傷寒

卷四 (7)

1辨陽明病脈證並治

案此條難解。錄數說於下。 方氏云:「此亦寒勝,故小便利、嘔、手足厥。」 喻氏云:「得之寒因,而邪熱深也。然小便利,則邪熱不在內而在外,不在下而在上,故苦頭痛也。」 程氏云:「胃中獨治之寒,厥逆上攻,故頭痛者標,咳嘔手足厥者本。」 張璐注與喻同,云:「仍宜小青龍主之。」

汪氏云:「此陽明經傷寒,熱氣上攻,必苦頭痛,當用葛根湯。」 類要用小建中湯;常氏用小柴胡湯,並非也。 錢氏云:「其所以無汗者,寒在陽明之經;而小便不利者,里無熱邪也。」 柯氏云:「此胃陽不敷布於四肢,故厥;不上升於額顱,故痛。緣邪中於膺,結在胸中,致嘔咳而傷陽也。」

當用瓜蒂散吐之,嘔咳止,厥痛自除矣。 「兩者」字,作「時」看更醒。

陽明病:但頭眩不惡寒,故能食而咳;其人咽必痛。若不咳者,咽不痛。 (【原注】一云:冬陽明。○玉函作「各陽明病」;千金翼作「冬陽明病」。)

〔錢〕但頭眩者,熱在上也。不惡寒,即陽明篇首所謂不惡寒反惡熱之義也。能食,陽明中風也。咳者,熱在上焦,而肺氣受傷也。中風之陽邪,壅於上焦,故咽門必痛也。若不咳者,上焦之邪熱不甚,故咽亦不痛。此條純是熱邪,當與前條之不咳不嘔、手足不厥頭不痛一條,兩相對待,示人以風寒之辨也。 〔程〕夫咽痛,惟少陰有之。今此以咳傷致痛;若不咳則咽不痛。況更有頭眩不惡寒以證之,不難辨其為陽明之鬱熱也。

案此條證,常器之、張璐並云「茯苓桂枝白朮甘草湯」。常氏又云:「咽痛者,桔梗湯。」 柯氏云:「此邪結胸中,而胃家未實也,當從小柴胡加減法。」

陽明病,無汗、小便不利、心中懊憹者,身必發黃。

〔成〕陽明病無汗,而小便不利者,熱蘊於內,而不得越。心中懊憹者,熱氣鬱蒸,欲發於外而為黃也。 〔志〕陽明之氣不行於表裡上下,則內逆於心中,而為懊憹。陽熱之氣留中,入胃之飲不布,則濕熱窨𪑳,而身必發黃。 〔柯〕口不渴、腹不滿,非茵陳湯所宜。與梔子柏皮湯,黃自解矣。

案金鑑云:「心中懊憹,濕瘀熱鬱於裡也,宜麻黃連軺赤小豆湯。」若經汗吐下後,或小便利,而心中懊憹者,熱鬱也。便硬者,宜調胃承氣湯;便軟者,宜梔子豉湯。視之柯注,卻似於經旨不切矣。

陽明病,被火,額上微汗出,而小便不利者,必發黃。 (成本無「而」字,玉函同。)

〔喻〕陽明病,濕停熱鬱,而煩渴有加,勢必發黃。然汗出,熱從外越,則黃可免;小便多,熱從下泄,則黃可免。若誤攻之,其熱邪愈陷,清液愈傷,而汗與小便愈不可得矣。誤火之,則熱邪愈熾,津液上奔,額雖微汗,而周身之汗與小便愈不可得矣。發黃之變,安能免乎? 〔柯〕非梔子柏皮湯,何以挽津液於涸竭之餘耶?

白話文

辨陽明病脈證並治

這條原文較難理解,現收錄幾種說法如下:

方氏認為:「此為寒邪偏盛,因此出現小便通利、嘔吐、手足冰冷。」
喻氏認為:「病因寒邪而起,但熱邪深伏。小便通利說明熱邪不在內而在外,不在下而在上,所以會頭痛劇烈。」
程氏認為:「胃中寒邪獨盛,向上攻衝,頭痛是表象,咳嗽、嘔吐、手足冰冷才是根本。」
張璐的註解與喻氏相同,並說:「仍宜用小青龍湯主治。」

汪氏認為:「此為陽明經傷寒,熱氣上攻必致頭痛,應用葛根湯。」
《類要》建議用小建中湯;常氏主張用小柴胡湯,但均不恰當。
錢氏認為:「無汗是因寒在陽明經;小便不利則是因里無熱邪。」
柯氏認為:「胃陽無法布達四肢,故發冷;不上升至頭部,故頭痛。因寒邪侵入胸中,阻滯胸氣,導致嘔吐、咳嗽而損傷陽氣。」
建議用瓜蒂散催吐,嘔吐咳嗽止,發冷頭痛自消。
文中「兩者」解讀為「時」更清晰。

陽明病症狀:僅頭暈不惡寒,故能進食但咳嗽;患者咽喉必痛。若不咳嗽,則咽不痛。
錢氏分析:頭暈是因熱邪在上,不惡寒即符合篇首「不惡寒反惡熱」之意。能食屬陽明中風。咳嗽乃上焦熱邪傷肺。風熱邪壅上焦,故咽喉必痛;若不咳則熱邪較輕,咽亦不痛。此條純屬熱證,應與前文所述「不咳不嘔、手足不冷頭不痛」對比,以辨風寒之別。
程氏補充:咽痛多見於少陰病,此因咳傷致痛;結合頭暈、不惡寒,可辨為陽明郁熱。

對此條證候,常器之、張璐建議用「茯苓桂枝白術甘草湯」,常氏另指「咽痛用桔梗湯」。柯氏則認為邪結胸中而胃未實熱,宜小柴胡湯加減。

陽明病症狀:無汗、小便不利、心中煩悶者,必發黃疸。
成因:熱邪內蘊不得外洩,濕熱郁蒸致黃疸。
志氏指出:陽明氣機不暢,內逆於心則煩悶;熱滯中焦,水濕不布則發黃。
柯氏建議:若無口渴、腹脹,非茵陳湯適用,宜梔子柏皮湯退黃。

《金鑒》認為:心中煩悶是濕熱瘀滯,宜麻黃連軺赤小豆湯。若經汗吐下後或小便利仍煩悶,熱郁者,便硬用調胃承氣湯,便軟用梔子豉湯。柯氏之注似未切合原文。

陽明病誤治:誤用火療法,額微汗但小便不利者,必發黃。
喻氏解釋:濕熱郁滯時誤火攻,熱更熾而津液上奔,僅額汗而全身無汗,小便不通,終致黃疸。
柯氏主張:唯梔子柏皮湯能救津液於枯竭之際。