《傷寒論輯義》~ 卷四 (15)

1. 辨陽明病脈證並治

〔成〕潮熱者，實。得大便微硬者，便可攻之。若不硬者，則熱未成實，雖有潮熱，亦未可攻。若不大便六七日，恐有燥屎，當先與小承氣賾之。如有燥屎，小承氣湯藥勢緩，不能宣泄，必轉氣下失；若不轉失氣，是胃中無燥屎，但腸間少硬爾。

止初頭硬，後必溏，攻之則虛其胃氣，致腹脹滿不能食也。胃中乾燥，則欲飲水，水入胃中，虛寒相搏，氣逆則噦，其後卻發熱者，則熱氣乘虛，還復聚於胃中，胃燥得熱，必大便復硬，而少與小承氣湯微利，與和之。故以重云不轉失氣，不可攻內，慎之至也。

〔知〕上條曰：「外欲解，可攻裡。」曰：「外未解，未可與承氣。」曰：「可與小承氣，微和胃氣，勿令大泄下。」此條曰：「可與」，曰：「不可與」，曰：「乃可攻之，不可攻之」，曰：「少與小承氣」，曰：「以小承氣和之，慎不可攻」，多少商量，慎重之意。故惟手足濈然汗出，大便燥硬者，始主之以大承氣；若小承氣，猶是微和胃氣之法也。

〔汪〕轉失氣，則知其人大便已硬，腸胃中燥熱亢甚，故其氣不外宣，時轉而下；不轉失氣，則腸胃中雖有熱，而滲孔未至於燥，此但初頭硬，後必溏也。

黃仲理曰：「作五段看之。」

錢氏云：「其後發熱句，當從不轉矢氣句落下為是。觀末句復云不轉矢氣者，慎不可攻，則前後照應顯然矣。而注家謂攻後重復發熱，胃熱至此方熾，此必無之事。下筆詳慎，智慮周密者，當不應若是。」魏氏曰：「欲飲水者以下，細玩原文，明系另起一頭腦，而注家含混，故文離愈甚。」

○案虛變為實，寒轉為熱，豈是必無之事？發熱即言潮熱，《玉函》可證。成氏順文註釋，卻覺允當。

舒氏云：「案此條原文，止在攻之必脹滿不能食也，文意已畢。其下數句，平空插入，亦後人之誤。案轉失氣，《傷寒直格》謂動轉失泄之氣也，為是。《條辨》曰：黃氏曰：矢，漢書作屎，古屎矢通，失傳寫誤。《續醫說》、《醫學全書》曰：是下焦泄氣，俗云去屁也。考之篇韻，屎矢通用。

竊恐傳寫之誤，矢為失耳，宜從轉矢氣為是，且文理頗順；若以失字，則於義為難訓矣。」舒氏云：「案矢氣二字，從前書中，皆云失氣，此誤也，緣矢字誤寫出頭耳，蓋矢與屎同，矢氣者屁，乃矢之氣也。且失字之上，無轉字之理，轉乃轉運也，以其氣由轉運而出，若果失下，夫何轉之有？確為矢字無疑。然考《內經》，有失氣語，咳而失氣，氣與咳俱失之類是也，乃改作矢者，卻釜矣。」

張兼善曰：「或問傷寒論中，所言轉失氣者，未審其氣何如？若非腹中雷鳴滾動，轉失氣也？」予曰：「不然。凡泄瀉之人，不能瀉氣，惟腹中雷鳴波動而已。然滾動者，水勢奔流則聲響；泄氣者，失氣下趨，而為鼓瀉，空虛則聲響，充實則氣泄，故腹滾與泄氣，為不同耳。其轉失氣，先硬後溏者，而氣猶不能轉也，況大便不實者乎？」

白話文：

辨陽明病脈證並治

潮熱是實證。如果大便略硬，就可以使用攻下之法。如果大便不硬，則熱證尚未成實，即使有潮熱，也不能使用攻下之法。如果六七天沒有大便，恐怕會有燥屎（乾硬的糞便），應該先用小承氣湯通便。如果有燥屎，而使用小承氣湯藥力緩慢，不能通泄，則會導致氣機下陷（氣虛下墜）。如果氣機沒有下陷，說明胃中沒有燥屎，只是腸道略微乾燥而已。

大便一開始硬，後來變軟，如果使用攻下之法，則會損傷胃氣，導致腹脹滿不能進食。胃中乾燥，則想喝水，水入胃中，寒邪與虛弱之氣相搏，氣逆則嘔吐。之後又發熱，是因為熱氣乘虛而入，再次聚集於胃中。胃燥而得熱，大便必然再次變硬，而少用小承氣湯只使其略微通暢，並調和胃氣。所以說，如果氣機沒有下陷，就不能攻下，務必謹慎。

上面一段說，如果表證欲解可以攻裡，如果表證未解，就不能用承氣湯；可以服用小承氣湯，輕微調和胃氣，不要使其大量瀉下；這一節說，可以使用，又說不可以使用，又說可以攻下，又說不可以攻下；說少用小承氣湯，又說用小承氣湯調和，謹慎不可攻下。用量多少需要仔細斟酌，慎重考慮。所以只有手足微微出汗，大便乾燥堅硬，才能用大承氣湯。如果用小承氣湯，仍然是輕微調和胃氣的方法。

氣機下陷，說明此人大便已經乾燥堅硬，腸胃中的燥熱非常亢盛，所以氣機不能外宣，反而向下運行。氣機不下陷，則腸胃中雖然有熱，但滲透的通道還未乾燥到極點，這只是大便一開始硬，後來會變軟。

黃仲理說，要分五段來看。

錢氏說，「其後發熱」一句，應該從「不轉失氣」一句之後接下去，這樣才合理。觀察最後一句「不轉失氣者，慎不可攻」，前後照應非常明顯。而注家認為攻下之後再次發熱，胃熱到此時才旺盛，這是不可能發生的事，下筆應該謹慎，思慮周密的人不應該這樣說。魏氏說，「欲飲水者」以下，仔細研讀原文，顯然是另起一段，而注家含混不清，所以文章就更不連貫了。

按：虛證轉為實證，寒證轉為熱證，這怎麼說是不可能發生的事呢？發熱就說是潮熱，《玉函》可以證明。成氏順著原文注釋，我覺得是很恰當的。

舒氏說：按此條原文，只在「攻之必脹滿不能食也」就結束了，其下幾句，是平白插入的，也是後人的錯誤。按「轉失氣」，《傷寒論》直說，是指氣機動而下泄的氣，是這樣。條文中說，黃氏說，「矢」，《漢書》作「屎」，古時「屎、矢」通用，是傳抄錯誤。醫學全書說，這是下焦泄氣，俗稱放屁。考證韻書，「屎、矢」通用。

恐怕是傳抄錯誤，「矢」寫成了「失」，應該從「轉矢氣」改為「轉矢氣」才對，而且文理比較通順。如果用「失」字，則義理難以解釋。舒氏說：按「矢氣」二字，以前書中，都作「失氣」，這是錯誤，是「矢」字寫錯了。因為「矢」和「屎」相同，「矢氣」就是屁，是矢的氣。而且「失」字上面沒有「轉」字的道理。「轉」是運轉的意思，因為氣機運轉而出。如果真是「失」下去，怎麼會有「轉」呢？肯定是「矢」字沒有錯。但是考證《內經》，有「失氣」的說法，「咳而失氣」，氣與咳都失去之類的。改作「矢」字，是捨本逐末了。張兼善說：有人問《傷寒論》中所說的「轉失氣」，究竟是什麼氣？如果不是腹中雷鳴滾動，就是「轉失氣」。我說：不是這樣的。凡是瀉泄的人，不能瀉氣，只有腹中雷鳴波動而已。但是滾動的，

水勢奔流則有聲響；瀉氣，是氣機下趨，而成為鼓瀉，空虛則有聲響，充實則氣泄。所以腹中滾動和瀉氣，是不一樣的。其「轉失氣」，先硬後軟，而氣機還不能轉運，何況大便不實的人呢？