《傷寒論輯義》~ 卷四 (2)
卷四 (2)
1. 辨陽明病脈證並治
未必覆成內實。余答云。方其太陽初病時。下之不當。徒亡津液。胃中之物。依然不泄。必轉屬陽明。而成燥糞。故成內實之證。
總病論曰。更衣。即登廁也。非顏師古注漢書更衣之義。集驗方。痔有更衣挺出。妨於更衣。更衣出清血。故以知之。○集驗方之說。今見外臺五痔論。
問曰。陽明病外證云何。答曰。身熱汗自出。不惡寒。反惡熱也。（玉函。千金翼。反上。有但字。）
〔汪〕上言陽明病。系胃家內實。其外見證。從未言及。故此條又設為問答。夫身熱與發熱異。以其熱在肌肉之分。非若發熱之翕翕然。僅在皮膚以外也。汗自出者。胃中實熱。則津液受其蒸迫。故其汗自出。與太陽中風。汗雖出而不能透。故其出甚少。亦有異。此條病。則汗由內熱蒸出。
其出必多。而不能止也。不惡寒者。邪不在表也。反惡熱者。明其熱在裡也。傷寒當惡寒。故以惡熱為反。夫惡熱雖在內之證。其狀必見於外。或揚手擲足。迸去覆蓋。勢所必至。因外以徵內。其為陽明胃實證無疑矣。尚論篇。以此條病。辨陽明中風證兼太陽。若以其邪猶在於經。
大誤之極。大抵此條病。乃承氣湯證。〔柯〕四證。是陽明外證之提綱。故胃中虛冷。亦得稱陽明病者。因其外證如此也。
案方氏魏氏金鑑。並以此條證。為陽明病由太陽中風而傳入者。非也。
問曰。病有得之一日。不發熱而惡寒者。何也。答曰。雖得之一日。惡寒將自罷。即自汗出而惡熱也。（發熱。玉函。作惡熱。千金翼。發上。無不字。）
〔周〕案承上言。雖云反惡熱。亦有得之一日而惡寒者。曰此尚在太陽居多耳。若至轉陽明。未有不罷而惡熱者。〔程〕陽明惡寒終是帶表。至於腑病。不唯不惡寒。且惡熱。表罷不罷。須於此驗之。故從反詰以辨出。
案無熱惡寒發於陰。此云不發熱而惡寒。恐不得為陽明內實之證。玉函作惡熱。似極是。
問曰。惡寒何故自罷。答曰。陽明居中。主土也。萬物所歸。無所復傳。始雖惡寒。二日自止。此為陽明病也。（成本。玉函。千金翼。無主字。）
〔鑑〕此釋上條陽明惡寒自罷之義。陽明屬胃。居中。土也。土為萬物所歸。故邪熱歸胃。則無所復傳。亦萬物歸土之義。陽明初病一日。雖仍惡寒。是太陽之表未罷也。至二日惡寒自止。則是太陽之邪。已悉歸併陽明。此為陽明病也。〔柯〕太陽病八九日。尚有惡寒證。若少陽寒熱往來。
三陰惡寒轉甚。非發汗溫中。何能自罷。惟陽明惡寒。未經表散。即能自止。與他經不同。始雖惡寒二句。語意在陽明居中句上。夫知陽明之惡寒易止。便知陽明為病之本矣。胃為戊土。位處中州。表裡寒熱之邪。無所不歸。無所不化。皆從燥化而為實。實則無所復傳。此胃家實。
白話文：
未必是內臟實症。我回答說，太陽病初期，如果下瀉治療不當，只會損失津液，胃裡的東西依然排不出，必然轉變為陽明病，而形成乾硬的糞便，於是出現內臟實症的表現。
總病論說：「更衣」就是上廁所的意思，這不是顏師古注釋《漢書》中「更衣」的意義。《集驗方》記載，痔瘡會有更衣時突出，妨礙更衣，更衣時會排出清血，因此可以以此判斷。○《集驗方》的說法，現在可以在《外台秘要》的五痔論中看到。
問：陽明病的外在症狀是什麼？答：身體發熱，汗水自然排出，不惡寒，反而惡熱。（《玉函》、《千金翼》版本略有不同。）
（汪氏註解）以上所說陽明病，都是指胃部內實，其外在症狀卻從未提及，所以這一條又另設問答。身體發熱與發熱不同，因為這種熱在肌肉層次，不像發熱那樣熱氣騰騰的，僅僅在皮膚表面。汗水自然排出，是因為胃中實熱，津液受到蒸迫，所以汗水自然排出。這與太陽中風不同，太陽中風雖然也出汗，但汗出不多，透不出。這一條所說的病，汗是因內熱蒸迫而出的，出汗必定多，而且止不住。不惡寒，是因為邪氣不在肌表；反而惡熱，說明熱在內臟。傷寒應該惡寒，所以惡熱是反常的。雖然惡熱是內在的症狀，但其表現一定會出現在體表，例如揚手擲足，掀開被蓋，這是必然的。從外在表現來判斷內在病症，這是陽明胃實證無疑。尚論篇用這一條病症，來辨別陽明中風兼太陽病。如果認為邪氣還在經絡上，那就是大錯特錯了。總之，這一條所說的病症，就是承氣湯的適用症狀。（柯氏註解）這四個症狀，是陽明病外證的綱領。所以胃中虛冷，也可以稱為陽明病，因為其外證如此。
案：方氏、魏氏、金鑑等醫書，都把這一條症狀，認為是陽明病由太陽中風傳入的，這是錯誤的。
問：有的病人，得病一天，不發熱而惡寒，這是為什麼？答：雖然得病一天，惡寒很快就會停止，然後自然出汗，反而惡熱。（《玉函》版本略有不同。）
（周氏註解）承接上文，雖然說反惡熱，但也有一得病一天就惡寒的。這是因為還主要停留在太陽病階段。如果轉變為陽明病，沒有不停止惡寒而轉為惡熱的。（程氏註解）陽明病的惡寒，最終還是帶有肌表症狀的。至於腑臟病變，不僅不惡寒，而且惡熱。肌表症狀是否消除，需要從這點來驗證。所以從反面追問來辨別。
案：無熱而惡寒發生在陰經。這裡說不發熱而惡寒，恐怕不能算作陽明內實的症狀。《玉函》版本作惡熱，似乎更正確。
問：惡寒為什麼會自行停止？答：陽明經在中間，主土，萬物歸於此，無處再傳播。雖然開始惡寒，兩天後自行停止，這就是陽明病。（《成本》、《玉函》、《千金翼》版本略有不同。）
（鑑氏註解）這是解釋上面陽明惡寒自行停止的意思。陽明屬胃，居於中間，主土。土是萬物歸宿，所以邪熱歸於胃，就沒有地方再傳播了，也是萬物歸於土的意思。陽明病初期，一天雖然還惡寒，這是太陽病的肌表症狀尚未消除。到了第二天惡寒自行停止，就是太陽病的邪氣，已經全部歸併到陽明經了，這就是陽明病了。（柯氏註解）太陽病八九天，還有惡寒症狀。如果少陽病寒熱往來，三陰病惡寒加重，不用發汗溫中，怎麼能自行停止呢？只有陽明病的惡寒，沒有經過肌表散發，就能自行停止，與其他經絡不同。「雖然開始惡寒」兩句，語意在「陽明居中」一句之上。明白了陽明病的惡寒容易停止，就明白了陽明病的本質了。胃屬戊土，位於中州，表裡寒熱的邪氣，沒有不歸宿的，沒有不化解的，都從乾燥化解而成為實證。實證就沒有地方再傳播了，這就是胃家實證。