《傷寒論輯義》~ 卷四 (9)

1. 辨陽明病脈證並治

津液。《玉函》作「精液」。汪氏云：「『當還』二字，作『還當』，其義乃順。」非也。○案：據柯注，數（如字）。

〔柯〕胃者，津液之本也。汗與溲，皆本於津液。本自出汗、本小便利，其人胃家之津液本多。仲景揭出「亡津液」句，為世之不惜津液者告也。 「病瘥」指身熱汗出言。「煩」即惡熱之謂。煩而微，知惡熱將自罷；以尚不了，故大便硬耳。「數少」即再行之謂。大便硬、小便少，皆因胃亡津液所致。

不是陽盛於裡也。因胃中乾燥，則飲入於胃，不能上輸於肺，通調水道，下輸膀胱，故小便反少。而遊溢之氣，尚能輸精於脾，津液相成，還歸於胃；胃氣因和，則大便自出，更無用導法矣。以此見津液素盛者，雖亡津液，而津液終自還；正以見胃家實者，每躊躇顧慮，示人以勿妄下與妄汗也。

歷舉治法：脈遲不可攻，心下滿不可攻，嘔多不可攻，小便自利與小便數少不可攻。總見胃家實，不是可攻證。 〔方〕蓋水穀入胃，其清者為津液，粗者成渣滓。津液之滲而外出者，則為汗；瀦而下行者，為小便。故汗與小便出多，皆能令人亡津液；所以渣滓之為大便者，

乾燥結硬而難出也。然二便者，水穀分行之道路；此通則彼塞，此塞則彼通。小便出少，則津液還停胃中；胃中津液足，則大便軟滑，此其所以必出可知也。 〔汪〕病家如欲用藥，宜少與麻仁丸。

傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。

〔沈〕嘔多則氣已上逆，邪氣偏侵上脘，或帶少陽，故雖有陽明證，慎不可攻也。 〔方〕「雖」字當玩味。 〔柯〕嘔多，是水氣在上焦。雖有胃實證，只宜小柴胡以通液，攻之恐有利遂不止之禍。要知陽明病，津液未亡者，慎不可攻。蓋腹滿嘔吐，是太陰陽明相關證；胃實胃虛，

是陽明太陰分別處。胃家實，雖變證百出，不失為生陽；下利不止，參附不能挽回，便是死陰矣。

常氏云：「宜小柴胡湯。」汪氏云：「兼有陽明證，宜用葛根加半夏湯。」案：汪以葛根為陽明藥，不可從。

喻氏云：「嘔多，諸病不可攻下，不特傷寒也。」

陽明病心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死；利止者愈。（《玉函》、《千金翼》作「遂利」。）

〔成〕陽明病腹滿者，為邪氣入腑，可下之。心下硬滿，則邪氣尚淺，未全入腑，不可便下之。得利止者，為邪氣去正氣安，正氣安則愈。若因下利不止者，為正氣脫而死。 〔魏〕言陽明病，則發熱汗出之證具。若胃實者，硬滿在中焦；今陽明病而見心下硬滿，非胃實可知矣。

雖陽明，亦可以痞論也。主治者，仍當察其虛實寒熱，於瀉心諸方中求治法。 〔汪〕結胸證，心下硬滿而痛，此為胃中實，故可下。此證不痛，當是虛硬虛滿，故云不可攻也。常器之云：「未攻者，可與生薑瀉心湯；利不止者，四逆湯。」愚以須理中湯救之。

白話文：

辨陽明病脈證並治

關於津液的記載有不同說法，但其根本意義是相符的。胃是津液的根本，汗液和小便都源於津液。如果患者汗多、小便多，說明其胃中津液原本就豐富。張仲景提出「亡津液」的概念，是提醒世人不要輕忽津液的損失。疾病好轉時，表現為身熱、出汗、說話，煩躁是指惡心熱的意思，煩躁而輕微，表示惡心熱將要自行消失。大便乾燥，小便少，都是因為胃中津液虧損所致。

這不是陽盛於裡，而是由於胃中乾燥，飲水進入胃後，不能輸送到肺部，調暢水道，向下輸送到膀胱，所以小便反而減少，而遊溢之氣還能輸送到脾臟，與津液互相滋生，再回到胃中，胃氣因此調和，大便自然排出，不需要再使用通便的方法。由此可見，即使津液原本充盛的人，即使津液有所損失，津液最終也會自行恢復。這也說明胃實的人，常常猶豫顧慮，告誡人們不要妄下藥和妄汗。

治療方法的選擇，脈象遲緩不可攻，心下滿不可攻，嘔吐嚴重不可攻，小便自利與小便量少不可攻，總體來說，胃實症不可攻。水穀進入胃中，清者為津液，濁者成渣滓。津液滲出體外則為汗，停積向下則為小便，因此汗多小便多都會導致津液虧損。而渣滓形成大便，乾燥結實難以排出。二便如同水穀分流的道路，此通則彼塞，此塞則彼通，小便少，則津液停留在胃中，胃中津液充足，則大便軟滑，所以大便必然排出。如果病患想用藥，宜少量服用麻仁丸。

傷寒嘔吐嚴重，即使有陽明證，也不可攻。嘔吐嚴重，氣已經逆上，邪氣侵犯上脘，或者兼有少陽證，所以即使有陽明證，也要謹慎，不可攻。這個「雖」字值得玩味。嘔吐嚴重，是水氣在上焦，即使有胃實證，也只宜服用小柴胡湯以通利津液，攻之恐怕會導致病情加重不止。要知道，陽明病，津液未損者，不可攻。腹滿嘔吐是太陰陽明相關證，胃實胃虛是陽明太陰的區分之處，胃實，即使出現各種變證，仍然是生機存在的表現，如果下利不止，參附子也無法挽回，那就是死症了。

一般認為宜用小柴胡湯，也有認為兼有陽明證，宜用葛根加半夏湯，但以葛根為陽明藥則不可取。嘔吐嚴重，各種疾病均不可攻下，不只是傷寒病。

陽明病，心下硬滿者不可攻，攻之導致下利不止者死，下利停止者則痊癒。陽明病腹滿者，是邪氣入腑，可以攻下；心下硬滿，則邪氣尚淺，未完全入腑，不可立即攻下。下利停止者，邪氣已去正氣安，正氣安則痊癒；若因攻下導致下利不止，則正氣虛脫而死。陽明病，則發熱出汗的證狀俱全，如果胃實，硬滿在中焦，現在陽明病卻出現心下硬滿，則不是胃實可知。

雖然是陽明病，也可以從痞證來考慮，治療者仍然應該察看虛實寒熱，從瀉心湯等方劑中尋找治療方法。結胸證，心下硬滿而疼痛，這是胃中實證，所以可以攻下，此證不痛，應是虛硬虛滿，所以說不可攻。未攻者，可服用生薑瀉心湯；下利不止者，用四逆湯；我認為應該用理中湯來救治。