《傷寒論輯義》~ 卷四 (6)

1. 辨陽明病脈證並治

〔汪〕愚謂宜用附子理中湯。

陽明病脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難；此欲作谷癉。雖下之，腹滿如故。所以然者：脈遲故也。（癉，成本作疸；微，玉函作發；柯本，脈遲下補腹滿二字；金匱，遲食間有者字；微作發；必小便難作小便必難。）

〔程〕脈遲為寒，寒則不能宣行胃氣，故非不能飽，特難用飽耳。飢時氣尚流通，飽則填滯，以故上焦不行，而有微煩頭眩證；下脘不通，而有小便難證。小便難中，包有腹滿證在內。欲作谷疸者，中焦升降失職，則水穀之氣不行，郁黷而成黃也。曰谷疸者，明非邪熱也。下之，兼前後部言茵陳蒿湯、五苓散之類也。曰腹滿如故，則小便仍難，而疸不得除，可知。再出脈遲，欲人從脈上悟出胃中冷來。熱蓄成黃之腹滿，下之可去；此則穀氣不得宣泄，屬胃氣虛寒使然，下之益虛其虛矣，故腹滿如故。

〔印〕案金匱，谷疸有二證，此則虛寒而冷𪑳者也。

〔錢〕謂之欲作，蓋將作未作之時也。陰陽應象論云：「寒氣生濁，熱氣生清。」又云：「濁氣在上，則生䐜脹。」若不溫中散寒，徒下無益也。

案汪氏云：補亡論常器之云，宜豬苓湯、五苓散；愚謂以上二方，未成谷疸時，加減出入，可隨證選用。郭白雲云：已發黃者，茵陳蒿湯，此為不可易之劑。張氏云：脈遲胃虛，下之無益；則發汗利小便之法，用之無益；惟當用和法，如甘草乾薑湯，先溫其中，然後少與調胃，微和胃氣，是也。以上二說，似未妥帖，當考。

陽明病法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。（玉函、千金翼作「陽明病久久而堅者陽明當多汗而反無汗」云云。）

〔成〕胃為津液之本，氣虛津液少，病則反無汗。胃候身之肌肉，其身如蟲行皮中者，知胃氣久虛也。

〔程〕陽明病，陽氣充盛之候也，故法多汗；今反無汗，胃陽不足，其人不能食可知。蓋汗生於穀精，陽氣所宣發也；胃陽既虛，不能透出肌表，故怫鬱皮中，如蟲行狀。虛字指胃言。

兼有寒，久字指未病時言。

〔柯〕此又當益津液和營衛，使陰陽自和，而汗出也。

案汪氏云：常器之云，可桂枝加黃耆湯；郭白雲云，桂枝麻黃各半湯；愚謂還當用葛根湯主之。金鑑云：宜葛根湯小劑，微汗和其肌表，自可愈也；魏氏云，補虛清熱，人參白虎湯之類，並似與經旨相畔矣。

陽明病，反無汗，而小便利；二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛。若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。（【原注】一云「冬陽明」；○玉函作「各陽明病」；千金翼作「冬陽明病」。）

〔成〕陽明病法多汗，反無汗而小便利者，陽明傷寒，而寒氣內攻也。至二三日，嘔咳而支厥者，寒邪發於外也，必苦頭痛。若不咳不嘔，手足不厥者，是寒邪但攻裡而不外發，其頭亦不痛也。

白話文：

辨陽明病脈證並治

汪氏認為應該使用附子理中湯。

陽明病脈象遲緩，吃東西難以吃飽，吃飽後則略感煩躁頭暈，必定小便困難。這是將要發展成谷疸的徵兆。即使瀉下，腹部脹滿依舊沒有改善。原因是脈象遲緩。

程氏認為脈象遲緩是寒證，寒邪導致胃氣不能宣暢，所以並非不能吃飽，而是難以吃飽。飢餓時氣機尚能流通，吃飽後則氣機阻塞，因此上焦氣機不通暢而出現略感煩躁頭暈的症狀，下脘不通暢而出現小便困難的症狀。小便困難中包含著腹部脹滿的症狀。將要發展成谷疸，是因為中焦升降失調，導致水穀之氣運行不暢，鬱積而形成黃疸。稱之為谷疸，明確表示這不是邪熱引起的。瀉下治療，

前後諸家論述都提到茵陳蒿湯、五苓散等方劑。說腹部脹滿如故，則小便仍然困難，而黃疸無法消除，由此可知，再次出現脈象遲緩，希望人們從脈象上悟出胃中寒邪。熱邪蓄積導致的腹部脹滿，瀉下可以去除。但這是穀氣不得宣泄，屬於胃氣虛寒造成的，瀉下反而會加重虛寒，所以腹部脹滿仍然存在。錢氏認為「欲作」是指將要發生而尚未發生的時候。陰陽應象論說：寒氣生濁，熱氣生清；又說：濁氣在上，則生脹滿。如果不溫中散寒，單純瀉下是沒有益處的。

汪氏說，常器之云宜用豬苓湯、五苓散。愚以為以上兩種方劑，在谷疸尚未形成時，加減使用，可以根據症狀選擇應用。郭白雲說，黃疸已經出現時，茵陳蒿湯是不可替代的藥物。張氏說，脈象遲緩、胃氣虛弱，瀉下無益，則發汗利小便的方法，也無益處，只應該使用溫和的方法，例如甘草乾薑湯，先溫暖其內，然後少量服用調理胃氣，這樣才是正確的。以上兩種說法，似乎不夠妥貼，應當考究。

陽明病，一般多汗，反而無汗，身體感覺像蟲子在皮膚裡爬一樣，這是由於長期虛弱造成的。

成氏認為，胃是津液的根本，氣虛則津液不足，生病則反而無汗。胃主宰身體的肌肉，身體感覺像蟲子在皮膚裡爬，說明胃氣長期虛弱。程氏認為，陽明病是陽氣充盛的表現，所以一般多汗。現在反而無汗，說明胃陽不足，病人不能吃東西是可以理解的。因為汗液來自於谷精，是由陽氣宣發出來的。胃陽虛弱，不能透達肌表，所以鬱結於皮內，感覺像蟲子在爬一樣。「虛」字指的是胃。「久」字指的是發病前的時間。柯氏認為，這應該滋補津液，調和營衛，使陰陽自行調和，汗液就能排出。

汪氏說，常器之云可以使用桂枝加黃耆湯。郭白雲說，可以使用桂枝麻黃各半湯。愚以為還是應該用葛根湯為主。金鑑說，應該用小劑量的葛根湯，微微發汗調和肌表，就能自愈。魏氏說，應該補虛清熱，使用人參白虎湯之類，似乎都與經旨相違背。

陽明病，反而無汗，而且小便通利，二三日嘔吐咳嗽，手足厥冷，必定頭痛。如果沒有咳嗽嘔吐，手足不厥冷，則頭不痛。

成氏認為，陽明病一般多汗，反而無汗，而且小便通利，是陽明傷寒，寒邪內攻。到了二三日，嘔吐咳嗽，手足厥冷，是寒邪發於外。必定頭痛。如果沒有咳嗽嘔吐，手足不厥冷，是寒邪只攻向裡，沒有外發，所以頭也不痛。