《傷寒論輯義》~ 卷三 (37)

1. 辨太陽病脈證並治下

上四味，以水六升，煮取二升，去滓。溫服一升，日三服。初服得微汗則解。能食汗止，復煩者，將服五合。恐一升多者，宜服六七合為始。（玉函：二升作三升，汗止；金匱成本：作汗出，無將字；始：金匱成本作妙，千金翼作愈，徐彬金匱論注沈明宗編注作佳。）

〔徐〕此與桂枝附子湯證，同是風濕相搏。然彼以病淺寒多，故肢體為風濕所困，而患止軀殼之中。此則風濕兩勝，挾身中之陽氣，而奔逸為災。故骨節間，風入增勁，不能屈伸。大傷其衛，而汗出短氣惡風。水亦乘風作勢，而身微腫。其病勢方欲擾亂於肌表，與靜而困者不侔矣。

〔吳〕此方用附子除濕溫經，桂枝祛風和營，術去濕實衛，甘草輔諸藥，而成斂散之功也。 〔周〕此證較前條更重，且里已受傷，曷為反減去附子耶？前條風濕尚在外，在外者利其速去。此條風濕半入里，入里者妙在緩攻。仲景止恐附子多，則性猛且急，筋節之竅未必驟開，風濕之邪豈能托出？徒使汗大出而邪不盡耳。君甘草也，欲其緩也。和中之力短，戀藥之用長也。此仲景所以前條用附子三枚者，分三服；此條止二枚者，初服五合，恐一升為多，宜服六七合。全是不欲盡劑之意。學者於仲景書有未解，即於本文中求之自得矣。 〔錢〕雖名之曰甘草附子湯，實用桂枝去芍藥湯，以汗解風邪；增入附子白朮，以驅寒燥濕也。 〔汪〕後條辨云：「以上三方，俱用附子者，以風傷衛而表陽已虛，加寒濕而里陰更勝。凡所見證，皆陽氣不充，故經絡關節得著濕，而衛陽愈虛耳。」愚以此言，實發仲景奧義。

案千金方．腳氣門．四物附子湯即是。方後云：體腫者，加防己四兩；悸氣小便不利，加茯苓三兩。三因方．六物附子湯即是。

傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。 【原注】巨億等謹案：前篇云：「熱結在裡，表裡俱熱者，白虎湯主之。」又云：「其表不解，不可與白虎湯。」此云脈浮滑，表有熱，里有寒者，必表裡字差矣。又陽明一證云：「脈浮遲，表熱裡寒，四逆湯主之。」又少陰一證云：「裡寒外熱，通脈四逆湯主之。」以此表裡自瘥，明矣。千金翼云：白通湯，非也。○玉函作：傷寒脈浮滑，而表熱裡寒者，白通湯主之。舊云白通湯，一云白虎者恐非。注云：舊云以下，出叔和。今考千金翼，作白虎湯。疑玉函誤矣。此字：玉函作而，成本無以字，程本、張本作里有熱表有寒。蓋原於林億說也。柯氏作：表有熱里有邪，蓋原於成注。

〔鑑〕王三陽云：「經文寒字，當邪字解，亦熱也。」其說甚是。若是寒字，非白虎湯證矣。此言傷寒太陽證罷，邪傳陽明，表裡俱熱，而未成胃實之病也。脈浮滑者，浮為表有熱之脈，陽明表有熱，當發熱汗出；滑為里有熱之脈，陽明裡有熱，當煩渴引飲。故曰表有熱，里有熱也。

白話文：

辨太陽病脈證並治下

此方用四味藥，加水六升，煎煮至二升，過濾藥渣，溫服一升，一日三次。第一次服用後微微出汗就痊癒了，能吃東西，汗也止住了。如果服用後仍覺煩躁，可再服用五合（約一百五十毫升）。若擔心一升劑量過多，則可先服用六七合（約一百八十至二百一十毫升）。（不同版本記載略有差異，例如劑量、痊癒情況等用詞）

此方與桂枝附子湯的病症類似，都是風寒濕邪互相搏結所致。但桂枝附子湯適用於病邪較輕，寒邪較盛的情況，風濕困於肌膚肢體；而此方則風濕邪氣都較盛，侵犯人體陽氣，導致骨節疼痛，不能屈伸，衛氣受損，出現汗出、氣短、惡風，並因水液停滯而輕微腫脹。其病邪正要擾亂肌表，與風濕邪氣停滯於體內而感覺困倦的病症不同。

此方用附子溫經除濕，桂枝祛風和血，白朮燥濕健脾，甘草調和諸藥，達到既能發汗解表又能溫經止痛的效果。

此症比前條更重，裡證已受損，為何反而減少附子用量？前條風濕邪在外，宜速去；此條風濕邪半入裡，入裡者宜緩攻。仲景擔心附子用量過多，藥性猛烈，筋骨關節的氣血流通未必能迅速打開，風濕邪氣也未必能順利排出，反而會導致大量出汗，邪氣卻未能盡除。因此用甘草來緩和藥性，使藥效持久溫和。這就是仲景前條用附子三枚分三次服用，而此條只用二枚，第一次服用五合，擔心一升過多，才改為六七合的原因，都是為了避免藥性過猛。學習者若對仲景的醫案有疑惑，可從此處仔細研讀，便能有所領悟。

此方雖名為甘草附子湯，實際上卻類似桂枝去芍藥湯，用以發汗解表，並加入附子、白朮以驅寒燥濕。

以上三方都用到附子，是因為風邪傷及衛氣，表陽已虛，又加寒濕，裡陰更盛。所有症狀都顯示陽氣不足，因此經絡關節受濕邪侵犯，衛陽更加虛弱。此番解釋，正能闡明仲景的精妙醫理。

《千金方》腳氣門的四物附子湯與此方相同。若患者身體腫脹，可加防己四兩；若心悸氣短，小便不利，可加茯苓三兩。《三因方》的六物附子湯也與此方相同。

傷寒脈浮滑，表示表證有熱，裡證有寒，宜用白虎湯。（不同版本對此處的表裡寒熱關係記載略有出入，存在爭議）

王三陽認為，經文中「寒」字應理解為「邪」字，也是熱邪之意。此說甚是，若真是寒邪，則不屬於白虎湯的治療範圍。這是太陽病邪氣傳入陽明，表裡俱熱，但尚未形成胃實證的病症。脈浮表示表證有熱，陽明表熱應表現為發熱汗出；脈滑表示裡證有熱，陽明裡熱應表現為煩渴引飲，故稱表有熱，裡也有熱。