《傷寒論輯義》~ 卷四 (7)

1. 辨陽明病脈證並治

案此條難解。錄數說於下。 方氏云：「此亦寒勝，故小便利、嘔、手足厥。」 喻氏云：「得之寒因，而邪熱深也。然小便利，則邪熱不在內而在外，不在下而在上，故苦頭痛也。」 程氏云：「胃中獨治之寒，厥逆上攻，故頭痛者標，咳嘔手足厥者本。」 張璐注與喻同，云：「仍宜小青龍主之。」

汪氏云：「此陽明經傷寒，熱氣上攻，必苦頭痛，當用葛根湯。」 類要用小建中湯；常氏用小柴胡湯，並非也。 錢氏云：「其所以無汗者，寒在陽明之經；而小便不利者，里無熱邪也。」 柯氏云：「此胃陽不敷布於四肢，故厥；不上升於額顱，故痛。緣邪中於膺，結在胸中，致嘔咳而傷陽也。」

當用瓜蒂散吐之，嘔咳止，厥痛自除矣。 「兩者」字，作「時」看更醒。

陽明病：但頭眩不惡寒，故能食而咳；其人咽必痛。若不咳者，咽不痛。 （【原注】一云：冬陽明。○玉函作「各陽明病」；千金翼作「冬陽明病」。）

〔錢〕但頭眩者，熱在上也。不惡寒，即陽明篇首所謂不惡寒反惡熱之義也。能食，陽明中風也。咳者，熱在上焦，而肺氣受傷也。中風之陽邪，壅於上焦，故咽門必痛也。若不咳者，上焦之邪熱不甚，故咽亦不痛。此條純是熱邪，當與前條之不咳不嘔、手足不厥頭不痛一條，兩相對待，示人以風寒之辨也。 〔程〕夫咽痛，惟少陰有之。今此以咳傷致痛；若不咳則咽不痛。況更有頭眩不惡寒以證之，不難辨其為陽明之鬱熱也。

案此條證，常器之、張璐並云「茯苓桂枝白朮甘草湯」。常氏又云：「咽痛者，桔梗湯。」 柯氏云：「此邪結胸中，而胃家未實也，當從小柴胡加減法。」

陽明病，無汗、小便不利、心中懊憹者，身必發黃。

〔成〕陽明病無汗，而小便不利者，熱蘊於內，而不得越。心中懊憹者，熱氣鬱蒸，欲發於外而為黃也。 〔志〕陽明之氣不行於表裡上下，則內逆於心中，而為懊憹。陽熱之氣留中，入胃之飲不布，則濕熱窨𪑳，而身必發黃。 〔柯〕口不渴、腹不滿，非茵陳湯所宜。與梔子柏皮湯，黃自解矣。

案金鑑云：「心中懊憹，濕瘀熱鬱於裡也，宜麻黃連軺赤小豆湯。」若經汗吐下後，或小便利，而心中懊憹者，熱鬱也。便硬者，宜調胃承氣湯；便軟者，宜梔子豉湯。視之柯注，卻似於經旨不切矣。

陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發黃。 （成本無「而」字，玉函同。）

〔喻〕陽明病，濕停熱鬱，而煩渴有加，勢必發黃。然汗出，熱從外越，則黃可免；小便多，熱從下泄，則黃可免。若誤攻之，其熱邪愈陷，清液愈傷，而汗與小便愈不可得矣。誤火之，則熱邪愈熾，津液上奔，額雖微汗，而周身之汗與小便愈不可得矣。發黃之變，安能免乎？ 〔柯〕非梔子柏皮湯，何以挽津液於涸竭之餘耶？

白話文：

辨陽明病脈證並治

關於此條文，眾說紛紜，茲錄數家之說於下：

方氏認為，這是寒邪勝過正氣，所以才會小便不利、嘔吐、手足厥冷。

喻氏認為，此病由寒邪引起，但邪熱卻深入體內。然而，小便不利說明邪熱不在內而在外，不在下而在上，所以才會頭痛。

程氏認為，這是胃中獨有的寒邪，厥逆上攻，所以頭痛是標證，咳嗽、嘔吐、手足厥冷才是本證。張璐的註解與喻氏相同，都認為應該使用小青龍湯治療。

汪氏認為，這是陽明經傷寒，熱氣上攻，必然頭痛，應該使用葛根湯。也有類似的說法，認為應該使用小建中湯，還有認為應該使用小柴胡湯，這些都是錯誤的。

錢氏認為，無汗是因為寒邪停留在陽明經，小便不利是因為里無熱邪。

柯氏認為，這是胃陽不足，不能布散於四肢，所以手足厥冷；不能上升於額顱，所以頭痛。由於邪氣侵犯胸膺，結聚在胸中，導致嘔吐咳嗽而傷及陽氣，應該使用瓜蒂散吐出邪氣，嘔吐咳嗽停止後，厥冷和頭痛自然會消失。 這兩個字，治療時再仔細觀察病情變化。

陽明病，僅僅頭暈，不惡寒，還能進食卻咳嗽，患者咽喉必定疼痛。如果不咳嗽，咽喉就不痛。（注：一說為冬陽明，玉函經作各陽明病，千金翼方作冬陽明病。）

錢氏認為，單純頭暈是熱在上焦；不惡寒，符合陽明篇首所說的「不惡寒反惡熱」；能進食，是陽明中風；咳嗽，是上焦熱邪傷及肺氣；中風的陽邪壅塞上焦，所以咽喉必定疼痛；如果不咳嗽，表示上焦邪熱不重，所以咽喉也不痛。此條純屬熱邪，應該與前一條「不咳嗽、不嘔吐、手足不厥冷、頭痛」的條文相對照，以辨別風寒。

程氏認為，咽喉疼痛只有少陰病才會出現，現在這種情況是因咳嗽而導致疼痛，如果不咳嗽，咽喉就不痛。況且還有頭暈不惡寒的症狀，由此可知，這是陽明鬱熱。

關於此條證候，常器、張璐都認為應該用茯苓桂枝白朮甘草湯；常氏又認為，咽喉疼痛者，應該用桔梗湯；柯氏認為，這是邪氣結聚在胸中，但胃氣尚未虛弱，應該從小柴胡湯加減。

陽明病，無汗，小便不利，心中煩悶，身體必然發黃。

成氏認為，陽明病無汗，小便不利，是熱邪鬱積於內，無法外泄；心中煩悶，是熱氣鬱蒸，想要發散於外，所以發黃。

志氏認為，陽明之氣不能通行於表裡上下，就會逆於心中，導致煩悶；陽熱之氣停滯於中焦，胃液不能布散，就會導致濕熱壅滯，所以身體必然發黃。

柯氏認為，如果口不渴，腹不脹滿，就不適合用茵陳湯，應該使用梔子柏皮湯，黃疸自然會消退。

金鑑中記載，心中煩悶是濕邪、瘀血、熱邪鬱積於裡，應該使用麻黃連軺赤小豆湯；如果經汗、吐、下法治療後，或者小便通利，但仍然心中煩悶，這是熱邪鬱滯，如果大便乾燥，應該使用調胃承氣湯；如果大便稀溏，應該使用梔子豉湯。仔細考察柯氏的註解，似乎與經文旨意不太相符。

陽明病，被火灼傷，額頭微微出汗，但小便不利，必然發黃。（成本、玉函經無「而」字）

喻氏認為，陽明病濕邪停滯，熱邪鬱積，煩渴加重，必然發黃。但是如果出汗了，熱邪從外排出，就可以避免發黃；如果小便通利，熱邪從下排出，也可以避免發黃。如果錯誤地攻邪，熱邪就會更加深入，津液就會更加受損，汗液和小便就會更加不利。如果被火灼傷，熱邪就會更加熾盛，津液就會上湧，雖然額頭微微出汗，但全身的汗液和小便仍然不利，發黃的變化怎麼能夠避免呢？

柯氏認為，如果不是梔子柏皮湯，怎麼能夠挽救已經枯竭的津液呢？