《傷寒論輯義》~ 卷四 (10)
卷四 (10)
1. 辨陽明病脈證並治
程氏云。心下硬滿者。邪聚陽明之膈。膈實者腹必虛。氣從虛閉。亦見陽明假實證。攻之是為重虛。錫駒云。心下硬滿者。胃中水穀空虛。胃無所仰。虛氣上逆。反硬滿也。故太陽篇曰。此非結熱。但以胃中空虛。客氣上逆。故使硬也。○案以上二說。以心下硬滿。為虛滿假證。此證世多有之。然今考經文。唯云心下硬滿。並不拈出虛候。故難信據焉。
陽明病。面合色赤。不可攻之。必發熱色黃者。小便不利也。（玉函。成本。色赤。作赤色。黃下。無者字。玉函。必上。更有攻之二字。案無者字。為是。）
〔成〕合。通也。陽明病面色通赤者。熱在經也。不可下之。下之虛其胃氣。耗其津液。經中之熱。乘虛入胃。必發熱色黃。小便不利也。〔柯〕面色正赤者。陽氣怫鬱在表。當以汗解。而反下之。熱不得越。故復發熱。而赤轉為黃也。總因津液枯涸。不能通調水道而然。須梔子柏皮。滋化源而致津液。非滲泄之劑所宜矣。
汪氏云。郭白雲曰。既不可攻。但茵陳蒿湯。調五苓散服之。太謬之極。此與二陽並病。面色緣緣正赤相同。可小發汗。宜桂枝加葛根湯。以微汗之。
案張璐云。下虛之人。才感外邪。則挾虛火。而面色通紅。總由真陽素虛。無根之火。隨表藥之性上升。云云。世素有此證。然與本條之義。不相干焉。
陽明病。不吐不下。心煩者。可與調胃承氣湯。（玉函。千金翼。作不吐下而煩。脈經同。無調胃二字。）
〔柯〕言陽明病。則身熱汗出。不惡寒反惡熱矣。若吐下後而煩。為虛邪。宜梔子豉湯。〔汪〕不吐不下者。熱邪上不得越。下不得泄。郁胃腑之中。其氣必上熏於膈則心煩。煩。悶而熱也。〔錢〕但心煩。不若潮熱便硬之胃實。所以不必攻下。而可與調胃承氣湯也。〔張〕可與者。
欲人臨病裁酌。不可竟行攻擊也。〔舒〕案心煩一證。陰陽互關。宜加細察。而後用藥。調胃承氣。不可輕試。
陽明病脈遲。雖汗出。不惡寒者。其身必重。短氣腹滿而喘。有潮熱者。此外欲解。可攻裡也。手足濈然汗出者。此大便已硬也。大承氣湯主之。若汗多。微發熱惡寒者。外未解也。（【原注】一法。與桂枝湯。）其熱不潮。未可與承氣湯。若腹大滿。不通者。可與小承氣湯。
微和胃氣。勿令至大泄下。（攻裡間。玉函。脈經。有其字。濈然下。成本。有而字。汗多間。玉函。有出字。外未解也下。千金。外臺。有桂枝湯主之五字。不通。脈經。千金作不大便。勿令下。成本。無至字。外臺。至。作致。）
〔魏〕汗出。太陽所有。而不惡寒。則太陽所無也。身疼體痛。太陽所有。而身重則太陽所無也。兼以短氣腹滿。喘而潮熱。純見里證。而不見表證。知此外之太陽病。欲解而非解也。乃轉屬陽明。而陽明之胃實將成也。考驗於此八者。乃可攻裡。無疑矣。但攻裡又非一途。
白話文：
辨陽明病脈證並治
程氏認為，心下硬滿是邪氣聚集在陽明經的膈肌上，膈肌實滿，腹部必然虛弱，氣機因虛而閉塞，這也是陽明經的假實證。如果攻伐它，反而會加重虛弱。錫駒則認為，心下硬滿是因為胃中水穀空虛，胃沒有依靠的實質，虛氣上逆，反而造成硬滿的感覺。所以《太陽篇》說，這不是結熱，只是因為胃中空虛，客邪之氣上逆，所以才會硬滿。以上兩種說法都認為心下硬滿是虛滿的假象，這種症狀在臨床上很常見，但是考究經文，只提到心下硬滿，並沒有指出虛弱的徵候，所以難以據此為準。
陽明病，面色通紅，不能攻伐，必須發熱、面色發黃，小便不利才行。
面色通紅，是熱邪在經絡之中，不可攻下，攻下會耗傷胃氣和津液，經絡中的熱邪就會乘虛而入胃，必定會發熱、面色發黃、小便不利。面色正紅，是陽氣鬱結在表，應該用發汗的方法治療，如果反而使用攻下的方法，熱邪無法外泄，就會再次發熱，而且紅色轉為黃色，這是因為津液枯竭，不能調節水道所致，需要使用梔子、柏皮等藥物滋養化源，以恢復津液，而不是使用滲泄的藥物。
汪氏引用郭白雲的說法認為，既不能攻伐，就只用茵陳蒿湯、調和五苓散服用，這是極其錯誤的。這種情況與二陽並病，面色紅赤的情況相同，可以輕微發汗，宜用桂枝加葛根湯，微微發汗即可。
張璐認為，下焦虛弱的人，稍微感受外邪，就會夾雜虛火，而面色通紅，這是因為真陽本來就虛弱，無根之火，隨著發汗藥的特性而上升。這種情況臨床上也常見，但與本條的意義並不相符。
陽明病，不吐不瀉，心煩，可以用調胃承氣湯。
陽明病，會有身熱汗出，不惡寒反而惡熱。如果吐瀉後仍然心煩，是虛邪，宜用梔子豉湯。不吐不瀉，是熱邪上不能越，下不能泄，鬱結在胃腑之中，其氣必然上熏於膈肌，所以心煩。心煩、悶熱。只是心煩，不像潮熱、大便乾燥那樣胃實，所以不必攻下，可以用調胃承氣湯。可以服用調胃承氣湯，意思是讓醫生根據病情調整用藥，不可盲目使用攻下之法。心煩這種症狀，陰陽相關，應該仔細觀察，然後再用藥，調胃承氣湯不可輕易使用。
陽明病脈象遲緩，雖然汗出，但不惡寒，身體必然沉重，呼吸短促，腹部滿脹而喘息，有潮熱，此外還想解表，可以攻裡。手足微微出汗，這是大便已經乾燥，用大承氣湯治療。如果汗出很多，微發熱惡寒，是表邪未解，可以用桂枝湯。如果熱不潮，則不可用承氣湯。如果腹部脹滿，不通，可以用小承氣湯。
要溫和胃氣，不要使其過度瀉下。
汗出是太陽病的症狀，如果不惡寒，則不是太陽病。身痛是太陽病的症狀，而身重則不是太陽病。再加上呼吸短促、腹部滿脹、喘息和潮熱，純粹是裡證，沒有表證，知道這是太陽病想要解表卻沒有解表，轉變為陽明病，而陽明病的胃實將要形成。綜合考慮這八個方面，就可以攻裡，毫無疑問。但是攻裡的方法也不是單一的。