《傷寒論輯義》~ 卷四 (5)
卷四 (5)
1. 辨陽明病脈證並治
況初硬後溏。乃欲作固瘕之徵。非謂已作固瘕。然後初硬後溏也。觀欲作二字。及必字之義。皆逆料之詞。未可竟以為然也。
陽明病。初欲食。小便反不利。大便自調。其人骨節疼。翕翕如有熱狀。奄然發狂。濈然汗出。而解者。此水不勝穀氣。與汗共並。脈緊則愈。（成本。無初字。不利。玉函。作不數。並。成本。玉函。作並。脈緊。千金翼。作堅一字。喻本。程本。有初字。）
〔成〕陽病客熱。初傳入胃。胃熱則消穀而欲食。陽明病熱為實者。則小便當數大便當硬。今小便反不利。大便自調者。熱氣散漫。不為實也。欲食則胃中谷多。谷多則陽氣勝。熱消津液則水少。水少則陰血弱。金匱要略曰。陰氣不通即骨疼。其人骨節疼者。陰氣不足也。熱甚於表者。
翕翕發熱。熱甚於里者。蒸蒸發熱。此熱氣散漫。不專著於表裡。故翕翕如有熱狀。奄。忽也。忽然發狂者。陰不勝陽也。陽明蘊熱為實者。須下之愈。熱氣散漫。不為實者。必待汗出而愈。故云濈然而汗出解也。水穀之等者。陰陽氣平也。水不勝穀氣。是陰不勝陽也。汗出則陽氣衰。
脈緊則陰氣生。陰陽氣平。兩無偏勝則愈。故曰。與汗共並。脈緊則愈。
汪氏云。脈緊則愈。補亡論。闕疑。常器之云。一本作脈去則愈。郭白雲云。千金作堅者則愈。無脈字。是誤以脈緊為去。為堅者。或漏脈字。或漏者字。當云脈緊者則愈。愚今校正。當云脈緊去則愈。喻氏云。脈緊則愈。言不遲也。脈緊疾。則胃氣強盛。周氏柯氏並同。程氏云。
脈緊則愈者。言脈緊者得此則愈也。張氏宗印云。此直中之寒邪。不能勝穀精之正氣。與汗共並而出。故其脈亦如蛇之紆迴而欲出也。魏氏云。緊者。緩之對言。脈緊者。言不若病脈之緩而已。非必如傷寒之緊也。錢氏云。緊則浮去。而裡氣充實也。○案以上數說。未審孰是。
姑從成注。
陽明病。欲解時。從申至戌上。
〔成〕四月為陽。土旺於申酉戌。向旺時。是為欲解。〔柯〕申酉為陽明主時。即日晡也。
陽明病。不能食。攻其熱必噦。所以然者。胃中虛冷故也。以其人本虛。攻其熱必噦。
〔魏〕陽明病不能食。即使有手足濈然汗出等證之假熱。見於膚表面目之間。一考驗之於不能食。自不可妄言攻下。若以為胃實之熱而攻之。則胃陽愈陷而脫。寒邪愈盛而沖。必作噦證。穀氣將絕矣。再明其所以然。確為胃中虛冷之故。以其人本屬胃冷而虛。並非胃熱之實。
誤加攻下。下陷上逆。則醫不辨寒熱虛實。而概為陽明病。必當下之之過也。〔志〕高子曰。遍閱諸經。止有噦而無呃。則噦之為呃也。確乎不易。詩云。鑾聲噦噦。謂呃之發聲有序。如車鑾聲之有節奏也。凡經論之言噦者。俱作呃解無疑。〔錢〕胃陽敗絕。而成呃逆。難治之證也。
白話文：
辨陽明病脈證並治
病情初期大便堅硬，之後轉為稀溏，這是將要形成癥瘕的徵兆，並不是說已經形成癥瘕後才出現大便先硬後溏的現象。「欲作」二字，以及「必」字的意思，都是預測推斷的詞語，還不能完全肯定。
陽明病初期想吃東西，但小便反而不利，大便卻自行調順，患者骨節疼痛，身體微微發熱似有熱象，突然發狂，大量出汗而痊癒。這是水液不能制約穀氣，與汗同時出現的結果，脈象緊則病癒。（不同版本在「初」、「不利」、「並」、「脈緊」等字詞上略有差異。）
陽明病是外邪客熱，初期傳入胃部。胃熱則消化穀物而想吃東西。陽明病熱證實者，小便應該頻數，大便應該堅硬。現在小便反而不利，大便卻自行調順，說明熱氣散漫，並非實證。想吃東西說明胃中穀物較多，穀物多則陽氣旺盛，熱邪消耗津液則水液減少，水液減少則陰血不足。《金匱要略》說陰氣不通則骨痛，患者骨節疼痛，就是陰氣不足的表現。熱邪偏盛於表者，則微微發熱；熱邪偏盛於裡者，則蒸蒸發熱。此種情況熱氣散漫，不局限於表裡，所以微微發熱，突然發狂，是陰氣不勝陽氣的表現。陽明蘊熱實證，需要瀉下才能痊癒；熱氣散漫，非實證者，必須待出汗後才能痊癒，所以說大量出汗而痊癒。水穀相等，陰陽氣平；水液不能制約穀氣，就是陰氣不勝陽氣；出汗則陽氣衰弱。
脈象緊則陰氣滋生，陰陽氣平，兩者沒有偏盛，則病癒。所以說，與汗同時出現，脈象緊則病癒。
（關於脈象緊與痊癒關係的眾多不同說法，在此略過不提，最終採用成氏的註解。）
陽明病將要痊癒的時間，從申時到戌時（下午三點到晚上九點）。
四月為陽氣旺盛之時，申酉戌（下午三點到晚上九點）為土旺之時，正值陽氣旺盛時期，所以此時為將要痊癒之時。
陽明病不能吃東西，攻治其熱邪必然會出現呃逆，這是因為胃中虛冷的緣故。由於患者本身就虛弱，攻治其熱邪必然會出現呃逆。
陽明病不能吃東西，即使有手足大量出汗等假性熱證，僅見於皮膚表面和眼目之間，但一考慮到不能吃東西這個症狀，就不能輕易攻下。如果認為是胃實熱而攻之，則胃陽更加虛陷而脫，寒邪更加盛而衝擊，必然出現呃逆的症狀，穀氣將要斷絕。再次說明其所以然，確實是胃中虛冷的緣故，因為患者本就胃寒虛弱，並非胃熱實證。
錯誤地使用攻下方法，導致下陷上逆，這是因為醫生不能辨別寒熱虛實，而一概認為是陽明病，就必須瀉下的錯誤。
(關於呃逆的論述，在此略過不提。)