如果藥效過強，多次服用，反而可能損傷陰氣，導致病情危急。

傷寒治療應先發汗，但文中提到「若吐若下後不解」，說明是沒有先發汗，而錯誤地使用了嘔吐或下瀉療法，導致外邪內陷，症狀無法解除。獨自說話像看見鬼一樣，和一般的譫語不同。午后發熱不惡寒，便秘，是可以用瀉藥的證候。眼睛直視、不認人、摸衣裳、摸床等症狀，都是午后發熱時出現的。不發熱時就安靜，所以不應該一概認為是死症。一般來說，眼睛直視、譫語、喘息、腹部脹滿，則會死亡，但文中描述的是輕微喘息，並沒有腹部脹滿。

這段文字應該分為三部分來看：第一部分從「傷寒」到「如見鬼狀」，描述潮熱、譫語、不惡寒、便秘等現狀；第二部分分析病情輕重，病情輕微者只是發熱說胡話；第三部分辨析脈象，弦脈是陰脈，澀脈也是陰脈，脈象弦細表示陰氣未絕，還有生機，可以治癒；脈象澀滯表示陰氣已絕，已經枯竭，所以會死亡。文中提到「弦」脈，有人認為應是「滑」脈，但「弦」與「滑」字形音義都不同，不可能誤用。汪氏注釋依據成氏，是正確的。關於「弦」脈的含義，詳見我的《脈學輯要》。