《傷寒論輯義》~ 卷四 (1)

1. 卷四

2. 辨陽明病脈證並治

問曰：病有太陽陽明、有正陽陽明、有少陽陽明，何謂也？ 答曰：太陽陽明者，脾約（【原注】一云絡）是也。正陽陽明者，胃家實是也。少陽陽明者，發汗利小便已，胃中躁煩實，大便難是也。（玉函二少陽字並作微陽，無煩實字，云：「脾約」一作「脾結」，《千金翼》同。柯氏刪此條。○案：玉函無煩實二字，似甚允當。）

〔鑑〕陽明可下之證，不止於胃家實也。其綱有三，故又設問答以明之也。太陽之邪乘胃燥熱，傳入陽明，謂之太陽陽明。不更衣無所苦，名「脾約」者是也。太陽之邪乘胃宿食，與燥熱結，謂之正陽陽明。不大便內實滿痛，名「胃家實」者是也。太陽之邪已到少陽，法當和解。

而反發汗利小便傷其津液，少陽之邪復乘胃燥，轉屬陽明，謂之少陽陽明。大便澀而難出，名「大便難」者是也。 〔錢〕太陽陽明者，太陽證猶未罷者，若發汗、若下、若利小便，亡津液而胃中乾燥、大便難者，遂為脾約也。脾約以胃中之津液言，胃無津液，脾氣無以轉輸，

故如窮約而不能舒展也，所以有和胃潤燥之法。正陽陽明，乃熱邪宿垢實滿於胃，而有盪滌之劑。少陽陽明，以少陽證而發其汗，且利其小便，令胃中之津液乾燥而煩。是少陽之邪並歸於胃，故曰「躁煩實」。實則大便難也，其治當與太陽陽明之脾約不遠矣。 〔汪〕愚以大抵太陽陽明宜桂枝加大黃湯；正陽陽明宜三承氣湯選用；少陽陽明宜大柴胡湯。此為不易之法。

陽明之為病，胃家實（【原注】一作寒）是也。（玉函以此條冠本篇之首是也，《成本》無「是」字。）

〔柯〕陽明為傳化之腑，當更實更虛：食入胃實而腸虛，食下腸實而胃虛。若但實不虛，斯為陽明之病根矣。胃實不是陽明病，而陽明之為病，悉從胃實上得來，故以「胃家實」為陽明一經之總綱也。然致實之由，最宜詳審。有實於未病之先者；有實於得病之後者；有風寒外束，熱不得越而實者；有妄汗吐下，重亡津液而實者；有從本經熱盛而實者；有從他經轉屬而實者。此只舉其病根在實耳。案陽明提綱與《內經熱論》不同。《熱論》重在經絡，病為在表；此經里證為主，里不和即是陽明病，是二經所由分也。 〔方〕實者，大便結為硬滿而不得出也。

作於遲早不同，非日數所可拘。

問曰：何緣得陽明病？ 答曰：太陽病，若發汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明，不更衣，內實大便難者，此名陽明也。（玉函「也」上有「病」字，《千金翼》「衣」下有「而」字。）

〔成〕本太陽病不解，因汗利小便亡津液，胃中乾燥，太陽之邪入腑，轉屬陽明。古人登廁必更衣，不更衣者通為不大便。不更衣則胃中物不得泄，故為內實。胃無津液，加之蓄熱，大便則難，為陽明裡實也。 〔汪〕或問：太陽病若下，則胃中之物已去，縱亡津液，胃中乾燥。

白話文：

辨陽明病脈證並治

關於陽明病，有太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明三種，它們有什麼區別呢？

太陽陽明是指脾氣鬱結不通。正陽陽明是指胃積實。少陽陽明是指發汗、利尿後，胃中燥熱煩悶，大便不通。

陽明病可以下瀉的證候，不只限於胃積實，其主要類型有三種，所以才有這樣的問答來加以說明。太陽邪氣乘犯胃部，導致燥熱，進而傳入陽明經，稱為太陽陽明。患者不更衣也無大礙，表現為脾氣鬱結，故名脾約。太陽邪氣乘犯胃部積滯的食物，與燥熱結合，稱為正陽陽明。患者沒有大便，腹部脹滿疼痛，故名胃積實。太陽邪氣已經到達少陽經，按理應該用和解的方法治療，卻反而發汗利尿，傷損了津液；少陽邪氣又乘犯胃部燥熱，轉移到陽明經，稱為少陽陽明。大便乾硬難解，故名大便難。

太陽陽明：太陽病症還沒好，如果發汗、瀉下或利尿，損失了津液，胃中乾燥，大便困難，就成了脾氣鬱結。脾氣鬱結是指胃中津液不足而言，胃中無津液，脾氣就無法運化，所以像被束縛住一樣，不能舒展。因此，治療方法應著重於和胃潤燥。正陽陽明：是熱邪和宿垢積聚在胃中，需要用瀉下藥物清除。少陽陽明：少陽病證，卻發汗利尿，使胃中津液乾燥而煩悶，這是少陽邪氣都進入胃中，所以說燥熱煩悶而積實，積實則大便困難。其治療方法與太陽陽明的脾氣鬱結相差無幾。

總體來說，太陽陽明宜用桂枝加大黃湯，正陽陽明宜選用三承氣湯，少陽陽明宜用大柴胡湯，這是比較穩妥的治療方法。

陽明病的主要症狀是胃積實。

陽明經是傳化水谷的腑臟，它可以實也可以虛。食物進入胃中則胃實腸虛，食物下到腸中則腸實胃虛。如果只是實而不虛，這就是陽明病的病根。胃實並不是陽明病，但是陽明病都從胃實開始，所以用「胃積實」作為陽明經的總綱。然而，導致胃實的原因，最需要仔細審察。有的在發病前就已經積實，有的在發病後才積實；有的因為風寒外束，熱邪不得外泄而積實；有的因為過度發汗、嘔吐、瀉下，損失津液而積實；有的因為本經熱盛而積實；有的因為從其他經脈轉移而積實。這裡只說明病根在於積實。陽明經的綱領與內經熱論不同，熱論重視經絡，病位在表；而本經則以裡證為主，裡不和則為陽明病，這是兩者不同的原因。

積實是指大便乾結，硬滿而排不出。時間早晚不同，不能以天數來限制。

為什麼會得陽明病呢？因為太陽病如果發汗、瀉下或利尿，損失了津液，胃中乾燥，就會轉移到陽明經。不更衣，內實，大便困難，這就是陽明病。

本來的太陽病沒有治好，因為發汗利尿損失津液，胃中乾燥，太陽邪氣入腑，轉移到陽明經。古人上廁所一定更衣，不更衣就表示不大便，不更衣，胃中食物就不能排出，所以內實。胃中沒有津液，再加上蓄積的熱邪，大便就困難，這就是陽明經裡的實證。

有人問，太陽病如果瀉下，胃中食物已經排出了，即使損失津液，胃中乾燥……