《傷寒論輯義》~ 卷四 (5)

1. 辨陽明病脈證並治

況初硬後溏，乃欲作固瘕之徵，非謂已作固瘕，然後初硬後溏也。觀「欲作」二字，及「必」字之義，皆逆料之詞，未可竟以為然也。

陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調，其人骨節疼，翕翕如有熱狀，奄然發狂，濈然汗出而解者，此水不勝穀氣，與汗共並，脈緊則愈。（成本無「初」字；「不利」玉函作「不數」；「並」成本、玉函作「並」；「脈緊」千金翼作「堅」一字；喻本、程本有「初」字。）

〔成〕陽病客熱，初傳入胃，胃熱則消穀而欲食。陽明病熱為實者，則小便當數，大便當硬；今小便反不利，大便自調者，熱氣散漫，不為實也。欲食則胃中穀多，穀多則陽氣勝；熱消津液則水少，水少則陰血弱。《金匱要略》曰：「陰氣不通即骨疼。」其人骨節疼者，陰氣不足也。熱甚於表者，翕翕發熱；熱甚於裡者，蒸蒸發熱。此熱氣散漫，不專著於表裡，故翕翕如有熱狀。奄，忽也。忽然發狂者，陰不勝陽也。陽明蘊熱為實者，須下之愈；熱氣散漫不為實者，必待汗出而愈。故云「濈然而汗出解也」。水穀之等者，陰陽氣平也；水不勝穀氣，是陰不勝陽也。汗出則陽氣衰，脈緊則陰氣生，陰陽氣平，兩無偏勝則愈。故曰：「與汗共並，脈緊則愈。」

汪氏云：「脈緊則愈。」《補亡論》闕疑。常器之云：「一本作脈去則愈。」郭白雲云：「千金作『堅』者則愈，無脈字，是誤以『脈緊』為『去』，為『堅』者；或漏脈字，或漏者字，當云『脈緊者則愈』。」愚今校正，當云「脈緊去則愈」。喻氏云：「脈緊則愈，言不遲也。脈緊疾，則胃氣強盛。」周氏、柯氏並同。程氏云：「脈緊則愈者，言脈緊者得此則愈也。」張氏宗印云：「此直中之寒邪，不能勝穀精之正氣，與汗共並而出，故其脈亦如蛇之紆迴而欲出也。」魏氏云：「『緊』者，緩之對言。脈緊者，言不若病脈之緩而已，非必如傷寒之緊也。」錢氏云：「緊則浮去，而裡氣充實也。」 ○案：以上數說，未審孰是，姑從成注。

陽明病，欲解時，從申至戌上。

〔成〕四月為陽，土旺於申、酉、戌，向旺時，是為欲解。〔柯〕申、酉為陽明主時，即日晡也。

陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也，以其人本虛，攻其熱必噦。

〔魏〕陽明病不能食。即使有手足濈然汗出等證之假熱，見於膚表面目之間，一考驗之於不能食，自不可妄言攻下。若以為胃實之熱而攻之，則胃陽愈陷而脫，寒邪愈盛而沖，必作噦證，穀氣將絕矣。再明其所以然，確為胃中虛冷之故，以其人本屬胃冷而虛，並非胃熱之實。誤加攻下，下陷上逆，則醫不辨寒熱虛實，而概為陽明病，必當下之之過也。〔志〕高子曰：「遍閱諸經，止有噦而無呃，則噦之為呃也，確乎不易。《詩》云：『鑾聲噦噦。』謂呃之發聲有序，如車鑾聲之有節奏也。凡經論之言噦者，俱作呃解無疑。」〔錢〕胃陽敗絕，而成呃逆，難治之證也。

白話文：

辨陽明病脈證並治

病情初期大便堅硬，之後轉為稀溏，這是將要形成癥瘕的徵兆，並不是說已經形成癥瘕後才出現大便先硬後溏的現象。「欲作」二字，以及「必」字的意思，都是預測推斷的詞語，還不能完全肯定。

陽明病初期想吃東西，但小便反而不利，大便卻自行調順，患者骨節疼痛，身體微微發熱似有熱象，突然發狂，大量出汗而痊癒。這是水液不能制約穀氣，與汗同時出現的結果，脈象緊則病癒。（不同版本在「初」、「不利」、「並」、「脈緊」等字詞上略有差異。）

陽明病是外邪客熱，初期傳入胃部。胃熱則消化穀物而想吃東西。陽明病熱證實者，小便應該頻數，大便應該堅硬。現在小便反而不利，大便卻自行調順，說明熱氣散漫，並非實證。想吃東西說明胃中穀物較多，穀物多則陽氣旺盛，熱邪消耗津液則水液減少，水液減少則陰血不足。《金匱要略》說陰氣不通則骨痛，患者骨節疼痛，就是陰氣不足的表現。熱邪偏盛於表者，則微微發熱；熱邪偏盛於裡者，則蒸蒸發熱。此種情況熱氣散漫，不局限於表裡，所以微微發熱，突然發狂，是陰氣不勝陽氣的表現。陽明蘊熱實證，需要瀉下才能痊癒；熱氣散漫，非實證者，必須待出汗後才能痊癒，所以說大量出汗而痊癒。水穀相等，陰陽氣平；水液不能制約穀氣，就是陰氣不勝陽氣；出汗則陽氣衰弱。

脈象緊則陰氣滋生，陰陽氣平，兩者沒有偏盛，則病癒。所以說，與汗同時出現，脈象緊則病癒。

（關於脈象緊與痊癒關係的眾多不同說法，在此略過不提，最終採用成氏的註解。）

陽明病將要痊癒的時間，從申時到戌時（下午三點到晚上九點）。

四月為陽氣旺盛之時，申酉戌（下午三點到晚上九點）為土旺之時，正值陽氣旺盛時期，所以此時為將要痊癒之時。

陽明病不能吃東西，攻治其熱邪必然會出現呃逆，這是因為胃中虛冷的緣故。由於患者本身就虛弱，攻治其熱邪必然會出現呃逆。

陽明病不能吃東西，即使有手足大量出汗等假性熱證，僅見於皮膚表面和眼目之間，但一考慮到不能吃東西這個症狀，就不能輕易攻下。如果認為是胃實熱而攻之，則胃陽更加虛陷而脫，寒邪更加盛而衝擊，必然出現呃逆的症狀，穀氣將要斷絕。再次說明其所以然，確實是胃中虛冷的緣故，因為患者本就胃寒虛弱，並非胃熱實證。

錯誤地使用攻下方法，導致下陷上逆，這是因為醫生不能辨別寒熱虛實，而一概認為是陽明病，就必須瀉下的錯誤。

(關於呃逆的論述，在此略過不提。)