《傷寒論輯義》~ 卷四 (10)

1. 辨陽明病脈證並治

程氏云：心下硬滿者，邪聚陽明之膈。膈實者，腹必虛；氣從虛閉，亦見陽明假實證。攻之，是為重虛。錫駒云：心下硬滿者，胃中水穀空虛，胃無所仰，虛氣上逆，反硬滿也。故太陽篇曰：「此非結熱，但以胃中空虛，客氣上逆，故使硬也。」 案：以上二說，以心下硬滿為虛滿假證。此證世多有之。然今考經文，唯云心下硬滿，並不拈出虛候，故難信據焉。

陽明病，面合色赤，不可攻之。必發熱色黃者，小便不利也。（玉函、成本「色赤」作「赤色」，「黃」下無「者」字；玉函「必」上更有「攻之」二字。案：「無者」字為是。）

〔成〕：「合」，通也。陽明病面色通赤者，熱在經也。不可下之；下之虛其胃氣，耗其津液。經中之熱，乘虛入胃，必發熱色黃，小便不利也。 〔柯〕：面色正赤者，陽氣怫鬱在表，當以汗解；而反下之，熱不得越，故復發熱，而赤轉為黃也。總因津液枯涸，不能通調水道而然。須梔子、柏皮，滋化源而致津液，非滲泄之劑所宜矣。

汪氏云：郭白雲曰：「既不可攻，但茵陳蒿湯調五苓散服之，太謬之極。」此與二陽並病，面色緣緣正赤相同。可小發汗，宜桂枝加葛根湯，以微汗之。

案：張璐云：「下虛之人，才感外邪，則挾虛火，而面色通紅。」總由真陽素虛，無根之火，隨表藥之性上升，云云。世素有此證，然與本條之義不相干焉。

陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。（玉函、千金翼作「不吐下而煩」，脈經同，無「調胃」二字。）

〔柯〕：言陽明病，則身熱汗出，不惡寒反惡熱矣。若吐下後而煩，為虛邪，宜梔子豉湯。 〔汪〕：不吐不下者，熱邪上不得越，下不得泄，郁胃腑之中；其氣必上熏於膈，則心煩，煩悶而熱也。 〔錢〕：但心煩，不若潮熱便硬之胃實，所以不必攻下，而可與調胃承氣湯也。 〔張〕：「可與」者，欲人臨病裁酌，不可竟行攻擊也。 〔舒〕：案心煩一證，陰陽互關，宜加細察而後用藥；調胃承氣，不可輕試。

陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘。有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也。（【原注】一法，與桂枝湯。）其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿，不通者，可與小承氣湯。

微和胃氣，勿令至大泄下。（「攻裡」間，玉函、脈經有「其」字；「濈然」下，成本有「而」字；「汗多」間，玉函有「出」字；「外未解也」下，千金、外臺有「桂枝湯主之」五字；「不通」，脈經、千金作「不大便」；「勿令」下，成本無「至」字；外臺「至」作「致」。）

〔魏〕：汗出，太陽所有；而不惡寒，則太陽所無也。身疼體痛，太陽所有；而身重，則太陽所無也。兼以短氣腹滿，喘而潮熱，純見裡證，而不見表證。知此外之太陽病，欲解而非解也，乃轉屬陽明，而陽明之胃實將成也。考驗於此八者，乃可攻裡，無疑矣。但攻裡又非一途。

白話文：

辨陽明病脈證並治

程氏認為，心下硬滿是邪氣聚集在陽明經的膈肌上，膈肌實滿，腹部必然虛弱，氣機因虛而閉塞，這也是陽明經的假實證。如果攻伐它，反而會加重虛弱。錫駒則認為，心下硬滿是因為胃中水穀空虛，胃沒有依靠的實質，虛氣上逆，反而造成硬滿的感覺。所以《太陽篇》說，這不是結熱，只是因為胃中空虛，客邪之氣上逆，所以才會硬滿。以上兩種說法都認為心下硬滿是虛滿的假象，這種症狀在臨床上很常見，但是考究經文，只提到心下硬滿，並沒有指出虛弱的徵候，所以難以據此為準。

陽明病，面色通紅，不能攻伐，必須發熱、面色發黃，小便不利才行。

面色通紅，是熱邪在經絡之中，不可攻下，攻下會耗傷胃氣和津液，經絡中的熱邪就會乘虛而入胃，必定會發熱、面色發黃、小便不利。面色正紅，是陽氣鬱結在表，應該用發汗的方法治療，如果反而使用攻下的方法，熱邪無法外泄，就會再次發熱，而且紅色轉為黃色，這是因為津液枯竭，不能調節水道所致，需要使用梔子、柏皮等藥物滋養化源，以恢復津液，而不是使用滲泄的藥物。

汪氏引用郭白雲的說法認為，既不能攻伐，就只用茵陳蒿湯、調和五苓散服用，這是極其錯誤的。這種情況與二陽並病，面色紅赤的情況相同，可以輕微發汗，宜用桂枝加葛根湯，微微發汗即可。

張璐認為，下焦虛弱的人，稍微感受外邪，就會夾雜虛火，而面色通紅，這是因為真陽本來就虛弱，無根之火，隨著發汗藥的特性而上升。這種情況臨床上也常見，但與本條的意義並不相符。

陽明病，不吐不瀉，心煩，可以用調胃承氣湯。

陽明病，會有身熱汗出，不惡寒反而惡熱。如果吐瀉後仍然心煩，是虛邪，宜用梔子豉湯。不吐不瀉，是熱邪上不能越，下不能泄，鬱結在胃腑之中，其氣必然上熏於膈肌，所以心煩。心煩、悶熱。只是心煩，不像潮熱、大便乾燥那樣胃實，所以不必攻下，可以用調胃承氣湯。可以服用調胃承氣湯，意思是讓醫生根據病情調整用藥，不可盲目使用攻下之法。心煩這種症狀，陰陽相關，應該仔細觀察，然後再用藥，調胃承氣湯不可輕易使用。

陽明病脈象遲緩，雖然汗出，但不惡寒，身體必然沉重，呼吸短促，腹部滿脹而喘息，有潮熱，此外還想解表，可以攻裡。手足微微出汗，這是大便已經乾燥，用大承氣湯治療。如果汗出很多，微發熱惡寒，是表邪未解，可以用桂枝湯。如果熱不潮，則不可用承氣湯。如果腹部脹滿，不通，可以用小承氣湯。

要溫和胃氣，不要使其過度瀉下。

汗出是太陽病的症狀，如果不惡寒，則不是太陽病。身痛是太陽病的症狀，而身重則不是太陽病。再加上呼吸短促、腹部滿脹、喘息和潮熱，純粹是裡證，沒有表證，知道這是太陽病想要解表卻沒有解表，轉變為陽明病，而陽明病的胃實將要形成。綜合考慮這八個方面，就可以攻裡，毫無疑問。但是攻裡的方法也不是單一的。