《傷寒論輯義》~ 卷四 (15)
卷四 (15)
1. 辨陽明病脈證並治
〔成〕潮熱者實。得大便微硬者。便可攻之。若不硬者。則熱未成實。雖有潮熱。亦未可攻。若不大便六七日。恐有燥屎。當先與小承氣賾（正脈。全書。作漬。汪校。作探。）之。如有燥屎。小承氣湯。藥勢緩。不能宣泄。必轉氣下失。若不轉失氣。是胃中無燥屎。但腸間少硬爾。
止初頭硬。後必溏。攻之則虛其胃氣。致腹脹滿不能食也。胃中乾燥。則欲飲水。水入胃中。虛寒相搏。氣逆則噦。其後卻發熱者。則熱氣乘虛。還復聚於胃中。胃燥得熱。必大便復硬。而少與小承氣湯微利。與（全書。作以。）和之。故以重云不轉失氣。不可攻內。慎之至也。
〔知〕上條曰。外欲解可攻裡。曰外未解未可與承氣。曰可與小承氣。微和胃氣。勿令大泄下。此條曰可與。曰不可與。曰乃可攻之。不可攻之。曰少與小承氣。曰以小承氣和之。慎不可攻。多少商量。慎重之意。故惟手足濈然汗出。大便燥硬者。始主之以大承氣。若小承氣。
猶是微和胃氣之法也。〔汪〕轉失氣。則知其人大便已硬。腸胃中燥熱亢甚。故其氣不外宣。時轉而下。不轉失氣。則腸胃中雖有熱。而滲孔未至於燥。此但初頭硬。後必溏也。
黃仲理曰。作五段看之。
錢氏云。其後發熱句。當從不轉矢氣句落下為是。觀末句復云不轉矢氣者。慎不可攻。則前後照應顯然矣。而注家謂攻後重復發熱。胃熱至此方熾。此必無之事。下筆詳慎。智慮周密者。當不應若是。魏氏曰。欲飲水者以下。細玩原文。明系另起一頭腦。而注家含混。故文離愈甚。
○案虛變為實。寒轉為熱。豈是必無之事。發熱即言潮熱。玉函可證。成氏順文註釋。卻覺允當。
舒氏云。案此條原文。止在攻之必脹滿不能食也。文意已畢。其下數句。平空插入。亦後人之誤。案轉失氣。傷寒直格。謂動轉失泄之氣也。為是。條辨曰。黃氏曰。矢。漢書作屎。古屎矢通。失傳寫誤。續醫說。醫學全書曰。是下焦泄氣。俗云去屁也。考之篇韻。屎矢通用。
竊恐傳寫之誤。矢為失耳。宜從轉矢氣為是。且文理頗順。若以失字。則於義為難訓矣。舒氏云。案矢氣二字。從前書中。皆云失氣。此誤也。緣矢字誤寫出頭耳。蓋矢與屎同。矢氣者屁。乃矢之氣也。且失字之上。無轉字之理。轉乃轉運也。以其氣由轉運而出。若果失下。
夫何轉之有。確為矢字無疑。然考內經。有失氣語。咳而失氣。氣與咳俱失之類。是也。乃改作矢者。卻釜矣。張兼善曰。或問傷寒論中。所言轉失氣者。未審其氣何如。若非腹中雷鳴滾動。轉失氣也。予曰。不然。凡泄瀉之人。不能瀉氣。惟腹中雷鳴波動而已。然滾動者。
水勢奔流則聲響。泄氣者。失氣下趨。而為鼓瀉。空虛則聲響。充實則氣泄。故腹滾與泄氣。為不同耳。其轉失氣。先硬後溏者。而氣猶不能轉也。況大便不實者乎。
白話文：
辨陽明病脈證並治
潮熱是實證。如果大便略硬，就可以使用攻下之法。如果大便不硬，則熱證尚未成實，即使有潮熱，也不能使用攻下之法。如果六七天沒有大便，恐怕會有燥屎（乾硬的糞便），應該先用小承氣湯通便。如果有燥屎，而使用小承氣湯藥力緩慢，不能通泄，則會導致氣機下陷（氣虛下墜）。如果氣機沒有下陷，說明胃中沒有燥屎，只是腸道略微乾燥而已。
大便一開始硬，後來變軟，如果使用攻下之法，則會損傷胃氣，導致腹脹滿不能進食。胃中乾燥，則想喝水，水入胃中，寒邪與虛弱之氣相搏，氣逆則嘔吐。之後又發熱，是因為熱氣乘虛而入，再次聚集於胃中。胃燥而得熱，大便必然再次變硬，而少用小承氣湯只使其略微通暢，並調和胃氣。所以說，如果氣機沒有下陷，就不能攻下，務必謹慎。
上面一段說，如果表證欲解可以攻裡，如果表證未解，就不能用承氣湯；可以服用小承氣湯，輕微調和胃氣，不要使其大量瀉下；這一節說，可以使用，又說不可以使用，又說可以攻下，又說不可以攻下；說少用小承氣湯，又說用小承氣湯調和，謹慎不可攻下。用量多少需要仔細斟酌，慎重考慮。所以只有手足微微出汗，大便乾燥堅硬，才能用大承氣湯。如果用小承氣湯，仍然是輕微調和胃氣的方法。
氣機下陷，說明此人大便已經乾燥堅硬，腸胃中的燥熱非常亢盛，所以氣機不能外宣，反而向下運行。氣機不下陷，則腸胃中雖然有熱，但滲透的通道還未乾燥到極點，這只是大便一開始硬，後來會變軟。
黃仲理說，要分五段來看。
錢氏說，「其後發熱」一句，應該從「不轉失氣」一句之後接下去，這樣才合理。觀察最後一句「不轉失氣者，慎不可攻」，前後照應非常明顯。而注家認為攻下之後再次發熱，胃熱到此時才旺盛，這是不可能發生的事，下筆應該謹慎，思慮周密的人不應該這樣說。魏氏說，「欲飲水者」以下，仔細研讀原文，顯然是另起一段，而注家含混不清，所以文章就更不連貫了。
按：虛證轉為實證，寒證轉為熱證，這怎麼說是不可能發生的事呢？發熱就說是潮熱，《玉函》可以證明。成氏順著原文注釋，我覺得是很恰當的。
舒氏說：按此條原文，只在「攻之必脹滿不能食也」就結束了，其下幾句，是平白插入的，也是後人的錯誤。按「轉失氣」，《傷寒論》直說，是指氣機動而下泄的氣，是這樣。條文中說，黃氏說，「矢」，《漢書》作「屎」，古時「屎、矢」通用，是傳抄錯誤。醫學全書說，這是下焦泄氣，俗稱放屁。考證韻書，「屎、矢」通用。
恐怕是傳抄錯誤，「矢」寫成了「失」，應該從「轉矢氣」改為「轉矢氣」才對，而且文理比較通順。如果用「失」字，則義理難以解釋。舒氏說：按「矢氣」二字，以前書中，都作「失氣」，這是錯誤，是「矢」字寫錯了。因為「矢」和「屎」相同，「矢氣」就是屁，是矢的氣。而且「失」字上面沒有「轉」字的道理。「轉」是運轉的意思，因為氣機運轉而出。如果真是「失」下去，怎麼會有「轉」呢？肯定是「矢」字沒有錯。但是考證《內經》，有「失氣」的說法，「咳而失氣」，氣與咳都失去之類的。改作「矢」字，是捨本逐末了。張兼善說：有人問《傷寒論》中所說的「轉失氣」，究竟是什麼氣？如果不是腹中雷鳴滾動，就是「轉失氣」。我說：不是這樣的。凡是瀉泄的人，不能瀉氣，只有腹中雷鳴波動而已。但是滾動的，
水勢奔流則有聲響；瀉氣，是氣機下趨，而成為鼓瀉，空虛則有聲響，充實則氣泄。所以腹中滾動和瀉氣，是不一樣的。其「轉失氣」，先硬後軟，而氣機還不能轉運，何況大便不實的人呢？