《傷寒論輯義》~ 卷四 (12)

1. 辨陽明病脈證並治

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；納大黃，更煮取二升，去滓；納芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。（成本：「煮上」無「更」字，「微火」作「火微」，非也。）

〔鑑〕諸積熱結於裡，而成滿、痞、燥、實者，均以大承氣湯下之也。滿者，腹脅滿急䐜脹，故用厚朴，以消氣壅；痞者，心下痞塞硬堅，故用枳實，以破氣結；燥者，腸中燥屎乾結，故用芒硝，潤燥軟堅；實者，腹痛大便不通，故用大黃，攻積瀉熱。然必審四證之輕重，四藥之多少，適其宜，始可與也。若邪重劑輕，則邪氣不服；邪輕劑重，則正氣轉傷。不可不慎也。

〔柯〕諸病皆因於氣；穢物之不去，由氣之不順也。故攻積之劑，必用氣分之藥，故以承氣名湯。煎法更有妙義。大承氣用水一斗，煮樸、枳取五升，去滓，納大黃，再煮取二升，納芒硝，何哉？蓋生者氣銳而先行，熟者氣純而和緩。仲景欲使芒硝先化燥屎，大黃繼通地道，而後枳樸除其痞滿。若小承氣，以三味同煎，不分次第；同一大黃，而煎法不同，此可見仲景微和之意也。

〔知〕調胃承氣，大黃用酒浸；大承氣，大黃用酒洗。皆為芒硝之鹹寒，而以酒製之。若小承氣不用芒硝，則亦不事酒浸洗矣。

《明理論》曰：「承，順也。」傷寒邪氣入胃者，謂之入腑。腑之為言，聚也。胃為水穀之海，營衛之源；水穀會聚於胃，變化而為營衛。邪氣入於胃也，胃中氣鬱滯，糟粕秘結，壅而為實，是正氣不得舒順也。《本草》曰：「通可去滯，泄可去邪。」塞而不利，閉而不通，以湯盪滌，使塞者利而閉者通，正氣得以舒順，是以承氣名之。

《總病論》：凡脈沉細數，為熱在裡；又兼腹滿、咽乾；或口燥、舌乾而渴者；或六七日不大便，小便自如；或目中瞳子不明，無外證者；或汗後脈沉實者；或下利三部脈皆平，心下堅者；或連發汗已，不惡寒者；或已經下，其脈浮沉按之有力者，宜大承氣湯。

《醫壘元戎》曰：「大承氣湯治大實大滿。滿則胸腹脹滿，狀若合瓦；大實則不大便也。痞、滿、燥、實四證俱備則用之，雜病則進退用之。」○案《王叔和傷寒例》云：「若表已解而內不消，大滿、大實、堅有燥屎，自可除下之；雖四五日，不能為禍也。」好古之說，蓋原於此。

《內臺方議》曰：「仲景所用大承氣者二十五證，雖曰各異，然即下泄之法也。其法雖多，不出大滿、大熱、大實、其脈沉實滑者之所當用也。」

《傷寒蘊要》曰：「大抵下藥，必切脈沉實，或沉滑、沉疾有力者，可下也。再以手按臍腹，硬者，或叫痛不可按者，則下之無疑也。凡下後不解者，再按臍腹，有無硬處；如有手不可按，下未盡也，復再下之。若下後腹中虛軟，脈無力者，此為虛也。」

《外臺》：崔氏承氣丸，療十餘日不大便者。

白話文：

辨陽明病脈證並治

此方用四味藥，加水一斗，先煮厚朴和枳實，煎至五升，去渣，加入大黃再煮，煎至二升，去渣，加入芒硝，用微火煮沸一、兩次，分溫服。瀉下後餘藥就不要再服了。(原文注：成本方中「煮上」二字後沒有「更」字，「微火」應作「火微」，不是「微火」)。

諸般積熱結聚於內，導致腹部脹滿、痞塞、乾燥、堅實者，皆可用大承氣湯瀉下。脹滿指腹脅脹滿緊迫，故用厚朴消氣，痞塞指心下痞塞堅硬，故用枳實破氣，乾燥指腸中乾燥糞便積結，故用芒硝潤燥軟堅，堅實指腹痛便秘，故用大黃攻積瀉熱。但需仔細辨別四證的輕重，調整四藥的用量，才能恰到好處。

用藥需謹慎，邪氣重而藥力輕，則邪氣不能被攻克；邪氣輕而藥力重，則正氣反而受損。諸病皆因氣機不順，穢物不去所致，故攻積之劑必用能調氣的藥物，所以稱此方為承氣湯。其煎法亦有妙處，用一斗水煎厚朴、枳實至五升，去渣，加入大黃再煎至二升，最後加入芒硝。這是因為生藥氣銳先走，熟藥氣純而緩和，仲景欲使芒硝先化解乾燥的糞便，大黃再通利腸道，最後厚朴、枳實去除痞滿。小承氣湯則三味藥同煎，不分先後順序，雖然都用大黃，但煎法不同，可見仲景用藥的細膩。調胃承氣湯中大黃用酒浸，大承氣湯中大黃用酒洗，都是因為芒硝性鹹寒，用酒製可緩和其寒性，小承氣湯不用芒硝，故也不需酒浸洗。

承，順也。傷寒邪氣入胃，謂之入腑，腑指聚集之意。胃為水穀之海，營衛之源，水穀聚集於胃，變化為營衛。邪氣入胃，胃中氣機鬱滯，糟粕積結，壅塞成實，正氣不得舒展。本草經言，通則能去滯，泄則能去邪，若壅塞不通，則用湯劑盪滌，使壅塞者通利，正氣得以舒暢，故名承氣湯。

總而言之，脈沉細數，是熱在裡證，兼有腹滿咽乾、口燥舌乾口渴，或六七日不大便，小便正常，或瞳孔不清，無外在症狀，或汗後脈沉實，或下利三部，脈皆平穩，心下堅硬，或連續發汗後不惡寒，或瀉下後脈浮沉有力者，都宜用大承氣湯。

大承氣湯治大實大滿，滿則胸腹脹滿，如瓦片疊合；大實則便秘。若痞滿燥實四證俱全，則用此方。其他雜病亦可根據情況增減用量。王叔和《傷寒例》云：若表證已解，而裡證未消，腹部脹滿堅實，有燥屎，即可服用此方瀉下，即使四五天不瀉，也不會造成傷害，此說法與本方理論相符。

內台方議云：仲景用大承氣湯治療二十五種病證，雖各不相同，但都是瀉下之法，其法雖多，但都離不開大滿、大熱、大實，脈沉實滑者皆可用。

《傷寒蘊要》云：大抵下藥，必切脈沉實，或沉滑、沉疾有力者，可瀉下。再用手按壓臍腹，堅硬，或按壓時疼痛難忍者，則無疑可瀉下。瀉下後若未解，再按壓臍腹，如有堅硬處，手按壓不住，說明瀉下未盡，需再次瀉下。若瀉下後腹部虛軟，脈無力，則為虛證。

崔氏承氣丸，治十餘日不大便。