《傷寒論輯義》~ 卷四 (4)

1. 辨陽明病脈證並治

陽明中風。口苦咽乾。腹滿微喘。發熱惡寒。脈浮而緊。若下之，則腹滿小便難也。

〔知〕此言陽明兼有太陽少陽表邪，即不可攻也。陽明中風，熱邪也；腹滿而喘，熱入里矣。然喘而微，則未全入里也。發熱惡寒、脈浮而緊，皆太陽未除之證；口苦咽乾，為有少陽之半表半里。若誤下之，表邪乘虛內陷，而腹益滿矣；兼以重亡津液，故小便難也。

案下條云，陽明病能食者，為中風；金鑑則云，陽明謂陽明里證，中風謂太陽表證，非也。

案此條。常器之云，可桂枝麻黃各半湯。又小柴胡湯。汪氏云，以葛根湯為主，加黃芩等涼藥以治之。金鑑云，太陽陽明病多，則以桂枝加大黃湯兩解之；少陽陽明病多，則以大柴胡湯，和而下之。若惟從里治，而遽下之，則表邪乘虛復陷，故腹更滿也；里熱愈竭其液，故小便難也。

陽明病。若能食，名中風；不能食，名中寒。（二名字，玉函，千金翼，作為。）

〔程〕本因有熱，則陽邪應之；陽化谷，故能食。就能食者，名之曰中風，其實乃瘀熱在里證也。本因有寒，則陰邪應之；陰不化谷，故不能食。就不能食者，名之曰中寒，其實乃胃中虛冷證也。〔柯〕此不特以能食不能食別風寒，更以能食不能食，審胃家虛實也。要知風寒本一體，隨人胃氣而別。〔方〕名，猶言為也。中寒，即傷寒之互詞。

案程氏云，論中總無中寒字，獨此處見之，猶云風與寒，自內得也。此解恐未允。

陽明病若中寒者。不能食。小便不利。手足濈然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬後溏。所以然者。以胃中冷，水穀不別故也。（成本，寒下，無者字；玉函，千金翼，無若字；食下，有而字；固，作堅。）

〔周〕此條，陽明中之變證。著眼只在中寒不能食句。此系胃弱素有積飲之人，兼膀胱之氣不化，故邪熱雖入，未能實結。況小便不利，則水並大腸，故第手足汗出，不若潮熱之遍身漐漐有汗，此欲作固瘕也。其大便始雖硬，後必溏者，豈非以胃中陽氣向衰，不能蒸腐水穀？爾時，急以理中溫胃，尚恐不勝，況可誤以寒下之藥乎！仲景懼人於陽明證中，但知有下法，及有結未定俟日而下之法，全不知有不可下反用溫之法，故特揭此以為戒。〔程〕此之手足濈然汗出者，小便不利所致；水溢非胃蒸也。固瘕者，固而成癖，水氣所結；其腹必有響聲。特以結在胸，為水結胸；結在腹，為固瘕。陰陽冷熱攸別。〔錢〕注家以前人堅固積聚為謬，而大便初硬後溏，因成瘕泄；瘕泄，即溏泄也。久而不止，則為固瘕。（案此喻注；後柯氏、張氏、志聰、金鑑，並宗其說。）愚以固瘕二字推之，其為堅凝固結之寒積可知；豈可但以溏泄久而不止為解！

白話文：

陽明中風的患者，會出現口苦咽乾、腹脹輕微喘息、發熱惡寒、脈搏浮緊等症狀。如果錯誤地使用瀉下之法，則會導致腹脹加劇，小便困難。

這是因為陽明病同時夾雜著太陽和少陽的表邪，所以不可以用攻邪的方法治療。陽明中風是熱邪，腹脹喘息是熱邪入侵裡證的表現，但喘息輕微表示熱邪尚未完全入侵裡層。發熱惡寒、脈搏浮緊，都是太陽經脈邪氣未除的證據。口苦咽乾則是少陽經脈半表半裡邪氣的表現。如果錯誤地使用瀉下法，表邪會趁虛而入，導致腹脹更加嚴重，同時加重津液的損耗，因此小便困難。

有人認為陽明病能吃東西的稱為中風，而《金鑑》則認為陽明是指陽明裡證，中風是指太陽表證，這是不正確的。

關於此病症的治療，有人建議使用桂枝麻黃各半湯或小柴胡湯，也有人建議以葛根湯為主，再加入黃芩等清熱藥物。還有人建議，如果太陽陽明病症較重，則使用桂枝加大黃湯同時治療表裡；如果少陽陽明病症較重，則使用大柴胡湯，和解瀉下。如果只從裡證治療，而直接使用瀉下之法，則表邪會乘虛而入，導致腹脹更甚；裡熱消耗體液，則會導致小便困難。

陽明病，能吃東西的稱為中風，不能吃東西的稱為中寒。

這兩種名稱的區別在於：如果體內有熱邪，陽氣會應對它，陽氣能消化食物，所以能吃東西，這種情況稱為中風，實際上是裡證瘀熱；如果體內有寒邪，則陰邪會應對它，陰邪不能消化食物，所以不能吃東西，這種情況稱為中寒，實際上是胃中虛冷。這不只是單純區分風寒，更重要的是通過能否進食來判斷胃氣虛實。風寒本質上是同一種病邪，只是依據個人的胃氣而有所不同。「中」字在此處相當於「為」字的意思，「中寒」和傷寒互為詞語。

有人認為，在論述中並沒有「中寒」這個詞語，只有在這裡出現。認為風寒是從內部得來的，這種解釋可能並不準確。

陽明病如果屬於中寒，則患者不能進食，小便不利，手腳微微出汗。這將發展成固瘕，大便先硬後溏。這是因為胃中寒冷，水穀不能區別的緣故。

這段文字描述的是陽明病中的一種變證，重點在於「中寒不能食」。這是因為胃弱，素有積飲，膀胱之氣不能化解，所以即使熱邪入侵，也不能真正凝結。而且小便不利，水液與大腸相通，所以只是手腳出汗，不像潮熱那樣全身冒汗。這是將要形成固瘕的徵兆。大便先硬後溏，是因為胃中陽氣衰弱，不能蒸化水穀。

此時應該立即使用理中湯溫胃，即使這樣也可能不足以應付，更不能錯誤地使用寒涼瀉下的藥物。張仲景擔心人們在治療陽明病時，只知道瀉下，或者等到病情確定后再瀉下，完全不知道有些情況下不能瀉下，反而要用溫熱的方法治療，所以特別提出這一點作為警告。手腳微微出汗，是因為小便不利導致水液溢出，而不是胃氣蒸騰所致。「固瘕」是指積聚成癖，水氣凝結，腹部會有響聲。

如果積聚在胸部，稱為水結胸；如果積聚在腹部，稱為固瘕。陰陽寒熱各有不同。有人認為以前將固瘕理解為堅硬的積聚是錯誤的，大便先硬後溏，是因為形成了瘕泄，瘕泄就是溏泄。如果長期持續，則成為固瘕。許多注釋者都採納這種說法。但我認為「固瘕」二字，是指堅硬凝結的寒邪積聚，不能僅僅理解為溏泄長期持續。