《傷寒論輯義》~ 卷四 (17)
卷四 (17)
1. 辨陽明病脈證並治
傷寒若吐若下後不解。不大便五六日。上至十餘日。日晡所發潮熱。不惡寒。獨語如見鬼狀。若劇者。發則不識人。循衣摸床。惕而不安。（【原注】一云。順衣妄撮。怵惕不安。）微喘直視。脈弦者生。澀者死。微者。但發熱譫語者。大承氣湯主之。若一服利。則止後服。
（成本。止上。脫則字。晡下所字。玉函。作時。摸床。玉函。作撮空。脈經。作妄撮。龐氏。亦作妄撮。注云。常見有此撮空候。故改之。惕而。玉函。脈經。作怵惕。脈經。譫語下。無者字。是。五六日下。無上字。）
〔汪〕此條舉譫語之勢重者而言。傷寒若吐若下後。津液亡而邪未盡去。是為不解。邪熱內結。不大便五六日。上至十餘日。此為可下之時。日晡所發潮熱者。腑實燥甚。故當其王時。發潮熱也。不惡寒者。表證罷也。獨語者。即譫語也。乃陽明腑實。而妄見妄聞。病劇則不識人。
劇者。甚也。熱氣甚大。昏冒正氣。故不識人。循衣摸床者。陽熱偏勝。而躁動於手也。惕而不安者。胃熱沖膈。心神為之不寧也。又胃熱甚。而氣上逆則喘。今者喘雖微。而直視。直視則邪干臟矣。故其死生之際。須於脈候決之。後條辨云以上見證。莫非陽亢陰絕。孤陽無依。
而擾亂之象。弦澀皆陰脈。脈弦者為陰未絕。猶帶長養。故可生。脈澀者為陰絕。已成涸竭。以故云死。其熱邪微。而未至於劇者。但發潮熱譫語。宜以大承氣湯。下胃中實熱。腸中燥結。一服利止後服者。蓋大承氣。雖能抑陽通陰。若利而再服。恐下多反亡其陰。必至危殆。
可不禁之。〔錢〕傷寒法當先汗。此但曰若吐若下後不解。明是當汗不汗。而誤吐誤下。以致外邪內陷。而不解也。〔柯〕如見鬼狀獨語。與鄭聲譫語不同。潮熱不惡寒。不大便。是可下證。目直視不識人。循衣摸床等症。是日晡發熱時事。不發熱自安。故勿竟斷為死症。凡直視譫語。
喘滿者死。此微喘而不滿也。
傷寒準繩。趙嗣真云。此段當分作三截看。自傷寒云云。止如見鬼狀。為上一截。是將潮熱譫語。不惡寒不大便。對為現證。下文又分作一截。以辨劇者微者之殊。微者但發熱譫語。但字為義。以發熱譫語之外。別無他證。又云。弦者陽也。澀者陰也。陽病見陰脈者生。在仲景法中。
弦澀者屬陰。不屬陽。得無疑乎。金鑑曰。今觀本文內。脈弦者生之弦字。當是滑字。若是弦字。弦為陰負之脈。豈有必生之理。惟滑脈為陽。始有生理。滑者通。澀者塞。凡物理皆以通為生。塞為死。玩後條脈滑而疾者。小承氣主之。脈微澀者。裡虛為難治。益見其誤。○案辨脈。
以弦為陰脈。故金鑑依趙氏之言。有此說。然而弦與滑。字形音韻迥別。決無相誤之理。汪注原於成氏為允當。不復容他議也。弦義。詳予所著脈學輯要。
白話文：
傷寒病如果經過嘔吐或下瀉後症狀仍未解除，便秘五六天，甚至十多天，每天午后出現潮熱，不惡寒，獨自說話像看見鬼一樣。如果病情嚴重，會神志不清，不認人，摸衣裳，摸床，坐立不安，微微喘息，眼睛直視。脈象弦細者可以治癒，脈象澀滯者則會死亡；如果病情較輕，只是發熱說胡話，可以用大承氣湯治療。如果服藥後大便通暢，就停止後續服用。
這段文字主要描述病情嚴重、出現譫語的狀況。傷寒病經過嘔吐或下瀉後，體液損失，邪氣卻未完全排出，所以症狀未解。邪熱內結，便秘五六天，甚至十多天，這是可以服用下瀉藥物的時機。每天午后發熱，是因為腑臟實滿、乾燥嚴重，所以邪氣最盛的時候會發熱。不惡寒是因為表證已消失。獨自說話，也就是譫語，是陽明腑臟實滿，產生幻覺和幻聽的表現。病情嚴重時，會不認識人。
摸衣裳、摸床是因為陽熱過盛，導致躁動不安。坐立不安是因為胃熱衝擊膈肌，使心神不安寧。胃熱嚴重，氣往上逆就會喘息，雖然喘息輕微，但眼睛直視，表示邪氣侵犯內臟。因此，病人生死與否，必須從脈象來判斷。後文分析指出，以上症狀都屬於陽氣亢盛、陰氣衰竭，孤陽無所依託而導致紊亂的表現。弦脈和澀脈都是陰脈，脈象弦細表示陰氣未絕，還有生機，所以可以治癒；脈象澀滯表示陰氣已絕，已經枯竭，所以會死亡。如果熱邪輕微，沒有嚴重到上述程度，只是發熱說胡話，可以用大承氣湯瀉去胃中實熱和腸中燥結。服用一劑藥物後大便通暢，就停止後續服用，這是因為大承氣湯雖然能抑制陽氣、疏通陰氣，但如果藥效過強，多次服用，反而可能損傷陰氣，導致病情危急。
傷寒治療應先發汗，但文中提到「若吐若下後不解」，說明是沒有先發汗，而錯誤地使用了嘔吐或下瀉療法，導致外邪內陷，症狀無法解除。獨自說話像看見鬼一樣，和一般的譫語不同。午后發熱不惡寒，便秘，是可以用瀉藥的證候。眼睛直視、不認人、摸衣裳、摸床等症狀，都是午后發熱時出現的。不發熱時就安靜，所以不應該一概認為是死症。一般來說，眼睛直視、譫語、喘息、腹部脹滿，則會死亡，但文中描述的是輕微喘息，並沒有腹部脹滿。
這段文字應該分為三部分來看：第一部分從「傷寒」到「如見鬼狀」，描述潮熱、譫語、不惡寒、便秘等現狀；第二部分分析病情輕重，病情輕微者只是發熱說胡話；第三部分辨析脈象，弦脈是陰脈，澀脈也是陰脈，脈象弦細表示陰氣未絕，還有生機，可以治癒；脈象澀滯表示陰氣已絕，已經枯竭，所以會死亡。文中提到「弦」脈，有人認為應是「滑」脈，但「弦」與「滑」字形音義都不同，不可能誤用。汪氏注釋依據成氏，是正確的。關於「弦」脈的含義，詳見我的《脈學輯要》。