《傷寒論輯義》~ 卷四 (11)
卷四 (11)
1. 辨陽明病脈證並治
更必於汗於熱辨之。如手足濈然。而汗出者。胃熱盛而逼汗於四末。津液知其內亡矣。大便必已乾硬。胃實之成。確乎不易。大承氣湯。蕩積通幽。何容緩乎。若汗雖多。而發熱反微。且帶惡寒。仍存於表可知矣。再諦之於熱。汗出雖多。熱卻不潮。則陽明之病未盡全。仍當從太陽表治可也。
或病人患腹大滿不通者。則胃家已有悶塞之徵。小承氣。調和胃氣。下而非下。勿令大泄下。以傷正氣也。〔張〕仲景既言脈遲尚未可攻。而此證首言脈遲。復言可攻者。何也。夫所謂脈遲。尚未可攻者。以腹中熱尚未甚。燥結未定。故尚未宜攻下。攻之必脹滿不食。而變結胸痞滿等證。
須俟脈實結定。後方可攻之。此條雖云脈遲。而按之必實。且其證一一盡顯胃實。故當攻下無疑。若以脈遲。妨礙一切下證。則大陷胸之下證最急者。亦將因循縮手待斃乎。〔程〕身重者。經脈有所阻也。表裡邪盛。皆能令經脈阻。邪氣在表而喘者。滿或在胸。而不在腹。此則腹滿而喘。
知外欲解。可攻裡也。
案程氏以脈遲。為尚未可攻之遲脈。柯氏錢氏。為中寒無陽之遲脈。並與經旨左矣。
錢氏云。熱邪歸胃。邪氣依附於宿食粕滓。而鬱蒸煎迫。致胃中之津液枯竭。故發潮熱。而大便硬也。若不以大承氣湯下之。必至熱邪敗胃。譫語狂亂。循衣摸床等變而至不救。
錫駒云。四肢皆稟氣於胃。手足汗出者。陽明胃氣盛也。
舒氏云。吾家有時宗者。三月病熱。予與仲遠同往視之。身壯熱而譫語。苔刺滿口。穢氣逼人。少腹硬滿。大便閉。小便短。脈實大而遲。仲遠謂熱結在裡。其人發狂。小腹硬滿。胃實而兼蓄血也。法以救胃為急。但此人年已六旬。證兼蓄血。下藥中宜重加生地黃。一以保護元陰。
一以破瘀行血。予然其言。主大承氣湯。硝黃各用八錢。加生地一兩。搗如泥。先炆數十沸。乃納諸藥同煎。連進五劑。得大下數次。人事貼然。少進米飲。一二口輒不食。呼之不應。欲言不言。但見舌苔乾燥異常。口內噴熱如火。則知里燥尚未衰減。復用犀角地黃湯加大黃。
三劑又下膠滯二次。色如敗醬。臭惡無狀。於是口臭乃除。里燥仍盛。三四日無小便。忽自取夜壺。小便一回。予令其子取出視之。半壺鮮血。觀者駭然。經言血自下。下者愈。亦生地之功也。復診之。脈轉浮矣。此潰邪有向表之機。合以柴胡湯。迎其機而導之。但此時表裡俱還熱極。
陰津所存無幾。柴胡亦非所宜。惟宜白虎湯。加生地黃芩以救里。倍用石膏之質重氣輕。專達肌表。而兼解外也。如是二劑。得微汗。而脈靜身涼。舌苔退。而人事清矣。再用清燥養榮湯。二十劑而痊愈。
大承氣湯方
厚朴（半斤炙去皮），枳實（五枚炙），芒硝（三合），大黃（四兩酒洗○外臺。無酒洗字。）
白話文：
辨別陽明病的脈象、症狀及治療方法
要仔細區分陽明病的汗出和發熱。如果手腳發熱，並且出汗，這是胃熱盛而逼使汗液從四肢末端排出，體內的津液已經流失了，大便必然乾硬，這是胃實造成的，毫無疑問。此時應該使用大承氣湯，蕩滌積滯，通利腸道，決不能延誤。如果雖然汗出很多，但發熱卻不顯著，還伴有惡寒，則表明表證仍然存在，需要繼續觀察發熱的情況。汗出很多，但發熱並不持續，則說明陽明病尚未完全形成，仍然應該從太陽表證治療。
如果病人腹部脹滿不通，則表明胃部已經出現阻塞的徵兆，可以使用小承氣湯來調理胃氣，使之通暢，但不要瀉得太厲害，以免傷到正氣。張仲景說脈象遲緩還不能攻下，而這裡卻說脈象遲緩可以攻下，這是為什麼呢？所謂脈象遲緩還不能攻下，是因為腹中熱邪尚未很盛，燥結尚未固定，所以還不宜攻下，攻下必然導致脹滿不能進食，並且轉變成結胸、痞滿等症狀。
必須等到脈象實證確定後才能攻下。雖然此條說脈象遲緩，但按之必實，而且其症狀都充分顯示胃實，所以應該攻下，毫無疑問。如果因為脈象遲緩而妨礙一切下法，那麼即使是像大陷胸這種病情最緊急的下法，也會因此而猶豫不決，坐以待斃。身重是經脈受阻的表現，表裡邪氣盛，都會導致經脈阻滯。邪氣在表而喘息，則滿悶感在胸部，不在腹部。如果是腹部脹滿而喘息，說明外邪想要疏解，可以攻下裡邪。
程氏認為脈象遲緩是還不能攻下的遲脈，柯氏、錢氏則認為是中寒無陽的遲脈，這都與經義相違背。
錢氏說，熱邪歸於胃，邪氣依附在宿食糟粕上，鬱結蒸騰煎熬，導致胃中津液枯竭，所以發熱，大便乾硬。如果不使用大承氣湯攻下，必然導致熱邪損傷胃氣，出現譫語、狂亂，循衣摸床等危重症狀，最終難以挽回。
錫駒說，四肢都受胃氣的滋養，手足汗出，是陽明胃氣盛的表現。
舒氏說，我家曾經有一個宗族成員，三月患熱病，我和仲遠一起前去診治，病人身熱壯熱，神志不清，舌苔滿布，穢氣逼人，少腹硬滿，大便閉結，小便短少，脈象實大而遲。仲遠認為熱邪結聚在裡，病人發狂，小腹硬滿，是胃實兼蓄血。治療應該以救治胃氣為急，但此人年已六十，病情兼有蓄血，下藥時應該增加生地黃，一方面保護元陰，一方面破瘀行血。我同意他的意見，使用大承氣湯，硝石、黃連各用八錢，加生地黃一兩，搗碎如泥，先用武火煎煮數十沸，然後加入其他藥物同煎，連服五劑，大便數次排出，神志清醒。但稍加米湯，一兩口就不吃，呼之不應，想說話卻說不出來，只見舌苔乾燥異常，口中噴熱如火，可知裡面的燥熱尚未減退，於是又使用犀角地黃湯加大黃。
三劑之後又排出膠滯物兩次，顏色像腐爛的醬，臭不可聞。於是口臭消除，但裡面的燥熱仍然很盛，三四天沒有小便，突然自己拿夜壺，小便一次，我讓他的兒子拿出來看，半壺鮮血，觀者都嚇壞了。經書上說，血從下排出，病情就減輕了，這也是生地黃的功效。再次診治，脈象轉為浮脈，這表示邪氣有向外轉移的趨勢，於是配合柴胡湯，順應其趨勢而疏導之。但此時表裡都熱極，陰津所剩無幾，柴胡湯也不適宜，只宜用白虎湯，加生地黃、黃芩以救治裡證，加倍使用石膏，因為石膏質重氣輕，專能到達肌表，兼能解表。如此服用兩劑，微微出汗，脈象平和，身體涼爽，舌苔退去，神志清醒。再服用清燥養榮湯二十劑而痊愈。
大承氣湯方：
厚朴（半斤，炙去皮），枳實（五枚，炙），芒硝（三合），大黃（四兩，酒洗）