《傷寒論輯義》~ 卷四 (12)
卷四 (12)
1. 辨陽明病脈證並治
上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。納大黃。更煮取二升。去滓。納芒硝。更上微火一兩沸。分溫再服。得下余勿服。（成本。煮上。無更字。微火。作火微。非也。）
〔鑑〕諸積熱結於裡。而成滿痞燥實者。均以大承氣湯下之也。滿者。腹脅滿急䐜脹。故用厚朴。以消氣壅。痞者。心下痞塞硬堅。故用枳實。以破氣結。燥者。腸中燥屎乾結。故用芒硝。潤燥軟堅。實者。腹痛大便不通。故用大黃。攻積瀉熱。然必審四證之輕重。四藥之多少適其宜。
始可與也。若邪重劑輕。則邪氣不服。邪輕劑重。則正氣轉傷。不可不慎也。〔柯〕諸病皆因於氣。穢物之不去。由氣之不順也。故攻積之劑。必用氣分之藥。故以承氣名湯。煎法更有妙義。大承氣用水一斗。煮樸枳取五升。去滓。納大黃。再煮取二升。納芒硝。何哉。蓋生者氣銳而先行。
熟者氣純而和緩。仲景欲使芒硝先化燥屎。大黃繼通地道。而後枳樸除其痞滿。若小承氣。以三味同煎。不分次第。同一大黃。而煎法不同。此可見仲景微和之意也。〔知〕調胃承氣。大黃用酒浸。大承氣。大黃用酒洗。皆為芒硝之鹹寒。而以酒製之。若小承氣。不用芒硝。
則亦不事酒浸洗矣。
明理論曰。承。順也。傷寒邪氣入胃者。謂之入腑。腑之為言。聚也。胃為水穀之海。營衛之源。水穀會聚於胃。變化而為營衛。邪氣入於胃也。胃中氣鬱滯。糟粕秘結。壅而為實。是正氣不得舒順也。本草曰。通可去滯。泄可去邪。塞而不利。閉而不通。以湯盪滌。使塞者利而閉者通。正氣得以舒順。是以承氣名之。
總病論。凡脈沉細數。為熱在裡。又兼腹滿咽乾。或口燥舌乾而渴者。或六七日不大便。小便自如。或目中瞳子不明。無外證者。或汗後脈沉實者。或下利三部脈皆平。心下堅者。或連發汗已。不惡寒者。或已經下。其脈浮沉按之有力者。宜大承氣湯。
醫壘元戎曰。大承氣湯。治大實大滿。滿則胸腹脹滿。狀若合瓦。大實。則不大便也。痞滿燥實。四證俱備則用之。雜病則進退用之。○案王叔和傷寒例云。若表已解。而內不消。大滿大實堅有燥屎。自可除下之。雖四五日。不能為禍也。好古之說。蓋原於此。
內臺方議曰。仲景所用大承氣者。二十五證。雖曰各異。然即下泄之法也。其法雖多。不出大滿大熱大實。其脈沉實滑者之所當用也。
傷寒蘊要曰。大抵下藥。必切脈沉實。或沉滑沉疾有力者。可下也。再以手按臍腹。硬者。或叫痛不可按者。則下之無疑也。凡下後不解者。再按臍腹。有無硬處。如有手不可按。下未盡也。復再下之。若下後腹中虛軟。脈無力者。此為虛也。
外臺。崔氏承氣丸。療十餘日不大便者。
白話文：
辨陽明病脈證並治
此方用四味藥，加水一斗，先煮厚朴和枳實，煎至五升，去渣，加入大黃再煮，煎至二升，去渣，加入芒硝，用微火煮沸一、兩次，分溫服。瀉下後餘藥就不要再服了。(原文注：成本方中「煮上」二字後沒有「更」字，「微火」應作「火微」，不是「微火」)。
諸般積熱結聚於內，導致腹部脹滿、痞塞、乾燥、堅實者，皆可用大承氣湯瀉下。脹滿指腹脅脹滿緊迫，故用厚朴消氣，痞塞指心下痞塞堅硬，故用枳實破氣，乾燥指腸中乾燥糞便積結，故用芒硝潤燥軟堅，堅實指腹痛便秘，故用大黃攻積瀉熱。但需仔細辨別四證的輕重，調整四藥的用量，才能恰到好處。
用藥需謹慎，邪氣重而藥力輕，則邪氣不能被攻克；邪氣輕而藥力重，則正氣反而受損。諸病皆因氣機不順，穢物不去所致，故攻積之劑必用能調氣的藥物，所以稱此方為承氣湯。其煎法亦有妙處，用一斗水煎厚朴、枳實至五升，去渣，加入大黃再煎至二升，最後加入芒硝。這是因為生藥氣銳先走，熟藥氣純而緩和，仲景欲使芒硝先化解乾燥的糞便，大黃再通利腸道，最後厚朴、枳實去除痞滿。小承氣湯則三味藥同煎，不分先後順序，雖然都用大黃，但煎法不同，可見仲景用藥的細膩。調胃承氣湯中大黃用酒浸，大承氣湯中大黃用酒洗，都是因為芒硝性鹹寒，用酒製可緩和其寒性，小承氣湯不用芒硝，故也不需酒浸洗。
承，順也。傷寒邪氣入胃，謂之入腑，腑指聚集之意。胃為水穀之海，營衛之源，水穀聚集於胃，變化為營衛。邪氣入胃，胃中氣機鬱滯，糟粕積結，壅塞成實，正氣不得舒展。本草經言，通則能去滯，泄則能去邪，若壅塞不通，則用湯劑盪滌，使壅塞者通利，正氣得以舒暢，故名承氣湯。
總而言之，脈沉細數，是熱在裡證，兼有腹滿咽乾、口燥舌乾口渴，或六七日不大便，小便正常，或瞳孔不清，無外在症狀，或汗後脈沉實，或下利三部，脈皆平穩，心下堅硬，或連續發汗後不惡寒，或瀉下後脈浮沉有力者，都宜用大承氣湯。
大承氣湯治大實大滿，滿則胸腹脹滿，如瓦片疊合；大實則便秘。若痞滿燥實四證俱全，則用此方。其他雜病亦可根據情況增減用量。王叔和《傷寒例》云：若表證已解，而裡證未消，腹部脹滿堅實，有燥屎，即可服用此方瀉下，即使四五天不瀉，也不會造成傷害，此說法與本方理論相符。
內台方議云：仲景用大承氣湯治療二十五種病證，雖各不相同，但都是瀉下之法，其法雖多，但都離不開大滿、大熱、大實，脈沉實滑者皆可用。
《傷寒蘊要》云：大抵下藥，必切脈沉實，或沉滑、沉疾有力者，可瀉下。再用手按壓臍腹，堅硬，或按壓時疼痛難忍者，則無疑可瀉下。瀉下後若未解，再按壓臍腹，如有堅硬處，手按壓不住，說明瀉下未盡，需再次瀉下。若瀉下後腹部虛軟，脈無力，則為虛證。
崔氏承氣丸，治十餘日不大便。