《傷寒論輯義》~ 卷四 (9)
卷四 (9)
1. 辨陽明病脈證並治
津液。玉函。作精液。汪氏云。當還二字。作還當。其義乃順。非也。○案據柯注。數。如字。）
〔柯〕胃者。津液之本也。汗與溲。皆本於津液。本自出汗。本小便利。其人胃家之津液本多。仲景揭出亡津液句。為世之不惜津液者告也。病瘥。指身熱汗出言。煩即惡熱之謂。煩而微。知惡熱將自罷。以尚不了。故大便硬耳。數少。即再行之謂。大便硬。小便少。皆因胃亡津液所致。
不是陽盛於裡也。因胃中乾燥。則飲入於胃。不能上輸於肺。通調水道。下輸膀胱。故小便反少。而遊溢之氣。尚能輸精於脾。津液相成。還歸於胃。胃氣因和。則大便自出。更無用導法矣。以此見津液素盛者。雖亡津液。而津液終自還。正以見胃家實者。每躊躇顧慮。示人以勿妄下與妄汗也。
歷舉治法。脈遲不可攻。心下滿不可攻。嘔多不可攻。小便自利。與小便數少。不可攻。總見胃家實不是可攻證。〔方〕蓋水穀入胃。其清者為津液。粗者成渣滓。津液之滲而外出者。則為汗。瀦而下行者。為小便。故汗與小便出多。皆能令人亡津液。所以渣滓之為大便者。
乾燥結硬而難出也。然二便者。水穀分行之道路。此通則彼塞。此塞則彼通。小便出少。則津液還停胃中。胃中津液足。則大便軟滑。此其所以必出可知也。〔汪〕病家如欲用藥。宜少與麻仁丸。
傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻之。
〔沈〕嘔多則氣已上逆。邪氣偏侵上脘。或帶少陽。故雖有陽明證。慎不可攻也。〔方〕雖字當玩味。〔柯〕嘔多。是水氣在上焦。雖有胃實證。只宜小柴胡以通液。攻之恐有利遂不止之禍。要知陽明病。津液未亡者。慎不可攻。蓋腹滿嘔吐。是太陰陽明相關證。胃實胃虛。
是陽明太陰分別處。胃家實。雖變證百出。不失為生陽。下利不止。參附不能挽回。便是死陰矣。
常氏云。宜小柴胡湯。汪氏云。兼有陽明證。宜用葛根加半夏湯。案汪以葛根為陽明藥。不可從。
喻氏云。嘔多。諸病不可攻下。不特傷寒也。
陽明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。（玉函。千金翼。作遂利。）
〔成〕陽明病腹滿者。為邪氣入腑。可下之。心下硬滿。則邪氣尚淺。未全入腑。不可便下之。得利止者。為邪氣去正氣安。正氣安則愈。若因下利不止者。為正氣脫而死。〔魏〕言陽明病。則發熱汗出之證具。若胃實者。硬滿在中焦。今陽明病。而見心下硬滿。非胃實可知矣。
雖陽明。亦可以痞論也。主治者。仍當察其虛實寒熱。於瀉心諸方中求治法。〔汪〕結胸證。心下硬滿而痛。此為胃中實。故可下。此證不痛。當是虛硬虛滿。故云不可攻也。常器之云。未攻者。可與生薑瀉心湯。利不止者。四逆湯。愚以須理中湯救之。
白話文：
辨陽明病脈證並治
關於津液的記載有不同說法，但其根本意義是相符的。胃是津液的根本，汗液和小便都源於津液。如果患者汗多、小便多，說明其胃中津液原本就豐富。張仲景提出「亡津液」的概念，是提醒世人不要輕忽津液的損失。疾病好轉時，表現為身熱、出汗、說話，煩躁是指惡心熱的意思，煩躁而輕微，表示惡心熱將要自行消失。大便乾燥，小便少，都是因為胃中津液虧損所致。
這不是陽盛於裡，而是由於胃中乾燥，飲水進入胃後，不能輸送到肺部，調暢水道，向下輸送到膀胱，所以小便反而減少，而遊溢之氣還能輸送到脾臟，與津液互相滋生，再回到胃中，胃氣因此調和，大便自然排出，不需要再使用通便的方法。由此可見，即使津液原本充盛的人，即使津液有所損失，津液最終也會自行恢復。這也說明胃實的人，常常猶豫顧慮，告誡人們不要妄下藥和妄汗。
治療方法的選擇，脈象遲緩不可攻，心下滿不可攻，嘔吐嚴重不可攻，小便自利與小便量少不可攻，總體來說，胃實症不可攻。水穀進入胃中，清者為津液，濁者成渣滓。津液滲出體外則為汗，停積向下則為小便，因此汗多小便多都會導致津液虧損。而渣滓形成大便，乾燥結實難以排出。二便如同水穀分流的道路，此通則彼塞，此塞則彼通，小便少，則津液停留在胃中，胃中津液充足，則大便軟滑，所以大便必然排出。如果病患想用藥，宜少量服用麻仁丸。
傷寒嘔吐嚴重，即使有陽明證，也不可攻。嘔吐嚴重，氣已經逆上，邪氣侵犯上脘，或者兼有少陽證，所以即使有陽明證，也要謹慎，不可攻。這個「雖」字值得玩味。嘔吐嚴重，是水氣在上焦，即使有胃實證，也只宜服用小柴胡湯以通利津液，攻之恐怕會導致病情加重不止。要知道，陽明病，津液未損者，不可攻。腹滿嘔吐是太陰陽明相關證，胃實胃虛是陽明太陰的區分之處，胃實，即使出現各種變證，仍然是生機存在的表現，如果下利不止，參附子也無法挽回，那就是死症了。
一般認為宜用小柴胡湯，也有認為兼有陽明證，宜用葛根加半夏湯，但以葛根為陽明藥則不可取。嘔吐嚴重，各種疾病均不可攻下，不只是傷寒病。
陽明病，心下硬滿者不可攻，攻之導致下利不止者死，下利停止者則痊癒。陽明病腹滿者，是邪氣入腑，可以攻下；心下硬滿，則邪氣尚淺，未完全入腑，不可立即攻下。下利停止者，邪氣已去正氣安，正氣安則痊癒；若因攻下導致下利不止，則正氣虛脫而死。陽明病，則發熱出汗的證狀俱全，如果胃實，硬滿在中焦，現在陽明病卻出現心下硬滿，則不是胃實可知。
雖然是陽明病，也可以從痞證來考慮，治療者仍然應該察看虛實寒熱，從瀉心湯等方劑中尋找治療方法。結胸證，心下硬滿而疼痛，這是胃中實證，所以可以攻下，此證不痛，應是虛硬虛滿，所以說不可攻。未攻者，可服用生薑瀉心湯；下利不止者，用四逆湯；我認為應該用理中湯來救治。