1辨陽明病脈證並治
夫實則譫語,虛則鄭聲;鄭聲者,重語也。直視譫語,喘滿者死;下利者亦死。(「也」上,玉函有「是」字;外臺以「鄭聲者重語也」為細注;直視以下,成氏以降分為別條,只志聰、錫駒為一條。)
〔錫〕此章統論譫語有虛實之不同、生死之各異也。實則譫語者,陽明燥熱甚而神昏氣亂,故不避親疏,妄言罵詈也。虛則鄭聲者,神氣虛而不能自主,故聲音不正而語言重複,即《素問》所謂「言而微,終日乃復言」者是也。直視者,精不灌目,目系急而不轉也。夫譫語當無死證,若喘滿者,脾肺不交而氣脫於上,故死;下利者,脾液不收而氣陷於下,亦死。鄭聲者,即譫語之聲;聆其聲有不正之聲、輕微重複之語,即是鄭聲,非譫語之中別有一種鄭聲也。故止首提鄭聲,而後無鄭聲之證。
〔張〕喘滿者,邪乘陽位而上爭,氣從上脫,故主死。下利者,邪聚陰位而下奪,氣從下脫,亦死也。設譫語內結,下旁流清水者,又不可誤認死證也。
〔錢〕喘則膻中迫促而氣不接;滿則傳化不通而胃氣絕,故死。
《證治要訣》曰:譫語者,顛倒錯亂,言出無倫,常對空獨語,如見鬼狀。鄭聲者,鄭重頻繁,語雖謬而諄諄重複不自已。年老之人遇事則誶語不休,以陽氣虛也。二者本不難辨,須以他證別之。大便秘、小便赤、身熱煩渴而妄言者,乃里實之譫語也;小便如常、大便洞下,或發躁、或反發熱而妄言者,乃陰隔陽之譫語也。此譫語、鄭聲虛實所以不同也。
《醫學綱目》曰:譫語者,謂亂語無次第,數數更端也。鄭聲者,謂鄭重頻煩也;只將一句舊言重疊頻言之,終日殷勤,不換他聲也。蓋神有餘,則能機變而亂語,數數更端;神不足,則無機變,而只守一聲也。成無己謂鄭聲為鄭衛之聲,非是。
《傷寒選錄》曰:鄭聲,說過又說也。
舒氏云:李肇夫曰:「重」字讀平聲。「重語」當是絮絮叨叨,說了又說,綱語呢喃,聲低息短,身重惡寒;與譫語之聲雄氣粗、身輕惡熱者迥別。
發汗多,若重發汗者,亡其陽,譫語;脈短者死,脈自和者不死。(玉函「重發汗」下無「者」字,有「若已下復發其汗」七字句;「多」下無「若」字。)
〔汪〕此係太陽病轉屬陽明譫語之證。本太陽經得病時發汗多,轉屬陽明,重發其汗;汗多亡陽。汗本血之液,陽亡則陰亦虧,津血耗竭,胃中燥實而譫語。譫語者,脈當弦實或洪滑為自和;自和者,言脈與病不相背也,是病雖甚不死。若譫語脈短者,為邪熱盛正氣衰,乃陽證見陰脈也,以故主死。或以陽亡為脫陽,脫陽者見鬼,故譫語;擬欲以四逆湯急回其陽,大誤之極。
〔柯〕亡陽,即津液越出之互辭。
案方氏以此條為太陽經錯簡;喻氏辨其誤,是也。程氏錫駒並以此條證為脫陽,亦非是。
辨陽明病脈證並治
陽明病實證會出現譫語(胡言亂語),虛證則會出現鄭聲(聲音低弱反覆)。所謂鄭聲,就是言語重複。如果患者直視前方、神昏譫語、氣喘胸滿,通常預後不良,可能致命;若同時伴有腹瀉,同樣凶險難治。
〔醫家觀點〕
- 實證譫語:陽明熱邪熾盛,導致神志昏亂、氣機不順,因而言語狂妄、甚至罵人無度。
- 虛證鄭聲:因精氣神虛弱,無法自主控制語言,導致聲音微弱且語句重複,如同《素問》所言:「言語細微,反覆訴說同一內容」。
- 直視預後:若患者眼球直視不動,反映精氣不能滋養目系,加上譫語、氣喘胸滿,代表脾肺氣機衰竭而上脫;若伴隨腹瀉,則是脾氣下陷,二者皆屬危症。
- 鄭聲本質:鄭聲並非獨立於譫語,而是譫語的一種表現形式,特徵為聲調不正、言語重複。
其他醫家補充:
- 喘滿與下利:邪氣上犯陽位導致氣喘胸滿,或下迫陰位引發腹瀉,皆因正氣脫絕而死。但需注意,若譫語伴隨「熱結旁流」(燥屎內結而瀉下清水),未必是死證。
- 脈象關鍵:發汗過度導致亡陽譫語時,若脈象短促(正氣衰敗),預後不良;若脈象和緩(病邪未與正氣相悖),則尚可救治。誤將亡陽譫語當作陰寒證,用四逆湯回陽,反而會加重病情。
歷代醫籍摘要:
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《證治要訣》區分譫語與鄭聲:
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譫語:言語混亂無序、對空說話如見鬼。
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鄭聲:聲音低微、同一句話反覆呢喃不停,常見於陽氣虛弱的老人。
實證譫語多伴隨便祕、小便赤紅、發熱口渴;虛證則可能出現腹瀉、小便正常卻妄言,屬「陰隔陽」之假熱。 -
《醫學綱目》強調:譫語內容多變無章法;鄭聲則固守同一語句重複,反映「神有餘」與「神不足」之別。
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舒氏指出:「鄭聲」如患者絮叨不止、聲低息短、怕冷身重,與譫語的聲洪氣粗、怕熱截然不同。
附註:
過度發汗會耗傷陽氣,導致譫語。此時脈短(氣血衰微)者危險,脈象平穩者尚可輓回。部分註家誤解「亡陽」為陽氣脫絕而用溫補法,實為大忌。