《傷寒論輯義》~ 卷四 (8)

1. 辨陽明病脈證並治

案常氏云：可與茵陳蒿湯。汪氏云：五苓散，去桂枝加葛根，白朮當改用蒼朮。金鑑云：若小便利，則從燥化，必煩渴，宜白虎湯；小便不利，則從濕化，必發黃，茵陳蒿湯。並於經旨未妥。

陽明病，脈浮而緊者，必潮熱發作有時（玉函、千金翼作「其熱必潮」）；但浮者，必盜汗出。

〔錢〕邪在太陽，以浮緊為寒，浮緩為風；在陽明，則緊為在裡，浮為在表。脈浮而緊者，言浮而且緊也；謂邪雖在經，太半已入於裡也。邪入於裡，必發潮熱。其發作有時者，陽明氣旺於申酉，故日晡時潮熱也。潮熱則已成可下之證矣。若但脈浮者，風邪全未入里，其在經之邪未解，必盜汗出，猶未可下也。陽明本多汗多眠，故有盜汗。然不必陽明始有盜汗。如太陽上篇，脈浮而動數，因自汗出之中風，即有盜汗。蓋由目瞑則衛氣內入，皮膚不闔，則盜汗出矣。此示人當以脈證辨認表裡，未可因潮熱而輕用下法也。〔錫〕睡中汗出，如盜賊乘人之不覺而竊去也。

案補亡論：與柴胡桂枝湯。汪氏及金鑑云：桂枝加葛根湯。補亡論為是。

案程氏云：脈浮而緊者，緣里伏陰寒，系陽於外故也。陰盛陽不敢爭，僅乘旺時而一爭，故潮熱發作有時也。但浮者，胃陽虛，而中氣失守也。睡則陰氣盛，陽益不能入，而盜汗出也。夫潮熱汗出，皆陽明裡實證；而今屬之虛寒，則於其脈辨之，更可互參及能食不能食之內法也。

此亦一說，故表而出。又集註，金氏曰：無病之人，則日有潮而不覺；病則隨潮外現矣。此說太奇，故附於此。

金鑑曰：自汗，是陽明證；盜汗，是少陽證。盜汗，當是自汗，文義始屬。案此說太誤。

陽明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。（嚥，千金翼作「咽」。）

〔喻〕口中乾燥與渴異。漱水不欲咽，知不渴也。陽明氣血俱多。以漱水不欲咽，知邪入血分。陽明之脈起於鼻；故知血得熱而妄行，必由鼻而出也。

魏氏云：漱水，非渴也；口中黏也。

周氏云：使此時以葛根湯汗之，不亦可以奪汗而無血乎？此必衄者，仲景正欲人之早為治，不致衄後更問成流與否也。汪氏云：常器之曰：可黃芩芍藥地黃湯。一云：當作黃芩芍藥甘草湯。愚以此二湯，乃衄後之藥；於未衄時，還宜用葛根等湯加減主之。柯氏云：宜桃仁承氣、犀角地黃輩。案本條，下一必字，宜衄前防衄，犀角地黃之類，蓋為的對矣。

陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液胃中乾燥，故令大便硬。當問其小便日幾行。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。（「此必大便硬」，成本作「此大便必硬」。）

白話文：

辨陽明病脈證並治

常氏認為可用茵陳蒿湯治療；汪氏則認為可用去桂枝加葛根的白朮（應改用蒼朮）五苓散。而《金鑑》則說，若小便通暢，則屬燥熱化，必會煩渴，宜用白虎湯；若小便不利，則屬濕熱化，必會發黃，需用茵陳蒿湯。但這些經方運用在陽明病上，其旨意並非十分妥貼。

陽明病，脈象浮而緊的病人，必然會有間歇性的潮熱發作；如果只是脈象浮，則必然會盜汗。 （《玉函》和《千金翼》記載，陽明病的發熱必為潮熱。）

錢氏認為：邪氣在太陽經，脈象浮緊則為寒邪，浮緩則為風邪；邪氣在陽明經，則脈象緊代表邪氣在裡，脈象浮代表邪氣在表。脈象浮而緊，說明雖然邪氣尚在經絡，但大部分已經深入裡層。邪氣入裡，必然會發潮熱，而潮熱發作有時間規律，是因為陽明經氣在申酉時（下午三點到五點）最旺盛，所以日晡時分潮熱。潮熱已經是可下藥的證候了。如果只是脈象浮，則風邪尚未入裡，經絡上的邪氣未解，必然會盜汗，此時還不宜使用下法。陽明病本就多汗多睡，所以會有盜汗，但盜汗並不一定是陽明病的專有症狀。例如太陽病篇中提到，脈象浮而數，因自汗而中風，也會出現盜汗。這是因為閉目則衛氣內收，皮膚不能閉合，所以會盜汗。這說明，判斷表裡應該根據脈象和症狀，不可輕易因潮熱而使用下法。（錫氏注：睡中出汗，如同盜賊趁人不注意偷竊一樣。）

《補亡論》認為應該使用柴胡桂枝湯；汪氏和《金鑑》則認為應該用桂枝加葛根湯。《補亡論》的說法比較正確。

程氏認為，脈象浮而緊，是因為裡邊有伏藏的陰寒，束縛陽氣在外，陰盛則陽氣不敢與之抗爭，只在陽氣旺盛時勉強爭一爭，所以潮熱發作有時間規律。如果只是脈象浮，則是胃陽虛弱，中氣失守。睡眠時陰氣盛，陽氣更加不能外達，所以會盜汗。潮熱和汗出都是陽明裡實證，現在卻歸類為虛寒，這就需要根據脈象來辨證，同時還要參考病人能否進食等內在證狀。

這也是一種說法，因此列出來說明。又集註中金氏說：健康的人每天都有潮熱，只是感覺不到，生病了潮熱就會明顯表現出來。這種說法過於奇特，所以放在這裡備註。

《金鑑》說：自汗是陽明病的證狀，盜汗是少陽病的證狀；盜汗其實也是自汗，這是文字上的含糊。此說法大錯特錯。

陽明病，口乾，只想漱口不想吞咽，這一定會鼻出血。（《千金翼》中「嚥」作「咽」）

喻氏認為：口乾和口渴不同，漱口不想吞咽，說明並不渴。陽明經氣血都多，只想漱口不想吞咽，說明邪氣入血分。陽明經脈起於鼻，所以知道血液受熱而妄行，必然會從鼻子流出來。

魏氏認為：漱口並不是因為口渴，而是因為口腔黏膩。

周氏認為：如果此時用葛根湯發汗，不也可以止汗而避免鼻出血嗎？說一定會鼻出血，是因為仲景希望人們及早治療，避免鼻出血後再考慮出血量是否過多。汪氏認為可以用黃芩芍藥地黃湯，也有人說應該用黃芩芍藥甘草湯。愚以為這兩種湯劑都是鼻出血後的藥物，在未出血前，還應該用葛根湯等加減治療。柯氏認為應該用桃仁承氣湯、犀角地黃湯等。此處用「必」字，說明必須在鼻出血前預防，犀角地黃之類的藥物，正合適。

陽明病，本來就自汗，醫生又重用發汗療法，病情已經好轉，但仍然輕微煩躁，這一定是因為大便乾燥。由於津液耗損，胃中乾燥，所以導致大便乾燥。應該詢問病人每天小便幾次。如果原來每天小便三、四次，今天又解了一次，就知道大便不久就會排出。現在小便次數減少，因為津液會重新回到胃中，所以知道不久就會大便。（「此必大便硬」原文作「此大便必硬」。）