《傷寒論輯義》~ 卷四 (14)
卷四 (14)
1. 辨陽明病脈證並治
與仲景之方。甚相違背。失軒岐緩急之旨。使病人暗受其弊。將誰咎哉。
小承氣湯方
大黃（四兩），厚朴（二兩炙去皮），枳實（三枚大者炙）
上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分溫二服。初服湯當更衣。不爾者盡飲之。若更衣者。勿服之。（千金翼。作初服譫語即止。服湯當更衣。不爾盡服之。外臺。作若一服得利譫語止。勿服之。）
〔錢〕小承氣者。即大承氣。而小其制也。大邪大熱之實於胃者。以大承氣湯下之。邪熱輕者。及無大熱。但胃中津液乾燥。而大便難者。以小承氣微利之。以和其胃氣。胃和則止。非大攻大下之駃劑也。以無大堅實。故於大承氣中。去芒硝。又以邪氣未大結滿。故減厚朴枳實也。創法立方。惟量其緩急輕重。而增損之。使無太過不及。適中病情耳。
案錢氏云。大黃四兩。既名之曰小。當是二兩。漢之二兩。即宋之五錢外。分二次服耳。此說無明證。唯外臺崔氏承氣湯。即本方。用厚朴大黃各三兩。枳實六片。龐氏用大黃二兩。而減厚朴一兩。枳實一枚。
吳有性瘟疫論曰。案三承氣湯。功用彷彿。熱邪傳裡。但上焦痞滿者。宜小承氣湯。中有堅結者。加芒硝。軟堅而潤燥。病久失下。雖無結糞。然多黏膩結臭惡物。得芒硝。則大黃有盪滌之能。設無痞滿。惟存宿結。而有瘀熱者。調胃承氣宜之。三承氣。功效俱在大黃。余皆治標之品也。
不耐藥湯者。或嘔或畏。當為細末蜜丸湯下。醫壘元戎。小承氣湯。治痞實而微滿。狀若飢人。食飽腹中無轉失氣。即大承氣。只去芒硝。心下痞大便或通。熱甚。宜此方。
金匱要略。治腹滿痛而閉者。厚朴三物湯。（即本方。用厚朴八兩。枳實五枚。）
又治支飲胸滿。厚朴大黃湯。（即本方。用厚朴一尺。大黃六兩。枳實四枚。）
直指方。枳殼銼散。治熱證脹滿。
於本方。加桔梗甘草烏梅薑棗。
保命集。順氣散。治中熱在胃而能食。小便赤黃微利。至不欲食為效。不可多利。（即本方）
又三化湯。治中風邪氣作實。二便不通。
於本方。加羌活。
拔萃方。順氣散。消中者。熱在胃。而能飲食。小便赤黃。以此下之。不可多利。微微利。至不欲食而愈。（即本方）
陽明病。潮熱。大便微硬者。可與大承氣湯。不硬者。不可與之。若不大便。六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。湯入腹中。轉失氣者。此有燥屎也。乃可攻之。若不轉失氣者。此但初頭硬。後必溏。不可攻之。攻之必脹滿。不能食也。欲飲水者。與水則噦。其後發熱者。
必大便復硬而少也。以小承氣湯和之。不轉失氣者。慎不可攻也。（不可與之。成本。脫可字。玉函。作勿與之。此有燥屎也。成本。無也字。轉失氣。玉函。並作轉矢氣。其後發熱。玉函。作其後發潮熱。周本。錢本。失。作矢。千金。下二轉矢氣作轉氣。）
白話文：
辨陽明病脈證並治
小承氣湯的處方與張仲景的方劑大相逕庭，違背了《軒岐》關於治療緩急的原則，導致病人暗中受害，這該怪誰呢？
小承氣湯方劑：
大黃（四兩）、厚朴（二兩，炙去皮）、枳實（三枚，大的，炙）
以上三味藥材，用水四升，煮成一升二合，去渣，分溫兩次服用。第一次服藥後應該更衣，如果沒更衣就儘管喝完。如果服藥後更衣了，就不要再服藥了。（《千金翼》記載：第一次服用藥物後若出現神志不清，則停止服用；服藥後應該更衣，如果不更衣就喝完；《外臺秘要》記載：若服藥一次後大便通暢且神志不清，則停止服用。）
所謂「小承氣湯」，就是大承氣湯，只是劑量減少而已。胃中邪熱壅盛者，用大承氣湯攻下；邪熱較輕或無明顯發熱，只是胃中津液乾燥，大便不通者，則用小承氣湯微微通便，以調和胃氣。胃氣調和，病症自然停止，它並不是猛烈攻下的峻下之劑。由於沒有明顯的堅實症狀，所以去掉了芒硝；又因為邪氣尚未嚴重結聚，所以減少了厚朴和枳實的用量。創立這個方劑，只是根據病情輕重的程度，增減藥量，使之不過也不不及，恰到好處而已。
錢氏認為，大黃用量四兩，既然稱為「小承氣」，應該減為二兩。漢代的二兩，相當於宋代的五錢，分二次服用。這種說法缺乏明確的證據。只有《外臺秘要》中崔氏的承氣湯，與本方相同，用厚朴、大黃各三兩，枳實六片；龐氏則用大黃二兩，厚朴減為一兩，枳實一枚。
《吳氏瘟疫論》記載：三種承氣湯的功效類似，熱邪侵入內臟，如果上焦痞滿，宜用小承氣湯；如果腹中有堅硬結塊，則加芒硝，軟堅潤燥；如果病程較長，雖無糞便結塊，但黏膩臭惡，則加芒硝，大黃就能起到盪滌的作用。如果沒有痞滿，只有宿便和瘀熱，則調胃承氣湯適用。三種承氣湯的功效都在大黃，其他的藥物都是治標的。
對於不能耐受藥物，或嘔吐或害怕者，應將藥物研磨成細末，用蜂蜜做成丸劑服用。《醫壘元戎》記載：小承氣湯用於治療痞滿，症狀類似飢餓的人，吃飽後腹部脹滿，氣機不通暢，與大承氣湯相比，只去掉了芒硝。心下痞滿，大便不通或通而不暢，熱盛者，宜用此方。
《金匱要略》記載：治療腹脹疼痛且不通者，用厚朴三物湯（即本方，用厚朴八兩，枳實五枚）。
又治療支飲胸滿，用厚朴大黃湯（即本方，用厚朴一尺，大黃六兩，枳實四枚）。
《直指方》記載：枳殼研成粉末，治療熱證引起的脹滿。
在此方基礎上，加桔梗、甘草、烏梅、生薑、大棗。
《保命集》記載：順氣散，治療胃中有熱邪，能進食，小便赤黃，略微通暢，直到不想吃東西為止，不可過度通便。（即本方）
又三化湯，治療中焦風邪氣壅盛，二便不通。
在此方基礎上，加羌活。
《拔萃方》記載：順氣散，消中熱，熱在胃中，但能飲食，小便赤黃，用此方瀉下，不可過度通便，微微通便，直到不想吃東西而痊癒。（即本方）
陽明病，潮熱，大便略硬者，可用大承氣湯；大便不硬者，不可使用。如果大便不通，六七天了，恐怕有乾硬的糞便，想知道是否有乾硬糞便的方法，少量服用小承氣湯，湯藥入腹後，氣機不通暢者，這就是有乾硬糞便，可以攻下；如果氣機通暢，這只是開始硬，後來會變稀，不可攻下，攻下必然脹滿，不能進食。想喝水，給水則嘔吐，之後發熱者，必然大便又硬又少，用小承氣湯調和，如果氣機不通暢，就絕對不能攻下。（「不可與之」成本記載為「脫可字」，《玉函》作「勿與之」，「此有燥屎也」成本記載無「也」字，「轉失氣」《玉函》並作「轉矢氣」，「其後發熱」《玉函》作「其後發潮熱」，周本、錢本「失」作「矢」，《千金要方》下「二轉矢氣」作「轉氣」。）