丹波元簡

《傷寒論輯義》~ 卷四 (1)

1. 辨陽明病脈證並治

問曰。病有太陽陽明。有正陽陽明。有少陽陽明。何謂也。答曰。太陽陽明者。脾約。（【原注】一云絡）是也。正陽陽明者。胃家實。是也。少陽陽明者。發汗利小便已。胃中躁煩實。大便難。是也。（玉函。二少陽字。並作微陽。無煩實字。云。脾約。一作脾結。千金翼同。柯氏刪此條。○案玉函。無煩實二字。似甚允當。）

〔鑑〕陽明可下之證。不止於胃家實也。其綱有三。故又設問答。以明之也。太陽之邪。乘胃燥熱。傳入陽明。謂之太陽陽明。不更衣無所苦。名脾約者。是也。太陽之邪。乘胃宿食。與燥熱結。謂之正陽陽明。不大便內實滿痛。名胃家實者。是也。太陽之邪。已到少陽。法當和解。

白話文：

有人問道：疾病中，有太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明，這三種分別是什麼呢？答道：太陽陽明是指脾氣鬱結，正陽陽明是指胃積實，少陽陽明是指發汗利尿後，胃中仍然躁動煩悶，並且實熱，大便難解。

陽明證可以瀉下，不只是胃積實而已。陽明證有三大綱領，因此特設問答來解釋。太陽的邪氣乘犯胃燥熱，傳入陽明，叫做太陽陽明，不願意更衣，沒有痛苦，稱為脾氣鬱結。太陽的邪氣乘犯胃中宿食，和燥熱結聚，叫做正陽陽明，不排泄大便，肚子裡飽滿疼痛，稱為胃積實。太陽的邪氣已經到達少陽，理應和解，卻仍然出現發汗利尿後，胃中仍然躁動煩悶，並且實熱，大便難解的症狀，叫做少陽陽明。

而反發汗利小便傷其津液。少陽之邪。復乘胃燥。轉屬陽明。謂之少陽陽明。大便澀而難出。名大便難者。是也。〔錢〕太陽陽明者。太陽證猶未罷者。若發汗。若下。若利小便。亡津液。而胃中乾燥。大便難者。遂為脾約也。脾約以胃中之津液言。胃無津液。脾氣無以轉輸。

故如窮約。而不能舒展也。所以有和胃潤燥之法。正陽陽明。乃熱邪宿垢。實滿於胃。而有盪滌之劑。少陽陽明。以少陽證。而發其汗。且利其小便。令胃中之津液乾燥而煩。是少陽之邪。並歸於胃。故曰躁煩實。實則大便難也。其治當與太陽陽明之脾約不遠矣。〔汪〕愚以大抵太陽陽明。

白話文：

如果用發汗、利尿的方法治療，會損傷人體的津液。少陽病邪如果乘虛而入，會使胃部乾燥，轉化為陽明病，稱為少陽陽明病。這種病症會造成大便乾燥難以排出，稱為大便難。這是因為太陽陽明病症尚未完全消失，如果再用發汗、瀉下、利尿等方法，就會損失津液，胃中乾燥，導致大便難，形成脾約。脾約是指胃中缺乏津液，脾氣無法運化，就像被束縛住一樣，無法正常運作。因此，要採用和胃潤燥的方法治療。正陽陽明病是熱邪停滯在胃部，導致胃部實滿，需要用盪滌的方法治療。少陽陽明病是因為少陽病邪發汗利尿，導致胃中津液乾燥而煩躁。少陽病邪與陽明病邪都歸屬於胃，所以稱為躁煩實，實則大便難。治療少陽陽明病的方法與太陽陽明病的脾約治療方法類似。總之，太陽陽明病...

宜桂枝加大黃湯。正陽陽明。宜三承氣湯選用。少陽陽明。宜大柴胡湯。此為不易之法。

陽明之為病。胃家實（【原注】一作寒。）是也。（玉函。以此條冠本篇之首。是也。成本。無是字。）

〔柯〕陽明為傳化之腑。當更實更虛。食入胃實而腸虛。食下腸實而胃虛。若但實不虛。斯為陽明之病根矣。胃實不是陽明病。而陽明之為病。悉從胃實上得來。故以胃家實。為陽明一經之總綱也。然致實之由。最宜詳審。有實於未病之先者。有實於得病之後者。有風寒外束。

白話文：

柯氏說：陽明經是消化食物的腑臟，它會出現實證和虛證交替的情況。食物進入胃中，胃部就會顯得實，而腸道則顯得虛。食物進入腸道後，腸道就會顯得實，而胃部則顯得虛。如果只表現為實證而沒有虛證，這就是陽明病的根本原因。單純的胃實證並不能算陽明病，但陽明病的病因都源於胃實證。因此，胃實證是陽明經的總綱。然而，造成胃實證的原因有很多，需要仔細分析：有的病人在生病之前就已經存在胃實證，有的病人在患病之後纔出現胃實證，還有的病症是因風寒外束導致的胃實證。

注釋

• 桂枝加大黃湯、三承氣湯、大柴胡湯都是中醫常用的方劑，其具體組成和功效可查閱相關資料。
• 陽明經是中醫經絡學說中的十二經脈之一，主要與胃、大腸等臟腑相關。
• 胃家實指的是胃部實證，表現為胃氣不降、消化不良等症狀。
• 風寒外束是指風寒入侵機體，導致經絡阻塞，氣血運行不暢。

熱不得越而實者。有妄汗吐下。重亡津液而實者。有從本經熱盛而實者。有從他經轉屬而實者。此只舉其病根在實耳。案陽明提綱。與內經熱論不同。熱論重在經絡。病為在表。此經里證為主。里不和。即是陽明病。是二經所由分也。〔方〕實者。大便結為硬滿。而不得出也。

作於遲早不同。非日數所可拘。

問曰。何緣得陽明病。答曰。太陽病。若發汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中乾燥。因轉屬陽明。不更衣。內實大便難者。此名陽明也。（玉函。也上。有病字。千金翼。衣下。有而字。）

〔成〕本太陽病不解。因汗利小便亡津液。胃中乾燥。太陽之邪入腑。轉屬陽明。古人登廁必更衣。不更衣者。通為不大便。不更衣。則胃中物不得泄。故為內實。胃無津液。加之蓄熱。大便則難。為陽明裡實也。〔汪〕或問。太陽病若下。則胃中之物已去。縱亡津液。胃中乾燥。

白話文：

熱症如果不能外散而導致實證，會有虛汗、嘔吐、腹瀉等症狀，嚴重損傷津液而導致實證。實證的病因，有可能是本經熱盛導致，也有可能是其他經絡轉移過來導致。這裡只是列舉了病根在實證的狀況。

根據《陽明提綱》的論述，與《內經》中關於熱症的論述不同。《內經》重視經絡，疾病主要在表。《陽明提綱》則以裡證為主，裡不調和就是陽明病，這是兩經理論的不同之處。

實證的表現是：大便乾燥堅硬，肚子脹滿，無法排出。

陽明病的發作時間，早晚不同，不能單純以天數來判斷。

有人問：為什麼會得陽明病？回答是：太陽病如果發汗、下瀉、利小便，就會損傷津液，胃中乾燥，進而轉屬陽明。如果太陽病後沒有更衣，內實而大便難解，這就稱為陽明病。

太陽病如果沒有得到治療，因為發汗、利小便損失津液，胃中乾燥，太陽病的邪氣入侵腑臟，轉屬陽明。古人上廁所後一定要更衣，不更衣的人，大多是大便不通，不更衣則胃中食物無法排出，導致內實。胃中沒有津液，再加上蓄積的熱氣，大便就會難解，形成陽明裡實。

有人問：太陽病如果下瀉，胃中的食物已經排出，即使損傷津液，胃中乾燥，為何還會導致陽明病？

未必覆成內實。余答云。方其太陽初病時。下之不當。徒亡津液。胃中之物。依然不泄。必轉屬陽明。而成燥糞。故成內實之證。

總病論曰。更衣。即登廁也。非顏師古注漢書更衣之義。集驗方。痔有更衣挺出。妨於更衣。更衣出清血。故以知之。○集驗方之說。今見外臺五痔論。

問曰。陽明病外證云何。答曰。身熱汗自出。不惡寒。反惡熱也。（玉函。千金翼。反上。有但字。）

〔汪〕上言陽明病。系胃家內實。其外見證。從未言及。故此條又設為問答。夫身熱與發熱異。以其熱在肌肉之分。非若發熱之翕翕然。僅在皮膚以外也。汗自出者。胃中實熱。則津液受其蒸迫。故其汗自出。與太陽中風。汗雖出而不能透。故其出甚少。亦有異。此條病。則汗由內熱蒸出。

白話文：

[汪某註解]：上面說陽明病是胃家內實，其外在表現卻沒有提到，所以這段文字又以問答形式補充說明。身體發熱和發熱是不一樣的，因為發熱的熱是在肌肉裡，不像發熱只是表面皮膚發熱。汗水自己流出來是因為胃中實熱，津液受到熱氣蒸迫，所以汗水自己流出來。而太陽中風雖然也出汗，但汗出不透，所以汗量很少，這是兩者之間的區別。這段文字所說的是內熱蒸出汗水。

其出必多。而不能止也。不惡寒者。邪不在表也。反惡熱者。明其熱在裡也。傷寒當惡寒。故以惡熱為反。夫惡熱雖在內之證。其狀必見於外。或揚手擲足。迸去覆蓋。勢所必至。因外以徵內。其為陽明胃實證無疑矣。尚論篇。以此條病。辨陽明中風證兼太陽。若以其邪猶在於經。

大誤之極。大抵此條病。乃承氣湯證。〔柯〕四證。是陽明外證之提綱。故胃中虛冷。亦得稱陽明病者。因其外證如此也。

案方氏魏氏金鑑。並以此條證。為陽明病由太陽中風而傳入者。非也。

問曰。病有得之一日。不發熱而惡寒者。何也。答曰。雖得之一日。惡寒將自罷。即自汗出而惡熱也。（發熱。玉函。作惡熱。千金翼。發上。無不字。）

白話文：

患者若出現發汗不止的症狀，就代表病邪尚未從體表排除。若不畏寒，則病邪不在表層。反之，若畏熱，則說明熱邪已深入體內。傷寒病人通常畏寒，因此畏熱便是不正常的反應。雖然畏熱是內在的病徵，但也會表現在外，例如病人會揮手踢腳，甚至掀開被子，這是病邪深入內裡的必然表現。因此，從外在症狀可以判斷內在病因，患者屬於陽明胃實證。

「尚論篇」中提到此病症，認為是陽明中風兼太陽病，但若認為病邪仍在經絡中，則是大錯特錯。此病症實際上屬於承氣湯證，是陽明外證的關鍵。即使胃中虛冷，也能稱為陽明病，因為外在症狀與陽明病相符。

「方氏魏氏金鑑」將此症狀歸類為陽明病由太陽中風而傳入，這是錯誤的。

有人問，患病一日，不發熱反而畏寒，這是怎麼回事？答曰：即使患病一日，畏寒的症狀也會自行消失，隨後會自發出汗，並且畏熱。

〔周〕案承上言。雖云反惡熱。亦有得之一日而惡寒者。曰此尚在太陽居多耳。若至轉陽明。未有不罷而惡熱者。〔程〕陽明惡寒終是帶表。至於腑病。不唯不惡寒。且惡熱。表罷不罷。須於此驗之。故從反詰以辨出。

案無熱惡寒發於陰。此云不發熱而惡寒。恐不得為陽明內實之證。玉函作惡熱。似極是。

問曰。惡寒何故自罷。答曰。陽明居中。主土也。萬物所歸。無所復傳。始雖惡寒。二日自止。此為陽明病也。（成本。玉函。千金翼。無主字。）

〔鑑〕此釋上條陽明惡寒自罷之義。陽明屬胃。居中。土也。土為萬物所歸。故邪熱歸胃。則無所復傳。亦萬物歸土之義。陽明初病一日。雖仍惡寒。是太陽之表未罷也。至二日惡寒自止。則是太陽之邪。已悉歸併陽明。此為陽明病也。〔柯〕太陽病八九日。尚有惡寒證。若少陽寒熱往來。

白話文：

古人認為，雖然有些病人在發病初期會出現畏寒，但如果病症發展到陽明經，就不可能不發熱。而陽明經的畏寒，其實是帶有表證的，到了腑病，不僅不會畏寒，還會發熱。因此，要根據病人的實際情況，才能判斷是否為陽明經的病症。

有些人不發熱卻畏寒，可能不是陽明經內實的表現。應該出現發熱的症狀才對。

有些人會問為什麼畏寒會自己消失。這是因為陽明經居於中焦，主司脾胃，如同萬物歸土，邪氣歸陽明經後，就無處可傳，因此畏寒的症狀在兩天后就會消失。這也是陽明經病症的特徵。

上述內容解釋了陽明經的畏寒症狀自行消失的原因。陽明經屬胃，居於中焦，如同土，萬物歸土。邪熱歸陽明經，就無處可傳，如同萬物歸土。病人初病時，雖然仍有畏寒，那是太陽經的表證未消退。到了第二天，畏寒症狀消失，表示太陽經的邪氣已經全部歸入陽明經，這就屬於陽明經的病症。

三陰惡寒轉甚。非發汗溫中。何能自罷。惟陽明惡寒。未經表散。即能自止。與他經不同。始雖惡寒二句。語意在陽明居中句上。夫知陽明之惡寒易止。便知陽明為病之本矣。胃為戊土。位處中州。表裡寒熱之邪。無所不歸。無所不化。皆從燥化而為實。實則無所復傳。此胃家實。

所以為陽明之病根也。

本太陽初得病時。發其汗。汗先出不徹。因轉屬陽明也。

〔方〕徹。除也。言汗發不對。病不除也。此言由發太陽汗不如法。致病入胃之大意。〔程〕汗出不透。則邪未盡出。而辛熱之藥性反內留。而助動燥邪。因轉屬陽明。辨脈篇所云。汗多則熱愈。汗少則便難。是也。〔魏〕太陽初受風寒之時。發其汗。而汗終出不徹者。則在表之邪。

白話文：

當三陰經受寒邪入侵，寒邪加重時，若不使用發汗藥物溫暖內臟，寒邪怎能自行消退呢？只有陽明經受寒邪，未經表散，就能自行止住，這與其他經脈不同。開頭雖說「惡寒」兩字，但語意重點在「陽明居中」這句話上。因為知道陽明經的惡寒容易止住，就能明白陽明經是疾病的根本所在。

胃經屬戊土，位於人體的中部，表裡寒熱之邪，無論是哪種邪氣，都會歸屬於胃經，並在胃經中轉化。所有邪氣都會在胃經中燥化而轉為實邪，實邪無處可傳。這就是胃經實證，因此成為陽明經病症的根源。

太陽經初患病時，如果使用發汗法，汗液雖然先排出，但卻無法完全透出，這是因為寒邪轉移到了陽明經。

註解

• **徹：**去除的意思。這裡的意思是汗液發散不徹底，病症無法去除。
• **程：**指的是程氏醫學理論。
• **魏：**指的是魏氏醫學理論。

這段文字主要在說明陽明經在疾病中的重要性，特別是它容易成為病邪的積聚之所。文中將陽明經與其他經脈進行對比，指出陽明經的惡寒容易止住，而三陰經的惡寒則需要發汗溫中才能消退。這說明陽明經在疾病中扮演著關鍵角色，它既是病邪的積聚之所，也是疾病發展的關鍵所在。

最後，文章還解釋了太陽經發汗不徹底導致病邪轉移到陽明經的原因。這提醒我們在治療疾病時，要充分考慮到不同經脈的特性，才能選擇合適的治療方法，避免病邪轉移，加重病情。

亦可以日久變熱於外。內郁之熱日久。耗津於內。汗難出未太過。而津已坐耗為多。其陽盛津亡。大便因硬。轉屬陽明。無二也。

案太陽中篇。第四十八條。二陽並病。太陽初得病時發其汗。汗先出不徹。因轉屬陽明。云云。正與此條同義。

傷寒發熱。無汗。嘔不能食。而反汗出濈濈然者。是轉屬陽明也。（傷寒二字。玉函。千金翼。作病一字。）

〔成〕傷寒發熱無汗。嘔不能食者。太陽受病也。若反汗出濈濈然者。太陽之邪。轉屬陽明也。經曰。陽明病法多汗。〔錢〕寒邪在表。則發熱無汗。寒邪在胸。則嘔不能食。皆太陽寒傷營之表證也。〔程〕反汗出濈濈然者。知大便已燥結於內。雖表證未罷。已是轉屬陽明也。濈濈。連綿之意。俗云汗一身不了。又一身也。

白話文：

內熱久鬱，也會使外感熱邪加重。久而久之，體內的津液會被耗損，雖然汗出不暢，但身體津液早已消耗殆盡，這是因為陽氣盛而津液不足，導致大便乾燥，轉屬陽明經的病證，這是無可爭辯的。

《傷寒論》太陽中篇第四十八條提到，二陽並病，太陽病初起時發汗，汗出不透，就會轉屬陽明經，這與上述論點一致。

傷寒發熱，沒有汗出，還伴隨嘔吐不能進食，反而汗出不止，這是轉屬陽明經的表現。 （“傷寒”二字，在《玉函》、《千金翼》等醫書中寫作“病”字。）

成氏解釋：傷寒發熱，沒有汗出，嘔吐不能進食，這是太陽經受病的表現。如果出現汗出不止，就說明太陽經的病邪轉移到了陽明經。經書上說陽明病的表現是多汗。

錢氏解釋：寒邪在表，則會發熱無汗；寒邪在胸，則會嘔吐不能進食，這些都是太陽經寒邪傷及營氣的表證。

程氏解釋：汗出不止，說明大便已經乾燥積結於內。雖然表證尚未消除，但已經轉屬陽明經。 “濈濈”是指連綿不絕的意思，俗話說“汗出不止，又一身汗”。

簡要說明

這段古文講述了太陽經病邪轉屬陽明經的病機。當內熱久鬱，津液耗損，大便乾燥時，就可能轉屬陽明經。同時還提到了太陽病的表證以及轉屬陽明經的典型表現，即汗出不止。

注意

• 古文中“陽明”指的是中醫經絡學說中的陽明經。
• “津液”是指人體的體液，包括汗液、唾液、胃液等。
• “濈濈”是擬聲詞，形容汗出不止。

傷寒三日。陽明脈大。

〔鑑〕傷寒一日太陽。二日陽明。三日少陽。乃內經言傳經之次第。非必以日數拘也。此云三日陽明脈大者。謂不兼太陽陽明之浮大。亦不兼少陽陽明之弦大。而正見正陽陽明之大脈也。蓋由去表傳裡。邪熱入胃。而成內實之診。故其脈象有如此者。

傷寒脈浮而緩。手足自溫者。是為系在太陰。太陰者。身當發黃。若小便自利者。不能發黃。至七八日。大便硬者。為陽明病也。

〔程〕脈浮而緩。是為表脈。然無頭痛發熱惡寒等外證。而隻手足溫。是邪不在表而在裡。但入里有陰陽之分。須以小便別之。小便不利者。濕蒸瘀熱而發黃。以其人胃中原來無燥氣也。小便自利者。胃干便硬而成實。以其人胃中本來有燥氣也。病雖成於八九日。而其始證。

白話文：

傷寒病發三天，陽明經脈洪大，這表示疾病已由表傳入裡，邪熱入侵胃部，形成內實的狀態，因此脈象呈現出陽明經脈特有的洪大特徵。

傷寒脈象浮而緩，手腳溫熱，說明病邪已由表入裡，停留於太陰經。太陰經主司黃疸，但若小便自利，則不會出現黃疸。如果病程發展到七八天，大便乾燥，則表示病邪已轉入陽明經。

卻脈浮而緩。手足自溫。則實是太陰病轉屬來也。既已轉系陽明。其脈之浮緩者。轉為沉大。不必言矣。而手足之溫。不止溫已也。必濈然微汗出。蓋陰證無汗。汗出者。必陽氣充於內。而後溢於外。其大便之實可知也。

案太陰篇云。傷寒脈浮而緩。手足自溫者。系在太陰。太陰當發身黃。若小便自利者。不能發黃。至七八日。雖暴煩下利日十餘行。必自止。以脾家實腐穢當去故也。當與此條互考。

傷寒轉系陽明者。其人濈然微汗出也。（玉函。作濈濈然。千金翼。轉。作傳。方本。喻本。魏本。亦作濈濈然。程本。此條。接上為一條。）

〔汪〕此承上文。而申言之。上言傷寒系在太陰。要之既轉而繫於陽明。其人外證。不但小便利。當濈然微汗出。蓋熱蒸於內。汗潤於外。汗雖微而腑實之證的矣。

白話文：

脈象浮而緩，手腳自行溫暖，這表示太陰病已經轉變為陽明病。既然已經轉移到陽明，原本浮緩的脈象會轉為沈大，這是必然的結果。手腳的溫暖並非只是溫暖而已，而是會開始微微出汗。在陰症中通常沒有汗出，但若汗出，則表示體內的陽氣充足，然後會溢出到體表。可以知道大便應該會變得堅實。

根據太陰篇的記載，傷寒病如果脈象浮而緩，手腳自覺溫暖，這說明病情在太陰範疇。太陰病應該會出現身黃的症狀，但如果小便自行通暢，就無法出現身黃的情況。到了七八天後，即使突然煩躁且下痢每天超過十次，但必定會自然停止，因為脾臟積聚的穢物需要排出。這點應該和下文相互參考。

傷寒病轉移到陽明病時，這個人會開始微微出汗，而且是瀉汗（微汗）。 （玉函中寫作「濈濈然」，千金翼中寫作「傳」，原版、喻本、魏本也寫作「濈濈然」，程本中，這段文字接續上一段為同一條。）

[汪]這段文字承接上文，進一步詳細解釋。之前提到傷寒病在太陰範疇，然而一旦轉移到陽明，病人的外部症狀不僅包括小便通暢，還會開始微微出汗。這是因為體內的熱力上升，使得體表出汗，雖然汗水不多，但是足以確認腸道有實熱的徵兆。

陽明中風。口苦咽乾。腹滿微喘。發熱惡寒。脈浮而緊。若下之。則腹滿小便難也。

〔知〕此言陽明兼有太陽少陽表邪。即不可攻也。陽明中風。熱邪也。腹滿而喘。熱入里矣。然喘而微。則未全入里也。發熱惡寒。脈浮而緊。皆太陽未除之證。口苦咽乾。為有少陽之半表半裡。若誤下之。表邪乘虛內陷。而腹益滿矣。兼以重亡津液。故小便難也。

案下條云。陽明病能食者。為中風。金鑑則云。陽明謂陽明裡證。中風謂太陽表證。非也。

案此條。常器之云。可桂枝麻黃各半湯。又小柴胡湯。汪氏云。以葛根湯為主。加黃芩等涼藥以治之。金鑑云。太陽陽明病多。則以桂枝加大黃湯兩解之。少陽陽明病多。則以大柴胡湯。和而下之。若惟從里治。而遽下之。則表邪乘虛復陷。故腹更滿也。裡熱愈竭其液。故小便難也。

白話文：

陽明經中風，患者會出現口苦咽乾、肚子脹滿、輕微喘不過氣、發熱怕冷、脈搏浮而緊的症狀。如果貿然使用瀉下藥物，會導致肚子更脹，排尿困難。

這句話的意思是，陽明經中風同時伴有太陽經和少陽經的表邪，因此不能用攻伐之法。陽明中風是熱邪引起的，腹滿喘不過氣說明熱邪已經侵入裡，但喘得輕微表示熱邪尚未完全入裡。發熱怕冷、脈搏浮而緊都是太陽經表邪未消除的證據。口苦咽乾說明少陽經半表半裡。如果錯誤地使用瀉下藥物，表邪會趁機入侵裡，導致肚子更脹。同時，瀉藥會損耗人體津液，因此排尿困難。

下一段文字說陽明經病症能吃飯的是中風。金鑑則認為陽明經指的是陽明經裡證，中風指的是太陽經表證，這是錯誤的。

關於這個病症，常器認為可以用桂枝麻黃各半湯，或者小柴胡湯治療。汪氏認為可以用葛根湯為主，加入黃芩等涼性藥物治療。金鑑則認為如果太陽經和陽明經病症較多，則可以用桂枝加人參大黃湯，兩解表裡。如果少陽經和陽明經病症較多，則可以用大柴胡湯，和解並瀉下。如果只從裡治療，而貿然使用瀉下藥物，就會導致表邪趁虛而入，肚子更加脹滿。裡熱會更加耗損津液，所以排尿困難。

陽明病。若能食名中風。不能食名中寒。（二名字。玉函。千金翼。作為。）

〔程〕本因有熱。則陽邪應之。陽化谷。故能食。就能食者。名之曰中風。其實乃瘀熱在裡證也。本因有寒。則陰邪應之。陰不化谷。故不能食。就不能食者。名之曰中寒。其實乃胃中虛冷證也。〔柯〕此不特以能食不能食別風寒。更以能食不能食。審胃家虛實也。要知風寒本一體。隨人胃氣而別。〔方〕名。猶言為也。中寒。即傷寒之互詞。

案程氏云。論中總無中寒字。獨此處見之。猶云風與寒。自內得也。此解恐未允。

陽明病若中寒者。不能食。小便不利。手足濈然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬後溏。所以然者。以胃中冷。水穀不別故也。（成本。寒下。無者字。玉函。千金翼。無若字。食下。有而字。固。作堅。）

白話文：

陽明病，如果病人能夠進食，就稱為「中風」，如果不能進食就稱為「中寒」。這兩種名稱分別來自《玉函》和《千金翼》等醫書。

註解

• 陽明病：屬於中醫六經病證中的陽明經病證，主要表現為發熱、口渴、便祕等症狀。
• 中風：這裡指的不是現代醫學的「中風」，而是指陽明病中的一種表現，指病人由於陽氣盛而導致的發熱、口渴、能吃等症狀。
• 中寒：指陽明病中的一種表現，指病人由於寒邪侵襲導致的發熱、口渴、不能吃等症狀。

其他醫家的看法

• 程氏： 認為「中風」是因為陽熱內盛導致的，陽氣化生津液，所以能夠進食；「中寒」則是因為寒邪內侵導致的，陰寒阻礙脾胃功能，所以不能進食。
• 柯氏： 認為「中風」和「中寒」除了通過是否能吃來區分外，更重要的是可以以此判斷脾胃的虛實。風寒本是同源，但根據患者的脾胃狀況而表現出不同的症狀。
• 方氏： 認為「中寒」就是「傷寒」的另一種說法。

對程氏解讀的疑議

• 古籍中很少出現「中寒」的說法，只有這段文字中出現了。
• 程氏認為「風寒」是從內部得來的，這可能不太準確。

關於陽明病中寒的症狀

• 不能進食：由於胃寒導致消化功能減退，無法正常消化食物。
• 小便不利：寒邪阻滯膀胱，導致排尿不暢。
• 手足濈然汗出：寒邪客於陽明，導致氣虛，體表出汗。
• 大便初硬後溏：由於胃寒導致水穀不分，大便呈現先硬後軟的狀態。

總結

這段文字討論了陽明病中「中風」和「中寒」兩種情況，並分析了其病因、症狀和治療方法。需要注意的是，這段文字只是一個片段，不能完全代表中醫對陽明病的全部認識。想要更全面地瞭解陽明病，需要參考更多醫書和相關資料。

〔周〕此條。陽明中之變證。著眼只在中寒不能食句。此係胃弱素有積飲之人。兼膀胱之氣不化。故邪熱雖入。未能實結。況小便不利。則水並大腸。故第手足汗出。不若潮熱之遍身漐漐有汗。此欲作固瘕也。其大便始雖硬。後必溏者。豈非以胃中陽氣向衰。不能蒸腐水穀。

爾時。急以理中溫胃。尚恐不勝。況可誤以寒下之藥乎。仲景懼人於陽明證中。但知有下法。及有結未定俟日而下之法。全不知有不可下反用溫之法。故特揭此以為戒。〔程〕此之手足濈然汗出者。小便不利所致。水溢非胃蒸也。固瘕者。固而成癖。水氣所結。其腹必有響聲。

特以結在胸。為水結胸。結在腹為固瘕。陰陽冷熱攸別。〔錢〕注家。以前人堅固積聚為謬。而大便初硬後溏。因成瘕泄。瘕泄。即溏泄也。久而不止。則為固瘕。（案此喻注。後柯氏張氏志聰金鑑。並宗其說。）愚以固瘕二字推之。其為堅凝固結之寒積可知。豈可但以溏泄久而不止為解。

白話文：

〔周〕

這一條，是陽明病症中的變證。重點在於「中寒不能食」這句話。這類病人通常是胃弱、素有積飲的人，而且膀胱之氣不化，所以即使邪熱入侵，也無法真正凝聚。而且小便不利，水分就會與大腸相連，所以只會手足出汗，不會像潮熱一樣全身冒汗。這種情況是想變成固瘕。他們的便祕一開始是硬的，但之後會變軟，這說明胃中陽氣衰弱，無法蒸化水穀。

此時，應該急用理中溫胃的藥，但即使這樣，也不能保證有效，更不能用寒涼的藥物下瀉。仲景在陽明病症中，只知道有下瀉的方法，以及有結未定，等待時機再下瀉的方法，卻完全不知道有不可下瀉而要用溫補的方法。所以特別揭示這點，作為戒慎之言。

〔程〕

這類手足出汗的情況，是小便不利造成的，是水分溢出，不是胃蒸發出來的。固瘕指的是固定的癖病，是水氣積聚造成的，腹部一定會有響聲。

特別是結在胸部，就叫做水結胸；結在腹部，就叫做固瘕。陰陽冷熱的病症有所區別。

〔錢〕

註解者認為前人將「堅固積聚」解釋為謬誤，而大便一開始硬，後來變軟，是因固瘕導致瀉泄。固瘕瀉泄，就是溏泄，如果長期持續，就會變成固瘕。

（按：這個解釋，後來柯氏、張氏、志聰、金鑑等，都遵循這種說法。）我認為「固瘕」兩個字，可以推測出它是堅凝固結的寒積，怎麼能只用溏泄長期持續來解釋呢？

況初硬後溏。乃欲作固瘕之徵。非謂已作固瘕。然後初硬後溏也。觀欲作二字。及必字之義。皆逆料之詞。未可竟以為然也。

陽明病。初欲食。小便反不利。大便自調。其人骨節疼。翕翕如有熱狀。奄然發狂。濈然汗出。而解者。此水不勝穀氣。與汗共並。脈緊則愈。（成本。無初字。不利。玉函。作不數。並。成本。玉函。作並。脈緊。千金翼。作堅一字。喻本。程本。有初字。）

〔成〕陽病客熱。初傳入胃。胃熱則消穀而欲食。陽明病熱為實者。則小便當數大便當硬。今小便反不利。大便自調者。熱氣散漫。不為實也。欲食則胃中谷多。谷多則陽氣勝。熱消津液則水少。水少則陰血弱。金匱要略曰。陰氣不通即骨疼。其人骨節疼者。陰氣不足也。熱甚於表者。

白話文：

陽明病是由外來的熱氣侵入導致，一開始傳入胃部。胃熱則會消化食物而想吃東西。陽明病的熱氣是實證，所以小便應該頻繁，大便應該硬。現在小便反而不順暢，大便卻自行調和，說明熱氣散漫，不屬於實證。想吃東西說明胃中食物積累，食物多則陽氣旺盛。熱氣消耗津液，則體液減少，津液減少則陰血不足。《金匱要略》中說，陰氣不通則會導致骨骼疼痛。患者骨節疼痛，說明陰氣不足。熱氣表現在體表較多。

翕翕發熱。熱甚於里者。蒸蒸發熱。此熱氣散漫。不專著於表裡。故翕翕如有熱狀。奄。忽也。忽然發狂者。陰不勝陽也。陽明蘊熱為實者。須下之愈。熱氣散漫。不為實者。必待汗出而愈。故云濈然而汗出解也。水穀之等者。陰陽氣平也。水不勝穀氣。是陰不勝陽也。汗出則陽氣衰。

脈緊則陰氣生。陰陽氣平。兩無偏勝則愈。故曰。與汗共並。脈緊則愈。

汪氏云。脈緊則愈。補亡論。闕疑。常器之云。一本作脈去則愈。郭白雲云。千金作堅者則愈。無脈字。是誤以脈緊為去。為堅者。或漏脈字。或漏者字。當云脈緊者則愈。愚今校正。當云脈緊去則愈。喻氏云。脈緊則愈。言不遲也。脈緊疾。則胃氣強盛。周氏柯氏並同。程氏云。

白話文：

病人感到陣陣發熱，如果熱氣集中在內部，則會感覺蒸蒸發熱，這種熱氣散佈全身，不集中於表層或內部，因此會有陣陣發熱的感覺。突然發狂，是因為陰氣不足以制約陽氣，陽明經蘊藏著熱氣，屬於實症，需要瀉下才能治癒。如果熱氣散佈，不屬於實症，必須要出汗才能治癒，因此說出汗就會解除病症。飲食均衡，則陰陽氣平，如果水氣不足以制約穀氣，就代表陰氣不足以制約陽氣，出汗會導致陽氣衰弱。

脈象緊則表示陰氣旺盛，陰陽氣平，兩者沒有偏勝，就能痊癒，因此說與出汗同時出現脈象緊，就能痊癒。

汪氏說脈象緊就能痊癒，補亡論中也存在疑問。常器之說，有一本記載為脈象去則愈。郭白雲說千金方中記載為堅者則愈，沒有脈字，是錯誤地把脈象緊當作脈象去或堅。可能是遺漏了脈字或者字，應該要寫成脈象緊者則愈。愚今校正，應該要寫成脈象緊去則愈。喻氏說脈象緊就能痊癒，是指恢復得快。脈象緊而急，代表胃氣強盛。周氏和柯氏的說法相同。程氏說……

脈緊則愈者。言脈緊者得此則愈也。張氏宗印云。此直中之寒邪。不能勝穀精之正氣。與汗共並而出。故其脈亦如蛇之紆迴而欲出也。魏氏云。緊者。緩之對言。脈緊者。言不若病脈之緩而已。非必如傷寒之緊也。錢氏云。緊則浮去。而裡氣充實也。○案以上數說。未審孰是。

姑從成注。

陽明病。欲解時。從申至戌上。

〔成〕四月為陽。土旺於申酉戌。向旺時。是為欲解。〔柯〕申酉為陽明主時。即日晡也。

陽明病。不能食。攻其熱必噦。所以然者。胃中虛冷故也。以其人本虛。攻其熱必噦。

〔魏〕陽明病不能食。即使有手足濈然汗出等證之假熱。見於膚表面目之間。一考驗之於不能食。自不可妄言攻下。若以為胃實之熱而攻之。則胃陽愈陷而脫。寒邪愈盛而沖。必作噦證。穀氣將絕矣。再明其所以然。確為胃中虛冷之故。以其人本屬胃冷而虛。並非胃熱之實。

白話文：

脈象緊繃的情況下，如果能得到對應的治療，那麼病情就能得到好轉。張氏認為，這是一種中間夾帶寒邪，但寒邪無法壓倒正氣，因此會和汗液一同排出，使得脈象看起來就像蛇在蜿蜒欲出一樣。魏氏指出，脈象緊繃並不是說脈象很緩慢，而是相對於疾病脈象的緩慢來說，脈象緊繃僅表示脈象不如疾病脈象那樣緩慢，並不一定是像傷寒那樣的緊繃脈象。錢氏認為，脈象緊繃表示體內正氣充足，且脈象浮現，而非深藏於體內。

在陽明病的情況下，當病人的病情想要開始好轉時，通常是在申時（下午三點到五點）到戌時（晚上七點到九點）這個時間段。

成氏解釋，四月是屬陽的月份，土元素在申、酉、戌三個月份最旺盛，當病患進入這個旺盛的時間段時，就表示病情有好轉的趨勢。

陽明病的患者如果出現不想吃東西的情況，使用藥物攻下來消熱可能會導致嘔吐的症狀。之所以會這樣，是因為患者的胃部原本就是虛冷的狀態，如果誤以為是胃熱而進行攻下，就會使胃部的陽氣更加衰弱，寒邪加重，進而導致嘔吐的症狀。魏氏進一步說明，如果看到病人表面或眼睛周圍有假熱的症狀，但實際上他無法進食，就不能隨意使用攻下的方法。如果真的誤以為是胃熱而進行攻下，會使胃的陽氣更加下沈，寒邪更加強烈，最終導致胃氣瀕臨絕滅的狀況。這進一步確認了胃中虛冷是導致這些症狀的原因，因為病人原本就是胃部虛冷，而不是胃熱的實症。

誤加攻下。下陷上逆。則醫不辨寒熱虛實。而概為陽明病。必當下之之過也。〔志〕高子曰。遍閱諸經。止有噦而無呃。則噦之為呃也。確乎不易。詩云。鑾聲噦噦。謂呃之發聲有序。如車鑾聲之有節奏也。凡經論之言噦者。俱作呃解無疑。〔錢〕胃陽敗絕。而成呃逆。難治之證也。

〔汪〕愚謂宜用附子理中湯。

陽明病脈遲。食難用飽。飽則微煩頭眩。必小便難。此欲作谷癉。雖下之。腹滿如故。所以然者。脈遲故也。（癉。成本。作疸。微。玉函。作發。柯本。脈遲下。補腹滿二字。金匱。遲食間。有者字。微。作發。必小便難。作小便必難。）

白話文：

如果錯誤地使用攻下法，導致脾胃下陷、氣逆上衝，醫生就會無法辨別寒熱虛實，而一概認為是陽明病，這必然是因為過度使用攻下法的緣故。〔志〕高子說：遍覽所有醫書，只提到噦，而沒有提到呃，可見噦就是呃的別稱，確鑿無疑。詩經中寫道：「鑾聲噦噦」，指的是呃的聲音是有規律的，就像車輪上的鑾鈴聲一樣有節奏。所有醫書中提到噦的，都應該理解為呃，毫無疑問。〔錢〕胃部的陽氣衰竭，就會出現呃逆，這是一種難以治療的症狀。

第二段

〔汪〕愚謂宜用附子理中湯。

陽明病脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難。此欲作谷癉，雖下之，腹滿如故。所以然者，脈遲故也。（癉。成本。作疸。微。玉函。作發。柯本。脈遲下。補腹滿二字。金匱。遲食間。有者字。微。作發。必小便難。作小便必難。）

〔汪〕我認為應該使用附子理中湯。

陽明病的脈象遲緩，吃東西不容易飽，吃飽後就會感到輕微的煩躁和頭暈，而且一定會小便困難。這預示著要發展成谷癉（一種黃疸病），即使使用攻下法，腹部依然會脹滿。造成這種情況的原因是脈象遲緩。 （註：古籍中對於「癉」、「微」、「必小便難」等詞彙有不同的版本，這裡列出了主要的版本差異。）

〔程〕脈遲為寒。寒則不能宣行胃氣。故非不能飽。特難用飽耳。飢時氣尚流通。飽則填滯。以故上焦不行。而有微煩頭眩證。下脘不通。而有小便難證。小便難中。包有腹滿證在內。欲作谷疸者。中焦升降失職。則水穀之氣不行。郁黷而成黃也。曰谷疸者。明非邪熱也。下之。

兼前後部言。茵陳蒿湯。五苓散之類也。曰腹滿如故。則小便仍難。而疸不得除。可知。再出脈遲。欲人從脈上悟出胃中冷來。熱蓄成黃之腹滿。下之可去。此則穀氣不得宣泄。屬胃氣虛寒使然。下之益虛其虛矣。故腹滿如故。〔印〕案金匱。谷疸有二證。此則虛寒而冷𪑳者也。

白話文：

〔程〕

脈象遲緩，代表身體寒涼。寒涼就會阻礙胃氣的運作，所以患者並非不能吃飽，而是吃飽之後難以消化。飢餓的時候，胃氣還能流通，但吃飽之後，食物就會停滯在胃中，導致上焦不通暢，出現輕微煩躁、頭暈的症狀。下脘不通暢，則出現小便困難，小便困難中又包含著腹脹的症狀。如果患者想要發展成黃疸，則中焦升降失調，水穀之氣無法運行，鬱積而形成黃疸。稱之為谷疸，表明病因並非邪熱。應該使用下瀉的方法治療。

兼顧上下文來看，

這裡所說的是應該使用茵陳蒿湯、五苓散等方劑治療。如果患者腹脹如故，小便仍然困難，黃疸也無法消除，這就說明問題所在。再次出現脈象遲緩，想要人們從脈象上悟出胃中寒涼的病機，熱氣鬱積形成黃疸導致腹脹，使用下瀉的方法可以去除。這說明是穀氣無法宣泄，屬於胃氣虛寒導致，使用下瀉方法反而會加重虛寒。所以腹脹如故。

〔印〕

按《金匱要略》所說，谷疸有兩種症狀，這裡所說的屬於虛寒而冷積的症狀。

〔錢〕謂之欲作。蓋將作未作之時也。陰陽應象論云。寒氣生濁。熱氣生清。又云。濁氣在上。則生䐜脹。若不溫中散寒。徒下無益也。

案汪氏云。補亡論。常器之云。宜豬苓湯。五苓散。愚以上二方。未成谷疸時。加減出入。可隨證選用。郭白雲云。已發黃者。茵陳蒿湯。此為不可易之劑。張氏云。脈遲胃虛。下之無益。則發汗利小便之法。用之無益。惟當用和法。如甘草乾薑湯。先溫其中。然後少與調胃。微和胃氣。是也。以上二說。似未妥帖。當考。

白話文：

「錢」指的是想要嘔吐，因為這是在要嘔吐但還沒嘔吐的時候。陰陽應象論說，寒氣會產生濁氣，熱氣會產生清氣。又說，濁氣在上，就會產生脹滿。如果沒有溫中散寒，單純向下瀉利，是沒有用的。

汪氏說，補亡論中，常器之症應該用豬苓湯或五苓散。我認為這兩種方劑在還沒形成黃疸的時候，可以加減使用，根據病症選擇。郭白雲說，已經發黃了，就要用茵陳蒿湯，這是不可替代的藥方。張氏說，脈象遲緩，胃虛弱，瀉下無益，發汗利小便的方法也沒用，只能用和法，比如甘草乾薑湯，先溫暖中焦，然後再稍微調理胃氣，微微調和胃氣就可以了。以上兩種說法，似乎不太妥當，應該要再考究。

陽明病。法多汗。反無汗。其身如蟲行皮中狀者。此以久虛故也。（玉函。千金翼。作陽明病久久而堅者陽明當多汗而反無汗云云。）

〔成〕胃為津液之本。氣虛津液少。病則反無汗。胃候身之肌肉。其身如蟲行皮中者。知胃氣久虛也。〔程〕陽明病。陽氣充盛之候也。故法多汗。今反無汗。胃陽不足。其人不能食可知。蓋汗生於穀精。陽氣所宣發也。胃陽既虛。不能透出肌表。故怫鬱皮中。如蟲行狀。虛字指胃言。

兼有寒。久字指未病時言。〔柯〕此又當益津液和營衛。使陰陽自和。而汗出也。

案汪氏云。常器之云。可桂枝加黃耆湯。郭白雲云。桂枝麻黃各半湯。愚以還當用葛根湯主之。金鑑云。宜葛根湯小劑。微汗和其肌表。自可愈也。魏氏云。補虛清熱。病機之類。並似與經旨相畔矣。

白話文：

陽明病通常會發汗，但如果病人反而是不發汗，而且身體像蟲子在皮下爬行一樣，這是因為長期虛弱的緣故。

註解

• 陽明病： 中醫理論中，陽明經受病變，常見症狀包括發熱、口渴、便祕等。
• 法多汗： 意思是說，陽明病一般都會伴隨發汗的症狀。
• 反無汗： 這裡指的是病人反而不發汗，與一般陽明病症狀相反。
• 久虛： 指的是長期身體虛弱，並非突然發病。

成氏

認為胃是津液的根本，氣虛則津液不足，因此會不發汗。而胃主宰身體的肌肉，身體像蟲子在皮下爬行的症狀，表明胃氣長期虛弱。

程氏

指出陽明病是陽氣充盛的表現，所以通常會多汗。現在不發汗，說明胃陽不足，病人食慾不振，這是因為汗液是由谷精和陽氣共同作用而產生的，胃陽虛弱就無法將陽氣透出肌表，所以才會鬱積在皮下，呈現像蟲子爬行的樣子。

柯氏

認為應該要補充津液，調和營衛，使陰陽平衡，才能使汗液順利排出。

其他醫家觀點

• 汪氏：建議使用桂枝加黃耆湯。
• 郭白雲：建議使用桂枝麻黃湯。
• 愚氏：建議使用葛根湯。
• 金鑑：建議使用小劑量的葛根湯，使病人微汗，改善肌表。
• 魏氏：認為補虛清熱的治療方式與經書的原則相悖。

總結

陽明病不發汗，且身體出現蟲行皮中狀，是胃氣長期虛弱導致的。治療應以補虛清熱為主，可以使用葛根湯等藥物，幫助病人恢復健康。

陽明病。反無汗。而小便利。二三日嘔而咳。手足厥者。必苦頭痛。若不咳不嘔。手足不厥者。頭不痛。（【原注】一云。冬陽明。○玉函。作各陽明病。千金翼。作冬陽明病。）

〔成〕陽明病法多汗。反無汗。而小便利者。陽明傷寒。而寒氣內攻也。至二三日。嘔咳而支厥者。寒邪發於外也。必苦頭痛。若不咳不嘔。手足不厥者。是寒邪但攻裡。而不外發。其頭亦不痛也。

案此條難解。錄數說於下。方氏云。此亦寒勝。故小便利。嘔。手足厥。喻氏云。得之寒因。而邪熱深也。然小便利。則邪熱不在內而在外。不在下而在上。故苦頭痛也。程氏云。胃中獨治之寒。厥逆上攻。故頭痛者標。咳嘔手足厥者本。張璐注與喻同。云。仍宜小青龍主之。

白話文：

陽明病的病人，原本應該發汗，卻反而沒有汗，並且小便量少。如果在發病兩三天後出現嘔吐、咳嗽，以及手腳冰冷的情況，一定會感到頭疼。如果沒有咳嗽、嘔吐，手腳也不冰冷，那麼頭部就不會疼痛。

陽明病通常會發汗，但是如果出現沒有汗，小便量少的情況，就說明是陽明經被寒邪入侵了。等到發病兩三天後，出現嘔吐、咳嗽，以及四肢冰冷的症狀，就說明寒邪已經開始向外發散了，所以頭會痛。如果沒有咳嗽、嘔吐，手腳也不冰冷，說明寒邪只停留在體內，沒有向外發散，所以頭部也不會痛。

這條論述很不容易理解，我摘錄了幾個不同的說法：

• 方氏認為，這是寒邪過盛，所以小便量少，出現嘔吐和手腳冰冷。
• 喻氏認為，這種病是因寒邪入侵，導致邪熱深入體內。但是小便量少說明邪熱不在體內，而是向外發散，並且不在下部而在上部，所以會頭疼。
• 程氏認為，胃中獨自被寒邪所傷，寒邪逆行上攻，所以頭疼是表象，咳嗽、嘔吐和手腳冰冷纔是病根。
• 張璐的註解和喻氏相似，他認為應該用小青龍湯來治療。

汪氏云。此陽明經傷寒。熱氣上攻。必苦頭痛。當用葛根湯。類要。用小建中湯。常氏用小柴胡湯。並非也。錢氏云。其所以無汗者。寒在陽明之經。而小便不利者。里無熱邪也。柯氏云。此胃陽不敷布於四肢。故厥。不上升於額顱。故痛。緣邪中於膺。結在胸中。致嘔咳而傷陽也。

當用瓜蒂散吐之。嘔咳止。厥痛自除矣。兩者字。作時看更醒。

陽明病。但頭眩不惡寒。故能食而咳。其人咽必痛。若不咳者。咽不痛。（【原注】一云。冬陽明。○玉函。作各陽明病。千金翼。作冬陽明病。）

白話文：

汪氏雲。此陽明經傷寒。熱氣上攻。必苦頭痛。當用葛根湯。類要。用小建中湯。常氏用小柴胡湯。並非也。

汪氏說，這是陽明經受寒邪引起的傷寒，熱氣上攻，必然會感到頭疼。應該用葛根湯治療。類要書中則建議用小建中湯，而常氏則主張用小柴胡湯，這都不對。

錢氏雲。其所以無汗者。寒在陽明之經。而小便不利者。裏無熱邪也。

錢氏說，這個病之所以沒有汗，是因為寒邪停留在陽明經，而小便不利的現象，是因為裏頭沒有熱邪。

柯氏雲。此胃陽不敷布於四肢。故厥。不上升於額顱。故痛。緣邪中於膺。結在胸中。致嘔咳而傷陽也。

柯氏說，這是胃陽不足以散佈到四肢，所以才會出現厥症，而陽氣無法上升到額頭，所以才會感到頭疼。因為邪氣侵入胸膺部位，並在胸中積聚，導致嘔吐咳嗽，進而損傷陽氣。

當用瓜蒂散吐之。嘔咳止。厥痛自除矣。兩者字。作時看更醒。

應該用瓜蒂散來催吐，嘔吐咳嗽停止後，厥症和頭疼自然就會消失。這兩句話，在書寫的時候更要注意清楚明瞭。

陽明病。但頭眩不惡寒。故能食而咳。其人咽必痛。若不咳者。咽不痛。（【原注】一雲。冬陽明。○玉函。作各陽明病。千金翼。作冬陽明病。）

陽明病患者，只有頭昏眼花，沒有惡寒，所以還能吃東西，但會咳嗽。這種人咽喉必定疼痛。如果沒有咳嗽，咽喉就不會疼痛。（註：這裡有不同版本，有的說冬陽明，有的說各陽明病，有的則說冬陽明病。）

〔錢〕但頭眩者。熱在上也。不惡寒。即陽明篇首。所謂不惡寒反惡熱之義也。能食。陽明中風也。咳者。熱在上焦。而肺氣受傷也。中風之陽邪。壅於上焦。故咽門必痛也。若不咳者。上焦之邪熱不甚。故咽亦不痛。此條純是熱邪。當與前條之不咳不嘔。手足不厥頭不痛一條。

兩相對待。示人以風寒之辨也。〔程〕夫咽痛。惟少陰有之。今此以咳傷致痛。若不咳則咽不痛。況更有頭眩不惡寒。以證之。不難辨其為陽明之鬱熱也。

案此條證。常器之張璐並云。茯苓桂枝白朮甘草湯。常氏又云。咽痛者。桔梗湯。柯氏云。此邪結胸中。而胃家未實也。當從小柴胡加減法。

白話文：

〔錢〕

患者頭暈，這是熱在上焦的表現。不畏寒，這符合陽明篇首所說的「不惡寒反惡熱」之意。能吃，說明是陽明中風。咳嗽，代表熱在上焦，且肺氣受損。中風的陽邪壅塞在上焦，所以咽喉必定疼痛。如果沒有咳嗽，說明上焦的邪熱不嚴重，所以咽喉也不痛。這一條純粹是熱邪，應該與前一條「不咳不嘔，手足不厥頭不痛」相對照，以示人以風寒的辨別。

〔程〕

咽喉疼痛，通常只有少陰證才會出現。而這裡是由咳嗽引起的疼痛，若不咳嗽，咽喉就不痛。再加上頭暈不畏寒的證據，可以很容易判斷這是陽明鬱熱。

案

對於這一條證候，常器張璐認為可以用「茯苓桂枝白朮甘草湯」治療。常氏還說，咽喉疼痛可以用「桔梗湯」治療。柯氏認為，這種邪氣結聚在胸中，而胃氣尚未充實，應該從小柴胡加減法入手治療。

陽明病。無汗。小便不利。心中懊憹者。身必發黃。

〔成〕陽明病無汗。而小便不利者。熱蘊於內。而不得越。心中懊憹者。熱氣鬱蒸。欲發於外而為黃也。〔志〕陽明之氣。不行於表裡上下。則內逆於心中。而為懊憹。陽熱之氣留中。入胃之飲不布。則濕熱窨𪑳。而身必發黃。〔柯〕口不渴。腹不滿。非茵陳湯所宜。與梔子柏皮湯。黃自解矣。

案金鑑云。心中懊憹。濕瘀熱鬱於裡也。宜麻黃連軺赤小豆湯。若經汗吐下後。或小便利。而心中懊憹者。熱鬱也。便硬者。宜調胃承氣湯。便軟者。宜梔子豉湯。視之柯注。卻似於經旨不切矣。

白話文：

如果病人患有陽明病，沒有汗，小便不暢，心裡感到煩躁不安，那麼身體一定會發黃。

解說

• 陽明病： 指的是一種發熱的疾病，症狀包括發燒、口渴、便祕等。
• 無汗： 說明體內熱氣無法透過汗液排出。
• 小便不利： 表示小便量少、排尿困難，說明體內濕熱停滯。
• 心中懊憹： 也就是心裡煩躁不安，說明熱氣鬱積於內，無法宣泄。
• 身必發黃： 指的是病人會出現黃疸，說明熱氣侵犯到肝臟，導致膽汁淤積。

成無己注

陽明病無汗，而小便不利的病人，是因為熱氣積聚在體內，無法發散。心裡煩躁不安，是因為熱氣鬱結在體內，想要發散出去，卻又無法散發，因此身體才會發黃。

張志和注

陽明之氣，如果不能在表裡上下運行，就會逆流到心裡，造成煩躁不安。陽熱之氣停留在體內，導致胃中的津液無法輸布，濕熱就會淤積，身體就會發黃。

柯韻伯注

如果病人不口渴，肚子也不脹，就不適合用茵陳湯。可以服用梔子柏皮湯，黃疸自然就會消失。

金鑑注

心中煩躁不安，是因為濕熱淤積在體內。可以用麻黃連軺赤小豆湯治療。如果病人已經用過汗、吐、下法治療，或者小便已經通暢，但是還是感到煩躁不安，那麼這是熱氣鬱結造成的。如果大便乾燥，可以用調胃承氣湯治療；如果大便軟，可以用梔子豉湯治療。柯韻伯的注釋似乎與經文的意思不太相符。

總結

這段文字說明瞭陽明病中無汗、小便不利、心中懊憹、身發黃的病機。主要原因是體內濕熱淤積，無法發散，導致熱氣鬱結在體內，最終侵犯肝臟，導致黃疸。

現代醫學解釋

上述症狀可能是由於細菌或病毒感染導致的肝炎，肝炎會引起肝臟發炎，造成膽汁淤積，導致黃疸。

陽明病。被火。額上微汗出。而小便不利者。必發黃。（成本。無而字。玉函同。）

〔喻〕陽明病。濕停熱鬱。而煩渴有加。勢必發黃。然汗出。熱從外越。則黃可免。小便多。熱從下泄。則黃可免。若誤攻之。其熱邪愈陷。清液愈傷。而汗與小便。愈不可得矣。誤火之。則熱邪愈熾。津液上奔。額雖微汗。而周身之汗與小便。愈不可得矣。發黃之變。安能免乎。〔柯〕非梔子柏皮湯。何以挽津液於涸竭之餘耶。

案常氏云。可與茵陳蒿湯。汪氏云。五苓散。去桂枝加葛根。白朮當改用蒼朮。金鑑云。若小便利。則從燥化。必煩渴。宜白虎湯。小便不利。則從濕化。必發黃。茵陳蒿湯。並於經旨未妥。

白話文：

陽明病患者，如果被熱邪所傷，額頭上略微出汗，但小便不順暢，則一定會發黃。

喻解

陽明病，濕氣停滯，熱邪鬱結，患者會感到煩躁口渴，病情加重。如果能出汗，熱邪從體表排出，則可免於發黃。如果小便量多，熱邪從下焦排出，同樣可以免於發黃。

然而，如果誤用寒涼之藥攻擊病邪，熱邪會更深入體內，損傷津液，汗液和小便更難排出。如果誤用溫熱之藥，則熱邪更盛，津液上湧，雖然額頭略微出汗，但全身的汗液和小便還是難以排出，發黃的變化就難以避免。

柯氏註解

除非使用梔子柏皮湯，否則如何挽回已經乾涸的津液？

案語

常氏認為可用茵陳蒿湯治療。汪氏認為可用五苓散，去桂枝加葛根，白朮則應改用蒼朮。金鑑中記載，如果小便通暢，則屬於燥化，患者必定會感到口渴，宜用白虎湯。如果小便不順暢，則屬於濕化，必定會發黃，茵陳蒿湯則不合經旨。

陽明病。脈浮而緊者。必潮熱發作有時。但浮者。必盜汗出。（玉函。千金翼。作其熱必潮。）

〔錢〕邪在太陽。以浮緊為寒。浮緩為風。在陽明。則緊為在裡。浮為在表。脈浮而緊者。言浮而且緊也。謂邪雖在經。太半已入於裡也。邪入於裡。必發潮熱。其發作有時者。陽明氣旺於申酉。故日晡時潮熱也。潮熱則已成可下之證矣。若但脈浮者。風邪全未入里。其在經之邪未解。

必盜汗出。猶未可下也。陽明本多汗多眠。故有盜汗。然不必陽明始有盜汗。如太陽上篇。脈浮而動數。因自汗出之中風。即有盜汗。蓋由目瞑則衛氣內入。皮膚不闔。則盜汗出矣。此示人當以脈證辨認表裡。未可因潮熱而輕用下法也。〔錫〕睡中汗出。如盜賊乘人之不覺而竊去也。

白話文：

陽明病，如果脈象浮而緊，必然會出現發作時間固定的潮熱。如果脈象只是浮，沒有緊，則一定會有盜汗。

錢氏註解

邪氣在太陽經，浮緊脈象代表寒邪，浮緩脈象代表風邪。若邪氣在陽明經，則緊脈象代表邪氣已入裡，浮脈象代表邪氣還在表。脈象浮而緊，說明雖然邪氣還在經脈，但大部分已經深入裡層。邪氣入裡，必然會導致潮熱。潮熱發作時間固定，是因為陽明經氣在申酉（下午一時至三時）最旺盛，所以午後會出現潮熱。出現潮熱，就已經可以考慮使用下法治療了。

如果脈象只是浮，沒有緊，說明風邪還沒有完全入裡，還在經脈表層，邪氣還沒有完全解開，就還不能使用下法治療。

陽明經本來就容易出汗、嗜睡，所以才會出現盜汗。但盜汗不一定是陽明病的症狀。比如太陽病上篇提到，脈象浮而動數，因為自汗導致中風，也會出現盜汗。這是因為人睡覺時，衛氣內收，皮膚不能閉合，就會出現盜汗。

這段話提醒我們，要根據脈象和症狀來辨別表裡，不能因為出現潮熱就輕易使用下法。

錫氏註解

睡中出汗，就像盜賊趁人不備偷竊一樣。

案補亡論。與柴胡桂枝湯。汪氏及金鑑云。桂枝加葛根湯。補亡論為是。

案程氏云。脈浮而緊者。緣里伏陰寒。系陽於外故也。陰盛陽不敢爭。僅乘旺時而一爭。故潮熱發作有時也。但浮者。胃陽虛。而中氣失守也。睡則陰氣盛。陽益不能入。而盜汗出也。夫潮熱汗出。皆陽明裡實證。而今屬之虛寒。則於其脈辨之。更可互參及能食不能食之內法也。

此亦一說。故表而出。又集註。金氏曰。無病之人。則日有潮而不覺。病則隨潮外現矣。此說太奇。故附於此。

金鑑曰。自汗。是陽明證。盜汗。是少陽證。盜汗。當是自汗。文義始屬。○案此說太誤。

白話文：

根據補亡論，應該使用柴胡桂枝湯。汪氏和金鑑則認為應該使用桂枝加葛根湯，補亡論的說法比較正確。

程氏認為脈象浮緊的人，是因為裡頭有伏藏的陰寒，陽氣被束縛在外面的緣故。陰氣盛而陽氣不敢與之爭，只有在陽氣旺盛的時候才稍微爭一下，所以潮熱發作是有時間性的。只是浮脈代表胃陽虛弱，中氣守不住，睡覺時陰氣盛，陽氣更無法進入，所以盜汗就出來了。潮熱汗出都是陽明裡實證，現在卻歸咎於虛寒，那麼就要從脈象辨別，並參考患者能吃還是不能吃的內在情況。

這也是一種說法，所以表現在外。另外集注裡金氏說，沒有病的人，每天都有潮熱，只是沒有感覺，有病的人，潮熱就會隨著潮汐外顯。這個說法太奇怪了，所以附在這裡。

金鑑說，自汗是陽明證，盜汗是少陽證。盜汗應該是自汗，文字的意義一開始就屬於自汗。這個說法太錯誤了。

陽明病。口燥。但欲漱水。不欲咽者。此必衄。（嚥。千金翼。作咽。）

〔喻〕口中乾燥與渴異。漱水不欲咽。知不渴也。陽明氣血俱多。以漱水不欲咽。知邪入血分。陽明之脈。起於鼻。故知血得熱而妄行。必由鼻而出也。

魏氏云。漱水。非渴也。口中黏也。

周氏云。使此時以葛根湯汗之。不亦可以奪汗而無血乎。此必衄者。仲景正欲人之早為治。不致衄後更問成流與否也。汪氏云。常器之曰。可黃芩芍藥地黃湯。一云。當作黃芩芍藥甘草湯。愚以此二湯。乃衄後之藥。於未衄時。還宜用葛根等湯加減主之。柯氏云。宜桃仁承氣。犀角地黃輩。○案本條。下一必字。宜衄前防衄。犀角地黃之類。蓋為的對矣。

白話文：

陽明病患者，嘴巴乾燥，想漱口卻不想吞咽，這表示他一定會流鼻血。

口乾和口渴是不同的，漱口不想吞咽說明他不渴。陽明經氣血都旺盛，漱口卻不想吞咽，說明邪氣已經侵入了血液。陽明經脈從鼻子開始，所以知道血液受熱而亂竄，必然會從鼻子流出。

魏氏說，漱口不是因為渴，而是因為嘴巴黏。

周氏說，如果此時用葛根湯讓患者出汗，是不是可以止汗而不流鼻血呢？仲景說「此必衄」就是希望患者及時治療，不要等到流鼻血了才來問能不能止住。汪氏說，常用藥方是黃芩芍藥地黃湯，也有人說應該用黃芩芍藥甘草湯。但我認為這兩種湯藥都是止鼻血的藥，在還沒流鼻血之前，還是應該用葛根湯加減其他藥物治療。柯氏說，應該用桃仁承氣湯、犀角地黃湯之類的藥物。

總之，這條方子說「必衄」，就是要提醒患者在流鼻血之前就應該預防，犀角地黃等藥物就是針對這個目的。

陽明病。本自汗出。醫更重發汗。病已瘥。尚微煩不了了者。此必大便硬故也。以亡津液胃中乾燥。故令大便硬。當問其小便日幾行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今為小便數少。以津液當還入胃中。故知不久必大便也。（此必大便硬。成本。作此大便必硬。

津液。玉函。作精液。汪氏云。當還二字。作還當。其義乃順。非也。○案據柯注。數。如字。）

〔柯〕胃者。津液之本也。汗與溲。皆本於津液。本自出汗。本小便利。其人胃家之津液本多。仲景揭出亡津液句。為世之不惜津液者告也。病瘥。指身熱汗出言。煩即惡熱之謂。煩而微。知惡熱將自罷。以尚不了。故大便硬耳。數少。即再行之謂。大便硬。小便少。皆因胃亡津液所致。

白話文：

陽明病患者，本來就容易出汗，醫生卻又過度使用發汗藥，病情雖然稍微好轉，但還是有點煩躁、精神不濟。這一定是因為大便乾燥硬結所致，由於體內津液流失，胃部乾燥，才會導致大便硬。應該詢問患者每天小便的次數，如果原本一天小便三四次，今天又多排泄一次，就可以知道大便不久就會排出。現在小便次數減少，是因為津液要回到胃部，所以可以確定不久後一定會大便。

不是陽盛於裡也。因胃中乾燥。則飲入於胃。不能上輸於肺。通調水道。下輸膀胱。故小便反少。而遊溢之氣。尚能輸精於脾。津液相成。還歸於胃。胃氣因和。則大便自出。更無用導法矣。以此見津液素盛者。雖亡津液。而津液終自還。正以見胃家實者。每躊躇顧慮。示人以勿妄下與妄汗也。

歷舉治法。脈遲不可攻。心下滿不可攻。嘔多不可攻。小便自利。與小便數少。不可攻。總見胃家實不是可攻證。〔方〕蓋水穀入胃。其清者為津液。粗者成渣滓。津液之滲而外出者。則為汗。瀦而下行者。為小便。故汗與小便出多。皆能令人亡津液。所以渣滓之為大便者。

白話文：

這不是因為體內陽氣過盛，而是因為胃部乾燥，所以喝進去的液體無法向上輸送到肺部，進而調節水液，向下輸送到膀胱。因此小便反而減少，但仍然有部分氣能輸送到脾臟，與津液結合，再回到胃部。胃氣調和之後，大便就能自然排出，不需要再使用導瀉的方法。由此可見，即使津液原本充盈的人，即使失掉了一些津液，津液最終還是會自行回歸。這正好說明胃氣充實的人，總是躊躇猶豫，提醒人們不要隨便使用瀉藥或讓病人出汗。

治療方法中，脈搏遲緩的、心下滿悶的、嘔吐頻繁的、小便自利或小便次數減少的，這些都不可攻伐。總之，胃氣充實的人，並非可以攻伐的病症。

水穀進入胃部，清澈的部分成為津液，粗糙的部分形成渣滓。津液滲出體外就成為汗液，積聚向下流動就成為小便。所以汗液和小便分泌過多，都會導致人體失掉津液。因此，渣滓形成的大便，就不用擔心會造成失津了。

乾燥結硬而難出也。然二便者。水穀分行之道路。此通則彼塞。此塞則彼通。小便出少。則津液還停胃中。胃中津液足。則大便軟滑。此其所以必出可知也。〔汪〕病家如欲用藥。宜少與麻仁丸。

傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻之。

〔沈〕嘔多則氣已上逆。邪氣偏侵上脘。或帶少陽。故雖有陽明證。慎不可攻也。〔方〕雖字當玩味。〔柯〕嘔多。是水氣在上焦。雖有胃實證。只宜小柴胡以通液。攻之恐有利遂不止之禍。要知陽明病。津液未亡者。慎不可攻。蓋腹滿嘔吐。是太陰陽明相關證。胃實胃虛。

是陽明太陰分別處。胃家實。雖變證百出。不失為生陽。下利不止。參附不能挽回。便是死陰矣。

白話文：

大便乾燥結實，難以排出。然而大小便就像水穀在體內流通的道路，一方通暢，另一方就會阻塞；一方阻塞，另一方就會通暢。小便量少，津液就會停留在胃中，胃中津液充足，大便就會軟滑。由此可知，大便必然會排出。〔汪氏注〕病人如果想用藥，應該少量服用麻仁丸。

傷寒患者嘔吐頻繁，雖然有陽明證，但不可攻治。

〔沈氏注〕嘔吐頻繁，說明氣已經上逆，邪氣侵犯上脘，可能伴有少陽證，因此雖然有陽明證，也應該謹慎，不可攻治。〔方氏注〕“雖”字要仔細玩味。〔柯氏注〕嘔吐頻繁，是水氣停留在上焦，雖然有胃實證，也只宜用小柴胡湯來通利津液，攻治可能會導致利止不住的禍患。要明白，陽明病如果津液沒有耗竭，就應該謹慎，不可攻治。因為腹滿嘔吐，是太陰和陽明相互影響的證候，胃實和胃虛，

是陽明和太陰的區別所在。胃實，雖然會出現各種變證，但仍然屬於生陽。如果下利不止，即使用參附也不能挽回，那就屬於死陰了。

常氏云。宜小柴胡湯。汪氏云。兼有陽明證。宜用葛根加半夏湯。案汪以葛根為陽明藥。不可從。

喻氏云。嘔多。諸病不可攻下。不特傷寒也。

陽明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。（玉函。千金翼。作遂利。）

〔成〕陽明病腹滿者。為邪氣入腑。可下之。心下硬滿。則邪氣尚淺。未全入腑。不可便下之。得利止者。為邪氣去正氣安。正氣安則愈。若因下利不止者。為正氣脫而死。〔魏〕言陽明病。則發熱汗出之證具。若胃實者。硬滿在中焦。今陽明病。而見心下硬滿。非胃實可知矣。

白話文：

常氏認為應該用小柴胡湯，汪氏則認為兼有陽明證，應該用葛根加半夏湯。但汪氏認為葛根是陽明藥，這點不可取。

喻氏認為嘔吐嚴重時，各種病症都不可攻下，不只是傷寒。

陽明病，如果心下硬滿，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。

成氏解釋，陽明病腹滿者，是因為邪氣入腑，可以攻下。心下硬滿，則邪氣尚淺，未全入腑，不可便下之。得利止者，是因為邪氣去正氣安，正氣安則愈。若因下利不止者，是因為正氣脫而死。魏氏則認為陽明病，會有發熱汗出等症狀。如果胃實者，會硬滿在中焦。現在陽明病，卻見心下硬滿，可知並非胃實。

雖陽明。亦可以痞論也。主治者。仍當察其虛實寒熱。於瀉心諸方中求治法。〔汪〕結胸證。心下硬滿而痛。此為胃中實。故可下。此證不痛。當是虛硬虛滿。故云不可攻也。常器之云。未攻者。可與生薑瀉心湯。利不止者。四逆湯。愚以須理中湯救之。

程氏云。心下硬滿者。邪聚陽明之膈。膈實者腹必虛。氣從虛閉。亦見陽明假實證。攻之是為重虛。錫駒云。心下硬滿者。胃中水穀空虛。胃無所仰。虛氣上逆。反硬滿也。故太陽篇曰。此非結熱。但以胃中空虛。客氣上逆。故使硬也。○案以上二說。以心下硬滿。為虛滿假證。此證世多有之。然今考經文。唯云心下硬滿。並不拈出虛候。故難信據焉。

白話文：

雖屬陽明經證，亦可從痞論角度進行分析。主治者，仍應細心觀察患者的虛實寒熱，並在瀉心湯諸方中尋找適當的治療方法。

[汪] 對於結胸證，表現為心下硬滿而痛，這是由於胃中實證，故可用下法治療。若此證不痛，應是虛硬虛滿，故不可攻伐。常器說，未攻伐者，可服用生薑瀉心湯；若腹瀉不止，則需服用四逆湯。愚以為，應先用理中湯來救治。

○ 案以上兩種說法都認為心下硬滿是虛滿假證，這種情況在臨牀上十分常見。然而，現今考查經文，只說心下硬滿，並沒有提及虛證，因此難以信服。

解釋：

這段文字主要討論的是中醫學中"結胸證"的病因和治療。

• 結胸證指的是胸部脹滿、疼痛的症狀，常見於胃病、心臟病等。
• 陽明經是中醫經絡系統中的一條經脈，與胃部、消化系統密切相關。
• 痞是中醫學中指胸腹脹滿的病症。
• 虛實寒熱是中醫辨證論治的四個基本方面，指患者的體質狀態，是虛證還是實證，是寒證還是熱證。
• 瀉心湯是中醫經典方劑，用於治療心胸脹滿、胸痛等症。
• 生薑瀉心湯、四逆湯、理中湯都是中醫常用的方劑，分別針對不同的病證。

這段文字引述了不同醫家對於結胸證病因的解釋，並提出了自己的觀點：

• 汪氏認為，結胸證有實證和虛證兩種，治療方法應根據患者的虛實寒熱來決定。
• 程氏認為，結胸證是陽明經的假實證，不能輕易攻伐，以免加重虛損。
• 錫駒認為，結胸證是胃中空虛，虛氣上逆導致的，並非實證。

作者最後總結說，雖然臨牀上常見心下硬滿的虛滿假證，但古籍中並沒有明確提及，因此難以信服。

這段文字反映了中醫學辨證論治的精髓，強調觀察患者的個體差異，並根據其證候選擇適當的治療方法。同時，也體現了中醫理論的博大精深，不同醫家對同一病症有不同的解釋，需要臨牀經驗和精細辨證才能做出正確的判斷。

陽明病。面合色赤。不可攻之。必發熱色黃者。小便不利也。（玉函。成本。色赤。作赤色。黃下。無者字。玉函。必上。更有攻之二字。案無者字。為是。）

〔成〕合。通也。陽明病面色通赤者。熱在經也。不可下之。下之虛其胃氣。耗其津液。經中之熱。乘虛入胃。必發熱色黃。小便不利也。〔柯〕面色正赤者。陽氣怫鬱在表。當以汗解。而反下之。熱不得越。故復發熱。而赤轉為黃也。總因津液枯涸。不能通調水道而然。須梔子柏皮。滋化源而致津液。非滲泄之劑所宜矣。

汪氏云。郭白雲曰。既不可攻。但茵陳蒿湯。調五苓散服之。太謬之極。此與二陽並病。面色緣緣正赤相同。可小發汗。宜桂枝加葛根湯。以微汗之。

白話文：

患有陽明病的人，臉色通紅，不可用攻伐之法治療。如果一定要發熱，臉色變成黃色，小便也不利的話，就是病症已經深入內裏了。

“合”就是“通”。患有陽明病，臉色通紅，是因為熱在經脈裡。不能用下瀉的方法治療，下瀉會損傷胃氣，耗損津液。經脈裡的熱趁機進入胃裡，就會發熱、臉色變黃，小便也不利。臉色紅潤的人，是陽氣鬱結在體表，應該用發汗的方法治療。如果反過來用下瀉的方法，熱氣無法外散，就會重新發熱，臉色由紅轉黃。總之，都是因為津液枯竭，無法調節水道所致。應該用梔子、柏皮等滋陰生津的藥物，才能滋養臟腑，恢復津液，而不是用瀉下之藥。

汪氏說，郭白雲說，陽明病面色赤紅不可攻伐，只用茵陳蒿湯和調五苓散治療，簡直是太錯誤了。這種情況跟二陽並病，臉色紅潤一樣，可以用小發汗的方法治療，適合用桂枝加葛根湯微微發汗。

案張璐云。下虛之人。才感外邪。則挾虛火。而面色通紅。總由真陽素虛。無根之火。隨表藥之性上升。云云。世素有此證。然與本條之義。不相干焉。

陽明病。不吐不下。心煩者。可與調胃承氣湯。（玉函。千金翼。作不吐下而煩。脈經同。無調胃二字。）

〔柯〕言陽明病。則身熱汗出。不惡寒反惡熱矣。若吐下後而煩。為虛邪。宜梔子豉湯。〔汪〕不吐不下者。熱邪上不得越。下不得泄。郁胃腑之中。其氣必上熏於膈則心煩。煩。悶而熱也。〔錢〕但心煩。不若潮熱便硬之胃實。所以不必攻下。而可與調胃承氣湯也。〔張〕可與者。

白話文：

張璐說，身體虛弱的人，只要稍微感染外邪，就會挾帶虛火，導致面色通紅。這是因為體內真陽本來就虛弱，沒有根基的火氣，就隨著治療表證的藥物性質上升。

世人常有這種症狀，但與這條論述的內容無關。

陽明病，不吐不瀉，心煩的人，可以服用調胃承氣湯。（《玉函》、《千金翼》記載為不吐不瀉而煩，脈經相同，但沒有「調胃」兩字。）

柯氏說，陽明病，身體發熱出汗，不惡寒反而惡熱。如果吐瀉後還心煩，這是虛邪，應該服用梔子豉湯。汪氏說，不吐不瀉，是熱邪上不去也下不來，鬱結在胃腑之中，其氣必然向上燻蒸到膈膜，就會心煩。煩悶而發熱。錢氏說，只是心煩，不像胃實那樣有潮熱、便祕，所以不必攻下，可以服用調胃承氣湯。張氏說，可以用。

欲人臨病裁酌。不可竟行攻擊也。〔舒〕案心煩一證。陰陽互關。宜加細察。而後用藥。調胃承氣。不可輕試。

陽明病脈遲。雖汗出。不惡寒者。其身必重。短氣腹滿而喘。有潮熱者。此外欲解。可攻裡也。手足濈然汗出者。此大便已硬也。大承氣湯主之。若汗多。微發熱惡寒者。外未解也。（【原注】一法。與桂枝。）其熱不潮。未可與承氣湯。若腹大滿。不通者。可與小承氣湯。

微和胃氣。勿令至大泄下。（攻裡間。玉函。脈經。有其字。濈然下。成本。有而字。汗多間。玉函。有出字。外未解也下。千金。外臺。有桂枝湯主之五字。不通。脈經。千金作不大便。勿令下。成本。無至字。外臺。至。作致。）

白話文：

病人患病時，用藥要小心謹慎，不能急於攻伐。心煩這個症狀，陰陽相互影響，需要仔细观察，才能用药。调胃承气汤不可輕易使用。

陽明病脈搏缓慢，雖然出汗，但不怕冷，身體一定沉重，呼吸短促，肚子脹滿還喘不過氣，並且有潮熱，這些症状都消失后，才能攻治內裡的病邪。手腳不停地出汗，說明大便已经硬了，可以用大承氣湯治疗。如果出汗多，稍微发热畏寒，說明外感病邪尚未解，可以用桂枝湯。如果熱度不潮，還不能用承氣湯。如果肚子很大很脹，不通暢，可以用小承氣湯。

要溫和胃氣，不要造成过度泻下。

〔魏〕汗出。太陽所有。而不惡寒。則太陽所無也。身疼體痛。太陽所有。而身重則太陽所無也。兼以短氣腹滿。喘而潮熱。純見里證。而不見表證。知此外之太陽病。欲解而非解也。乃轉屬陽明。而陽明之胃實將成也。考驗於此八者。乃可攻裡。無疑矣。但攻裡又非一途。

更必於汗於熱辨之。如手足濈然。而汗出者。胃熱盛而逼汗於四末。津液知其內亡矣。大便必已乾硬。胃實之成。確乎不易。大承氣湯。蕩積通幽。何容緩乎。若汗雖多。而發熱反微。且帶惡寒。仍存於表可知矣。再諦之於熱。汗出雖多。熱卻不潮。則陽明之病未盡全。仍當從太陽表治可也。

白話文：

〔魏〕

• 出汗：屬於太陽經病症。

• 但不惡寒：則不屬於太陽經病症。

• 身痛體痛：屬於太陽經病症。

• 但身體沉重：則不屬於太陽經病症。

• 患者同時出現短氣、腹脹、喘息、潮熱等症狀，只見裡證，不見表證，說明此病雖然是太陽病，但已經想要痊癒卻又未能痊癒，轉屬陽明經。而陽明經的胃實症狀即將形成。

• 如果患者符合以上八點，就可以考慮攻裡治療，無疑義。

• 但攻裡治療並非只有一種方法，必須根據出汗和發熱的情況來辨證。

更必於汗於熱辨之。

• 例如手腳濕潤出汗：這是胃熱盛而迫使汗液從四肢末端排出，體內津液已損失。大便必然已經乾燥硬結，胃實症狀已經形成，不容置疑。需要使用大承氣湯蕩滌積聚，通暢幽閉，不可延誤。
• 若汗多而發熱反而減弱，並且帶有惡寒，說明表證仍然存在。
• 再次審察發熱情況：汗多但熱不潮，說明陽明經病症尚未完全形成，仍然應該從太陽經表證治療。

或病人患腹大滿不通者。則胃家已有悶塞之徵。小承氣。調和胃氣。下而非下。勿令大泄下。以傷正氣也。〔張〕仲景既言脈遲尚未可攻。而此證首言脈遲。復言可攻者。何也。夫所謂脈遲。尚未可攻者。以腹中熱尚未甚。燥結未定。故尚未宜攻下。攻之必脹滿不食。而變結胸痞滿等證。

須俟脈實結定。後方可攻之。此條雖云脈遲。而按之必實。且其證一一盡顯胃實。故當攻下無疑。若以脈遲。妨礙一切下證。則大陷胸之下證最急者。亦將因循縮手待斃乎。〔程〕身重者。經脈有所阻也。表裡邪盛。皆能令經脈阻。邪氣在表而喘者。滿或在胸。而不在腹。此則腹滿而喘。

白話文：

如果病人患有肚子很大且不通的狀況，則胃部已經有阻塞的徵兆。可以用小承氣湯調和胃氣，讓它向下運行，但不宜過度瀉下，以免傷及正氣。張仲景說脈象遲緩尚未可以攻邪，而這裡卻說脈象遲緩可以攻邪，這是為什麼呢？所謂的脈象遲緩尚未可以攻邪，是因為腹中熱症尚未嚴重，燥結尚未確定，所以還不適合攻下。如果攻下，病人必定會腹脹飽滿、食慾不振，甚至演變成結胸、痞滿等症狀。

必須等到脈象沉實、燥結確定之後，才能攻下。這段文字雖然說脈象遲緩，但實際按脈一定會感到沉實。而且症狀都明顯顯示胃部積實，所以應該攻下沒有疑問。如果因為脈象遲緩，就妨礙所有攻下證的治療，那麼像大陷胸症這種最緊急的病症，是否也要猶豫不決，眼睜睜地看著病人等死呢？程氏說，身體沉重，是因為經脈有所阻礙。表裡邪氣盛行，都能造成經脈阻塞。邪氣在表而喘的，滿症通常會出現在胸部，而不是腹部。因此，這種情況是腹部滿悶且喘息。

知外欲解。可攻裡也。

案程氏以脈遲。為尚未可攻之遲脈。柯氏錢氏。為中寒無陽之遲脈。並與經旨左矣。

錢氏云。熱邪歸胃。邪氣依附於宿食粕滓。而鬱蒸煎迫。致胃中之津液枯竭。故發潮熱。而大便硬也。若不以大承氣湯下之。必至熱邪敗胃。譫語狂亂。循衣摸床等變而至不救。

錫駒云。四肢皆稟氣於胃。手足汗出者。陽明胃氣盛也。

舒氏云。吾家有時宗者。三月病熱。予與仲遠同往視之。身壯熱而譫語。苔刺滿口。穢氣逼人。少腹硬滿。大便閉。小便短。脈實大而遲。仲遠謂熱結在裡。其人發狂。小腹硬滿。胃實而兼蓄血也。法以救胃為急。但此人年已六旬。證兼蓄血。下藥中宜重加生地黃。一以保護元陰。

白話文：

舒氏說，我家有一個宗親，三月得了熱病。我和仲遠一起去探望他，發現他發高燒、神志不清，舌苔尖銳滿口，散發惡臭，小腹硬滿，便祕，小便短少，脈象有力而遲緩。仲遠認為熱邪積聚在內，此人已經神志不清，小腹硬滿，說明胃部積食而且還有瘀血。治療應該以救治胃部為先。但此人已經六十歲了，病情兼有瘀血，所以服用藥物的時候，應該重用生地黃來滋養陰血，以保護元陰。

一以破瘀行血。予然其言。主大承氣湯。硝黃各用八錢。加生地一兩。搗如泥。先炆數十沸。乃納諸藥同煎。連進五劑。得大下數次。人事貼然。少進米飲。一二口輒不食。呼之不應。欲言不言。但見舌苔乾燥異常。口內噴熱如火。則知里燥尚未衰減。復用犀角地黃湯加大黃。

三劑又下膠滯二次。色如敗醬。臭惡無狀。於是口臭乃除。里燥仍盛。三四日無小便。忽自取夜壺。小便一回。予令其子取出視之。半壺鮮血。觀者駭然。經言血自下。下者愈。亦生地之功也。復診之。脈轉浮矣。此潰邪有向表之機。合以柴胡湯。迎其機而導之。但此時表裡俱還熱極。

白話文：

醫生認為要破瘀行血，便開了大承氣湯，用硝黃各八錢，加生地一兩，先用大火煮沸後再加入其他藥材一起煎服。病人連續喝了五劑藥後，多次腹瀉，人似乎恢復了正常，但只喝了一兩口米湯就不肯再吃，叫也不應，想說話卻說不出來，舌苔乾燥異常，口中噴熱如火，醫生判斷裡熱尚未消退，便加了犀角地黃湯和大黃。

喝了三劑後又拉了兩次，糞便顏色像敗醬，臭味難聞。這時口臭消除了，但裡熱仍然很嚴重，三四天沒有小便，突然自己拿了夜壺，小便了一次，醫生讓兒子把夜壺拿來看，裡面是半壺鮮血，大家都嚇了一跳。古書上說血從下邊排出，病人就會好轉，這也是生地藥效顯著的證明。醫生再次診脈，脈象變得浮起來了，這是邪氣要向外表的徵兆，於是開了柴胡湯，迎合這個趨勢來引導它。但是，此時表裡都還很熱。

陰津所存無幾。柴胡亦非所宜。惟宜白虎湯。加生地黃芩以救里。倍用石膏之質重氣輕。專達肌表。而兼解外也。如是二劑。得微汗。而脈靜身涼。舌苔退。而人事清矣。再用清燥養榮湯。二十劑而痊愈。

大承氣湯方

厚朴（半斤炙去皮），枳實（五枚炙），芒硝（三合），大黃（四兩酒洗○外臺。無酒洗字。）

上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。納大黃。更煮取二升。去滓。納芒硝。更上微火一兩沸。分溫再服。得下余勿服。（成本。煮上。無更字。微火。作火微。非也。）

白話文：

體內津液所剩無幾，柴胡並不適合使用。應當服用白虎湯，加入生地黃芩來救治內里，並加倍使用石膏，因為石膏性質沉重，氣性輕浮，能專門到達肌膚表面，同時也能解除外邪。如此服用兩劑，若能微微出汗，脈象平穩，身體涼爽，舌苔退去，神智清醒，便可再服用清燥養榮湯二十劑，即可痊癒。

大承氣湯的藥方如下：厚朴半斤，炙去皮；枳實五枚，炙；芒硝三合；大黃四兩，用酒洗淨（外台本無「酒洗」字）。以上四味藥材，用水一斗，先將厚朴和枳實煮沸，取五升，去渣；再加入大黃，繼續煮沸，取二升，去渣；最後加入芒硝，用微火煮沸一、兩沸。分溫服下，若大便排泄完畢便不再服用。（成本本無「更」字，微火寫作「火微」，是不正確的。）

〔鑑〕諸積熱結於裡。而成滿痞燥實者。均以大承氣湯下之也。滿者。腹脅滿急䐜脹。故用厚朴。以消氣壅。痞者。心下痞塞硬堅。故用枳實。以破氣結。燥者。腸中燥屎乾結。故用芒硝。潤燥軟堅。實者。腹痛大便不通。故用大黃。攻積瀉熱。然必審四證之輕重。四藥之多少適其宜。

始可與也。若邪重劑輕。則邪氣不服。邪輕劑重。則正氣轉傷。不可不慎也。〔柯〕諸病皆因於氣。穢物之不去。由氣之不順也。故攻積之劑。必用氣分之藥。故以承氣名湯。煎法更有妙義。大承氣用水一斗。煮樸枳取五升。去滓。納大黃。再煮取二升。納芒硝。何哉。蓋生者氣銳而先行。

白話文：

〔鑑〕

各種積熱在內部凝結，導致腹滿、痞塞、燥實的情況，都可用大承氣湯來瀉下。

• 滿者： 腹脅滿脹，緊繃不適，所以用厚朴，可以消解氣壅。
• 痞者： 心窩處痞塞堅硬，所以用枳實，可以破除氣結。
• 燥者： 腸道乾燥，屎便乾結，所以用芒硝，可以潤燥軟堅。
• 實者： 腹痛，大便不通，所以用大黃，可以攻破積滯，瀉除熱邪。

但是一定要根據四種症狀的輕重程度，來決定四味藥物的用量，才能適當使用。

始可與也。

只有這樣才能服用。如果邪氣重，藥量輕，則邪氣無法被制服；如果邪氣輕，藥量重，則正氣會受損。不可不慎！

〔柯〕

各種疾病都源於氣，穢物不能排出，也是因為氣不順暢。所以攻破積滯的藥方，一定需要用氣分藥。所以才叫做「承氣湯」。

煎法更有妙義。

大承氣湯用一斗水，煮厚朴、枳實取五升，去渣。再放入大黃，繼續煮取二升。最後放入芒硝。這是為什麼呢？

蓋生者氣銳而先行。

因為生藥氣味銳利，會先被煎出，所以先用大水煮厚朴和枳實，再煮大黃，最後加入芒硝，這樣才能保證藥效充分發揮。

熟者氣純而和緩。仲景欲使芒硝先化燥屎。大黃繼通地道。而後枳樸除其痞滿。若小承氣。以三味同煎。不分次第。同一大黃。而煎法不同。此可見仲景微和之意也。〔知〕調胃承氣。大黃用酒浸。大承氣。大黃用酒洗。皆為芒硝之鹹寒。而以酒製之。若小承氣。不用芒硝。

則亦不事酒浸洗矣。

明理論曰。承。順也。傷寒邪氣入胃者。謂之入腑。腑之為言。聚也。胃為水穀之海。營衛之源。水穀會聚於胃。變化而為營衛。邪氣入於胃也。胃中氣鬱滯。糟粕秘結。壅而為實。是正氣不得舒順也。本草曰。通可去滯。泄可去邪。塞而不利。閉而不通。以湯盪滌。使塞者利而閉者通。正氣得以舒順。是以承氣名之。

白話文：

藥物熬煮熟透，氣味純淨和緩。張仲景想要芒硝先將乾燥的糞便化開，大黃接著通暢腸道，然後枳實、樸實消除腹脹。像小承氣湯，三味藥一起煎煮，不分先後順序。雖然都是大黃，但煎煮方法不同，由此可見仲景用藥的細微調和之道。調胃承氣湯和大承氣湯，都用大黃，前者用酒浸泡，後者用酒洗滌，都是為了減緩芒硝的寒涼之性，用酒來中和。而小承氣湯不用芒硝，也就不需要用酒浸泡或洗滌。

承氣的本意是順暢。傷寒邪氣入侵胃部，稱為入腑，腑的意思是聚集。胃是水谷的匯聚之處，營衛之源，水谷在胃中聚集，變化為營衛。邪氣進入胃部，胃中氣機鬱滯，糟粕積聚，阻礙不通，導致實證。這時正氣無法舒暢流通。本草書中說，通則去滯，泄則去邪。因阻塞不通，閉塞不通，用湯藥滌盪，讓阻塞的暢通，閉塞的打開，正氣才能舒暢流通。因此稱為承氣湯。

總病論。凡脈沉細數。為熱在裡。又兼腹滿咽乾。或口燥舌乾而渴者。或六七日不大便。小便自如。或目中瞳子不明。無外證者。或汗後脈沉實者。或下利三部脈皆平。心下堅者。或連發汗已。不惡寒者。或已經下。其脈浮沉按之有力者。宜大承氣湯。

醫壘元戎曰。大承氣湯。治大實大滿。滿則胸腹脹滿。狀若合瓦。大實。則不大便也。痞滿燥實。四證俱備則用之。雜病則進退用之。○案王叔和傷寒例云。若表已解。而內不消。大滿大實堅有燥屎。自可除下之。雖四五日。不能為禍也。好古之說。蓋原於此。

內臺方議曰。仲景所用大承氣者。二十五證。雖曰各異。然即下泄之法也。其法雖多。不出大滿大熱大實。其脈沉實滑者之所當用也。

白話文：

如果脈象沉細而數，表示熱症在內。同時伴隨腹脹、口乾咽燥、或口乾舌燥且口渴、或六七天未排便、小便正常、或瞳孔不明卻無明顯外在症狀、或出汗後脈象沉實、或腹瀉卻脈象平緩且心窩處硬實、或連續發汗卻不畏寒、或已經服用瀉藥但脈象浮沉有力，那麼應該服用大承氣湯。

大承氣湯治療實熱症，症狀表現為腹部脹滿，像瓦片堆疊般緊密，以及排便困難。腹部脹滿、燥熱、實證，若這四種症狀都出現，就可以服用大承氣湯。對於其他雜病，也可以根據情況適量加減使用。

仲景所用大承氣湯有二十五種證型，雖然各不相同，但都屬於瀉下法。雖然瀉下法的運用很多，但主要針對腹部脹滿、熱症、實證，以及脈象沉實滑的患者。

傷寒蘊要曰。大抵下藥。必切脈沉實。或沉滑沉疾有力者。可下也。再以手按臍腹。硬者。或叫痛不可按者。則下之無疑也。凡下後不解者。再按臍腹。有無硬處。如有手不可按。下未盡也。復再下之。若下後腹中虛軟。脈無力者。此為虛也。

外臺。崔氏承氣丸。療十餘日不大便者。

於本方。去厚朴。加杏仁二兩。蜜和丸如彈子。以生薑湯六合。研一丸。服之。須臾即通。

衛生寶鑑。治發狂因觸冒寒邪。失於解利。因轉屬陽明證。胃實譫語。本方加黃連。

白話文：

《傷寒蘊要》中提到，要服用瀉下藥，必須先診脈，脉象沉实、沉滑沉疾有力，才可以服用。再用手按压脐腹，如果硬实或按压时疼痛难忍，就毫无疑问应该服用泻下药。如果服药后病情没有缓解，再次按压脐腹，看看是否有硬实的地方，如果有手无法按压的地方，就说明泻下药还没有完全发挥作用，需要再次服用。如果服药后腹部虚软无力，脉象无力，则说明身体虚弱。

《外台秘要》中，崔氏承气汤主治十多天没有大便的患者。

在此方基础上，去掉厚朴，加入杏仁二两，用蜂蜜调成弹丸大小，用生姜汤六合研磨成一丸服用，很快就能通便。

《卫生宝鉴》中，治疗因触冒寒邪而发狂，导致失于解利，转为阳明证，胃实譫语的方剂，在原方基础上加入黄连。

理傷續斷方。大成湯。一名大承氣湯。治傷損瘀血不散。腹肚膨脹。大小便不通。上攻心腹。悶亂至死者。急將此藥。通下瘀血。後方可服損藥。

於大承氣湯。加甘草陳皮紅花當歸蘇木木通。○損藥。乃本方小承氣湯。

醫經會解。加味承氣湯。治痢疾邪毒在裡。

於本方。加黃連木香皂角刺。

白話文：

理傷續斷方

，又名大承氣湯。主要用於治療因外傷導致瘀血不散，腹部脹痛，大小便不通，上衝心腹，悶亂昏厥，甚至危及生命的情況。

藥方如下

1. 使用 大承氣湯 來通下瘀血。
2. 之後再服用 損藥 來調理。

損藥

其實就是 小承氣湯，在大承氣湯 的基礎上，加入 甘草、陳皮、紅花、當歸、蘇木、木通 等藥材。

醫經會解

中提到 加味承氣湯，可用於治療痢疾，症狀是邪毒在體內。

加味承氣湯

在本方基礎上，加入 黃連、木香、皁角刺 等藥材。

本草匯言。嘉祐方。治傷寒熱實結胸。氣瀉磨水。入承氣湯。服之極驗。

醫學正傳。治一人。六月投淵取魚。至深秋雨涼。半夜小腹痛甚。大汗。脈沉弦細實。重取如循刀責責然。夫腹痛脈沉弦細實。如循刀責責然。陰邪固結之象。便不當有汗。今大汗出。此必瘀血留結。營氣不能內守。而滲泄於外也。且弦脈亦肝血受傷之候。與大承氣加桂。二服微利痛減。

連日於未申時。復堅硬不可近。與前藥。加桃仁泥。下紫血升余。痛止。脈雖稍減。而責責然猶在。又以前藥。加川附子。下大便四五行。有紫黑血如破絮者。二升而愈。

白話文：

這段文字出自《醫學正傳》，記載一個病人的案例。病人是在六月投淵取魚時受寒，到了深秋雨涼的夜晚，小腹疼痛劇烈，並伴有大汗。脈象沉而弦細實，按之如同刀割般疼痛。腹痛、脈沉弦細實，按之疼痛，這是陰邪固結的表現，因此不應該出汗。但病人卻大量出汗，這是因為瘀血積聚，營氣不能守在體內而滲漏到體外。此外，弦脈也代表肝血受傷的徵兆。醫生給病人開了大承氣湯加桂枝的方劑，服用兩次後，大便略微通暢，疼痛減輕。

第三段

• 連日於未申時。復堅硬不可近。與前藥。加桃仁泥。下紫血升餘。痛止。脈雖稍減。而責責然猶在。又以前藥。加川附子。下大便四五行。有紫黑血如破絮者。二升而愈。

病人連續幾天在下午未申時，小腹又變得堅硬，按之疼痛。醫生在之前的藥方中加入桃仁泥，服藥後排出紫色的血塊，疼痛消失。雖然脈象稍有減輕，但按之仍有疼痛感。醫生再次在之前的藥方中加入川附子，病人排泄了四五行的黑色血塊，如同破絮，之後病情好轉，兩升（古代容量單位，約等於現代的兩升）後痊癒。

吳勉學匯聚單方。余治一少年。腹痛目不見人。陰莖縮入。喊聲徹天。醫方灸臍愈痛。欲得附子理中湯。余偶過其門。諸親友邀入。余曰。非陰症也。主人曰。晚於他處有失。已審侍兒矣。余曰。陰症聲低少。止呻吟耳。今高厲有力。非也。脈之伏而數且弦。肝為甚。外腎為筋之會。

肝主筋。肝火盛也。肝脈繞陰莖。肝開竅於目。故目不明。用承氣湯。一服立止。知有結糞在下故也。凡痛須審察寒熱虛實。諸症皆然。久腹痛。多有積。宜消之。

醫方集解曰。古人有治惡寒戰慄。用大承氣。下燥屎而愈者。此陽邪入里。熱結於裡。表虛無陽。故惡寒戰慄。此陽盛格陰。乃熱病非寒證。誤投熱藥。則死矣。朱丹溪曰。初下利腹痛。不可用參朮。然氣虛胃虛者。可用。初得之。亦可用大承氣調胃承氣下之。看其氣病血病。

白話文：

我曾遇到一位年輕病人，他腹痛、看不見人、陰莖縮入，還痛得大聲喊叫。醫生想用灸臍的方法止痛，並打算用附子理中湯治療。我恰巧經過他家，親朋好友邀請我進去。我說這不是陰症。主人說他之前在別的地方看過病，醫生已經診斷為陰症。我說陰症的聲音低微，只是呻吟而已，現在他叫得這麼響亮有力，肯定不是陰症。我診了他的脈象，發現脈象沉伏而快，而且弦緊，說明肝氣很盛。外腎是筋的匯聚之處，肝主筋，所以肝火盛。肝脈繞陰莖，肝開竅於目，所以他看不見東西。我用承氣湯治療，一劑藥就止住了疼痛，說明他有結糞在腸道中。凡是疼痛，都要仔細觀察是寒是熱、是虛是實，其他症狀也一樣。長期腹痛，大多是積食，需要消食。

醫學典籍中記載，古人治療惡寒戰慄，用大承氣湯瀉下燥屎，病就好了。這是因為陽邪入裡，熱結於內，表虛無陽，所以惡寒戰慄。這屬於陽盛格陰，是熱病，不是寒證。如果誤用熱藥，就會致命。朱丹溪說，剛開始腹痛瀉痢，不能用人參、白朮，但如果氣虛、胃虛，可以用。剛開始發病時，也可以用大承氣湯或調胃承氣湯瀉下。要根據是氣病還是血病來判斷。

然後加減用藥。嘗治葉先生患滯下。後甚逼迫。正合承氣症。但氣口虛。形雖實而面黃白。此必平昔過食傷胃。寧忍二三日辛苦。遂與參朮陳芍藥。十餘帖。至三日後。胃氣稍完。與承氣二帖而安。苟不先補完胃氣之傷。而遽行承氣。寧免後患乎。此先補後下。例之變也。

傷寒直格曰。活人書。大承氣最緊。小承氣次之。調胃承氣又次之。而緩下急下。善開發而難鬱結。可通用者。大承氣湯。最為妙也。故今加甘草。名曰三一承氣湯。通治三承氣湯。於效甚速。而無加害也。儒門事親曰。大承氣湯。劉河間加甘草。以為三一承氣。以甘和其中。

白話文：

接著就要根據情況加減藥物。曾經治療葉先生，他患的是停滯在腸道裡的病症，後來病情加重，十分逼迫，正好符合承氣湯的病症。但是他的氣口虛弱，雖然身體看起來實，但臉色卻發黃發白，這一定是平日飲食過度，傷了脾胃。寧可忍受兩三天辛苦，於是給他服用人蔘、白朮、陳皮、芍藥，十多帖藥。過了三天後，胃氣稍稍恢復，再給他服用兩帖承氣湯就痊癒了。如果一開始沒有先補完脾胃的損傷，就直接服用承氣湯，難道能免除後患嗎？這就是先補後下的變通之法。

《傷寒直格》說：「活人書中，大承氣湯最為緊要，小承氣湯次之，調胃承氣湯又次之。而緩下和急下，善於瀉通，但難以解決鬱結的症狀。可以普遍使用的，大承氣湯最為妙。所以現在加入甘草，稱為『三一承氣湯』，通治三種承氣湯，療效非常快，而且沒有副作用。」《儒門事親》說：「大承氣湯，劉河間加了甘草，稱為三一承氣湯，用甘草調和藥性。」

余嘗以大承氣。改作調中湯。加以薑棗煎。俗見薑棗。以為補脾胃而喜服。衛生寶鑑曰。若大承氣證。反用調胃承氣治之。則邪氣不散。小承氣湯證。反以大承氣湯下之。則過傷正氣。此仲景所以分而治之。後之學者。以此三藥。合而為一。且云通治三藥之證。及傷寒雜病內外一切所傷。

與仲景之方。甚相違背。失軒岐緩急之旨。使病人暗受其弊。將誰咎哉。

小承氣湯方

大黃（四兩），厚朴（二兩炙去皮），枳實（三枚大者炙）

上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分溫二服。初服湯當更衣。不爾者盡飲之。若更衣者。勿服之。（千金翼。作初服譫語即止。服湯當更衣。不爾盡服之。外臺。作若一服得利譫語止。勿服之。）

白話文：

我曾經使用大承氣湯，後來改用調中湯，並加入生薑和紅棗煎煮。市面上常見薑棗，人們以為它能補脾胃，所以都喜歡服用。然而，《衛生寶鑑》中說，如果是大承氣湯的證候，卻反用調胃承氣湯來治療，那麼邪氣就不能散去；如果是小承氣湯的證候，卻反用大承氣湯來攻下，那麼就會過度傷害正氣。這就是仲景先生之所以要分證論治的原因。後來的學者將這三味藥合在一起，還說可以通治三種藥的證候，以及傷寒雜病、內外一切所傷。

這與仲景先生的方劑完全背道而馳，違背了軒岐先生緩急之旨，使得病人蒙受其害，究竟要怪誰呢？

小承氣湯方：

大黃（四兩），厚朴（二兩，炙去皮），枳實（三個，大者炙）

以上三味，用水四升，煮取一升二合，去渣，分溫服兩次。第一次服藥時，應該更衣，否則就一次喝完。如果要更衣，就不要再服用。（《千金翼》中記載：第一次服用藥物時，如果出現譫語就停止服用，服藥後要更衣，否則就一次喝完。《外臺祕要》中記載：如果第一次服用藥物後見效，出現譫語就停止服用，不要再服藥。）

〔錢〕小承氣者。即大承氣。而小其制也。大邪大熱之實於胃者。以大承氣湯下之。邪熱輕者。及無大熱。但胃中津液乾燥。而大便難者。以小承氣微利之。以和其胃氣。胃和則止。非大攻大下之駃劑也。以無大堅實。故於大承氣中。去芒硝。又以邪氣未大結滿。故減厚朴枳實也。創法立方。惟量其緩急輕重。而增損之。使無太過不及。適中病情耳。

案錢氏云。大黃四兩。既名之曰小。當是二兩。漢之二兩。即宋之五錢外。分二次服耳。此說無明證。唯外臺崔氏承氣湯。即本方。用厚朴大黃各三兩。枳實六片。龐氏用大黃二兩。而減厚朴一兩。枳實一枚。

白話文：

小承氣湯的用法

小承氣湯，其實就是大承氣湯，只是減輕了它的力度。當患者體內有大量邪氣和熱氣聚集在胃部，可以用大承氣湯來瀉下。如果邪熱較輕，或者沒有明顯熱象，只是胃部津液乾燥、大便難解，就可以用小承氣湯輕輕地瀉一下，以調節胃氣。胃氣調和了，便祕自然就會好轉。小承氣湯不是用來猛攻猛瀉的，因為患者體內並沒有嚴重的實證，所以去掉了芒硝。此外，因為邪氣還沒有完全聚集，所以也減少了厚朴和枳實的用量。

創立這個藥方時，要根據患者病情的輕重緩急來調整藥量，避免過度或不足，達到適應病情、藥到病除的效果。

關於藥量

錢氏認為，大黃四兩叫做「大承氣湯」，那麼叫做「小承氣湯」的，就應該是二兩。漢代的二兩，相當於宋代的五錢，並且要分兩次服用。這個說法沒有明確的證據。

外臺祕要中，崔氏的承氣湯就是這個藥方，用厚朴和大黃各三兩，枳實六片。龐氏則用大黃二兩，減少厚朴一兩，枳實一枚。

說明：

這段文字主要是說明小承氣湯的用法和用量，以及與大承氣湯的區別。它強調了小承氣湯的輕瀉作用，以及根據病情調整藥量的原則。

需要注意的是，這段文字中提到的「錢氏」、「崔氏」、「龐氏」等人物，都是古代的醫學家，他們對這個藥方都有一定的見解和看法。至於他們所用的藥量和方法，也可能存在不同的理解和演繹。

吳有性瘟疫論曰。案三承氣湯。功用彷彿。熱邪傳裡。但上焦痞滿者。宜小承氣湯。中有堅結者。加芒硝。軟堅而潤燥。病久失下。雖無結糞。然多黏膩結臭惡物。得芒硝。則大黃有盪滌之能。設無痞滿。惟存宿結。而有瘀熱者。調胃承氣宜之。三承氣。功效俱在大黃。余皆治標之品也。

不耐藥湯者。或嘔或畏。當為細末蜜丸湯下。醫壘元戎。小承氣湯。治痞實而微滿。狀若飢人。食飽腹中無轉失氣。即大承氣。只去芒硝。心下痞大便或通。熱甚。宜此方。

金匱要略。治腹滿痛而閉者。厚朴三物湯。（即本方。用厚朴八兩。枳實五枚。）

白話文：

吳有性在《瘟疫論》中提到，三承氣湯的功效類似，都是用來治療熱邪傳入內裡的疾病。但如果上焦痞滿，應該用小承氣湯；如果有堅結，可以加芒硝，軟堅潤燥。如果病久失下，雖然沒有結糞，但往往有黏膩結臭惡物，芒硝能幫助大黃發揮盪滌作用。如果沒有痞滿，只是有宿結且伴有瘀熱，則應該使用調胃承氣湯。三承氣湯的功效都取決於大黃，其他藥物都是治標之品。

對於不耐藥湯的人，可能嘔吐或畏懼，可以將藥物研成細末，用蜜丸湯送服。醫壘元戎記載，小承氣湯用於治療痞實微滿，症狀如同飢餓之人，吃飽後腹中沒有轉失氣，可以使用大承氣湯，但去掉芒硝。如果心下痞，大便或通，熱甚，則適合使用此方。

《金匱要略》記載，治療腹滿痛且閉塞的方子是厚朴三物湯，即本方，使用厚朴八兩，枳實五枚。

又治支飲胸滿。厚朴大黃湯。（即本方。用厚朴一尺。大黃六兩。枳實四枚。）

直指方。枳殼銼散。治熱證脹滿。

於本方。加桔梗甘草烏梅薑棗。

保命集。順氣散。治中熱在胃而能食。小便赤黃微利。至不欲食為效。不可多利。（即本方）

又三化湯。治中風邪氣作實。二便不通。

於本方。加羌活。

白話文：

厚朴大黃湯可用於治療支氣管炎導致的胸悶。直指方中的枳殼銼散則用於治療熱證引起的腹部脹滿。厚朴大黃湯中可以加入桔梗、甘草、烏梅、薑、棗。保命集中的順氣散用於治療胃部有熱症，但仍能進食，小便顏色深黃且量少，但食慾不振，不可過度利尿。三化湯用於治療體內有寒邪，導致大小便不通暢，可以在此方中加入羌活。

拔萃方。順氣散。消中者。熱在胃。而能飲食。小便赤黃。以此下之。不可多利。微微利。至不欲食而愈。（即本方）

陽明病。潮熱。大便微硬者。可與大承氣湯。不硬者。不可與之。若不大便。六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。湯入腹中。轉失氣者。此有燥屎也。乃可攻之。若不轉失氣者。此但初頭硬。後必溏。不可攻之。攻之必脹滿。不能食也。欲飲水者。與水則噦。其後發熱者。

必大便復硬而少也。以小承氣湯和之。不轉失氣者。慎不可攻也。（不可與之。成本。脫可字。玉函。作勿與之。此有燥屎也。成本。無也字。轉失氣。玉函。並作轉矢氣。其後發熱。玉函。作其後發潮熱。周本。錢本。失。作矢。千金。下二轉矢氣作轉氣。）

白話文：

拔萃方，順氣散，用於治療胃熱，患者雖然能吃東西，但小便赤黃，可以用這個方子來治療，但不要瀉得太厲害，稍微瀉一下，直到不想吃東西後就痊癒了。（這就是這個方子）

陽明病，有潮熱症狀，大便微硬的，可以用大承氣湯治療。大便不硬的，就不要用大承氣湯了。如果病人不排便，六七天了，可能會有乾結的大便。想知道是否真的有乾結的大便，可以先少量服用小承氣湯。湯藥進入肚子，如果感覺氣機轉移、下行，就是有乾結的大便，就可以用攻下之法治療。如果感覺不到氣機轉移，那只是剛開始的時候大便硬，之後就會變軟，就不要用攻下之法了。用攻下之法治療，病人就會肚子脹滿，吃不下東西，想喝水，喝了就會嘔吐，之後還會發熱，這時大便又會變硬且量少。可以用小承氣湯來緩解，如果感覺不到氣機轉移，就千萬不要用攻下之法。

〔成〕潮熱者實。得大便微硬者。便可攻之。若不硬者。則熱未成實。雖有潮熱。亦未可攻。若不大便六七日。恐有燥屎。當先與小承氣賾（正脈。全書。作漬。汪校。作探。）之。如有燥屎。小承氣湯。藥勢緩。不能宣泄。必轉氣下失。若不轉失氣。是胃中無燥屎。但腸間少硬爾。

止初頭硬。後必溏。攻之則虛其胃氣。致腹脹滿不能食也。胃中乾燥。則欲飲水。水入胃中。虛寒相搏。氣逆則噦。其後卻發熱者。則熱氣乘虛。還復聚於胃中。胃燥得熱。必大便復硬。而少與小承氣湯微利。與（全書。作以。）和之。故以重云不轉失氣。不可攻內。慎之至也。

白話文：

〔成〕

患者出現潮熱，並且大便微硬，就可服用攻下藥物。如果大便不硬，則熱證尚未成實，雖然有潮熱，也不可攻下。若患者六七日未解大便，可能是有燥屎，應先用小承氣湯探之。

如果確實有燥屎，小承氣湯藥性緩和，無法宣泄，很有可能轉化成氣下失。若沒有轉化成氣下失，表示胃中並無燥屎，只是腸間有些硬結而已。

止

這種情況初頭大便硬，之後必會轉為溏瀉。如果服用攻下藥物，會耗損胃氣，導致腹脹滿不能進食。胃中乾燥，患者就會想喝水。水入胃中，與虛寒之氣相搏，氣逆則會發生呃逆。之後卻又發熱，是因為熱氣乘虛而入，又聚積在胃中。胃燥得熱，必然會導致大便再次變硬。所以只能用少量的小承氣湯微微通便，並以溫和之法調理。因此，反覆強調不可攻下內熱，需謹慎至極。

注

• 賾：探，指用藥物探測是否有燥屎。
• 止：指以上所述情況。
• 溏：指大便稀薄。
• 氣下失：指氣機下陷，導致腹瀉。
• 噦：指呃逆。

〔知〕上條曰。外欲解可攻裡。曰外未解未可與承氣。曰可與小承氣。微和胃氣。勿令大泄下。此條曰可與。曰不可與。曰乃可攻之。不可攻之。曰少與小承氣。曰以小承氣和之。慎不可攻。多少商量。慎重之意。故惟手足濈然汗出。大便燥硬者。始主之以大承氣。若小承氣。

猶是微和胃氣之法也。〔汪〕轉失氣。則知其人大便已硬。腸胃中燥熱亢甚。故其氣不外宣。時轉而下。不轉失氣。則腸胃中雖有熱。而滲孔未至於燥。此但初頭硬。後必溏也。

黃仲理曰。作五段看之。

錢氏云。其後發熱句。當從不轉矢氣句落下為是。觀末句復云不轉矢氣者。慎不可攻。則前後照應顯然矣。而注家謂攻後重復發熱。胃熱至此方熾。此必無之事。下筆詳慎。智慮周密者。當不應若是。魏氏曰。欲飲水者以下。細玩原文。明系另起一頭腦。而注家含混。故文離愈甚。

白話文：

這段文字談論的是外感疾病治療中，對於是否使用承氣湯的判斷。如果患者外感症狀未解，則不可使用大承氣湯，但可以使用小承氣湯來緩解胃氣，避免過度瀉下。如果患者已出現手足出汗、大便燥硬等症狀，則可以考慮使用大承氣湯。對於大便稍硬，但非完全燥結的患者，則應使用小承氣湯，以緩解腸胃燥熱，避免過度瀉下。作者還強調，治療過程中要根據患者實際情況，慎重用藥，不可一味攻邪，以免損傷正氣。

○案虛變為實。寒轉為熱。豈是必無之事。發熱即言潮熱。玉函可證。成氏順文註釋。卻覺允當。

舒氏云。案此條原文。止在攻之必脹滿不能食也。文意已畢。其下數句。平空插入。亦後人之誤。案轉失氣。傷寒直格。謂動轉失泄之氣也。為是。條辨曰。黃氏曰。矢。漢書作屎。古屎矢通。失傳寫誤。續醫說。醫學全書曰。是下焦泄氣。俗云去屁也。考之篇韻。屎矢通用。

竊恐傳寫之誤。矢為失耳。宜從轉矢氣為是。且文理頗順。若以失字。則於義為難訓矣。舒氏云。案矢氣二字。從前書中。皆云失氣。此誤也。緣矢字誤寫出頭耳。蓋矢與屎同。矢氣者屁。乃矢之氣也。且失字之上。無轉字之理。轉乃轉運也。以其氣由轉運而出。若果失下。

白話文：

我懷疑是傳抄時出現了錯誤，把“矢”寫成了“失”。應該從“轉矢氣”這個說法來看。而且這樣文理也比較順暢。如果用“失”字，那麼這句話就難以解釋了。舒氏說：觀察“矢氣”這兩個字，在之前的書中，都是寫作“失氣”的。這是錯誤的。是因為“矢”字誤寫成了“失”字。因為“矢”和“屎”是相同的，“矢氣”就是屁，是矢的氣。而且“失”字上面沒有“轉”字的道理。“轉”指的是轉運。因為氣是通過轉運而出來的。如果真是“失”的話，……

總結

這段文字主要討論了中醫理論中“虛實寒熱”的轉變，以及“轉失氣”這個詞的理解。作者通過考證古籍和文理，提出了一些自己的觀點，並對前人一些錯誤的觀點進行了修正。

夫何轉之有。確為矢字無疑。然考內經。有失氣語。咳而失氣。氣與咳俱失之類。是也。乃改作矢者。卻釜矣。張兼善曰。或問傷寒論中。所言轉失氣者。未審其氣何如。若非腹中雷鳴滾動。轉失氣也。予曰。不然。凡泄瀉之人。不能瀉氣。惟腹中雷鳴波動而已。然滾動者。

水勢奔流則聲響。泄氣者。失氣下趨。而為鼓瀉。空虛則聲響。充實則氣泄。故腹滾與泄氣。為不同耳。其轉失氣。先硬後溏者。而氣猶不能轉也。況大便不實者乎。

夫實則譫語。虛則鄭聲。鄭聲者。重語也。直視譫語。喘滿者死。下利者亦死。（也上。玉函。有是字。外臺。以鄭聲者重語也為細注。直視以下。成氏以降。分為別條。只志聰。錫駒。為一條。）

白話文：

"轉" 這個字，其實應該寫成 "矢" 字，毫無疑問。但是翻閱《內經》，裡面提到 "失氣" 的說法，例如 "咳嗽而失氣"、"氣與咳嗽同時消失" 等等。因此，將 "轉" 改成 "矢" 的做法，就好像把煮好的飯倒掉一樣，實在可惜。

張兼善說：有人問《傷寒論》中所提到的 "轉失氣"，指的是哪種氣？難道不是肚子裡發出雷鳴般滾動的聲音嗎？我說，不是的。凡是腹瀉的人，並非真的 "失氣"，只是肚子裡有雷鳴般的波動而已。

水勢奔流會發出聲響，而 "失氣" 是氣體向下流失，導致鼓脹瀉泄。空虛的地方更容易發出聲響，而充實的地方則容易洩氣。所以，腹中滾動和 "失氣" 並非一回事。

至於 "轉失氣"，指的是大便先硬後軟，但氣體仍然無法流通的狀態。何況大便不實的人呢？

人體充實則容易譫語，虛弱則容易發出 "鄭聲"。 "鄭聲" 是指重濁的聲音。眼睛直視、神志不清、喘不過氣、肚子脹滿的人都會死；腹瀉的人也會死。 （注：這裡的 "也" 字在《玉函》中存在，但在《外臺》中以 "鄭聲者重語也" 為細注。 "直視" 以下部分，從成氏以降，被分為不同的條目。只有志聰、錫駒將其視為同一條目。）

〔錫〕此章。統論譫語有虛實之不同。生死之各異也。實則譫語者。陽明燥熱甚。而神昏氣亂。故不避親疏。妄言罵詈也。虛則鄭聲者。神氣虛而不能自主。故聲音不正。而語言重複。即素問所謂。言而微。終日乃復言者。是也。直視者。精不灌目。目系急而不轉也。夫譫語當無死證。

若喘滿者。脾肺不交。而氣脫於上。故死。下利者。脾液不收。而氣陷於下。亦死。鄭聲者。即譫語之聲。聆其聲有不正之聲。輕微重複之語。即是鄭聲。非譫語之中。別有一種鄭聲也。故止首提鄭聲。而後無鄭聲之證。〔張〕喘滿者。邪乘陽位而上爭。氣從上脫。故主死。

白話文：

〔錫〕

這一章節主要討論譫語的虛實不同以及生死的差異。

實證的譫語

由於陽明經燥熱嚴重，導致神志昏迷、氣息紊亂，所以不分親疏，胡言亂語、辱罵他人。

虛證的譫語

稱為“鄭聲”，表現為神氣虛弱，無法自主，導致聲音不正，言語重複。這正如《素問》中所說，“言而微，終日乃復言者”，就是這個意思。

直視

這是指精氣不能灌注眼睛，導致眼球緊繃、無法轉動。

以下兩種情況纔是致命的

• 喘滿： 脾肺失調，氣往上脫，導致死亡。
• 下利： 脾液不能收攝，氣往下陷，同樣導致死亡。

“鄭聲”

指的是譫語中出現的聲音不正、輕微重複的語氣。並非指一種獨立的病症，而是譫語的一種表現形式。所以本章只在開頭提到了“鄭聲”，後面就不再單獨列出“鄭聲”的證狀。

〔張〕

“喘滿”指的是邪氣乘著陽位往上爭奪，導致氣從上脫落，所以預示著死亡。

下利者。邪聚陰位而下奪。氣從下脫。亦死也。設譫語內結。下旁流清水者。又不可誤認死證也。〔錢〕喘則膻中迫促。而氣不接。滿則傳化不通。而胃氣絕。故死。

證治要訣曰。譫語者。顛倒錯亂。言出無倫。常對空獨語。如見鬼狀。鄭聲者。鄭重頻繁。語雖謬而諄諄重複不自已。年老之人。遇事則誶語不休。以陽氣虛也。二者本不難辨。須以他證別之。大便秘小便赤。身熱煩渴。而妄言者。乃里實之譫語也。小便如常。大便洞下。或發躁。或反發熱。而妄言者。乃陰隔陽之譫語也。此譫語鄭聲。虛實所以不同也。

醫學綱目曰。譫語者。謂亂語無次第。數數更端也。鄭聲者。謂鄭重頻煩也。只將一句舊言。重疊頻言之。終日殷勤。不換他聲也。蓋神有餘。則能機變而亂語。數數更端。神不足則無機變。而只守一聲也。成無己謂鄭聲為鄭衛之聲。非是。

白話文：

腹泻的人，是因为邪气聚集在阴位，往下夺取阳气，导致气从下脱出，也就会死亡。但如果患者神志不清，腹中紧结，下身不断流出清水，也不能误认为是死亡征兆。呼吸困难，胸口感到压迫，气喘不过来，肚子胀满，食物不能消化，胃气衰竭，就会导致死亡。

《证治要诀》中说，神志不清的人，言语颠倒错乱，胡言乱语，常对着空旷的地方自言自语，像看到鬼一样，这是谵语。而郑声，是指反复不停地重复着相同的话语，虽然言语错误，但语调郑重，反复不停，不自觉地重复。年老体弱的人，遇到事情就喋喋不休，这是因为阳气虚弱所致。这两种情况原本不难区分，只要结合其他症状就能辨别。如果大便秘结，小便赤黄，身体发热，口渴，还胡言乱语，这是因为体内实热引起的谵语。如果小便正常，大便稀薄，或者烦躁不安，或者突然发热，还胡言乱语，这是因为阴气阻隔阳气引起的谵语。这就是谵语和郑声的虚实区别。

《医学纲目》中说，谵语是指言语混乱，没有条理，不断地改变内容。郑声是指反复不停地重复着相同的话语，只说一句旧话，不断地重复，一整天都喋喋不休，不换其他话语。因为神气充足，就能灵活机变，所以言语混乱，不断地改变内容。神气不足，就无法灵活机变，只能固守一个声音。成无己认为郑声是郑卫之声，这是错误的。

傷寒選錄曰。鄭聲。說過又說也。

舒氏云。李肇夫曰。重字讀平聲。重語。當是絮絮叨叨。說了又說。綱語呢喃。聲低息短。身重惡寒。與譫語之聲雄氣粗。身輕惡熱者迥別。

發汗多。若重發汗者。亡其陽。譫語。脈短者死。脈自和者不死。（玉函。重發汗下。無者字。有若已下復發其汗七字句。多下。無若字。）

〔汪〕此係太陽病轉屬陽明譫語之證。本太陽經得病時。發汗多。轉屬陽明。重發其汗。汗多亡陽。汗本血之液。陽亡則陰亦虧。津血耗竭。胃中燥實而譫語。譫語者。脈當弦實。或洪滑。為自和。自和者。言脈與病不相背也。是病雖甚不死。若譫語脈短者。為邪熱盛正氣衰。

白話文：

《傷寒選錄》記載：「鄭聲，說過又說也。」

舒氏說：李肇夫說，「重」字讀平聲。重語，應該是絮絮叨叨，說了又說，語氣呢喃，聲音低沉短促，身體沉重怕冷。這和譫語聲音洪亮有力，身體輕微怕熱的症狀截然不同。

發汗過多，如果再次發汗，就會耗損陽氣。譫語，脈搏短促者死亡；脈搏平和者不死。（《玉函》中記載「重發汗下，無者字。有若已下復發其汗七字句。多下，無若字。」）

〔汪氏注〕這是太陽病轉變為陽明譫語的症狀。本來的太陽經生病時，發汗過多，轉變為陽明後，再次發汗，汗出過多就會耗損陽氣。汗液本是血液的精華，陽氣耗損，陰氣也會虧虛。津液血液消耗殆盡，胃中燥熱實證而出現譫語。譫語的人，脈象應該弦而實，或者洪滑，稱為自和。自和的意思是說脈象和病情不相悖。這種病雖然嚴重，但不會死亡。如果譫語時脈搏短促，就說明邪熱盛極，正氣衰弱。

乃陽證見陰脈也。以故主死。或以陽亡為脫陽。脫陽者見鬼。故譫語。擬欲以四逆湯。急回其陽。大誤之極。〔柯〕亡陽。即津液越出之互辭。

案方氏以此條。為太陽經錯簡。喻氏辨其誤。是也。程氏錫駒。並以此條證。為脫陽。亦非是。

傷寒若吐若下後不解。不大便五六日。上至十餘日。日晡所發潮熱。不惡寒。獨語如見鬼狀。若劇者。發則不識人。循衣摸床。惕而不安。（【原注】一云。順衣妄撮。怵惕不安。）微喘直視。脈弦者生。澀者死。微者。但發熱譫語者。大承氣湯主之。若一服利。則止後服。

（成本。止上。脫則字。晡下所字。玉函。作時。摸床。玉函。作撮空。脈經。作妄撮。龐氏。亦作妄撮。注云。常見有此撮空候。故改之。惕而。玉函。脈經。作怵惕。脈經。譫語下。無者字。是。五六日下。無上字。）

白話文：

這是陽虛的表現，卻呈現陰脈，所以會導致死亡。有人認為陽氣消失就是脫陽，脫陽的人會看見鬼，所以會胡言亂語。想要用四逆湯急救回陽氣，這是非常錯誤的做法。所謂「亡陽」，其實是指津液外泄的另一種說法。

有人認為這一條是太陽經的錯誤記載，喻氏也指出了這個錯誤，是正確的。程氏錫駒也用這一條來證明脫陽，這也是錯誤的。

傷寒病人在嘔吐或腹瀉之後，如果症狀沒有改善，且持續五六日，甚至十幾天，每天下午發燒，不畏寒，獨自說話像看見鬼一樣。如果病情嚴重，發病時會不認識人，會順著衣服摸床，驚恐不安，微微喘氣，眼睛直視，脈象弦緊的可以活，澀滯的會死。如果只是微微發熱、胡言亂語，可以用大承氣湯治療。如果服用一次後就通便了，之後就不要再服用。

〔汪〕此條舉譫語之勢重者而言。傷寒若吐若下後。津液亡而邪未盡去。是為不解。邪熱內結。不大便五六日。上至十餘日。此為可下之時。日晡所發潮熱者。腑實燥甚。故當其王時。發潮熱也。不惡寒者。表證罷也。獨語者。即譫語也。乃陽明腑實。而妄見妄聞。病劇則不識人。

劇者。甚也。熱氣甚大。昏冒正氣。故不識人。循衣摸床者。陽熱偏勝。而躁動於手也。惕而不安者。胃熱沖膈。心神為之不寧也。又胃熱甚。而氣上逆則喘。今者喘雖微。而直視。直視則邪干臟矣。故其死生之際。須於脈候決之。後條辨云以上見證。莫非陽亢陰絕。孤陽無依。

白話文：

汪氏曰

這一條講的是譫語症狀比較嚴重的病人。傷寒病人在嘔吐或腹瀉之後，體內的津液流失，但邪氣尚未完全去除，這就是沒有痊癒。邪熱在體內積聚，五六天沒有排便，甚至十多天都沒有排便，這就是可以服用瀉藥的時候。病人日晡（下午）時分出現潮熱，是因腑臟積實，燥熱嚴重，所以在邪氣旺盛的時候，就會發熱。病人不惡寒，表示表證已經消退。獨語就是譫語，這是陽明腑臟積實，導致胡言亂語，胡思亂想。病情嚴重時，就會不認識人了。

劇者

，就是很嚴重。熱氣很旺盛，矇蔽了正氣，所以就不認識人了。病人循衣摸牀，是因為陽熱偏盛，手腳躁動不安。惕而不安，是因為胃熱上衝膈膜，心神因此不安寧。而且胃熱很嚴重，氣往上逆，就會喘氣。現在雖然喘氣微弱，但病人卻直視前方，直視前方代表邪氣侵犯臟腑了。所以，病人現在是生死關頭，必須根據脈象判斷。後文會詳細說明，這些症狀都是陽氣亢盛，陰氣衰竭，陽氣孤獨無依的表現。

而擾亂之象。弦澀皆陰脈。脈弦者為陰未絕。猶帶長養。故可生。脈澀者為陰絕。已成涸竭。以故云死。其熱邪微。而未至於劇者。但發潮熱譫語。宜以大承氣湯。下胃中實熱。腸中燥結。一服利止後服者。蓋大承氣。雖能抑陽通陰。若利而再服。恐下多反亡其陰。必至危殆。

可不禁之。〔錢〕傷寒法當先汗。此但曰若吐若下後不解。明是當汗不汗。而誤吐誤下。以致外邪內陷。而不解也。〔柯〕如見鬼狀獨語。與鄭聲譫語不同。潮熱不惡寒。不大便。是可下證。目直視不識人。循衣摸床等症。是日晡發熱時事。不發熱自安。故勿竟斷為死症。凡直視譫語。

白話文：

這就說明瞭病症的擾亂之象。脈弦和脈澀都是陰脈。脈弦指的是陰氣未絕，尚有餘力生長，所以病人可以活下來。而脈澀則指的是陰氣已絕，如同乾涸的井一般，因此才會說病人會死。

如果病人的熱邪比較輕微，還沒達到嚴重程度，只是出現潮熱、神志不清，那麼應該用大承氣湯來治療，瀉掉胃中積熱和腸中燥結。服用一劑藥之後如果症狀就緩解了，就不需要再服用。因為大承氣湯雖然可以抑制陽氣、通達陰氣，但是如果患者已經大便通暢了，再服用下去，可能會過度瀉下而損傷陰氣，導致病情危殆。

錢氏說，傷寒的治療原則應該是先用汗法。這裡說「若吐若下後不解」，說明患者本該用汗法而未用，卻誤用吐下法，導致外邪侵入內部，才導致病情反覆難解。

柯氏說，病人出現見鬼狀的胡言亂語，跟鄭聲的譫語不一樣。病人出現潮熱、不惡寒、大便不通，這些都是可以下瀉的證候。病人還出現目直視不識人、抓著衣服摸牀等症狀，這是在下午發熱時才會出現的現象。一旦不發熱了，病人就會自己安靜下來，所以不要輕易斷定病人會死。總之，凡是出現目直視、神志不清的症狀，都需要慎重對待。

喘滿者死。此微喘而不滿也。

傷寒準繩。趙嗣真云。此段當分作三截看。自傷寒云云。止如見鬼狀。為上一截。是將潮熱譫語。不惡寒不大便。對為現證。下文又分作一截。以辨劇者微者之殊。微者但發熱譫語。但字為義。以發熱譫語之外。別無他證。又云。弦者陽也。澀者陰也。陽病見陰脈者生。在仲景法中。

弦澀者屬陰。不屬陽。得無疑乎。金鑑曰。今觀本文內。脈弦者生之弦字。當是滑字。若是弦字。弦為陰負之脈。豈有必生之理。惟滑脈為陽。始有生理。滑者通。澀者塞。凡物理皆以通為生。塞為死。玩後條脈滑而疾者。小承氣主之。脈微澀者。裡虛為難治。益見其誤。○案辨脈。

白話文：

如果呼吸急促，氣喘滿胸，就會死亡。這指的是輕微的喘息，還沒有達到滿胸的程度。

以弦為陰脈。故金鑑依趙氏之言。有此說。然而弦與滑。字形音韻迥別。決無相誤之理。汪注原於成氏為允當。不復容他議也。弦義。詳予所著脈學輯要。

本事方曰。有人病傷寒。大便不利。日晡發潮熱。手循衣縫。兩手撮空。直視喘急。更數醫矣。見之皆走。此誠惡候。得之者十中九死。仲景雖有證而無法。但云脈弦者生。澀者死。已經吐下。難以下藥。謾且救之。若大便得通。而脈弦者。庶可治也。與小承氣湯一服。而大便利。

諸疾漸退。脈且微弦。半月愈。予嘗觀錢仲陽小兒直訣云。手尋衣領。及捻物者。肝熱也。此證在玉函。列於陽明部。蓋陽明者胃也。肝有熱邪。淫於胃經。故以承氣瀉之。且得弦脈。則肝平而胃不受克。此所謂有生之理。讀仲景論。不能博通諸醫書。以發明其隱奧。吾未之見也。

白話文：

各種病症逐漸減退，脈象也變成了微弦，半個月後痊癒。我曾經看過錢仲陽的《小兒直訣》，上面說手摸衣領、捏東西的人是肝火旺盛。這個症狀在《玉函》中歸於陽明經，陽明經就是胃經。肝臟有熱邪，侵犯了胃經，所以用承氣湯瀉熱。而且出現弦脈，說明肝火平息，胃經不再受剋制，這就是所謂的「有生之理」。只讀仲景的《傷寒論》，卻不廣泛學習其他醫書，無法深入理解其中深奧的道理，我從未見過這樣的人。

張氏直解曰。丁巳秋。予治一婦人。傷寒九日。發狂面白。譫語不識人。循衣摸床。口目瞤動。肌肉抽搐。遍身手足盡冷。六脈皆脫。死證悉具。諸醫皆辭不治。予因審視良久。聞其聲重而且長。句句有力。乃曰。此陽明內實。熱鬱於內。故令脈道不通。非脫也。若真元敗絕而脈脫。

必氣息奄奄。不久即死。安得有如許氣力。大呼疾聲。久而不絕乎。遂用大承氣湯。啟齒而下。夜間解黑糞滿床。脈出身熱神清。舌燥而黑。更服小陷胸湯。二劑而愈。因思此症大類四逆。若誤投之立死。硝黃固不可以誤投。參附又豈可以輕試也哉。

白話文：

張氏直解中記載：丁巳年秋季，我治療一位婦人，傷寒病症已持續九日，她神志不清、發狂，面色蒼白，胡言亂語，不認識人，不停地摸著衣服和牀鋪，口眼不停地眨動，肌肉抽搐，全身手腳冰冷，六脈皆無，完全符合死亡的徵兆。許多醫生都拒絕醫治。我仔細觀察許久，聽見她聲音沉重而長，每句話都很有力，便判斷她應該是陽明經實證，熱氣鬱結在內，導致脈道不通，並非真的脈脫。如果真元氣衰竭而脈搏微弱，病人一定氣息奄奄，不久就會死去，怎麼可能還有如此大的力氣，大聲喊叫，而且聲音持續很久呢？因此，我使用大承氣湯，打開她的嘴，讓藥物灌下去。當晚，她排出滿牀的黑糞，脈搏有力，身體發熱，神志清醒，舌頭乾燥而黑。我接著再給她服用小陷胸湯，兩劑藥後病就好了。

事後我思考這個病症跟四逆病症非常類似，如果誤用四逆湯，病人立刻就會死亡。硝黃等藥物絕對不能亂用，參附等藥物也不能輕易嘗試。

金鑑曰。循衣摸床。危惡之候也。大抵此證。多生於汗吐下後。陽氣大虛。精神失守。經曰。四肢。諸陽之本也。陽虛。故四肢擾亂。失所倚也。以口臭救之。汗多者。以參耆湯。厥冷者。以參附湯治之。愈者不少。不可概謂陽極陰竭也。

陽明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬則譫語。小承氣湯主之。若一服譫語止者。更莫復服。（成本。止下。無者字。）

〔程〕陽明病法多汗。其人又屬汗家。則不必發其汗。而津液外出。自致胃燥便硬而譫語。證在虛實之間。故雖小承氣湯。亦只一服為率。譫語止。更莫後服者。雖燥硬未全除。輒於實處防虛也。〔柯〕多汗。是胃燥之因。便硬。是譫語之根。一服譫語止。大便雖未利。而胃濡可知矣。

白話文：

《金鑑》中說：「循衣摸床，是危惡的徵兆。」大多數出現這種症狀的人，是在汗吐下後，陽氣大虛，精神無法守住。經書上說：「四肢是所有陽氣的根本。」陽氣虛弱，所以四肢會煩躁不安，失去依靠。可以用口臭來救治，汗多的人，可以用參耆湯治療，四肢厥冷的人，可以用參附湯治療。治癒的人不少，不能籠統地說陽氣已經虛竭。

陽明病的患者，經常出汗，津液流失，胃中乾燥，大便必定硬結。大便硬結就會產生譫語。小承氣湯可以治療。如果服用一劑後譫語停止，就不要再服用。

程氏說：陽明病的病理特徵是出汗多，而且患者屬於易出汗體質，就不需要再發汗了。由於津液流失，導致胃燥便硬而產生譫語。症狀介於虛實之間，所以雖然是小承氣湯，也只服用一劑為原則。譫語停止後，不要再服用，即使燥硬症狀尚未完全消除，也要從實處防虛。柯氏說：出汗多是胃燥的原因，便硬是譫語的根源。服用一劑後譫語停止，雖然大便還沒通暢，但胃部已經滋潤可以得知了。

〔周〕經云。少陽不可發汗。發汗則譫語者。今自汗亦如是耶。〔汪〕武陵陳氏（亮斯）云。大承氣證。必如前條不大便五六日。或至十餘日之久。漸漸搏實。而後用之。今則汗多燥硬而譫語。其機甚速。此亡津液之故。而非漸漸搏實。雖堅而不大滿。故止當用小承氣主之。

且津液不足。非大承氣所宜。服藥後譫語雖止。即未大便。亦莫盡劑。恐過傷元氣耳。

陽明病。譫語發潮熱。脈滑而疾者。小承氣湯主之。因與承氣湯一升。腹中轉氣者。更服一升。若不轉氣者。勿更與之。明日又不大便。脈反微澀者。裡虛也。為難治。不可更與承氣湯也。（轉氣。成本。並作轉失氣。玉函。作轉矢氣。成本。脫勿上者字。及又字。千金翼。譫語下。有妄言二字。脈經。千金翼。無小承氣湯之小字。）

白話文：

《周氏醫案》中記載，少陽證不可發汗，發汗則會導致神志不清。如今病人自汗，是否也如此呢？汪氏醫案引述武陵陳氏（亮斯）的說法，認為大承氣湯的適應症，必須如前條所述，病人便秘五六日，甚至十餘日，腹部漸漸硬實，才可使用。而如今病人汗多、大便燥硬，且神志不清，病機發展十分迅速，這是由於津液不足所致，而非腹部漸漸硬實。雖然大便堅硬，但並非十分飽滿，因此只宜用小承氣湯治療。

此外，津液不足，並非大承氣湯的適用症。若服藥後神志不清消退，但仍然未解大便，也不宜服用全劑量，以免過度傷損元氣。

陽明病，神志不清、發潮熱、脈象滑數的，用小承氣湯治療。若服用一升承氣湯後，腹中轉氣，可再服用一升。若未轉氣，則不可再服。若第二天仍未解大便，脈象反而變得細澀，則屬於裡虛，難以治療，不可再用承氣湯。

〔成〕陽明病。譫語發潮熱。若脈沉實者。內實者也。則可下。若脈滑疾。為裡熱未實。則未可下。先與小承氣湯和之。湯入腹中。得失氣者。中有燥屎。可更與小承氣湯一升以除之。若不轉失氣者。是無燥屎。不可更與小承氣湯。至明日邪氣傳時。脈得沉實緊牢之類。是裡實也。

反得微澀者。裡氣大虛也。若大便利後。脈微澀者。止為裡虛而猶可。此不曾大便。脈反微澀。是正氣內衰。為邪氣所勝。故云難治。〔魏〕滑雖熱盛於裡之兆。而疾則熱未成實之徵。熱之初傳入腑。脈又變沉大。而兼帶遲滯之象。遲乃疾之對。向之滑疾。今乃沉大而遲滯。

白話文：

[成書]

陽明病，病人神志不清，說胡話，伴隨發熱出汗。如果脈象沉實有力，代表內部實熱，可以服用瀉藥。如果脈象滑數，則表示裡熱未成實，不能急著瀉下，應該先服用小承氣湯，讓藥物與體內氣機相調和。

藥物進入腹中，如果排氣不暢，說明腸道中有乾硬的宿便，可以再服用一升小承氣湯來清除。如果排氣仍然不暢，則說明沒有乾硬宿便，就不要再服用小承氣湯。

等到第二天邪氣傳播的時候，如果脈象變得沉實緊牢，表示裡部實熱。

如果脈象反倒變得微弱澀滯，說明裡氣大虛。如果已經排便通暢，脈象微弱澀滯，只是因為裡氣虛弱，尚且可以治療。如果病人沒有排便，脈象反而微弱澀滯，說明正氣內衰，被邪氣所侵襲，因此難以治療。

[魏書]

脈象滑數，雖然是裡部熱盛的徵兆，但同時也是熱氣尚未成實的表現。熱氣剛開始傳入臟腑，脈象又會變沉大，同時伴隨遲滯的現象。遲緩是滑數的對應，之前脈象滑數，現在變成沉大而遲滯。

斯見胃以成實矣。今脈見滑疾。是猶帶數。熱變而傳入。尚未堅凝結聚。小承氣湯主之。消熟調津。足以已病矣。〔柯〕虛甚者。與四逆湯。陰得陽則解矣。

汪氏云。案後條辨云。譫語潮熱。脈反微澀。為裡氣大虛。並前此之脈滑疾。亦屬虛陽泛上之假象。其言似是而非。愚以譫語潮熱。脈滑疾者。乃陽證見陽脈。其人邪氣盛。而正氣未衰也。故云可與承氣湯。脈反微澀者。是陽證見陰脈。其人邪氣盛。正氣衰。故云不可更與承氣湯也。

不轉失氣。並不大便。非腸中空虛。而無物。乃胃家正氣既衰。雖得湯藥。內助其惡濁之物。仍然不能下泄。故云難治。後之人議用補虛回陽之法。是與仲景初時用承氣之意相反。補亡論。常器之云。可用黃耆額顱。亦與論不合。大抵此條病。但云難治。其非不治之證明矣。

白話文：

觀察病人胃氣已成實證，脈象卻滑疾，像是帶有虛熱，熱邪已傳入體內，尚未凝結聚積。因此以小承氣湯治療，可消解積熱，調節津液，足以治癒疾病。若病人虛弱嚴重，可服用四逆湯，陰氣得陽氣則可解救。

汪氏認為，後條辨中提到，病人譫語潮熱，脈象反倒微澀，屬於裡氣虛衰，與先前脈象滑疾都是虛陽上浮的假象。這種說法看似有理，實則不然。我認為譫語潮熱，脈象滑疾，是陽證出現陽脈，病人邪氣盛，正氣未衰，所以可以服用承氣湯。而脈象反倒微澀，則是陽證出現陰脈，病人邪氣盛，正氣衰，所以不可再服用承氣湯。

若病人沒有轉移病氣，也沒有大便，不是腸中空虛，而是胃氣已經衰弱，即使服用湯藥，也無法幫助排出惡濁之物，所以難以治療。後世有些人主張用補虛回陽的方法，這與仲景最初使用承氣湯的理念相悖。補亡論中提到可以用黃芪額顱治療，這也不符合論證。總之，這一條病症雖然難以治療，但並不代表不可治癒。

如欲用藥。還宜補瀉兼施之劑。

案白虎證脈滑。方氏以降。多以宿食解之。蓋原於脈訣。不可從也。

陽明病。譫語有潮熱。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若不能食者。但硬耳。宜大承氣湯下之。（耳。成本。作爾。反上。玉函。脈經。有而字。玉函。無宜字。脈經。無大承氣之大。宜大承氣湯主之七字。柯本。移在若能食者上。張本同。周氏義同。金鑑以為錯誤。非也。）

〔張〕此以能食不能食。辨燥結之微甚也。詳仲景言。病人潮熱譫語。皆胃中熱盛所致。胃熱則能消穀。今反不能食。此必熱傷胃中津液。氣化不能下行。燥屎逆攻於胃之故。宜大承氣湯。急祛亢極之陽。以救垂絕之陰。若能食者。胃中氣化自行。熱邪原不為盛。津液不致大傷。

白話文：

張氏認為，能否進食是判斷燥結輕重的重要依據。仔細閱讀仲景的醫案，病人出現潮熱神志不清，都是因為胃中熱盛造成的。胃熱則能消化食物。現在卻不能進食，一定是熱邪傷了胃中的津液，導致氣化不能下降，燥屎逆流回攻胃部。因此，應該服用大承氣湯，迅速清除亢盛的陽氣，以拯救快要枯竭的陰液。如果病人能夠進食，說明胃中氣化運行順暢，熱邪本身並不太盛，津液也不至於受損嚴重。

大便雖硬。而不久自行。不必用藥反傷其氣也。若以能食便硬。而用承氣。殊失仲景平昔顧慮津液之旨。〔汪〕補亡論。宜大承氣湯下之句。在若能食者之前。蓋能食既異。治法必不相同。仲景法。宜另以調胃承氣湯主之也。〔周〕案大承氣湯。宜單承燥屎五六枚來。何者至於不能食。

為患已深。故宜大下。若能食但硬。未必燥屎五六枚口氣。原是帶說。只宜小承氣湯可耳。

此事難知曰。胃實者。非有物也。地道塞而不通也。難經云。胃上口為賁門。胃下口為幽門。幽門接小腸上口。小腸下口。即大腸上口也。大小二腸相會。為闌門。水滲泄入於膀胱。粗滓入於大腸。結廣腸。廣腸者。地道也。地道不通。土壅塞也。則火逆上行至胃。名曰胃實。

白話文：

雖然大便很硬，但不久就會自行排出，不需要用藥，反而會傷氣。如果病人能吃，只是大便硬，就用大承氣湯，就完全違背了張仲景平時注重津液的原則。汪昂在《補亡論》中說：「宜大承氣湯下之」這句話，應該放在「若能食者」之前。因為能吃和不能吃的情況不同，治療方法也必然不同。張仲景的治法，應該用調胃承氣湯來治療。周氏認為大承氣湯應該只用單味承氣燥屎五六枚，因為如果是不能吃，說明病情已經很嚴重，所以要使用大承氣湯來瀉下。如果能吃，只是大便硬，不一定就是燥屎五六枚，這句話是帶有引申的意味，只需要用小承氣湯就可以。

這件事很難理解，因為胃實並不是因為有東西，而是因為消化道的通道阻塞不通。難經說，胃的上口叫賁門，胃的下口叫幽門，幽門連接小腸的上口，小腸的下口就是大腸的上口。大小二腸相交的地方叫闌門，水滲泄入膀胱，食物殘渣進入大腸，在直腸處積聚。直腸就是消化道的通道，通道不通，就像土堆堵塞了一樣。這樣就會導致火氣逆流上行至胃，這就是胃實。

所以言陽明當下者。言上下陽明經不通也。言胃中有燥屎五六枚者。非在胃中也。言胃是連及大腸也。○案魏氏云。胃中必有燥屎五六枚。阻塞於胃底腸間。此言得之。

徐靈胎云。案燥屎當在腸中。今云胃中。何也。蓋邪氣結成糟粕。未下則在胃中。欲下則在腸中。已續者即謂之燥屎。言胃。則腸已該矣。

又云。不能食者。客熱不能消穀。能食。非真欲食。不過粥飲猶入口耳。不能食。則穀氣全不近腸胃。實極故也。案陽明病。譫語潮熱。燥結甚者。皆不能食。而今下一反字。為可疑矣。注家消穀之說。乃是熱中消癉證。邪熱不殺穀。傷寒家之常。何言之反。順文解釋。往往有如是者。又案程氏錢氏志聰錫駒。不論不能食與能食。並以大承氣湯為主。非也。

白話文：

因此說陽明當下，是指上下陽明經不通暢。說胃中有乾硬糞便五六枚，其實不在胃中，而是說胃與大腸相連。魏氏認為胃中一定有乾硬糞便五六枚，阻塞在胃底和腸之間，這說法是正確的。

徐靈胎則認為乾硬糞便應該在腸中，為何說在胃中呢？因為邪氣凝聚成糟粕，尚未排泄則在胃中，想要排泄則在腸中，已經凝聚成形的就叫做乾硬糞便。說胃，就包含了腸。

又說不能吃東西，是因為客熱無法消化食物。能吃東西，並不是真的想吃，只是喝粥喝水勉強入口而已。不能吃東西，則穀氣完全不進入腸胃，這是因為病情十分嚴重。陽明病患者出現神志不清、潮熱、便秘嚴重，這些症狀都無法吃東西，現在卻用「下」字，實在令人懷疑。註解家關於消化食物的說法，指的是熱邪消癉的病症，邪熱無法消滅食物，這是傷寒病的常態，為何要說反話呢？按照文意解釋，往往會有這樣的狀況。又據程氏、錢氏、志聰、錫駒等人的說法，不論是否能吃東西，都以大承氣湯為主，這是不對的。

陽明病。下血譫語者。此為熱入血室。但頭汗出者。刺期門。隨其實而寫之。濈然汗出則愈。（寫。成本。作瀉。玉函。千金翼。刺上。有當字。則上。有者字。脈經同。金匱要略。婦人雜病篇。有此條。刺上。有當字。則。作者。）

〔汪〕案此條。當亦是婦人病。邪熱鬱於陽明之經。迫血從下而行。血下則經脈空虛。熱得乘虛而入其室。亦作譫語。後條辨云。血室。雖衝脈所屬。而心君實血室之主。室被熱擾。其主必昏故也。但頭汗出者。血下奪則無汗。熱上擾則汗蒸也。刺期門以瀉經中之實。則邪熱得除。

而津液回覆。遂濈然汗出而解矣。或問此條病。仲景不言是婦人。所以尚論諸家。直指為男子。今子偏以婦人論之。何也。余答云。仲景於太陽篇中。一則曰。婦人中風。云云。經水適來。此為熱入血室。再則曰。婦人中風。云云。經水適斷。此為熱入血室。三則曰。婦人傷寒。

白話文：

陽明病患者，若出現下血並神志不清，這是熱邪入侵血室所致。如果同時伴有頭部出汗，則可以針刺期門穴，根據病情調整針刺手法，待汗水大量流出時即可痊癒。

云云。經水適來。此為熱入血室。則是熱入血室。明系婦人之證。至此實不待言而可知矣。且也此條。言下血。當是經水及期。而交錯妄行。以故血室有虧。而邪熱得以乘之。故成熱入血室之證。考之靈樞海論云。衝脈為十二經之海。注云。此即血海也。衝脈起於胞中。又考素問天真論云。

女子二七而天癸至。任脈通。太衝脈盛。月事以時下。夫任也。沖也。其經脈皆行於腹。故其血必由前陰而下。斯血室有虧。邪熱方得而入。則是仲景云下血。乃經水交錯妄行。又不問而自明矣。

金鑑曰。血已止。其熱不去。蓄於陽明。不得外越而上蒸。故但頭汗出也。

白話文：

意思是，月经来潮，这是因为热邪侵入血室，这是女性的常见病症。这一点无需多言，显而易见。另外，这段话中提到下血，指的是月经来潮，但时间不规律，因此血室受损，邪热乘虚而入，就形成了热入血室的症状。根据《灵枢·海论》记载，冲脉为十二经之海，也就是血海。冲脉起源于胞中。再参考《素问·天真论》，女子二十七岁天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事按时来潮。任脉和冲脉的经脉都在腹部运行，因此经血必然从前阴流出。如果血室受损，邪热便会乘虚而入。由此可见，仲景所说下血，就是月经不规律，无需多言即可明了。

金鉴说，出血已经止住，但热邪并未消散，蓄积在阳明经，无法外泄，于是上蒸头面，导致头汗出。

錢氏云。肝為藏血之臟。邪既入血。則熱邪實滿於經脈。故刺之以泄其實邪。然不以桃仁承氣及抵當等湯治之者。仲景原云。毋犯胃氣及上二焦。蓋以此也。

案此條證。喻氏斷為男子病。方氏三陽志聰錫駒柯氏周氏皆為男女俱有之證。金鑑則與喻同。特汪氏以婦人論之。可謂超卓之見矣。然不知血室即是胞。殊可惜耳。程氏魏氏錢氏並無男女之說。疑是疑而不決歟。

汗出（【原注】汗。一作臥。）譫語者。以有燥屎在胃中。此為風也。須下者。過經乃可下之。下之若早。語言必亂。以表虛里實故也。下之愈。宜大承氣湯。（【原注】一云。大柴胡湯。○成本。玉函。下者。作下之。愈上。有則字。）

白話文：

錢氏說，肝臟負責貯藏血液，邪氣入侵血液後，熱邪就會充滿經脈，所以用針刺來排出邪氣。但是不可以用桃仁承氣湯、抵當湯等藥物治療，因為張仲景原本就說過，不要傷及胃氣和上焦。

這個病症，喻氏認為是男性的病症，方氏、三陽志聰、錫駒、柯氏、周氏都認為男女都有可能得這種病症。金鑑也跟喻氏說法一樣。只有汪氏認為是婦人的病症，可謂是獨特的見解。但是他不知道血室就是子宮，實在是可惜。程氏、魏氏、錢氏都沒有說明男女，可能是不確定吧。

患者出汗說胡話，是因為胃裡有燥屎，這是風邪引起的，需要瀉下。但是需要經過一段時間才能瀉下，如果太早瀉下，言語就會變得混亂，因為表虛里實的緣故。瀉下後，應該服用大承氣湯。

〔成〕胃中有燥屎。則譫語。以汗出為表未罷。故云風也。燥屎在胃。則當下。以表未和。則未可下。須過太陽經無表證。乃可下之。〔三〕陽明多汗。況有譫語。故又當下。但風家有汗。恐汗出則表未罷。故頭過經可下。若早燥屎雖除。表邪乘虛復陷。又將為表虛里實矣。下之則愈二句。又申明乃可下之一句耳。

錢氏云。若下早。則胃氣一虛。外邪內陷。必至熱盛神昏。語言必亂。蓋以表間之邪氣。皆陷入於裡。表空無邪。邪皆在裡。故謂之表虛里實也。

汪氏云。補亡論。以末二句。移之過經乃可下之句下。誤矣。○案補亡論。移原文者。固誤矣。然而經旨必當如此耳。

白話文：

【正文】

如果胃部有燥屎，會導致說話胡言亂語。若是出汗，表示外在病徵尚未消除，所以可以稱之為「風」。如果有燥屎在胃部，應該進行排便。但如果外在病徵尚未和解，還不能進行排便。必須等到太陽經的病症沒有外在病徵後，才能進行排便。

【第三節】

陽明病症常常伴有大量出汗，加上胡言亂語，因此應該進行排便。然而，風病有汗時，如果出汗，可能導致外在病徵尚未消除。頭部經過了治療的經脈後，可以進行排便。即使乾燥的糞便已經清除，但如果外邪趁虛而入，可能會再次陷入，造成外表虛弱而內部實在的狀態。這樣的狀況下，進行排便是有益的，這兩句話只是強調了「必須等過了太陽經的病症沒有外在病徵後，才能進行排便」這一點。

錢氏認為，如果過早進行排便，胃部的氣血就會衰弱，外邪就有可能進入體內，導致熱毒旺盛，神智不清，語言失常。這是因為外邪進入了內部，使得外表空虛，邪氣都聚集在內部，所以稱之為外表虛弱而內部實在。

汪氏認為，補亡論中的末兩句，應該移至「過了太陽經的病症沒有外在病徵後，才能進行排便」這一句的下方，這是一種錯誤的理解。根據補亡論的原文，移動原文是錯誤的，然而這種理解方式是符合原文的意思的。

注：以上內容僅供參考，如有健康問題請尋求專業醫生的意見。

又案魏氏以此條證。為內經所謂胃風腸風。汪氏則為風燥症。並非也。

傷寒四五日。脈沉而喘滿。沉為在裡。而反發其汗。津液越出。大便為難。表虛里實。久則譫語。

〔張〕傷寒四五日。正熱邪傳裡之時。況見脈沉喘滿。里證已具。而反汗之。必致燥結譫語矣。蓋燥結譫語。頗似大承氣證。此以過汗傷津。而不致大實大滿腹痛。止宜小承氣。為允當耳。〔舒〕脈沉而喘滿。則知為陽明宿燥阻滯。濁氣上干而然也。故曰。沉為在裡。明非表也。

而反發其汗。則津越便難。而成實矣。至久則譫語者。自宜大承氣湯。此因奪液而成燥者。原非大熱入胃者比。故仲景不出方。尚有微甚之斟酌耳。〔方〕越出。謂枉道而出也。

白話文：

魏氏認為這個病症是內經中所說的胃風腸風，汪氏則認為是風燥症，其實都不對。

傷寒發病四五天，脈象沉而喘滿，沉代表病邪在裡，卻反覆發汗，津液流失，大便困難，這是表虛里實的表現，時間久了就會神志不清。

張仲景認為，傷寒發病四五天，正是熱邪傳入裡面的時候，而且脈沉喘滿，裡證已經出現，卻還反覆發汗，必定會導致燥結神志不清。燥結神志不清，很像大承氣湯的證候，但這個病症是因過度發汗損傷津液，沒有導致腹部脹滿疼痛，所以只適合用小承氣湯治療，比較合適。舒氏認為，脈象沉而喘滿，說明是陽明經積熱燥結，濁氣上衝導致的。沉在裡，說明病邪不在表。

反覆發汗，導致津液外流，大便困難，形成實證。時間久了就會神志不清，應該用大承氣湯治療。這個病症是因津液流失而導致燥熱，跟大熱進入胃部不同，所以仲景沒有直接出方，還需要細緻的斟酌。

「越出」指枉道而出，也就是指津液流失。

三陽合病。腹滿身重。難以轉側。口不仁面垢。（【原注】又作枯。一云向經。）譫語遺尿。發汗則譫語。下之則額上生汗。手足逆冷。若自汗出者。白虎湯主之。（口下。脈經。有中字。成本。玉函。面上。有而字。面垢二字。千金翼。作言語向經四字。則譫語。玉函。作則譫語甚。逆冷。作厥冷。千金翼同。）

〔鑑〕三陽合病者。必太陽之頭痛發熱。陽明之惡熱不眠。少陽之耳聾寒熱等證。皆具也。太陽主背。陽明主腹。少陽主側。今一身盡為三陽熱邪所困。故身重難以轉側也。胃之竅出於口。熱邪上攻。故口不仁也。陽明主面。熱邪蒸越。故面垢也。熱結於裡。則腹滿。熱盛於胃。

白話文：

三陽合病，肚子脹滿，身體沉重，難以翻身，嘴巴麻木，臉色發黑，胡言亂語，尿床，出汗後反而胡言亂語，瀉下後額頭卻出汗，手腳冰冷，如果自行出汗，就用白虎湯治療。

故譫語也。熱迫膀胱。則遺尿。熱蒸肌腠。故自汗也。證雖屬於三陽。而熱皆聚胃中。故當從陽明熱證主治也。若從太陽之表發汗。則津液愈竭。而胃熱愈深。必更增譫語。若從陽明之裡下之。則陰益傷。而陽無依則散。故額汗肢冷也。要當審其未經汗下。而身熱自汗出者。

始為陽明的證。宜主以白虎湯。大清胃熱。急救津液。以存其陰可也。〔柯〕裡熱而非裡實。故當用白虎。而不當用承氣。若妄汗則津竭。而譫語。誤下則亡陽。而額汗出。手足厥也。此自汗出。為內熱甚者言耳。接遺尿句來。若自汗。而無大煩大渴證。無洪大浮滑脈。當從虛治。

白話文：

所以說胡言亂語，是因為熱迫膀胱，導致遺尿；熱氣蒸騰肌膚腠理，所以自汗。雖然症狀屬於三陽，但熱氣都聚集在胃中，因此應該依照陽明熱證來治療。如果從太陽經表發汗，會讓津液更加枯竭，胃熱更加深重，必然加重胡言亂語。如果從陽明經裡下瀉，會損傷陰氣，陽氣無所依附就會散失，所以出現額汗肢冷。要仔細觀察，如果病人未經汗下，而身體發熱且自汗不止，這就是陽明證，應該用白虎湯，快速清熱解毒，急救津液，以保存陰氣。裡熱而非裡實，所以要用白虎湯，不能用承氣湯。如果妄汗不止，就會津液枯竭，出現胡言亂語；錯誤下瀉就會損傷陽氣，出現額汗、手足厥冷。這是指自汗是因為內熱嚴重的情況。接著遺尿一句，如果自汗，但沒有大煩大渴的症狀，也沒有洪大浮滑的脈象，就應該從虛證治療。

不得妄用白虎。若額上汗出。手足冷者。見煩渴譫語等證。與洪滑之脈。亦可用白虎湯。〔方〕口不仁。謂不正而飲食不利便。無口之知覺也。

錢云。靈樞曰。胃和則口能知五味矣。此所云口不仁。是亦陽明胃家之病也。

方云。生汗。生不流也。

案手足逆冷。成氏程氏魏氏汪氏宗印。皆為熱厥。誤矣。周氏以此條。移於溫病熱病篇。亦非也。○又案玉函。則譫語下。有甚字。文意尤明矣。

三陽並病。太陽證罷。但發潮熱。手足漐漐汗出。大便難而譫語者。下之則愈。宜大承氣湯。

〔成〕本太陽病。並於陽明。名曰並病。太陽證罷。是無表證。但發潮熱。是熱並陽明。一身汗出為熱越。今手足漐漐汗出。是熱聚於胃也。必大便難而譫語。經曰。手足漐然而汗出者。必大便已硬也。與大承氣湯。以下胃中實熱。〔柯〕太陽症罷。是全屬陽明矣。先揭二陽並病者。見未罷時便有可下之症。今太陽一罷。則種種皆下症。

白話文：

這是本來的太陽經病症，合併了陽明經的病症，稱為“並病”。太陽經的病症已經消退，表示表證已經消失，但仍然出現潮熱，這是熱氣進入陽明經。全身出汗，是熱氣外溢。現在手腳出汗，表示熱氣聚集在胃部。一定會出現大便不通，神志不清。經書中記載：“手腳出汗，一定是腸胃已經燥熱。”所以要用大承氣湯瀉去胃中的實熱。

太陽經的病症已經消退，現在就完全是陽明經的病症了。前面提到二陽並病，指的是太陽經未消退時，就有可以瀉下的症狀。現在太陽經已經消退，所有症狀都屬於瀉下的範圍。

陽明病。脈浮而緊。咽燥口苦。腹滿而喘。發熱汗出。不惡寒反惡熱。身重。若發汗則躁。心憒憒反譫語。若加溫針。必怵惕煩躁不得眠。若下之則胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。舌上胎者。梔子豉湯主之。若渴欲飲水。口乾舌燥者。白虎加人參湯主之。若脈浮。發熱。渴欲飲水。

小便不利者。豬苓湯主之。（反惡熱。脈經。千金翼。作反偏惡熱。心下。千金翼。有中字。溫針。成本。作燒針。舌上胎。總病論。作苔生舌上。玉函。千金翼。無加人參三字。）

白話文：

陽明病症狀為脈搏浮緊、咽喉乾燥口苦、腹部飽滿喘不過氣、發燒出汗、不畏寒反而怕熱、身體沉重。如果發汗會躁動不安、意識昏沉甚至胡言亂語。若用溫針治療，病人會感到恐懼煩躁睡不著。如果服用瀉藥，胃部會空虛，寒氣上犯膈膜，感到心中煩悶。舌苔厚膩的人，可以用梔子豉湯治療。如果患者感到口渴想喝水、口乾舌燥，可以用白虎加人參湯治療。如果脈搏浮緊、發燒、口渴想喝水、小便不暢，可以用豬苓湯治療。

〔鑑〕此條。表裡混淆。脈證錯雜。不但不可誤下。亦不可誤汗也。若以脈浮而緊。誤發其汗。則奪液傷陰。或加燒針。必益助陽邪。故譫語煩躁。怵惕憒亂不眠也。或以證之腹滿惡熱。而誤下之。則胃中空虛。客氣邪熱。擾動胸膈。心中懊憹。舌上生苔。是皆誤下之過。宜以梔子豉湯。

一湧而可安也。若脈浮不緊。證無懊憹。惟發熱。渴欲飲水。口乾舌燥者。為太陽表邪已衰。陽明燥熱正甚。宜白虎加人參湯。滋液以生津。若發熱。渴欲飲水。小便不利者。是陽明飲熱並盛。宜豬苓湯。利水以滋干。〔成〕舌上苔黃者。熱氣客於胃中。舌上苔白。知熱氣客於胸中。

白話文：

[鑑]

這一條，表裡症狀混淆，脈象與症狀錯綜複雜。不僅不能誤用下瀉藥，也不能誤用發汗藥。如果因為脈象浮而緊，誤用發汗藥，就會耗損津液，傷及陰氣，或者加用燒針，反而會助長陽邪。因此，病人會出現神志不清、煩躁不安、驚恐恍惚、失眠等症狀。

又或者，病人出現腹脹、惡寒發熱等症狀，誤用下瀉藥，就會導致胃中空虛，邪氣和熱氣侵襲胸膈，使病人感到心中煩躁不安，舌苔增厚。這些都是誤用下瀉藥造成的後果。應當使用梔子豉湯，一服即可安然無恙。

如果脈象浮而不緊，病人沒有煩躁不安，只是發熱，口渴想喝水，口乾舌燥，這是太陽經表邪已衰，陽明經燥熱盛行的表現。應當使用白虎加人參湯，滋養津液，以生津止渴。

如果病人發熱，口渴想喝水，小便不利，這是陽明經飲熱並盛的表現。應當使用豬苓湯，利水以滋陰。[成] 舌苔發黃，說明熱氣停留在胃中；舌苔發白，說明熱氣停留在胸中。

與梔子豉湯。以吐胸中之邪。〔柯〕連用五若字。見仲景設法御病之詳。梔豉湯所不及者。白虎湯繼之。白虎湯不及者。豬苓湯繼之。此陽明起手之三法。所以然者。總為胃家惜津液。既不肯令胃燥。亦不肯令水漬入胃耳。〔程〕熱在上焦。故用梔子豉湯。熱在中焦。故用白虎加人參湯。

熱在下焦。故用豬苓湯。〔汪〕陳亮斯云。案本文。汗下燒針。獨詳言誤下治法者。以陽明一篇。所重在下。故辨之獨深悉焉。

喻云。汗出。不惡寒。反惡熱。身重。四端。則皆陽明之見症。錢云。舌上苔。當是邪初入里。胃邪未實。其色猶未至於黃黑焦紫。必是白中微黃耳。

白話文：

服用梔子豉湯，可以吐出胸中的邪氣。連續使用五個「若」字，見證了仲景精妙的治病方法。梔豉湯無法治癒的病症，就用白虎湯接續；白虎湯無法治癒的病症，就用豬苓湯接續。這就是治療陽明病的起手三法。之所以這樣做，主要是為了保護胃的津液，既不讓胃乾燥，也不讓水漬入胃。

熱在人體的上焦，就用梔子豉湯；熱在人體的中焦，就用白虎加人參湯；熱在人體的下焦，就用豬苓湯。陳亮斯說，這篇文本中，汗下燒針，唯一詳細講解錯誤治療方法的，就是陽明篇。因為陽明病重在下，所以治療方法尤其細緻。

比喻說，患者出汗，不畏寒，反倒畏熱，身體沉重，四肢無力，這些都是陽明病的症狀。錢氏說，患者舌苔應該是邪氣剛剛進入裏面的時候，胃邪還沒有完全實證，舌苔的顏色還沒有達到黃黑焦紫，應該只是白中微黃。

案若脈浮之浮。其義未詳。魏氏錢氏錫駒並云。表邪未盡。果然。則與五苓散證何別。汪氏云。非風邪在表之脈浮。乃熱邪傷氣之脈浮也。此亦未見經中有其說。張氏乃以此條。編入溫熱病篇云。傷寒小便不利。以脈浮者屬氣分。五苓散。脈沉者。屬血分。豬苓湯。而溫熱病之小便不利。

脈浮者屬表證。豬苓湯。脈沉者。屬裡證。承氣湯。此說亦是臆造。經無明文。不可從也。特活人書。若傷寒引飲。下焦有熱。小便不通。脈浮者。五苓散。脈沉者。豬苓湯。王氏則云。此條浮字。誤也。若脈字下。脫一不字矣。成氏直以脈浮釋之。而朱氏卻以脈沉言之。胥失之矣。

白話文：

關於脈浮的意義，古籍中眾說紛紜。魏氏、錢氏、錫駒都認為是表邪未盡，但這樣的話，與五苓散的證狀又有何區別呢？汪氏認為，這不是風邪在表引起的脈浮，而是熱邪傷氣導致的脈浮，然而這種說法在經書中並未提及。張氏將此條歸入溫熱病篇，認為傷寒小便不利，脈浮者屬氣分，應服用五苓散，脈沉者屬血分，應服用豬苓湯；而溫熱病的小便不利，脈浮者屬表證，應服用豬苓湯，脈沉者屬裡證，應服用承氣湯。但這些說法都只是推測，經書中並沒有明文記載，不可輕信。特活人書中提到，若傷寒引飲，下焦有熱，小便不通，脈浮者用五苓散，脈沉者用豬苓湯。王氏則認為，此條的「浮」字有誤，應是「不」字，也就是說，脈沉者用五苓散，脈浮者用豬苓湯。成氏則直接以脈浮來解釋，而朱氏卻以脈沉來解釋，都失之偏頗。

若曰脈浮者五苓散。不浮者。豬苓湯。則得仲景之意矣。蓋其作沉。作不浮。未知本經舊文果然否。然推之於處方之理。極覺明確。故姑從其說焉。○汪昂云。改脈浮。為不浮。方書中。無此文法。

案喻氏云。四段。總頂首段。醫學綱目。引本條云。陽明病脈浮緊。咽燥口苦。腹滿發熱。汗出不惡寒。若下後。脈浮發熱。渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。正與喻意符矣。

汪氏云。白虎湯證。即或有小便不利者。但病人汗出多。水氣得以外泄。今觀下條云。汗出多。不可與豬苓湯。乃知此證。其汗亦少。汗與溺俱無。則所飲之水。安得不停。故用豬苓湯。上以潤燥渴。下以利濕熱也。又云。今人病熱。大渴引飲。飲愈多則渴愈甚。所飲之水既多。

白話文：

如果說脈搏浮現，就要用五苓散；如果脈搏不浮，就要用豬苓湯，這樣才能理解仲景的意思。不過，脈象沉伏、不浮，究竟是不是本經舊文所寫的，還不清楚。但從處方原理來看，卻非常明確，所以姑且遵循這個說法。汪昂說，把「脈浮」改成「不浮」，醫書中沒有這種文法。

喻氏說，四段總頂首段，醫學綱目引述這一條說，陽明病脈搏浮緊，咽喉乾燥口苦，腹部飽滿發熱，出汗但不畏寒。如果已經服藥後，脈搏浮現，發熱口渴想喝水，小便不利，就用豬苓湯治療。這和喻氏的意見完全一致。

汪氏說，白虎湯證，即使出現小便不利，但患者出汗多，水氣可以從體外排出。現在觀察下一條，說出汗多，就不能用豬苓湯，這就說明這種病證，汗少，汗和尿都排不出來，那麼喝進去的水，怎麼可能不留下來呢？所以要用豬苓湯，上可以滋潤乾燥的口渴，下可以利濕熱。又說，現在人患病發熱，口渴引水喝，喝得越多渴得越厲害，喝下去的水很多，

一時小便豈能盡去。況人既病熱。則氣必偏勝。水自趨下。火自炎上。此即是水濕停而燥渴之徵。故豬苓湯。潤燥渴而利濕熱也。

豬苓湯方

豬苓（去皮），滑石（碎各一兩○外臺。有綿裹二字。），茯苓，阿膠（○外臺。有炙字。），澤瀉

上五味。以水四升。先煮四味。取二升。去滓。納阿膠烊消。溫服七合。日三服。（成本。納下。有下字。烊消。玉函。作消盡。）

〔鑑〕趙羽皇曰。仲景制豬苓湯。以行陽明少陰二經水熱。然其旨全在益陰。不專利水。蓋傷寒表虛。最忌亡陽。而裡虛又患亡陰。亡陰者。亡腎中之陰。與胃家之津液也。故陰虛之人。不但大便不可輕動。即小水亦忌下通。倘陰虛過於滲利。則津液反致竭。方中阿膠質膏。

白話文：

這段古文主要講述了豬苓湯的功效和用法。豬苓湯適用於因體內水濕停滯而導致口渴、發熱的患者。藥方中包含五味藥材，主要作用是滋潤乾燥、利水消熱，同時也滋補陰氣，避免因過度排泄而損傷體質。

趙羽皇在註解中強調了豬苓湯的重點是滋補陰氣，避免因利水過度而損傷陽氣和陰氣，特別適合陰虛患者使用。

養陰而滋燥。滑石性滑。去熱而利水。佐以二苓之滲瀉。既疏濁熱。而不留其壅瘀。亦潤真陰。而不苦其枯燥。是利水而不傷陰之善劑也。故利水之法。於太陽用五苓。加桂者。溫之以行水也。於陽明少陰。用豬苓。加阿膠滑石者。潤之以滋養無形。以行有形也。利水雖同。

寒溫迥別。惟明者知之。

醫方考曰。四物皆滲利。則又有下多亡陰之懼。故用阿膠佐之。以存津液於決瀆爾。

陽明病。汗出多而渴者。不可與豬苓湯。以汗多胃中燥。豬苓湯複利其小便故也。

〔成〕針經曰。水穀入於口。輸於腸胃。其液別為五。天寒衣薄則為溺。天熱衣厚則為汗。是汗溺一液也。汗多為津液外泄。胃中乾燥。故不可與豬苓湯利小便也。（案針經文。出五癃津液別論。）〔柯〕汗多而渴。當白虎湯。胃中燥。當承氣湯。具在言外。

白話文：

滋養陰氣就能緩解乾燥。滑石性質滑利，可以去除熱氣並利尿。再輔以二苓的滲泄作用，既能疏通濁熱，又能避免阻塞積聚，同時滋潤真陰，又不至於過於乾燥。這就是利水而不傷陰的良方。因此，利水的方法，在太陽經使用五苓散，加入肉桂，溫陽以利水。在陽明、少陰經，使用豬苓湯，加入阿膠和滑石，滋潤陰液，以利水排泄。利水的藥方雖然相同，但寒熱之性卻截然不同，只有明眼人才懂得其中的奧妙。

《醫方考》中說，四物湯皆有滲利之效，但也有下利過多而耗損陰氣的風險，因此加入阿膠佐之，以保留津液於水道之中。

陽明病患者，汗出過多且口渴，不可服用豬苓湯，因為汗多胃中乾燥，豬苓湯又會利小便，更會加重病情。

《針經》中說，水穀入口，輸送到腸胃，其中的液體分為五種。天氣寒冷穿衣單薄，則會排泄小便；天氣炎熱穿衣厚重，則會出汗。所以汗和小便同屬一種液體。出汗過多就是津液外泄，胃中乾燥，因此不可服用豬苓湯利小便。

汗多口渴，應該服用白虎湯；胃中乾燥，應該服用承氣湯，這些都在文中已有所暗示。

案魏氏云。若見虛。則炙甘草之證。實則調胃承氣之證。炙甘草。蓋為不對矣。

脈浮而遲。表熱裡寒。下利清穀者。四逆湯主之。

〔錢〕此與少陰厥陰。裡寒外熱。同義。若風脈浮而表熱。則浮脈必數。今表雖熱而脈遲。則知陰寒在裡。陰盛格陽於外。而表熱也。虛陽在外。故脈浮。陰寒在裡。故脈遲。所以下利清穀。此為真寒假熱。故以四逆湯。祛除寒氣。恢復真陽也。若以為表邪。而汗之則殆矣。

〔魏〕此雖有表證。且不治表而治里。則雖有陽明假熱之證。寧容不治真寒。而治假熱乎。是皆學者所宜明辨。而慎出之者也。

案此其實少陰病。而假現汗出惡熱等。陽明外證者。故特揭出斯篇。方氏云。此疑三陰篇錯簡。恐不然也。

白話文：

魏氏說

如果看見虛證，就是炙甘草湯的證候；如果看見實證，就是調胃承氣湯的證候。炙甘草湯，這就錯了。

[錢氏注]

這與少陰、厥陰裡寒外熱的病症是一樣的。如果風邪導致脈象浮而表熱，那麼浮脈必然是數的。現在雖然表熱，但脈象卻遲，就知道是陰寒在裡，陰氣盛極而阻礙陽氣於外，所以表熱。虛陽在外，所以脈象浮；陰寒在裡，所以脈象遲。因此會下利清穀。這屬於真寒假熱，所以用四逆湯祛除寒氣，恢復真陽。如果誤以為是表邪而用汗法治療，那就很危險了。

[魏氏注]

雖然有表證，但不能治表而治裡。即使有陽明假熱的證候，也不能不治真寒而只治假熱。這些都是學者應該明辨、謹慎用藥的。

按

這實際上是少陰病，而假裝出現汗出惡熱等陽明外證的病症。所以特別摘錄出這篇來。方氏說，這可能是三陰篇錯簡。恐怕不是這樣的。

若胃中虛冷。不能食者。飲水則噦。（玉函。冷下。有其人二字。千金翼。無若字。脈經。若上。有陽明病三字。冷下。有其人二字。是。）

〔錫〕此論陽明中焦虛冷也。若者。承上文而言也。言不特下焦生陽不啟。而為虛寒。即中焦火土衰微。而亦虛冷也。夫胃氣壯。則谷消而水化。若胃中虛冷。則谷不消。而不能食。夫既不能食。則水必不化。兩寒相得。是以發噦。〔汪〕武陵陳氏云。法當大溫。上節已用四逆。

故不更言治法。愚案常器之云。宜溫中湯。然不若用茯苓四逆湯。即四逆湯中。加人參以補虛。茯苓以利水也。〔鑑〕宜理中湯。加丁香吳茱萸。溫而降之可也。

白話文：

如果胃裏虛寒，無法進食的人，喝水也會嘔吐。(《玉函》、《脈經》，其中提到“陽明病”，是指脾胃虛弱導致消化不良的情況。)

這是討論陽明(指脾胃)中焦虛寒的問題。“若”這個詞是在承接前文的意思來說的。不僅下半身沒有啓動產生陽氣的功能而導致虛寒，而且中焦（脾胃）火力和土壤衰退，也是虛寒的表現。當胃功能強健時，食物會被消耗掉並且水分被轉化爲營養物質；但如果胃裏虛寒，則食物不會被消耗，並且也無法正常飲食。既然吃不下東西，那麼喝下去的水就肯定也不會被吸收轉化。兩者的寒冷相互作用就會引發噁心或嘔吐的症狀。陳姓醫生說應該使用溫熱的方法治療這個問題，在前面已經提到了可以使用的藥物治療方法了，所以這裏不再贅述具體的治療方法。根據常醫師的說法，建議服用溫中的湯藥來調理身體狀況。然而，不如在四逆湯的基礎上加入人參補益體虛以及茯苓幫助排水利尿的效果更好一些。另一種方法則是採用理中湯並添加丁香和吳茱萸等具有溫暖下降效果的草藥進行調養即可。

脈浮發熱。口乾鼻燥。能食者。則衄。（王肯堂校千金翼。鼻。作舌。）

〔魏〕脈浮發熱。太陽病尚有存者。而口乾鼻燥能食。雖陽明裡證未全成。陽明內熱已太盛。熱盛則上逆。上逆則引血。血上則衄。此又氣足陽亢之故。熱邪亦隨之而泄。〔錫〕能食者則衄。言病不在胃。非因能食而致衄也。

〔汪〕常器之云。可與黃芩湯。愚云。宜犀角地黃湯。

案舒氏云。熱病得衄則解。能食者。胃氣強。邪當自解。故曰能食者則衄。俗謂紅衣傷寒。不治之證。何其陋也。太陽發衄者。曰衄乃解。曰自衄者愈。以火劫致變者。亦云邪從衄解。即以陰邪。激動營血者。尚有四逆湯可救。安見衄證。皆為不可治乎。大抵俗醫見衄。概以寒涼。冰凝生變。釀成不治。故創此名色。以欺世而逃其責耳。

白話文：

病人脈象浮而發熱，口乾舌燥，雖然能吃，卻會流鼻血。這是因為雖然太陽病症尚存，但陽明經的內熱已經很盛，熱氣上逆，導致血液上涌而流鼻血。這也說明了病人氣血充足，陽氣亢盛，熱邪也隨之而泄。雖然病人能吃，但這並不代表流鼻血是因能吃造成的，而是病症本身的表現。這時應當用犀角地黃湯來治療，而非黃芩湯。流鼻血其實是熱病的解表現象，病人能吃說明胃氣強盛，病邪會自行消退。民間流傳的「紅衣傷寒」不治之說，實屬無稽之談。太陽病流鼻血是解表，自發流鼻血則代表疾病好轉，火劫引起的病變，也是透過流鼻血來排出邪氣。即使是陰邪激動營血，還有四逆湯可以救治，何況流鼻血呢？大多數庸醫看到病人流鼻血就使用寒涼藥物，反而加重病情，造成不可治癒的後果，並捏造「紅衣傷寒」之說來推卸責任。

陽明病下之。其外有熱。手足溫不結胸。心中懊憹。飢不能食。但頭汗出者。梔子豉湯主之。（脈經。千金翼。飢上。有若字。）

〔汪〕此亦陽明病誤下之變證。陽明誤下。邪熱雖應內陷。不比太陽病誤下之深。故其身外猶有餘熱。手足溫。不結胸。手足溫者。徵其表和而無大邪。不結胸者。徵其里和而無大邪。表裡已無大邪。其邪但在胸膈之間。以故心中懊憹。飢不能食者。言懊憹之甚。則似飢非飢。

嘈雜不能食也。但頭汗出者。成注云。熱自胸中。熏蒸於上。故但頭汗出。而身無汗也。〔志〕梔豉湯。解心中之虛熱。以下交則上下調和。而在外之熱。亦清矣。

白話文：

這段文字描述的是陽明病的情況，當誤用了下法治療時，會產生的一些變化。陽明病如果被錯誤地使用下法治療，體內的邪熱雖然應該會進入體內，但相對於太陽病的錯誤下法，這種情況下的邪熱不會太深入。因此，身體外表仍有一些餘熱存在，手腳溫暖，沒有結胸的現象。手腳溫暖表示體表仍然平和，沒有大的邪氣；沒有結胸則表示體內沒有大的邪氣。體表和體內都沒有大的邪氣，所以邪氣可能只停留在胸膈之間。因此，心中會感到煩躁，吃不下飯。當煩躁到極點時，感覺像是餓又不是餓，胃部的混亂無法正常進食。只有頭部出汗，說明熱氣從胸部升騰，導致頭部出汗，而全身卻不出汗。

使用梔子豉湯可以解決心中虛熱的問題，使上下的體質得到調和。同時，體外的熱氣也會得到清除。

陽明病。發潮熱。大便溏。小便自可。胸脅滿不去者。與小柴胡湯。（成本。無與字。湯下。有主之二字。玉函同。胸上。有而字。千金翼同。）

〔王〕陽明為病。胃實是也。今便溏。而言陽明病者。謂陽明外證。身熱汗出。不惡寒。反惡熱之病也。〔成〕陽明病潮熱。為胃實。大便硬而小便數。今大便溏。小便自可。則胃熱未實。而水穀不別也。大便溏者。應氣降而胸脅滿去。今反不去者。邪氣猶在半表半裡之間。

與小柴胡湯。以去表裡之邪。〔錢〕蓋陽明雖屬主病。而仲景已云傷寒中風。有柴胡證。但見一證便是。不必悉具。故凡見少陽一證。便不可汗下。惟宜以小柴胡湯。和解之也。

白話文：

患有陽明病，出現發潮熱、大便溏瀉、小便正常，但胸脅部位滿脹難消的症狀，應該服用小柴胡湯。 （此處記載來自「成本」一書，無「與」字；「湯」字下面有「主」字二個，與「玉函」記載相同；「胸」字上面有「而」字，與「千金翼」記載相同。）

〔王〕

陽明病的病因，是胃氣實熱。現在患者大便溏瀉，卻說是陽明病，指的是陽明病的外證表現，就是身體發熱、出汗、不惡寒，反而惡熱的症狀。

〔成〕

陽明病出現潮熱，是因為胃氣實熱，大便通常應該是硬的，小便次數頻繁。現在患者大便溏瀉，小便正常，說明胃熱並未實熱，而水穀不能正常消化吸收。大便溏瀉說明氣應該下降，胸脅滿脹應該消失，但現在仍然沒有消退，說明邪氣仍然停留在半表半裡之間。

服用小柴胡湯，可以去除表裡之邪。

〔錢〕

雖然陽明病是主病，但仲景在《傷寒論》中已經說過，傷寒中風中也有柴胡證，只要出現其中一證，就應該使用小柴胡湯，不必全部症狀都出現。所以，只要出現少陽證的一種症狀，就不能使用汗法，而應該用小柴胡湯來調和解表。

陽明病。脅下硬滿。不大便而嘔。舌上白苔者。可與小柴胡湯。上焦得通。津液得下。胃氣因和。身濈然汗出而解。（成本。解下。有也字。）

〔成〕陽明病。腹滿不大便。舌上苔黃者。為邪熱入腑。可下。若脅下硬滿。雖不大便而嘔。舌上白苔者。為邪未入腑。在表裡之間。與小柴胡湯。以和解之。上焦得通。則嘔止。津液得下。則胃氣因和。汗出而解。〔錢〕不大便。為陽明裡熱。然嘔則又少陽證也。若熱邪實於胃。

則舌苔非黃即黑。或乾硬。或芒刺矣。舌上白苔。為舌苔之初現。若夫邪初在表。舌尚無苔。既有白苔。邪雖未必全在於表。然猶未盡入於裡。故仍為半表半裡之證。〔方〕津液下。大便行也。〔程〕脅下硬痛。不大便而嘔。自是大柴胡湯證。其用小柴胡湯者。以舌上白苔。

白話文：

如果病人是陽明病，脅下硬滿，不排便卻嘔吐，舌頭上覆蓋著白苔，可以服用小柴胡湯。這樣上焦就會通暢，津液可以向下運行，胃氣也能因此調和，身體會微微出汗而痊癒。

猶帶表寒故也。若苔不滑而澀。則所謂舌上乾燥而煩。欲飲水數升之謂。熱已耗及津液。此湯不可主矣。〔錫〕不大便者。下焦不通。津液不得下也。嘔者。中焦不治。胃氣不和也。舌上白苔者。上焦不通。火鬱於上也。可與小柴胡湯。調和三焦之氣。上焦得通。而白苔去。

津液得下。而大便利。胃氣因和。而嘔止。三焦通暢。氣機旋轉。身濈然汗出而解也。

陽明中風。脈弦浮大。而短氣。腹都滿。脅下及心痛。久按之氣不通。鼻乾不得汗。嗜臥。一身及目悉黃。小便難。有潮熱。時時噦。耳前後腫。刺之小瘥。外不解。病過十日。脈續浮者。與小柴胡湯。脈但浮。無餘證者。與麻黃。若不尿。腹滿加噦者。不治。（成本。玉函。目上。有面字。脈經注云。按之氣不通。一作按之不痛。正脈。腹都。作腹部。）

白話文：

如果舌苔還帶着冰冷的寒氣，就是因為身體還有寒氣未除。如果舌苔不滑而澀，那就是舌頭乾燥，感到口渴，想要喝很多水，這是因為熱氣已經消耗了體內的津液。這種情況，藥物就無法發揮作用了。

如果大便不順暢，就是下焦不通暢，津液無法向下運行。如果嘔吐，就是中焦失調，胃氣不和。如果舌頭上出現白苔，就是上焦不通暢，熱氣鬱結在上焦。可以服用小柴胡湯，調節三焦的氣機，使上焦通暢，白苔就會消失。

津液順利排出，大便就會通暢。胃氣和順，嘔吐就會停止。三焦通暢，氣機循環，身體就會出汗，病症就會解除。

如果出現陽明中風，脈象弦浮大，呼吸短促，腹部脹滿，脅肋和心臟疼痛，久按不透，鼻子乾燥，不能出汗，嗜睡，全身和眼睛都發黃，小便困難，有潮熱，經常打嗝，耳朵前後腫脹，用針刺稍微好轉，但外部症狀沒有消失，病程超過十天，脈象仍然浮，可以服用小柴胡湯。如果脈象只是浮，沒有其他症狀，可以服用麻黃。如果沒有排尿，腹部脹滿，並且經常打嗝，就無法治療。

〔方〕弦。少陽。浮。太陽。大。陽明。脅下痛。少陽也。小便難。太陽之膀胱不利也。腹滿。鼻乾。嗜臥。一身及面目悉黃。潮熱。陽明也。時時噦。三陽具見。而氣逆甚也。耳前後腫。陽明之脈。出大迎。循頰車。上耳前。太陽之脈。其支者。從巔至耳。少陽之脈。下耳後。

其支者。從耳後。入耳中。出走耳前也。然則三陽俱見證。而曰陽明者。以陽明居多。而任重也。〔錢〕久按之。氣不通者。言不按已自短氣。若久按之。則氣愈不通。蓋言其邪氣充斥也。嗜臥。陽明裡邪也。小便難者。邪熱閉塞。三焦氣化不行也。若小便利。則不能發黃矣。

白話文：

症狀表現

• 脈象：弦、少陽、浮、太陽、大、陽明。
• 疼痛：脅下疼痛，是少陽病。
• 泌尿：小便困難，是太陽膀胱不利。
• 其他：腹脹、鼻乾、嗜睡、全身及面部發黃、潮熱，是陽明病。
• 呃逆：經常呃逆，三種陽病皆見，但氣逆尤甚。
• 耳朵：耳前、耳後腫痛，是陽明脈絡循行的部位。

脈絡位置

• 陽明脈：從大迎穴起，沿著頰車穴，上行至耳前。
• 太陽脈：分支從頭頂到耳朵。
• 少陽脈：從耳後向下，分支從耳後進入耳中，再從耳前出來。

解釋

三種陽病的症狀都出現時，以陽明病最為嚴重，因為陽明病症較多，責任也最重。

錢氏註解

• 氣不通：按壓久後，氣息不暢，甚至不按也會喘不過氣，說明邪氣充斥。
• 嗜臥：是陽明裡有邪氣。
• 小便困難：邪熱阻塞，導致三焦氣機運行不暢。若能順利排尿，就不會發黃。

〔程〕此條證。以不得汗三字為主。蓋風熱兩壅。陽氣重矣。怫鬱不得越。欲出不得出。欲入不得入。經纏被擾。無所不至。究竟無宣泄處。故見證如此。刺法。從經脈中。泄其熱耳。其風邪被纏者固未去也。故紆而緩之。乃酌量於柴胡麻黃二湯間。以通其久閉。總是要得汗耳。

不尿腹滿加噦。胃氣已竭。而三焦不復流通。邪永無出路矣。〔柯〕本條不言發熱。看中風二字。便藏表熱在內。外不解。即指表熱而言。即暗伏內已解句。病過十日。是內已解之互文也。當作外不解句上。無餘證句。接外不解句來。刺之。是刺足陽明。隨其實而瀉之。少瘥句。

白話文：

〔程〕

這個症狀，以「不得汗」三字為主要特徵。這是因為風熱兩者阻礙，陽氣太過旺盛，鬱結不通，想要發散卻發散不出去，想要進入卻又進不去，經絡被纏繞，無處不受影響，最終無處宣洩，所以才會出現這樣的症狀。

針灸方法：從經絡中刺入，宣洩其熱氣。但其風邪被纏繞的部分還沒有完全消除，因此要緩慢地疏導，可以考慮用柴胡麻黃湯之類的藥物，以通暢久閉的經絡。總之，就是要讓患者出汗。

如果病人不排尿，肚子脹滿，還伴隨呃逆，那就代表胃氣已經衰竭，三焦也不通暢，邪氣永遠沒有出路了。

〔柯〕

這條文雖然沒有明確提到發熱，但看到「中風」二字，就知道是表熱隱藏在內，外感尚未解除。所謂「外不解」，就是指表熱而言。而「即暗伏內已解句」，則說明病邪已經進入內部。

「病過十日」是和「內已解之互文」句相對應的，應該放在「外不解」句上面。至於「無餘證句」，則應該接在「外不解」句後面。

「刺之」指的是刺足陽明經，根據病情而瀉法不同。而「少瘥」句，指的則是病情略微好轉。

言內能俱減。但外證未解耳。非刺耳前後。其腫少瘥之謂也。脈弦浮者。向之浮大減小。而弦尚存。是陽明之證已罷。惟少陽之表邪尚存。故可用小柴胡以解外。若脈但浮。而不弦大。則非陽明少陽脈。無餘證。則上文諸證悉罷。是無陽明少陽證。惟太陽之表邪未散。故可與麻黃湯以解外。

若不尿腹滿加噦。是接耳前後腫來。此是內不解。故小便難者竟不尿。腹部滿者竟不減。時時噦者。更加噦矣。非刺後所致。亦非用柴胡麻黃後變證也。〔志〕耳前後腫。即傷寒中風之發頤證。但發頤之證。有死有生。陰陽並逆者死。氣機旋轉者生。朱氏曰。此與太陽篇中。

白話文：

意思是體內的病症可以減輕，但是外在的症狀還沒消失。並不是因為刺耳前後才出現的，而是腫脹稍微減退的意思。脈象弦浮，之前浮大減小，而弦仍然存在，這是陽明證已經消除，只有少陽表邪還存在。所以可以用小柴胡湯來解除外邪。如果脈象只是浮，而不弦大，就不是陽明少陽脈，也沒有其他症狀，那麼之前提到的所有症狀都消失了，就是沒有陽明少陽證，只有太陽表邪還沒散去，所以可以用麻黃湯來解除外邪。

如果出現不尿、腹部滿脹、還伴隨呃逆，這是刺耳前後腫脹出現的症狀，這是內部病症沒有解決，所以小便困難，一直不尿；腹部滿脹，一直不減；時常呃逆，甚至更加厲害。這並不是刺耳後造成的，也不是使用柴胡湯或麻黃湯後變成的症狀。

耳前後腫脹，就是傷寒中風的發頤證。但是發頤證，有死有生，陰陽都逆轉就會死亡，氣機旋轉就會生存。朱氏說，這與太陽篇中的…

十日以去。胸滿胸痛者。與小柴胡湯。脈但浮者。與麻黃湯。同一義也。（案出第三十七條中篇。）

金鑑云。此等陰陽錯雜。表裡混淆之證。但教人俟其病勢所向。乘機而施治也。故用刺法。待其小瘥。案金鑑云。續浮之浮字。當是弦字。始與文義相屬。則可與小柴胡湯。若俱是浮字。則上之浮。既宜用小柴胡湯。下之浮。又如何用麻黃湯耶。此說近是。

陽明病。自汗出。若發汗。小便自利者。此為津液內竭。雖硬不可攻之。當須自欲大便。宜蜜煎導而通之。若土瓜根。及大豬膽汁。皆可為導。（成本。及下。有與字。玉函。脈經。豬上。無大字。）

白話文：

十天過後，胸悶胸痛的，就用小柴胡湯。脈象浮的，就用麻黃湯。意思都是一樣的。

金鑑說，這種情況是陰陽錯雜，表裡混淆，要觀察病情發展，把握時機治療。所以用針灸，等病情稍有好轉。金鑑還說，這裡的「浮」字應該是指「弦」，才能跟文義相符，這樣就可以用小柴胡湯。如果都是「浮」字，上面是浮，應該用小柴胡湯，下面也是浮，那怎麼可以用麻黃湯呢？這個說法比較接近實際。

陽明病，自汗出，如果再發汗，小便自利，這是津液內竭，雖然硬著頭皮不能攻邪，但應該讓病人自然想大便，可以用蜂蜜煎煮導通。土瓜根和大豬膽汁都可以幫助導通。

〔成〕津液內竭。腸胃乾燥。大便因硬。此非結熱。故不可攻。宜以藥外治。而導引之。〔鑑〕陽明病自汗出。或發汗。小便自利者。此為津液內竭。雖大便硬。而無滿痛之苦。不可攻之。當待津液還胃。自欲大便。燥屎已至直腸。難出肛門之時。則用蜜煎。潤竅滋燥。導而利之。

或土瓜根。宣氣通燥。或豬膽汁。清熱潤燥。皆可為引導法。擇而用之可也。〔柯〕連用三自字。見胃實而無變證者。當任其自然。而不可妄治。更當探苦欲之情。於欲大便時。因其勢而利導之。不欲便者。宜靜以俟之矣。

案方氏云。雖上或下。當有大便二字。可謂拘矣。

白話文：

〔成〕

津液在體內耗竭，腸胃乾燥，大便因此變得堅硬。這並不是熱結引起的，所以不能用攻伐的方法治療。應該用藥物外治的方法，輔以導引。

〔鑑〕

陽明病患者自汗出，或者服用過發汗藥，小便通利，這都是津液內竭的表現。雖然大便堅硬，但是沒有腹部脹滿疼痛的症狀，不能用攻伐的方法治療。應該等待津液回到胃中，自然想大便的時候，如果乾燥的糞便已經到達直腸，難以排出肛門，就可以用蜜糖煎水，潤滑肛門，滋潤乾燥，幫助排便。

也可以用土瓜根，宣通氣機，潤燥通便。或者用豬膽汁，清熱潤燥，都可以作為引導方法。可以根據情況選擇使用。

〔柯〕

連續使用三個「自」字，說明患者胃實，但沒有出現其他病症，應該順其自然，不要妄加治療。應該探查患者的意願，當患者想要大便的時候，順勢幫助排便。如果患者不想大便，就應該靜觀其變。

案 方氏雲

雖然文中提到的情況可能是上焦或下焦，但都應該包含「大便」二字，這可謂是過於拘泥了。

汪氏云。或問。小便自利大便硬。何以不用麻仁丸。余答云。麻仁丸。治胃熱尿結於迴腸以內。茲者。胃無熱證。屎已近肛門之上。直腸之中。故云因其勢而導之也。

蜜煎方（成本。作蜜煎導。）

食蜜（七合○成本。玉函。千金翼。無食字。）

上一味。於銅器內。微火煎。當須凝如飴狀。攪之勿令焦著。欲可丸。並手捻作挺。令頭銳。大如指。長二寸許。當熱時急作。冷則硬。以納穀道中。以手急抱。欲大便時乃去之。疑非仲景意。已試甚良。○又大豬膽一枚。瀉汁。和少許法醋。以灌穀道內。如一食頃。當大便出宿食惡物。

甚效。（成本。玉函。於銅器內。作納銅器中。當須。作之稍。如。作似。無疑以下九字。和少許法醋。作和醋少許。穀道內。作穀道中。無宿以下六字。正脈。攪。作擾。玉函。欲可丸。作俟可丸。成本。大豬膽上。無又字。方本。挺下。有子字。王本。並手。作以手。抱字。

白話文：

汪氏說：有人問，小便順暢但大便乾燥，為何不用麻仁丸？我回答：麻仁丸是治療胃熱、尿液結在迴腸之內。現在的情況是胃部沒有熱症，大便已經接近肛門，在直腸之中，所以要順應其趨勢，引導它出來。

蜜煎方（原本：作蜜煎導）

食蜜（原本：玉函、千金翼無「食」字）

將蜜（七合，原本：玉函、千金翼無「食」字）放入銅器內，用微火煎煮，直到像飴糖一樣凝固。攪拌的時候要注意不要焦糊。想要做成丸藥，就用手捏成尖頭的形狀，像手指般粗細，長度大約二寸。趁熱時趕快製作，冷了就會變硬。然後將藥丸塞入肛門中，用手緊緊抱住，想要大便的時候再拿出來。

懷疑這不是仲景的原意，但我試過效果很好。

另外，用一隻大豬膽，將膽汁擠出來，混合少量醋，灌入肛門中，大約一頓飯的時間，就能排出宿食和穢物。

效果非常好。

（原本：玉函、成本：於銅器內，作納銅器中。當須，作之稍。如，作似。無疑以下九字。和少許法醋，作和醋少許。穀道內，作穀道中。無宿以下六字。正脈：攪，作擾。玉函：欲可丸，作俟可丸。成本：大豬膽上，無「又」字。方本：挺下，有「子」字。王本：並手，作以手。抱字。）

作捺住二字。）

〔汪〕內臺方。用蜜五合。煎凝時。加皂角末五錢。蘸捻作挺。以豬膽汁或油。潤穀道納之。豬膽汁方。不用醋。以小竹管。插入膽口留一頭。用油潤。納入穀道中。以手將膽捻之。其汁自入內。此法。用之甚便。土瓜根方缺。肘後方。治大便不通。土瓜根。採根搗汁。筒吹入肛門內。

取通。此與上豬膽方同義。內臺方。用土瓜根。削如挺。納入穀道中。誤矣。蓋蜜挺。入穀道。能烊化而潤大便。土瓜根。不能烊化。如削挺用之。恐失仲景制方之義。

志聰本。蜜煎後。有或用土瓜根搗汁。竹管灌入穀道十三字。蓋據肘後補添者。錢本。蜜煎。及豬膽汁法。與原文異。今錄下。蜜煎導法。白蜜七合。一味。入銅銚中。微火煎老。試其冷則硬。勿令焦。入豬牙皂角末少許。熱時手捻作挺。令頭銳根凹。長寸半者三枚。待冷硬。

白話文：

1. 使用「捺住」兩個字。

2. 汪氏內臺方：使用五份蜂蜜煎煮至凝固，加入五錢皁角粉，搓揉成棒狀，用豬膽汁或油潤滑直腸後塞入。豬膽汁方：不使用醋，使用小竹管插入膽口保留一端，用油潤滑後塞入直腸中，用手扭動膽囊，汁液會自行流入。此方法非常方便。土瓜根方遺失。肘後方：治療大便不通，使用土瓜根的根部搗出汁液，用竹筒吹入肛門內，以取得通暢效果。此方法與豬膽汁法具有相同意義。內臺方：使用土瓜根削成棒狀，放入直腸中，這是錯誤的。因為蜂蜜棒狀物質進入直腸後可以熔化並潤滑大便，而土瓜根無法熔化。如果使用削成棒狀的方法，可能會違反張仲景制定藥方的原則。

3. 志聰本：在蜂蜜煎煮後，可能有使用土瓜根搗出的汁液，以及用竹管注入直腸的十三個字，這可能是根據肘後補充的內容。錢本：蜂蜜煎煮以及豬膽汁方法與原文不同，現在此記錄下來。蜂蜜煎煮導引法：使用七份白蜜，單一成分，放入銅鍋中，使用微火煎煮至老熟。試驗其冷卻程度則會變硬，避免燒焦。加入少量豬牙皁角粉，熱時用手搓揉成棒狀，使前端尖細，底部凹陷的棒狀物三枚。等待其冷卻變硬。

蘸油少許。納穀道中。其次以銳頭頂凹。而入三枚盡。以布著手指抵定。若即欲大便。勿輕去。俟先入者已化大便急甚。有旁流者出。方去手。隨大便出。豬膽導法。極大豬膽一枚。用蘆管長三寸余通之。磨光一頭。以便插入穀道。用尖鋒刀。刺開膽口。以管插入膽中。用線扎定管口。

抹油。捻入穀道。插盡蘆管。外以布襯手。用力捻之。則膽汁盡入。方去之。少頃大便即出。

傷寒準繩曰。凡多汗傷津。或屢汗不解。或尺中脈遲弱。元氣素虛人。便欲下而不能出者。並宜導法。但須分津液枯者。用蜜導。邪熱盛者。用膽導。濕熱痰飲固結。薑汁麻油。浸栝蔞根導。惟下旁流水者。導之無益。非諸承氣湯攻之不效。以實結在內。而不在下也。至於陰結便閉者。

白話文：

將少許油塗抹在手指上，插入肛門，接著用尖頭工具頂住凹處，將藥物插入三枚後，用布包裹手指固定住。如果想排便，不要輕易拔出手指，等到先前的藥物已化開，排便變得十分急迫，且有藥物從肛門旁流出時，才可取出手指，讓藥物隨糞便排出。豬膽導法是將一個極大的豬膽，用三寸長的蘆管貫通，磨平一端以便插入肛門。用鋒利的刀刺開膽口，將蘆管插入膽中，用線綁住蘆管口。

抹油後，將蘆管捻入肛門，插到盡頭後，用布墊著手用力捻動，直到膽汁全部流入，再取出。過一會兒便會排便。

《傷寒準繩》中說，凡是因出汗過多損傷津液，或者多次出汗不止，或尺脈遲緩虛弱，元氣本就虛弱的人，想排便卻無法排出，都適合使用導法。但是要區分津液枯竭者用蜂蜜導法，邪熱盛者用膽汁導法，濕熱痰飲阻塞者用薑汁麻油浸泡栝蔞根導法。如果只是從肛門旁流出水，導法則無效，需要用承氣湯攻下，因為實結在內，而不是在下部。至於陰結便閉者，則另當別論。

宜於蜜煎中。加薑汁生附子末。或削陳醬姜導之。凡此皆善於推廣仲景之法者也。

外臺秘要。崔氏。胃中有燥糞。令人錯語。正熱盛。令人錯語。宜服承氣湯。亦應外用生薑兌。（讀作銳。下同。）使必去燥糞。姜兌法。削生薑。如小指長二寸。鹽塗之。納下部中立通。

三因方。蜜兌法。蜜三合。鹽少許。煎如餳。出冷水中。捏如指大。長三寸許。納下部。立通。

得效方。蜜兌法。蜜三合。入豬膽汁兩枚在內。煎如飴。以井水出冷。候凝捻如指大。長三寸許。納下部。立通。活人書。單用蜜。一法。入皂角末。在人斟酌用。一法。入薄荷末。代皂角用。尤好。又或偶無蜜。只嚼薄荷。以津液調。作挺用之。亦妙。

白話文：

《得效方》中記載的蜜兌法：將三合蜂蜜和兩枚豬膽汁一起煎煮，直到像飴糖一樣。然後放入井水中冷卻，待凝固後捏成如手指粗細，長約三寸的條狀，放入下部，就能通暢。《活人書》中記載，單用蜂蜜也有兩種方法：一種是加入皁角末，根據個人情況斟酌使用；另一種是加入薄荷末，代替皁角使用，效果更好。如果沒有蜂蜜，也可以單獨咀嚼薄荷，用其津液調和，做成條狀使用，也很有效。

解釋：

以上四段文字都是古代醫書中記載的治療便祕的方劑和方法。主要使用的藥物包括：

• 蜂蜜： 有潤腸通便的作用
• 薑汁： 溫中散寒，促進腸胃蠕動
• 生附子末： 溫陽補腎，助消化
• 陳年醬薑： 溫中散寒，行氣止痛
• 承氣湯： 清熱瀉下，通便
• 生薑兌法： 利用生薑的辛溫之性通暢腸道
• 皁角末： 潤腸通便，消積化滯
• 薄荷： 清熱解表，疏風散熱，通便

這些方劑和方法都屬於中醫的傳統療法，在現代醫學中也有部分得到了驗證。但需要注意的是，中醫藥的使用需要專業醫師的指導，不可自行使用。

丹溪心法。凡諸秘。服藥不通。或兼他證。又或老弱虛極。不可用藥者。用蜜熬。入皂角末少許。作兌以導之。冷秘。生薑兌亦可。丹溪纂要。蜜導方。以紙捻為骨。便。

醫學入門。白蜜半盞。於銅杓內。微火熬。令滴水不散。入皂角末二錢攪勻。捻成小棗大。長寸。兩頭銳。蘸香油。推入穀道中。大便即急而去。如不通。再易一條。外以布掩肛門。須忍住蜜。待糞至。方放開布。

吳儀洛方論。海藏法。用蜜煎鹽相合。或草烏頭末相合。亦可。蓋鹽。能軟堅潤燥。草烏。能化寒消結。可隨證陰陽所宜而用之。

白話文：

若遇便秘，服用藥物无效，或伴隨其他症状，或病人年老体弱，虚弱无力，不宜用药者，可用蜂蜜熬制，加入少许皂角末，调成糊状灌入肛门导泄。若为寒性便秘，可用生姜调制灌入亦可。蜂蜜导泄法，可用纸捻做成骨状，方便操作。

医学入门中记载，白蜜半杯，置于铜勺中，小火熬制，至滴水不散，加入二钱皂角末搅拌均匀，捏成枣子大小，长一寸，两头尖锐，蘸上香油，推入肛门，便会立即通便。若不通，再换一条。用布盖住肛门，忍住蜜液，待粪便排出后方松开布。

吴仪洛方论中记载，海藏法，用蜂蜜煎盐混合，或加入草乌头末混合亦可。盐能软坚润燥，草乌头能化寒消结，可根据症状阴阳而选择使用。

陽明病。脈遲。汗出多。微惡寒者。表未解也。可發汗。宜桂枝湯。（玉函。千金翼。脈上。有其字。多下。有而字。）

〔汪〕此條言陽明病。非胃家實之證。乃太陽病。初傳陽明。經中有風邪也。脈遲者。太陽中風緩脈之所變。傳至陽明。邪將入里。故脈變遲。汗出多者。陽明熱而肌腠疏也。微惡寒者。太陽在表之風邪。未盡解也。治宜桂枝湯。以解肌發汗。以其病從太陽經來。故仍從太陽經例治之。

金鑑曰。汗出多之下。當有發熱二字。若無此二字。脈遲汗出多微惡寒。乃是表陽虛。桂枝附子湯證也。豈有用桂枝湯。發汗之理乎。必是傳寫之遺。○案揭以陽明病三字。其發熱。可不須言而知也。金鑑之說。卻非是也。

白話文：

陽明病，脈搏遲緩，出汗多，微微發冷，表示表證未解，可以發汗。適合使用桂枝湯。

陽明病脈浮。無汗而喘者。發汗則愈。宜麻黃湯。（而字。玉函。千金翼。作其人必三字。無者字。）

〔鑑〕是太陽之邪。未悉入陽明。猶在表也。當仍從太陽傷寒治之。發汗則愈。〔錢〕此條脈證治法。皆寒傷營也。若無陽明病三字。不幾列之太陽篇中。而仲景何故以陽明病冠之邪。蓋以太陽篇曰。惡寒體痛。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。其次條又曰。惡風無汗而喘者。麻黃湯主之。

此條雖亦無汗而喘。然無惡風惡寒之證。即陽明所謂不惡寒。反惡熱之意。是以謂之陽明病也。

陽明病。發熱汗出者。此為熱越。不能發黃也。但頭汗出。身無汗。劑頸而還。小便不利。渴引水漿者。此為瘀熱在裡。身必發黃。茵陳蒿湯主之。（汗出上。玉函。有而字。無汗出者之者字。成本同。身無汗之汗。千金翼。外臺。作有。劑。玉函。千金翼。作齊。玉函。成本。千金翼。無蒿字。程本。劑。作躋。金鑑同。方本。引。作飲。喻程諸本。並同。）

白話文：

陽明經脈浮動，沒有出汗且呼吸急促的人，如果用藥使他們出汗就能痊癒，應該使用麻黃湯。這是因為這是一種太陽經脈受寒所引起的疾病，尚未完全進入陽明經脈，仍然處於皮膚表面，因此應按照太陽經脈受寒來治療，使其出汗即可康復。 另一個例子是陽明經脈受到寒冷侵襲，出現發燒和大量出汗的情況，但是隻有頭部出汗，身體其他部位不出汗，而且脖子以上的地方會感到悶熱不舒服，同時尿液排泄困難、口渴想喝水等症狀都存在時，就表示體內已經積聚了過多的熱氣無法排出，可能會引起黃疸。此時可以服用茵陳蒿湯進行治療。

〔成〕但頭汗出。身無汗。劑頸而還者。熱不得越也。小便不利。渴飲水漿者。熱甚於胃。津液內竭也。胃為土而色黃。胃為熱蒸。則色奪於外。必發黃也。與茵陳湯。逐熱退黃。〔程〕無汗而小便利者屬寒。無汗而小便不利者。屬濕熱。兩邪交郁。不能宣泄。故盦而發黃。

解熱除郁。何黃之不散也。〔柯〕身無汗。小便不利。不得用白虎。瘀熱發黃。內無津液。不得用五苓。故制茵陳湯。以佐梔子承氣之所不及也。

汪昂云。熱外越而表不郁。濕下滲而里不停。今小便既不利。身又無汗。故鬱而為黃。

茵陳蒿湯方

茵陳蒿（六兩），大黃（二兩去皮），梔子（十四枚擘○千金。作四十枚。）

白話文：

〔成〕

如果患者只出頭汗，身體卻不發汗，並且汗液只流到脖子就回流了，說明熱氣無法外散。同時，小便不順暢，口渴想喝水或米湯，這表示熱邪過盛，聚集在胃部，導致津液內耗。胃屬土，顏色偏黃，如果胃部被熱氣蒸灼，就會使原本的黃色外溢，導致皮膚發黃。因此要用茵陳湯來驅散熱邪，退去黃疸。

〔程〕

如果患者不發汗，但小便順暢，則屬於寒證。如果患者不發汗，且小便不順暢，則屬於濕熱證。兩種邪氣交織在一起，無法宣泄出去，就會導致黃疸。

〔柯〕

患者不發汗，小便不順暢，不能用白虎湯，因為這是瘀熱導致的黃疸，體內沒有津液，也不能用五苓散。所以要使用茵陳湯來輔助梔子承氣湯，治療白虎湯和五苓散無法治癒的症狀。

汪昂說

熱氣外散，但表層沒有鬱結，濕氣向下滲透，但內裏沒有停止。現在患者小便不順暢，身體也不發汗，所以熱邪鬱結，導致黃疸。

茵陳蒿湯方

• 茵陳蒿（六兩）
• 大黃（二兩，去皮）
• 梔子（十四枚，擘開，千金方作四十枚）

上三味。以水一斗二升。先煮茵陳。減六升。納二味。煮取三升。去滓。分三服。小便當利。尿如皂莢汁狀。色正赤。一宿腹減。黃從小便去也。（一斗二升。金匱。及玉函。成本。作一斗。六升下。肘後。千金。外臺。有去滓二字。分下。金匱。及玉函。成本。有溫字。汁。千金。並翼。作沫。一宿二字。千金作當一字。千金翼。無腹減二字。）

〔錢〕茵陳。性雖微寒。而能治濕熱黃疸。及傷寒滯熱。通身發黃。小便不利。梔子苦寒。瀉三焦火。除胃熱時疾黃病。通小便。解消渴心煩懊憹。鬱熱結氣。更入血分。大黃苦寒下泄。逐邪熱通腸胃。三者皆能蠲濕熱。去鬱滯。故為陽明發黃之首劑云。

白話文：

取茵陳、梔子、大黃三味藥材，用水一斗二升先煮茵陳，煮到剩下六升時，再加入梔子和大黃，繼續煮到剩下三升，濾去藥渣，分三次服用。小便就會順暢，尿液像皂莢汁一樣，顏色呈鮮紅色，一夜之後腹部就會消減，黃疸會隨著小便排出。

金匱要略。谷疸之為病。寒熱不食。食即頭眩。心胸不安。久久發黃為谷疸。茵陳蒿湯主之。

千金方注。範汪療谷疸。小品方。用石膏一斤。

陽明證。其人喜忘者。必有蓄血。所以然者。本有久瘀血。故令喜忘。屎雖硬。大便反易。其色必黑者。宜抵當湯下之。（喜忘。外臺。作善忘。成本。黑下。無者字。玉函。下。作主。）

〔錢〕喜忘者。語言動靜。隨過隨忘也。言所以喜忘者。以平日本有積久之瘀血在裡故也。前太陽證中。因鬱熱之表邪不解。故隨經之瘀熱。內結膀胱。所以有如狂發狂之證。此無瘀熱。故但喜忘耳。素問調經論云。血氣未並。五臟安定。血並於下。氣並於上。亂而喜忘者。

白話文：

陽明證的患者，如果出現健忘，一定是有積血。這是因為體內有長期瘀血，所以才會導致健忘。雖然糞便硬結，但排便卻很頻繁，而且糞便顏色一定會是黑色的，這種情況應該服用抵當湯來瀉下。

（注：古籍中，“喜忘”在不同的版本中寫作“善忘”、“黑下”無“者”字，以及“下”字作“主”。）

〔錢〕喜忘者。語言動靜。隨過隨忘也。言所以喜忘者。以平日本有積久之瘀血在裡故也。前太陽證中。因鬱熱之表邪不解。故隨經之瘀熱。內結膀胱。所以有如狂發狂之證。此無瘀熱。故但喜忘耳。素問調經論雲。血氣未並。五臟安定。血並於下。氣並於上。亂而喜忘者。

（注：此段為錢氏的註解）

健忘是指說話做事，很快就忘記了。之所以會健忘，是因為平時體內就有積累已久的瘀血。前太陽證中，因為鬱熱的表邪沒有解開，所以隨著經絡的瘀熱，內結膀胱，才會出現狂躁發狂的症狀。而這裏的健忘則沒有瘀熱，所以只是單純的健忘而已。《素問‧調經論》中提到，血氣不調，五臟不安定，血往下走，氣往上走，就會混亂而出現健忘。

是也。〔錫〕喜忘。猶善忘也。〔程〕血蓄於下。則心竅易塞。而識智昏。故應酬問答。必失常也。病屬陽明。故屎硬。血與糞並。故易而黑。

傷寒準繩曰。案邪熱燥結。色未嘗不黑。但瘀血則溏。而黑黏如漆。燥結則硬。而黑晦如煤。此為明辨也。又海藏云。初便褐色者重。再硬深褐色者愈重。三便黑色者為尤重。色變者。以其火燥也。如羊血在日色中。須臾變褐色。久則漸變而為黑色。即此意也。

陽明病下之。心中懊憹而煩。胃中有燥屎者。可攻。腹微滿。初頭硬。後必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承氣湯。（玉函。脈經。千金翼。腹上。有其人二字。初頭硬後必溏。作頭堅後溏。）

白話文：

是的。忘記事情，就如同容易忘記一樣。血液積聚在下部，就會容易阻塞心竅，導致意識昏沉。因此，在應答交談時，就會出現失常的情況。這種病屬於陽明，所以大便會硬，而且血液和糞便混合，所以大便容易呈現黑色。

《傷寒準繩》說，如果病邪熱燥結聚，顏色一定會呈黑色。但是，如果是瘀血，就會稀薄，而且顏色黑黏像漆一樣。如果熱燥結聚，就會堅硬，而且顏色黑晦像煤一樣。這就是明確辨別的關鍵。另外，《海藏》中說，最初排出的糞便呈褐色，病情較重；之後排出的糞便又硬又呈深褐色，病情更加嚴重；第三次排出黑色糞便，則病情最為嚴重。顏色改變，是因為火燥的緣故。就像羊血放在太陽底下，很快就會變成褐色，時間久了就會逐漸變成黑色，就是這個道理。

陽明病下瀉，心中煩躁不安，胃中如果有燥屎，就可以用藥攻治。腹部微微脹滿，最初大便硬，之後一定會變稀，就不能用藥攻治。如果確實有燥屎，就應該服用大承氣湯。（《玉函》、《脈經》、《千金翼》中都記載了「腹上，有其人二字。初頭硬後必溏」的說法，指的是最初大便硬，之後一定會變稀。）

〔成〕下後心中懊憹。而煩者。虛煩也。當與梔子豉湯。若胃中有燥屎者。非虛煩也。可與大承氣湯下之。其腹微滿。初硬後溏。是無燥屎。此熱不在胃。而在上也。故不可攻。〔鑑〕陽明病。下之後。心中懊憹而煩者。若腹大滿。不大便。小便數。知胃中未盡之燥屎復硬也。乃可攻之。〔程〕末句。乃申可攻句。以決治法。〔柯〕腹微滿。猶是梔子厚朴湯證。

病人不大便五六日。繞臍痛。煩躁。發作有時者。此有燥屎。故使不大便也。

〔錢〕不大便五六日。而繞臍痛者。燥屎在腸胃也。煩躁。實熱鬱悶之所致也。發作有時者。日晡潮熱之類也。陽明胃實之裡證悉備。是以知其有燥屎。故使不大便也。〔程〕繞臍痛。則知腸胃干屎無去路。故滯澀在一處而作痛。〔志〕不言大承氣湯者。省文也。上文云。若有燥屎者。

白話文：

這段古文描述了陽明病患者在服用瀉藥後，出現的不同症狀，以及相應的治療方法。如果患者有虛煩，可以用梔子豉湯治療；如果患者有燥屎，可以用大承氣湯攻下。具體判斷患者是否有燥屎，可以觀察腹部的脹滿程度、糞便的性質以及其他症狀，如煩躁、肚臍周圍疼痛等。

宜大承氣湯。此接上文而言。此有燥屎。則亦宜大承氣湯明矣。〔汪〕仲景用大承氣湯。證必辨其有燥屎。則是前言潮熱譫語。手足汗出。轉失氣。其法可謂備矣。此條復云繞臍痛。可見證候多端。醫者所當通變而診治之也。

病人煩熱。汗出則解。又如瘧狀。日晡所發熱者。屬陽明也。脈實者宜下之。脈浮虛者宜發汗。下之與大承氣湯。發汗宜桂枝湯。（玉函。又。作復。上二宜字。並作當字。與。作宜。）

〔鑑〕病人。謂病太陽經中風傷寒之人也。〔錢〕言病人煩熱。至汗出而後解者。又或如瘧狀。必至日晡時發熱者。即潮熱也。如此則邪氣已屬陽明矣。然表裡之分。當以脈辨之。若按其脈。而實大有力者。為邪在陽明之裡而胃實。宜攻下之。若脈浮虛者。即浮緩之義。為風邪猶在太陽之表而未解。

白話文：

〔鑑注〕病人，指的是患了太陽經中風傷寒的人。〔錢注〕意思是說病人感到煩熱，等到出汗之後才緩解，或者像瘧疾一樣，一定在下午發熱，這就是潮熱。這樣的情況就是邪氣已經屬於陽明經了。但是表裡的分別，應該以脈象來辨別。如果按脈時，脈象實大有力，就說明邪氣在陽明經的裡，胃實，應該攻下。如果脈象浮虛，就是浮緩的意思，說明風邪還停留在太陽經的表，還沒有解。

宜汗解之。謂之浮虛者。言浮脈按之本空。非虛弱之虛也。若虛弱則不宜於發汗矣。宜詳審之。脈實者下之。以其胃熱。故宜與大承氣湯。浮虛者汗之。以其風邪未解。故宜與桂枝湯。〔印〕此章。與太陽並病章。傷寒不大便六七日。頭痛有熱者。與承氣湯。（太陽中篇五十六條）大意相同。

大下後。六七日不大便。煩不解。腹滿痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承氣湯。

〔程〕煩不解。指大下後之證。腹滿痛。指六七日不大便後之證。從前宿食。經大下而棲泊於迴腸曲折之處。胃中尚有此。故煩不解。久則宿食結成燥屎。擋住去路。新食之濁穢。總蓄於腹。故滿痛。下後亡津液。亦能令不大便。然煩有解時。腹滿不痛可驗。〔錫〕此證著眼。

白話文：

應該用發汗的方法來治療。所謂浮虛，指的是浮脈按下去感覺空虛，這不是虛弱的虛，如果真是虛弱，就不適合發汗了。要仔細辨別。脈象實者就應該用下瀉的方法治療，因為他們的胃裡有熱，所以應該服用大承氣湯。浮虛者就應該用發汗的方法治療，因為他們體內風邪尚未解除，所以應該服用桂枝湯。這章節的意思跟太陽病並病章節中，傷寒病人六七天沒有大便，頭痛發熱，服用承氣湯的內容是一樣的。

大下瀉之後，六七天沒有大便，煩躁不安，肚子脹痛，這是因為有燥屎積聚。之所以會有燥屎，是因為原本就有宿食積存在腸道。所以應該服用大承氣湯。

煩躁不安指的是大下瀉之後的症狀，肚子脹痛指的是六七天沒有大便之後的症狀。之前積存的宿食經過大下瀉之後，停留在腸道彎曲的地方，胃裡仍然有這些宿食，所以病人會感到煩躁不安。時間久了，宿食就會結成燥屎，阻礙大便排出，新食的濁氣也積存在肚子裡，所以會肚子脹痛。大下瀉之後失去津液，也會導致大便不通。不過，如果煩躁不安的症狀消失了，肚子也不脹痛，就可以驗證這個說法。這個症狀的關鍵是，應該觀察病人是否出現煩躁不安和肚子脹痛。

全在六七日上。以六七日不大便。則六七日內所食之物。又為宿食。所以用得大承氣。然今人本虛質弱。大下後得此者。亦什不得一耳。

舒氏云。此證雖經大下。而宿燥隱匿未去。是以大便復閉。熱邪復集。則煩不解。而腹為滿為痛也。所言有宿食者。即胃家實之互辭。乃正陽陽明之根因也。若其人本有宿食。下後隱匿不去者。固有此證。且三陰寒證。胃中隱匿宿燥。溫散之後。而傳實者。乃為轉屬陽明也。

予內弟以採者。患腹痛作泄。逾月不愈。姜附藥。服過無數。其人稟素盛善啖肉。因自恃強壯。病中不節飲食。而釀胃實之變。則大便轉閉。自汗出。昏憒不省人事。譫語狂亂。心腹脹滿。舌苔焦黃。乾燥開裂。反通身冰冷。脈微如絲。寸脈更微。殊為可疑。予細察之。見其聲音烈烈。

白話文：

這病症的關鍵在於六七日內。如果六七日內沒有排便，那麼這六七日內所吃下的食物就變成宿食了。所以要用大承氣湯來治療。然而現代人大多體質虛弱，大瀉之後再得這種病症，十個人裡面可能只有一個人會有效。

舒氏說，這種病症雖然經過大瀉，但宿燥還隱藏在體內沒有排除，因此才導致便祕。熱邪再次聚集，就會感到煩躁不安，肚子也又脹又痛。所謂有宿食，就是胃氣實滯互相矛盾的表現，是陽明經的根本病因。如果患者原本就有宿食，大瀉之後隱藏在體內沒有排除，就會出現這種病症。而且三陰寒症，胃中隱藏著宿燥，溫散之後，轉變成實症，就屬於陽明經的病變了。

我內弟的妻子曾經患有腹痛腹瀉，持續一個多月都未痊癒。她服用過姜附藥物無數次，但都沒有效果。她原本體質強健，喜歡吃肉，自恃身體強壯，生病期間不注意飲食，導致胃氣實滯。結果便祕加重，自汗不止，昏昏沉沉，神志不清，胡言亂語，心腹脹滿，舌苔焦黃乾燥，甚至開裂，反而全身冰冷，脈象微細如絲，寸脈更為微弱，非常令人懷疑。我仔細觀察後，發現她的聲音嘶啞粗重。

揚手擲足。渴欲飲冷。而且夜不寐。參諸腹滿舌苔等證。則胃實確無疑矣。於是更察其通身冰冷者。厥熱亢極。隔陰於外也。脈微者。結熱阻截中焦。營氣不達於四末也。正所謂陽極似陰之候。宜急下之。作大承氣湯一劑投之。無效。再投一劑。又無效。服至四劑。竟無效矣。

予因忖道。此證原從三陰而來。想有陰邪未盡。觀其寸脈。其事著矣。竟於大承氣湯中。加附子三錢。以破其陰。使各行其用。而共成其功。服一劑。得大下。寸脈即出。狂反大發。予知其陰已去矣。附子可以不用。乃單投承氣一劑。病勢略殺。復連進四劑。其前計十劑矣。

硝黃各服過半斤。諸證以漸而愈。可見三陰寒證。因有宿食。轉屬陽明。而反結燥者。有如是之可畏也。

白話文：

這個病人原本是胃積實，屬於陽明經的病症。但由於之前三陰經受寒邪侵襲，導致陰寒之氣被阻隔在外，形成陽極似陰的現象，所以單純用大承氣湯瀉熱效果不佳。

醫生觀察到寸脈微弱，判斷還有陰邪未盡，因此在大承氣湯里加了附子，用它來驅散陰邪，讓藥物發揮最佳效果。

經過治療，病人恢復健康。這也說明三陰寒證如果沒有處理好，可能會轉移到陽明經，造成新的問題，因此一定要及時治療，避免病情加重。

病人小便不利。大便乍難乍易。時有微熱。喘冒（【原注】一作息。）不能臥者。有燥屎也。宜大承氣湯。

〔錢〕凡小便不利。皆由三焦不運。氣化不行所致。惟此條小便不利。則又不然。因腸胃壅塞。大氣不行。熱邪內瘀。津液枯燥。故清道皆涸也。乍難。大便燥結也。乍易。旁流時出也。時有微熱。潮熱之餘也。喘者。中滿而氣急也。冒者。熱邪不得下泄。氣蒸而鬱冒也。胃邪實滿。

喘冒不寧。故不得臥。經所謂胃不和。則臥不安也。若驗其舌苔黃黑。按之痛。而脈實大者。有燥屎在內故也。宜大承氣湯。〔程〕易者。新屎得潤而流利。難者。燥屎不動而阻留。

白話文：

病人小便不順暢，大便時而難排時而容易，偶爾感到輕微發熱，喘不過氣，躺不下。這是因為腸胃積滯，氣機不暢，熱邪停滯，津液枯竭，導致大小便失調。大便時而難排是因為大便乾燥結實，時而容易是因為部分水分流出。偶爾發熱是熱邪餘氣未消。喘氣是因為胃中積滯導致氣機不通，呼吸急促。不能平躺是因為熱邪無法下泄，氣往上衝，身體難受。舌苔黃黑，按壓疼痛，脈象沉實有力，說明腸道中有乾燥的糞便積存。因此應該服用大承氣湯。

〔王〕此證不宜妄動。必以手按之。大便有硬塊。喘冒不能臥。方可下之。何也。乍難乍易故也。

食谷欲嘔。屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者。屬上焦也。（玉函。成本。嘔。下。有者字。）

〔程〕食谷欲嘔者。納不能納之象。屬胃氣虛寒。不能消穀使下行也。曰屬陽明者。別其少陽喜嘔之兼半表。太陽乾嘔不嘔食之屬表者不同。溫中降逆為主。〔汪〕得湯反劇者。成注云。以治上焦法治之。而無其方。準繩云。葛根半夏湯。誤矣。尚論篇云。仍屬太陽熱邪。而非胃寒。

白話文：

這個病症不能隨意亂動，必須用手按壓，大便有硬塊，喘不過氣來無法躺下，才能用藥瀉下。這是因為病情時好時壞，變化不定。

吃了食物就想吐，屬於陽明經的病症。吳茱萸湯可以治療。吃了藥反而加重病情，屬於上焦的病症。

吃了食物就想吐，是吞嚥不下去的症狀，屬於胃氣虛寒，無法消化食物使之向下運行。說屬於陽明經，是因為它與少陽經喜嘔吐兼有表證不同，也與太陽經乾嘔不嘔食的表證不同。治療以溫中降逆為主。吃了藥反而加重病情，古書註解說用治療上焦的方法，但沒有具體藥方。另外的書本上記載用葛根半夏湯，但這是錯誤的。尚論篇中提到，這仍屬於太陽經熱邪，而非胃寒。

條辨云。上焦以膈言。戒下之意。此又泥於傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻之。皆大謬之極。窮思先賢用藥。豈如今醫之魯莽。誤以胃家虛寒。為實熱證。但虛寒在膈以上。不與胃腑之中溷同一治。上條證。治以吳茱萸湯。寒熱虛實。原無誤也。其有得湯反劇者。補亡論。常器之云。

宜橘皮湯。注云。類要方。用橘皮二兩。甘草一兩。生薑四兩。人參三兩。水煎服。斯言庶得之矣。

魏氏云。何以得湯反劇耶。不知者。以為胃熱而非胃寒矣。仲師示之曰。此固有熱也。而熱不在胃脘之中焦。乃在胸膈之上焦。惟其中焦有寒。所以上焦有熱。吳茱萸人參之辛溫。本宜於中焦之寒者。先乖於上焦之熱。此吳茱萸之所以宜用而未全宜耳。主治者。見茲上熱下寒之證。

白話文：

條辨中說：「上焦以膈為界。」戒下之意，即指此。

這又陷入《傷寒論》中「嘔多」的泥沼。雖然有陽明證，但不可攻之。這都是極大的錯誤。

仔細思考先賢用藥，哪裡會像如今醫生如此魯莽？誤將胃家虛寒當作實熱證。然而虛寒只存在於膈以上，並非與胃腑之中混為一談，可以用相同的藥物治療。

上一條的證候，應該用吳茱萸湯治療。寒熱虛實，本無錯誤。如果有服湯反劇的病人，補亡論中「常器」篇說，應該用橘皮湯。注釋說，《類要方》用橘皮二兩、甘草一兩、生薑四兩、人參三兩，水煎服用。這些話可謂真知灼見。

魏氏說：「為何服用湯藥反而加重病情？」不知者以為是胃熱而非胃寒。仲師告訴他：「這確實有熱，但熱不在胃脘之中焦，而是在胸膈之上焦。唯有其中焦有寒，所以上焦有熱。吳茱萸、人參的辛溫，本適合於中焦的寒，卻先違背了上焦的熱。這就是吳茱萸雖宜用但並非完全適合的原因。主治者見到這種上熱下寒的證候，...」

則固有黃連炒吳茱萸。生薑易乾薑一法。似為溫中而不僭上。一得之愚。不知當否。喻謂得湯轉劇。屬太陽。謬矣。程謂仍與吳茱萸。亦膠柱之見也。熱因寒用。以豬膽為引。如用於理中湯之法。或亦有當乎。○案柯氏云。服湯反劇者。以痰飲在上焦為患。嘔儘自愈。非謂不宜服也。

錢氏云。得湯反劇者。邪猶在胸。當以梔子豉湯湧之。庶幾近似。二氏並失經旨矣。

吳茱萸湯方

人參（三兩○肘後方。作一兩。），生薑（六兩切），吳茱萸（一升洗○肘後。作半斤。外臺。洗。作炒。），大棗（十二枚擘）

白話文：

一般來說，可以用黃連炒吳茱萸，生薑可以換成乾薑，這樣似乎可以溫暖中焦而不至於上犯。這只是一個人的愚見，不知道是否正確。比喻說服用湯藥後病情加重，屬於太陽病，這就錯了。程氏認為應該繼續使用吳茱萸，這也是死板固執的觀點。

用寒涼藥物治療熱病，可以用豬膽引導藥性，就像理中湯的用法一樣，或許也有道理。

柯氏說，服用湯藥後病情加重，是因為痰飲停滯在上焦，嘔吐出來自然就會好轉，並不是說湯藥不應該服用。

錢氏說，服用湯藥後病情加重，是因為邪氣還停留在胸中，應該用梔子豉湯把邪氣引導出來，這樣才比較接近。這兩位都失掉了經方的本意。

吳茱萸湯方

人參（三兩，肘後方記載為一兩），生薑（六兩，切片），吳茱萸（一升，洗淨，肘後方記載為半斤，外臺方記載為洗淨後炒），大棗（十二枚，掰開）

說明

• 這段文字是在討論中醫治療過程中出現的一些問題，以及對不同學派觀點的分析。
• 其中提到“黃連炒吳茱萸”、“生薑易乾薑”等藥方，都是針對不同體質和病症而提出的。
• 柯氏和錢氏是兩位醫家，對“服湯反劇”的病症提出不同的見解。
• 吳茱萸湯是一種常見的溫中散寒方劑，主要用於治療寒邪客胃所致的脘腹冷痛、嘔吐腹瀉等症狀。

上四味。以水七升。煮取二升。去滓。溫服七合。日三服。（金匱。七升。作五升。二升。作三升。外臺。亦作五升。）

〔汪〕嘔為氣逆。氣逆者必散之。吳茱萸辛苦。味重下泄。治嘔為最。兼以生薑。又治嘔聖藥。非若四逆中之乾薑。守而不走也。武陵陳氏云。其所以致嘔之故。因胃中虛生寒。使溫而不補。嘔終不愈。故用人參補中。合大棗。以為和脾之劑焉。

錢氏云。吳茱萸一升。當是一合。即今之二勺半。人參三兩。當是一兩。即宋之二錢七分。生薑六兩。當是二兩。即宋之五錢余。大棗當是四五枚。水七升。亦當是三升。觀小承氣湯。止用水四升。調胃承氣。只用水三升。此方以辛熱補劑。而用之於表裡疑似之間。豈反過之。

白話文：

將上述四味藥材，以七升水煮，煮至剩二升，去渣，溫服七合，每日三次。吳茱萸味辛苦性寒，能降氣止嘔，與生薑合用，更是治療嘔吐的聖藥。人參補中益氣，大棗和脾益氣，可緩解胃中虛寒導致的嘔吐。此方用辛熱補劑，治療表裡疑似之間的嘔吐，水量適宜，不會過於燥熱。

大約出之後人之手。非仲景本來升合分兩。學者當因時酌用。○案此說未知然否。姑舉於此。

金匱要略。嘔而胸滿者。茱萸湯主之。

肘後方。治人食畢噫醋。及醋心。（即本方）

醫方集解曰。服湯反劇者。宜葛根加半夏湯。小柴胡湯。梔子豉湯。黃芩湯。又云。吳茱萸。為厥陰本藥。故又治肝氣上逆。嘔涎頭痛。本方加附子。名吳茱萸加附子湯。治寒疝腰痛。牽引睪丸。尺脈沉遲。

太陽病。寸緩關浮尺弱。其人發熱汗出。復惡寒。不嘔。但心下痞者。此以醫下之也。如其不下者。病人不惡寒而渴者。此轉屬陽明也。小便數者。大便必硬。不更衣十日。無所苦也。渴欲飲水。少少與之。但以法救之。渴者。宜五苓散。（玉函。關下。有小字。如其以下十三字。作若不下其人復不惡寒而渴十二字。）

白話文：

這段文字大約出自他人之手，並非《傷寒論》原著中升合分兩的內容。學者應該根據實際情況來選擇使用。至於這種說法是否正確，目前還不清楚，姑且把它列舉在此。

《金匱要略》中記載，嘔吐且胸悶者，可以用茱萸湯治療。

《肘後方》中記載，治療人飯後打嗝帶酸味以及胃酸過多，可以使用這個方子。

《醫方集解》中說，服用湯藥後病情加重者，可以使用葛根加半夏湯、小柴胡湯、梔子豉湯、黃芩湯等方子。同時也提到，吳茱萸是厥陰藥，因此可以治療肝氣上逆、嘔吐涎液、頭痛等症狀。將此方加入附子，就叫做吳茱萸加附子湯，可以用來治療寒疝腰痛、牽引睪丸、尺脈沉遲等症狀。

太陽病，寸脈緩弱、關脈浮、尺脈微弱，病人發熱出汗，又怕冷，不嘔吐，但心下痞悶，應該用藥物治療下焦。如果病情沒有改善，病人不畏寒但口渴，則轉為陽明病。小便頻繁，大便必硬，不換衣服十天，沒有任何痛苦，口渴想喝水，可以少量給予。用正確的方法來救治，口渴可以用五苓散。

〔成〕太陽病。脈陽浮陰弱。為邪在表。今寸緩關浮尺弱。邪氣漸傳裡。則發熱汗出。復惡寒者。表未解也。傳經之邪入里。里不和者。必嘔。此不嘔。但心下痞者。醫下之早。邪氣留於心下也。如其不下者。必漸不惡寒而渴。太陽之邪。轉屬陽明也。若吐若下若發汗後。小便數。

大便硬者。當與小承氣湯和之。此不因吐下發汗後。小便數。大便硬。若是無滿實。雖不更衣十日。無所苦也。候津液還入胃中。小便數少。大便必自出也。渴欲飲水者。少少與之。以潤胃氣。但審邪氣所在。以法攻之。如渴不止。與五苓散是也。〔吳〕寸緩。風傷衛也。關浮。

白話文：

太陽病，脈象陽浮陰弱，說明邪氣在表。現在寸脈緩，關脈浮，尺脈弱，邪氣漸漸傳入裡。病人發熱出汗，又怕冷，說明表證未解。傳經的邪氣入裡，裡不和就會嘔吐。現在沒有嘔吐，只是心下痞，醫生早點下藥，邪氣就停留在心下了。如果不下藥，病人必定逐漸不畏寒而感到口渴，太陽病的邪氣就會轉屬陽明。如果患者已經吐過、瀉過或發過汗，小便頻數，大便乾燥，就應該用小承氣湯和解。如果患者不是因為吐瀉發汗之後才小便頻數、大便乾燥，而且身體沒有滿實感，即使不換衣服十天也不會不舒服。等到津液回到胃中，小便就會減少，大便也會自然通暢。口渴想喝水，就少量多次給予，潤養胃氣。只要仔細判斷邪氣所在的部位，就能用正確的方法治療。如果口渴不止，就用五苓散。寸脈緩，是風邪傷了衛氣。關脈浮，……

邪猶在經。未入腑也。尺弱。其人陰精素虧也。

王三陽云。此處。五苓散難用。不然。經文渴字上。當有缺文也。金鑑云。但以法救之五字。當是若小便不利。方與上文小便數。下文渴者之義。相合。此條病勢不急。救之之文。殊覺無謂。必有遺誤。汪氏云。渴欲飲水。至救之十三字。當在小便數者之前。不惡寒而渴者。

者字可刪。吳儀洛刪渴欲以下十九字。注云。舊本多衍文。今刪之。○案此條難解。以上四家。各有所見。未知何是。姑存而舉於此。

脈陽微而汗出少者。為自和（【原注】一作如。）也。汗出多者為太過。陽脈實。因發其汗。出多者。亦為太過。太過者。為陽絕於里。亡津液。大便因硬也。（成本。太過下。無者字。陽脈實以下。為別條。方本。周本。錢本。汪本。魏本。並同）

白話文：

邪气还停留在经脉，尚未进入脏腑，脉象很弱，说明病人阴精长期亏虚。

王三阳说，这个地方用五苓散不合适，否则经文中“渴”字上应该有缺失的文字。金鉴说，只有“但以法救之”五个字，应该是指小便不利的状况，与上文“小便数”和下文“渴者”的意思相符。这条病症并不紧急，用“救之”二字显得多余，必定有遗漏。汪氏说，“渴欲饮水，至救之”十三字应该放在“小便数者”之前，而“不恶寒而渴者”中的“者”字可以删除。吴仪洛删除了“渴欲”以下十九个字，注曰：旧本多有衍文，今删之。

案：这条内容很难理解，以上四家各有见解，不知道哪个正确，姑且保留并列举于此。

脉象微弱而汗出很少，称为自和（或作如），汗出过多则是太过了。阳脉实，因为发汗，汗出过多也是太过了。太过了，就是阳气消失于里，津液亡失，大便因此而硬。

〔鑑〕脈陽微。謂脈浮無力而微也。陽脈實。謂脈浮有力而盛也。凡中風傷寒。脈陽微則熱微。微熱蒸表作汗。若汗出少者。為自和欲解。汗出多者。為太過不解也。陽脈實則熱盛。因熱盛而發其汗出多者。亦為太過。則陽極於裡。亡津液。大便因硬。而成內實之證矣。〔汪〕陽明病。

陽脈不微而實。實者。按之搏指而有力也。〔魏〕經文陽絕之義。似是阻絕。蓋謂陽盛阻陰也。非斷絕之絕。內經言絕。多如此。〔程〕陽絕於里者。燥從中起。陽氣閉絕於內。而不下通也。下條其陽則絕。同此。

汪氏云。總於後條。用麻仁丸以主之。補亡論。議用小柴胡湯。又柴胡桂枝湯。以通津液。如大便益堅。議用承氣等湯。大誤之極。

白話文：

脈搏微弱，指的是脈象浮而无力，非常细微。脉象强劲，指的是脉象浮而有力，十分充实。凡是中风或伤寒，脉搏微弱就表示热气微弱，微弱的热气蒸发到体表，导致出汗。如果出汗量少，说明病情自行缓解，即将痊愈；如果出汗量多，说明热气过盛，难以痊愈。脉象强劲就表示热气过盛，由于热气过盛而导致大量出汗，也是热气过盛的表现，这时阳气极盛于体内，导致津液流失，大便变得干硬，形成体内实证。

阳明病的脉象，不会出现微弱的情况，而是强劲有力。强劲有力指的是按压脉搏时，脉搏搏动有力，可以感受到明显的冲击。

经文中“阳绝”的意思，并不是完全断绝，而是指阳气过盛，阻碍阴气。这并非指完全断绝，而是指阳气阻滞。内经中所言的“绝”，多数都是这种意思。

阳气在体内闭塞，指的是燥热从体内生发，阳气在体内闭塞，无法下降流通。下文所说的“其阳则绝”，也是指阳气闭塞，与这里相同。

汪氏认为，以上症状可以用麻仁丸来治疗。补亡论中认为，应该使用小柴胡汤，或者使用柴胡桂枝汤，来通畅津液。如果大便更加干硬，应该使用承气汤等。这些治疗方法都是极其错误的。

脈浮而芤。浮為陽。芤為陰。浮芤相搏。胃氣生熱。其陽則絕。（二為字下。玉函。有則字。）

〔錢〕浮為陽邪盛。芤為陰血虛。陽邪盛則胃氣生熱。陰血虛則津液內竭。故其陽則絕。絕者。非斷絕敗絕之絕。言陽邪獨治。陰氣虛竭。陰陽不相為用。故陰陽阻絕。而不相流通也。即生氣通天論所謂。陰陽離決。精氣乃絕之義也。注傢俱謂陽絕。乃無陽之互詞。恐失之矣。〔沈〕此辨陽明津竭之脈也。若見此脈。當養津液。不可便攻也。

趺陽脈浮而澀。浮則胃氣強。澀則小便數。浮澀相搏。大便則硬。其脾為約。麻子仁丸主之。（成本。無子字。仁。作人。柯本。無此條。及麻仁丸方。）

白話文：

脈搏浮而空虛。浮代表陽氣，空虛代表陰氣。陽氣與陰氣相互衝擊，胃氣生熱。陽氣過盛就會衰竭。（玉函版本有「則」字。）

錢氏說：浮代表陽邪盛，空虛代表陰血虛。陽邪盛則胃氣生熱，陰血虛則津液枯竭。所以陽氣就會衰竭。衰竭並不是指完全斷絕，而是說陽邪獨盛，陰氣虛竭，陰陽無法相互作用，導致陰陽阻塞，不通暢。這就如同《生氣通天論》中所說「陰陽離決，精氣乃絕」的意思。注家說陽絕是指無陽，恐怕是不對的。沈氏說這是辨別陽明經津液枯竭的脈象。如果見到這種脈象，應該滋養津液，不要急著攻邪。

足陽明經脈搏浮而澀。浮則胃氣強，澀則小便頻繁。浮澀相衝擊，大便就會乾硬。脾氣虛弱，可用麻子仁丸治療。（成本版本沒有「子」字，「仁」字寫成「人」，柯本版本沒有這一條，也沒有麻仁丸的藥方。）

〔成〕趺陽者。脾胃之脈。診浮為陽。知胃氣強。澀為陰。知脾為約。約者。儉約之約。又約束之約。內經曰。飲入於胃。遊溢精氣。上輸於脾。脾氣散精。上歸於肺。通調水道。下輸於膀胱。水精四布。五經並行。是脾主為胃行其津液者也。今胃強脾弱。約束津液。不得四布。

但輸膀胱。致小便數大便難。與脾約丸。通腸潤燥。〔汪〕趺傷者。胃脈也。在足趺上五寸骨間。去陷谷三寸。即足陽明經。衝陽二穴。按之其脈應手而起。按成注。以胃強脾弱。為脾約作解。推其意。以胃中之邪熱盛為陽強。故見脈浮。脾家之津液少為陰弱。故見脈澀。〔程〕脾約者。

白話文：

〔成〕

趺陽脈，指的是脾胃之脈。診脈浮則為陽，表示胃氣強盛；診脈澀則為陰，表示脾氣虛弱。脾氣虛弱，就是「約」，「約」有兩種意思：一是儉約，二是約束。

《內經》中說：「飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾。脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸於膀胱。水精四布，五經並行。」由此可知，脾臟的主要功能是幫助胃消化食物，運化水液，並將營養物質輸送到全身。

現在如果胃氣強盛，脾氣虛弱，就會約束津液，無法四處流散，只能輸送到膀胱，導致小便頻繁，大便困難。治療這種情況，可以使用「脾約丸」，通腸潤燥。

〔汪〕

趺傷脈，指的是胃脈。位於足背上五寸骨間，距離陷谷穴三寸，也就是足陽明經的衝陽穴。按壓此穴，脈搏應手而起。

按成氏注釋的理解，胃氣強盛，脾氣虛弱，稱為脾約。推測其原因是胃中邪熱盛，所以脈象浮；脾氣不足，津液減少，所以脈象澀。

〔程〕

脾約者，……

〔成〕

趺陽脈是連接脾臟和胃部的脈絡。如果診脈時感覺脈搏浮起，表示胃氣旺盛；如果感覺脈搏澀滯，表示脾氣虛弱。脾氣虛弱，就叫做「約」，這個「約」有兩種意思：一是節儉，二是約束。

《內經》記載：「食物進入胃部，經過消化吸收後，精華物質會向上輸送到脾臟。脾臟將精華物質散佈到全身，向上輸送到肺部，調控水液的運行，向下輸送到膀胱。水液精華遍佈全身，沿著五條經絡運行。」這說明脾臟的主要功能是幫助胃消化食物，運輸水液，將營養物質輸送到全身。

如果胃氣過盛，脾氣虛弱，就會導致水液被約束在體內，無法正常運行，只能輸送到膀胱，造成小便頻繁、大便困難。治療這種情況，可以用「脾約丸」來通腸潤燥。

〔汪〕

趺傷脈就是胃脈，位於足背上五寸骨之間，距離陷谷穴三寸的位置，也就是足陽明經的衝陽穴。按壓這個穴位，可以感覺到脈搏在手上跳動。

按照成氏的注釋，胃氣強盛，脾氣虛弱，就叫做脾約。推測其原因是胃部有熱邪積聚，所以脈象浮；脾氣不足，津液減少，所以脈象澀。

〔程〕

脾約者，……

注釋

• 趺陽脈：指位於足背上的脾胃經脈。
• 脾約：指脾氣虛弱，不能正常運化水液。
• 胃氣：指胃部的功能。
• 脾氣：指脾臟的功能。
• 陷谷穴：足陽明胃經的穴位，位於足背第一、二趾間，趾縫中央，距趾端約一寸。
• 衝陽穴：足陽明胃經的穴位，位於足背上五寸骨間，距陷谷穴三寸。
• 脾約丸：中藥方劑，具有健脾利濕、通腸潤燥的功效。

脾陰外滲。無液以滋。脾家先自乾槁了。何能以余陰。蔭及腸胃。所以胃火盛而腸枯。大便堅而糞粒小也。麻仁丸。寬腸潤燥。以軟其堅。欲使脾陰從內轉耳。

案喻氏譏成氏脾弱之說云。脾弱。即當補矣。何為麻仁丸中。反用大黃枳實厚朴乎。汪氏則暗為成註解紛。大是。又案。胃強脾弱。究竟是中焦陽盛而陰弱之義。不必拘拘脾與胃也。

傷寒選錄曰。愚案趺陽脈。一名會元。又名衝陽。在足背上去陷谷三寸。脈動處。是也。此陽明胃脈之用由出。夫胃者。水穀之海。五臟六腑之長也。若胃氣以憊。水穀不進。穀神以去。臟腑無所稟受。其脈不動而死也。故診趺陽脈。以察胃氣之有無。仲景又謂趺陽脈。不惟傷寒。雖雜病危急。亦當診此以察其吉凶。

白話文：

脾臟的陰氣外洩，沒有津液滋潤，脾臟本身就先乾枯了，怎麼可能用剩下的陰氣滋養腸胃呢？因此胃火旺盛，腸道乾燥，大便乾燥成粒狀。麻仁丸可以潤腸通便，軟化堅硬的糞便，希望脾臟的陰氣可以從內部恢復。

有人批評成氏的脾臟虛弱理論，認為脾臟虛弱就應該補益，為什麼麻仁丸中反而用大黃、枳實、厚朴這些藥呢？汪氏暗中為成氏解惑，非常正確。其實，胃強脾弱指的是中焦陽盛陰虛，不必拘泥於脾胃。

《傷寒選錄》中說，趺陽脈，又名會元，又名衝陽，位於足背上距陷谷穴三寸處，脈動的地方就是。這是陽明胃經的氣血流注的地方。胃是水谷之海，五臟六腑的統帥。如果胃氣虛弱，水谷不進，穀神離開，臟腑得不到滋養，脈搏就會停止而死。所以診趺陽脈，可以察覺胃氣的有無。仲景又說，趺陽脈不只是傷寒，即使是其他危急的雜病，也要診察這個脈象來判斷吉凶。

麻子仁丸方

麻子仁（二升），芍藥（半斤），枳實（半斤炙○千金翼。芍藥。枳實。各八兩。），大黃（一斤去皮），厚朴（一尺去皮○玉函。作一觔。），杏仁（一升去皮尖熬別作脂○玉函。作一觔。）

上六味。蜜和丸如梧桐子大。飲服十丸。日三服。漸加。以知為度。（六味下。成本。玉函。有為末煉三字。和。作為。成本。無梧字。證類本草。飲服十丸。作以漿水飲下十丸。）

〔徐〕即小承氣。加芍藥二仁也。〔方〕麻子杏仁。能潤乾燥之堅。枳實厚朴。能導固結之滯。芍藥斂液以輔潤。大黃推陳以致新。脾雖為約。此之疏矣。

白話文：

方劑組成

• 麻子仁 (二升)
• 芍藥 (半斤)
• 枳實 (半斤，炙烤) - 千金翼方中記載：芍藥、枳實各八兩。
• 大黃 (一斤，去皮)
• 厚朴 (一尺，去皮) - 玉函方中記載：厚朴一觔。
• 杏仁 (一升，去皮尖，熬製成油) - 玉函方中記載：杏仁一觔。

製法

將以上六味藥材混合，用蜂蜜調和成如梧桐子大小的丸子。

用法

每次服用十丸，一日三次，可逐漸增加劑量，以患者體質狀況為準。

其他版本記載

• 六味下，成本，玉函：有「為末煉三字」和「作為」的記載。成本，無「梧」字。
• 證類本草：服用十丸，以漿水送服。

方義

• 徐氏注：此方即小承氣湯，加了芍藥和麻子仁。
• 方氏注：麻子仁和杏仁可以潤滑乾燥的堅硬之物。枳實和厚朴可以通導固結的積滯。芍藥收斂津液，輔助潤滑。大黃促進新陳代謝，去除舊物。雖然脾胃功能受損，但此方能疏通腸道，改善便祕。

吳儀洛方論曰。此治素慣脾約之人。復感外邪。預防燥結之法。方中用麻杏二仁。以潤腸燥。芍藥以養陰血。枳實大黃。以泄實熱。厚朴以破滯氣也。然必因客邪加熱者。用之為合轍。後世以此。概治老人津枯血燥之閉結。但取一時之通利。不顧愈傷其真氣。得不速其咎耶。

案明理論。即名脾約丸。

張氏纘論曰。云丸者。如理中陷胸抵當。皆大彈丸。煮化而和滓服之也。云丸者。和麻仁烏梅。皆用小丸。取達下焦也。蓋丸圓後世互用。今據張說考論中。其言不誣。然論中丸字。千金外臺。多作圓。不知其義如何。拈而存疑。

案本草序例。厚朴一尺無考。醫心方。引小品方云。厚朴一尺。及數寸者。厚三分。廣一寸半為準。

白話文：

吳儀洛方論曰

這個方子用於治療平時就容易便祕的人，又感受了外邪，預防燥結的方法。方子中用麻仁、杏仁，以潤腸燥；芍藥以養陰血；枳實、大黃，以泄實熱；厚朴以破滯氣。然而，這個方子必須是因外邪加熱而導致便祕的人才能使用，才能符合治療原則。後世卻用這個方子，概括性地治療老人津液枯竭、血燥導致的便祕，只求一時的通利，不顧這樣會傷損真氣，難道不會加速病情惡化嗎？

案

明理論，即名為脾約丸。

張氏纘論曰

所謂丸者，像理中丸、陷胸丸、抵當丸等，都是大彈丸，煮化後和渣一起服用。而所謂丸者，像和麻仁、烏梅等藥材製成的丸，都是小丸，目的是為了讓藥物直達下焦。其實丸的形狀，後世互有使用，現在根據張氏的說法考論，他的話並沒有錯誤。但是論中“丸”字，千金方、外臺祕要等醫書，很多地方都寫成“圓”，不知其義為何，這一點值得存疑。

案

本草序例中，厚朴的尺寸沒有考證。醫心方引小品方說，厚朴一尺，或者幾寸的，厚度三分，寬度一寸半為準。

太陽病。三日發汗不解。蒸蒸發熱者。屬胃也。調胃承氣湯主之。（外臺。作發其汗病不解。玉函。作蒸蒸然。脈經。無調胃二字。）

〔程〕何以發汗不解便屬胃。蓋以胃燥素盛。故他表證雖罷。而汗與熱不解也。第徵其熱。如炊籠蒸蒸而盛。則知其汗必連綿濈濈而來。此即大便已硬之徵。故曰屬胃也。熱雖聚於胃。而未見潮熱譫語等證。主以調胃承氣湯者。於下法內。從乎中治。以其為日未深故也。表熱未除。

而裡熱已待。病勢久蘊於前矣。只從發汗後。一交替耳。凡本篇中雲太陽病。云傷寒。而無陽明病字者。皆同此病機也。要之脈已不浮而大。可必。〔錢〕蒸蒸發熱。猶釜甑之蒸物。熱氣蒸騰。從內達外。氣蒸濕潤之狀。非若翕翕發熱之在皮膚也。

白話文：

[程氏注]

為何發汗不解就屬於胃病呢？因為胃本來就乾燥熾熱，所以雖然表證已經消失，但汗和熱卻無法消退。如果觀察到熱氣像是蒸籠一樣，蒸騰而盛，就知道汗液會持續不斷地流出來，這也是大便已經硬化的徵兆。所以說屬於胃病。雖然熱氣聚集在胃部，但還沒有出現潮熱、譫語等症狀，所以用調胃承氣湯來治療。這是採取「從中治」的方法，因為病程還不算深，表熱雖然還沒有完全消退，但裡熱已經存在，病勢已經潛伏很久了，只是在發汗之後才表現出來而已。凡是本篇中提到太陽病、傷寒，但沒有提到陽明病的，都屬於這種病機。總之，脈象已經不再浮而有力，就可以確定了。

[錢氏注]

蒸蒸發熱，就像鍋子裡蒸東西一樣，熱氣從內向外蒸騰，散發著濕潤的氣息，不像表面的翕翕發熱，只停留在皮膚表面。

傷寒吐後。腹脹滿者。與調胃承氣湯。

〔程〕吐法為膈邪而設。吐後無虛煩等證。必吐其所當吐者。只因胃家素實。吐亡津液。燥氣不能下達。遂成土鬱。是以腹脹。其實無大穢濁之在腸也。調胃承氣湯。一奪其鬱可耳。

太陽病。若吐若下若發汗後。微煩小便數。大便因硬者。與小承氣湯和之愈。（成本。玉函。無後字。）

〔鑑〕太陽病。若吐若下。若發汗後不解。入里微煩者。乃梔子豉湯證也。今小便數。大便因硬。是津液下奪也。當與小承氣湯和之。以其結熱未甚。入里未深也。

得病二三日。脈弱。無太陽柴胡證。煩躁心下硬。至四五日。雖能食。以小承氣湯。少少與微和之。令小安。至六日。與承氣湯一升。若不大便。六七日。小便少者。雖不受食。（【原注】一云。不大便。）但初頭硬。後必溏。未定成硬。攻之必溏。須小便利屎定硬。乃可攻之。

白話文：

傷寒病人在吐過之後，肚子脹滿的，就用調胃承氣湯來治療。

太陽病的病人，如果吐過、瀉過、或者發過汗之後，出現輕微煩躁，小便次數增多，大便乾燥的，就用小承氣湯治療，可以痊癒。（出自《成本》、《玉函》，缺少後面的字。）

病人得病兩三天了，脈象虛弱，沒有太陽病或柴胡證的症狀，卻感到煩躁不安，心下硬結。到四五天時，雖然能吃東西，就用小承氣湯少量緩緩地服用，讓病人稍微舒服一些。到第六天時，就用承氣湯一升。如果沒有大便，到六七天時，小便又少，即使吃不下東西（註：也有說法是大便沒有），但一開始大便乾燥，之後一定會變稀。如果大便還沒有確定是硬還是軟，就用藥攻之，一定會變稀。需要等小便通暢，大便確定是硬的，才能用藥攻之。

宜大承氣湯。（受。成本。玉函。作能。千金翼。不受食。作不大便。無大承氣湯之大字。）

〔汪〕得病二三日。不言傷寒與中風者。乃風寒之邪皆有。不須分辨之病也。脈弱者。謂無浮緊等在表之脈也。無太陽柴胡證。謂無惡寒發熱。或往來寒熱在表。及半表半裡之證也。煩躁心下硬者。全是陽明腑熱邪實。經云。腸實則胃虛。故能食。能食者。其人不痞不滿。結在腸間。

而胃火自盛。止須以小承氣湯。少少與微和之。因其人煩躁必不大便。令其小安也。至六日。仍煩躁不安。而不大便者。前用小承氣湯。可加至一升。使得大便而止。此言小承氣湯。不可多用之意。若不大便句。承上文煩躁心下硬而言。至六七日不大便。為可下之時。但小便少。

白話文：

如果病人應該服用大承氣湯，但是卻沒有大便，且沒有食慾，那麼可以考慮使用小承氣湯。

對於患病二到三天，沒有傷寒或中風症狀的病人，可能是風寒邪氣入侵，無需細分。 如果病人脈搏微弱，說明體表沒有浮緊等症狀，也沒有太陽柴胡症，也就是沒有惡寒發熱或寒熱往來等症狀。病人煩躁、心下硬，代表陽明腑熱邪氣實證。

由於腸實胃虛，所以病人可以進食。能進食說明病人沒有痞滿，結滯在腸道，而是胃火過旺。

因此只需用小承氣湯少量服用，讓病人稍稍舒適，因為煩躁症狀可能導致便秘。

如果病人到第六天仍然煩躁不安且沒有大便，可以考慮將小承氣湯的劑量增加到一升，促使大便排出。

這裡的意思是，小承氣湯不可過量使用。

如果病人沒有大便，指的是承接上文煩躁、心下硬的症狀，到了六七天仍然沒有大便，就可以服用瀉藥。

但是如果小便量少，就要注意了。

乃小水不利。此係胃中之水穀不分清。故不能食。非譫語潮熱有燥屎之不能食也。故云雖不能食。但初頭硬後必溏。未定成硬。而攻之。並硬者。必化而為溏矣。須待小便利。屎定成硬。乃可用大承氣湯攻之。此言大承氣亦不可驟用之意。〔方〕太陽不言藥。以有桂枝麻黃之不同也。

柴胡不言證。以專少陽也。凡似此為文者。皆互發也。以無大小。故知諸證屬陽明。以脈弱。故宜微和。至六日已下。歷敘可攻不可攻之節度。〔喻〕此段之雖能食。雖不能食。全與辨風寒無涉。另有二義。見雖能食者。不可以為胃強而輕下也。雖不能食者。不可以為胃中有燥屎而輕下也。

白話文：

這表示是小便不利，這是因為胃中的水谷沒有分清，所以不能吃飯。這並不是因為神志不清、潮熱、乾燥的糞便而不能吃飯。因此，雖然不能吃飯，但一開始糞便硬，之後必定會軟。還沒確定變硬就用藥攻治，就算硬的糞便，也會變成軟的。必須等到小便順利，糞便確定變硬之後，才能用大承氣湯來攻治。這說明大承氣湯也不能隨便使用。

太陽經沒有說明藥物，因為有桂枝、麻黃的區別。柴胡經沒有說明證狀，因為專門針對少陽經。所有像這樣的寫法，都是互相引發的，因為沒有大小之分。所以知道所有證狀都屬於陽明經。因為脈象虛弱，所以應該溫和治療。到了第六天以後，依序說明可以攻治和不可以攻治的節度。

這段文字雖然能吃飯、雖然不能吃飯，都與辨別風寒沒有關係，還有另外兩個意思。看到能吃飯，不能認為胃強壯就輕易下藥；看到不能吃飯，不能認為胃中有乾燥的糞便就輕易下藥。

前條云。譫語有潮熱。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚。與此互發。

案脈弱。非微弱虛弱之弱。蓋謂不浮盛實大也。錢氏云。虛寒之候。柯氏云無陽之徵。並誤矣。

傷寒六七日。目中不了了。睛不和。無表裡證。大便難。身微熱者。此為實也。急下之。宜大承氣湯。

〔錢〕六七日。邪氣在裡之時也。外既無發熱惡寒之表證。內又無譫語腹滿等里邪。且非不大便。而曰大便難。又非發大熱。而身僅微熱。勢非甚亟也。然目中不了了。是邪熱伏於裡。而耗竭其津液也。經云。五臟六腑之精。皆上注於目。熱邪內爍。津液枯燥。則精神不得上注於目。

白話文：

前文說，病人神志不清，伴隨發熱，卻食慾不佳，這代表胃中一定有乾硬的糞便，數量約為五到六枚，兩者互相影響。

觀察脈象微弱，但不是指虛弱或衰弱，而是脈象不浮不盛、不實不大的意思。錢氏認為是虛寒，柯氏認為是無陽，都錯了。

傷寒病發病六到七天，眼睛看不清楚，眼珠不靈活，沒有表裡證狀，排便困難，身體微熱，這是實證，需要趕緊瀉下，可以用大承氣湯。

錢氏認為，六到七天時，邪氣已經進入內裡，沒有發熱惡寒的表證，也沒有神志不清、腹脹等里證，而且大便雖然困難，但並非完全不排便，身體也只是微熱，情況並非十分緊急。但是，眼睛看不清楚，說明邪熱蘊積於內，耗傷了津液。經書說，五臟六腑的精氣都上注於目，邪熱內爍，津液枯燥，精神就無法上注於目。

故目中不了了。睛不和也。〔汪〕不了了者。病人之目。視物不明瞭也。睛不和者。乃醫者視病人之睛光。或昏暗。或散亂。是為不和。〔鑑〕目中不了了。而睛和者。陰證也。睛不和者。陽證也。此結熱神昏之漸。危惡之候。急以大承氣湯下之。瀉陽救陰。以全未竭之水可也。

睛不和者。謂睛不活動也。〔方〕了了。猶瞭瞭也。

活人指掌曰。目中不了了。了了。謂明瞭也。或謂之病瘥。案汪氏云。無表裡證。里字。當是傳寫錯誤。宜從刪。此說大誤。

傷寒選錄。刪里字云。無表裡證。則無病。何以用承氣湯下之。裡實者病可見矣。○案此說卻非是。

白話文：

因此，眼睛看不清楚。眼球不和諧。病人眼睛看不清東西，就是「不了了」；醫者看病人眼球的光芒，昏暗或散亂，就是「睛不和」。

眼睛看不清，但眼球和諧，屬於陰證；眼球不和諧，屬於陽證。這是熱氣積聚，神志昏迷的徵兆，情況危急。應立即服用大承氣湯瀉下，瀉去陽氣以救陰氣，才能保住尚未耗盡的精華。

「睛不和」指的是眼球不靈活。

「了了」就是「瞭瞭」，清楚的意思。

《活人指掌》說：「眼睛看不清楚」，「了了」指的是明亮，也可以說成「病瘥」。汪氏說：「無表裡證」，「里」字應該是傳抄錯誤，應該刪除。這個說法是大錯特錯。

《傷寒選錄》刪去「里」字說：「無表裡證」，那就不生病了，為什麼要服用承氣湯瀉下？裡實（內實）的病人，病症是看得出來的。這個說法也不正確。

陽明病。發熱汗多者。急下之。宜大承氣湯。（【原注】一云。大柴胡湯。○成本。脫病字。張本。汗下。補出字。）

〔錢〕潮熱自汗。陽明胃實之本證也。此曰汗多。非復陽明自汗可比矣。裡熱熾盛之極。津液泄盡。故當急下。然必以脈症參之。若邪氣在經。而發熱汗多。胃邪未實。舌苔未乾厚而黃黑者。未可下也。〔程〕發熱而復汗多。陽氣大蒸於外。慮陰液暴亡於中。雖無內實之兼證。

宜急下之。以大承氣湯矣。此等之下。皆為救陰而設。不在奪實。奪實之下可緩。救陰之下。不可緩。不急下。防成五實。經曰。五實者死。

發汗不解。腹滿痛者。急下之。宜大承氣湯。

白話文：

陽明病患者，如果發熱且出汗很多，應該立即使用瀉下藥物，大承氣湯是合適的選擇。這種情況下的汗多，與陽明經本身的汗出不同，而是因為裡熱過盛，津液耗竭所致，因此必須急下以瀉熱。但需要根據脈象和症狀綜合判斷，如果邪氣仍在經脈，發熱出汗，但胃邪未實，舌苔不乾厚且黃黑，則不宜使用瀉下藥物。發熱且出汗很多，陽氣大量蒸散於外，擔心陰液在體內急劇耗損，即使沒有內實的兼證，也應該立即使用瀉下藥物，大承氣湯是合適的選擇。這種瀉下治療的目的是為了救陰，而不是為了攻實，攻實的瀉下可以緩慢進行，但救陰的瀉下則必須緊急進行。如果不及時瀉下，容易發展成五實，經書說，五實者必死。如果發汗後症狀沒有改善，並且腹脹疼痛，則應該立即使用瀉下藥物，大承氣湯是合適的選擇。

〔成〕發汗不解。邪熱傳入腑。而成腹滿痛者。傳之迅也。是須急下之。〔程〕發汗不解。津液已經外奪。腹滿痛者。胃熱遂爾迅攻。邪陽盛實而瀰漫。不急下之。熱毒熏蒸。糜爛速及腸胃矣。陰虛不任陽填也。

柯氏云。表雖不解。邪甚於里。急當救里。里和而表自解矣。○案太陽中篇。八十九條云。本先下之。而反汗之。為逆。若先下之。治不為逆。柯氏蓋據此條為解。然而考經文。不解。邪氣不解也。非謂表不解也。故其說難憑。

腹滿不減。減不足言。當下之。宜大承氣湯。

〔成〕腹滿不減。邪氣實也。經曰。大滿大實。自可除下之。大承氣湯。下其滿實。若腹滿時減。非內實也。則不可下。金匱要略曰。腹滿時減。復如故。此為寒。當與溫藥。是減不足言也。〔喻〕減不足言四字。形容腹滿如繪。見滿至十分。即減去一二分。不足殺其勢也。〔錢〕然有下之而脈症不為少減者。死症也。

白話文：

發汗後症狀沒有改善，邪熱入侵內臟，導致腹部脹滿疼痛，這是因為邪氣傳播迅速，需要趕快使用瀉下藥物。如果發汗後津液已經大量流失，腹部脹滿疼痛，說明胃熱迅速侵襲，邪氣盛而瀰漫，如果不趕快使用瀉下藥物，熱毒就會熏蒸內臟，快速腐蝕腸胃，陰虛不足以抵擋陽氣的充斥。

柯氏說，雖然表證沒有解開，但邪氣已經深入內臟，必須緊急治療內臟，內臟恢復後，表證自然就會解開。這個說法是根據《太陽中篇》第89條，指出先用瀉下藥物再發汗是逆治，而先用瀉下藥物治療就不算逆治。但仔細考究經文，不解指的是邪氣沒有解開，而不是指表證沒有解開，所以柯氏的說法難以信服。

如果腹部脹滿沒有減輕，減輕程度微不足道，就應該使用瀉下藥物，建議使用大承氣湯。

腹部脹滿沒有減輕，說明邪氣積聚，經書說，腹部脹滿且實證，可以通過瀉下藥物來治療。大承氣湯可以瀉下積聚的邪氣，如果腹部脹滿時有減輕，說明不是內實證，就不要使用瀉下藥物。金匱要略說，腹部脹滿時有減輕，但又恢復原狀，這是寒證，應該用溫熱藥物治療。所以減輕程度微不足道是指腹部脹滿仍然很嚴重，即使減輕了一點，也不足以減輕病情。

雖然使用瀉下藥物，但脈症沒有絲毫減輕，這是死症。

舒氏云。案以上二條。俱未言其病之來由。又未明其所以當急之理。令人不無餘憾。

案玉函經。此下有一條。云。傷寒腹滿。按之不痛者為虛。痛者為實。當下之。舌黃未下者。下之黃自去。宜大承氣湯。金匱要略。亦載此條。恐此經遺脫之。

陽明少陽合病。必下利。其脈不負者。為順也。負者。失也。互相剋賊。名為負也。脈滑而數者。有宿食也。當下之。宜大承氣湯。（成本。順上。無為字。負也之也。玉函。作若。脈經。當下之以下。作屬大柴胡承氣湯證。柯本。刪此條。）

〔成〕陽明土。少陽木。二經合病。氣不相和。則必下利。少陽脈不勝。陽明不負。是不相剋。為順也。若少陽脈勝。陽明脈負者。是鬼賊相剋。為正氣失也。脈經曰。脈滑者。為病食也。又曰。滑數則胃氣實。下利者脈當微厥冷。脈滑數。知胃有宿食。與大承氣湯。以下之。〔程〕見滑數之脈。為不負。為順。見弦直之脈。為負為失。

白話文：

舒氏說：「以上兩條，都未說明病症的起因，也未明確說明為何要急於治療的原因，讓人不禁感到有些遺憾。」

根據《玉函經》，以下有一條記載：「傷寒腹滿，按之不痛者為虛，痛者為實，應當下之。舌黃未下者，下之黃自去，宜服大承氣湯。」《金匱要略》也記載了這一條，恐是《玉函經》遺漏了。

陽明與少陽兩經合病，必然會導致下利。如果脈象不負，則為順；負，則為失。兩者互相剋制，稱為負。脈象滑而數，則有宿食，應當下之，宜服大承氣湯。（成本本、順上本都無「為」字，「負也」作「若」，《玉函經》作「若」，《脈經》將「當下之」以下內容改為「屬大柴胡承氣湯證」，柯本刪去此條。）

〔成氏注〕陽明屬土，少陽屬木，兩經合病，氣不相和，則必然下利。少陽脈不勝，陽明不負，即是不相剋，為順。如果少陽脈勝，陽明脈負，則為鬼賊相剋，為正氣失。脈經曰：「脈滑者，為病食也。」又曰：「滑數則胃氣實。」下利者，脈當微厥冷，脈滑數，知胃有宿食，當服大承氣湯下之。〔程氏注〕見到滑數的脈象，則為不負，為順；見到弦直的脈象，則為負，為失。

案金匱要略曰。脈數而滑者。實也。此有宿食也。當下之。宜大承氣湯。乃知脈滑以下。正是別條。與陽明少陽合病不相干。

病人無表裡證。發熱七八日。雖脈浮數者。可下之。假令已下。脈數不解。合熱則消穀喜飢。至六七日。不大便者。有瘀血。宜抵當湯。若脈數不解。而下不止。必協熱便膿血也。（玉函。雖脈。作脈雖。協。作挾。若脈以下。原本為別條。今依玉函千金翼。合而為一條。喻本。魏本。周本。柯本。程本。並同玉函。）

〔鑑〕病人無表裡證。是無太陽表。陽明裡證也。但發熱而無惡寒。七八日雖脈浮數。不可汗也。若屎硬。可下之。假令已下。脈不浮。而數不解。是表熱去。裡熱未去也。至六七日。又不大便。若不能消穀善飢。是胃實熱也。以大承氣湯下之。今既能消穀善飢。是胃和合熱。

白話文：

《金匱要略》記載，脈搏跳動頻繁且滑利，屬於實證，表示患者体内积存宿食，应当下泻。此时应该服用大承氣湯。脉象滑利属于另外一种情况，与阳明、少阳合病无关。

病人没有表里症，发热七、八天，虽然脉搏浮动而跳动频繁，但可以下泻。假如已经下泻，但脉搏依然跳动频繁，并且伴随有口渴、食欲旺盛，持续六、七天仍未排便，那么体内有瘀血，应该服用抵当湯。如果脉搏仍然跳动频繁，而且下泻不止，则意味着发热伴随脓血。

【注释】病人没有表里症，也就是没有太阳表症和阳明里症。只是发热而没有恶寒，持续七、八天，虽然脉搏浮动而跳动频繁，但不可用汗法。如果大便干燥，可以下泻。假如已经下泻，脉搏不再浮动，但跳动频率仍然很快，说明表热已经去除，但里热未消。持续六、七天仍然没有排便，如果不能消食，反而食欲旺盛，说明胃部积热。可以用大承氣湯下泻。现在既能消食，又食欲旺盛，说明胃部已经和解，热气消退。

非胃邪合熱。故屎雖硬。色必黑。乃有瘀血熱結之不大便也。宜用抵當湯下之。若脈數不解。不大便硬。而下利不止。必有久瘀。協熱腐化。而便膿血也。則不宜用抵當湯下之矣。

〔周〕傷寒一書。凡太陽表證未盡者。仲景戒不可攻。今發熱七八日。太陽表證也。脈浮數。太陽表證也。此仲景自言者也。七八日中。未嘗更衣。陽明腑證也。此仲景言外者也。何云病人無表裡證。乃至自為矛盾耶。必始先發熱。至七八日。則熱勢已殺。且熱不潮。七八日雖不更衣。

未嘗實滿。則里不為急。故曰無表裡證。然脈尚浮數。仲景以為可下者。正以浮雖在外。而數且屬腑。不一兩解。恐內外之邪。相持而不去也。爾時以大柴胡議下。不亦可乎。〔柯〕七八日下。當有不大便句。故脈雖浮數。有可下之理。熱利不止。必太陽瘀血。宜黃連阿膠湯。

白話文：

這不是胃火與熱邪相合，所以大便雖然硬，顏色一定黑。這是因為瘀血熱結導致的便祕。應該用抵當湯來治療。如果脈象數而急促，大便硬，而且腹瀉不止，一定是久瘀的積血與熱邪結合腐化，導致排泄物中帶有膿血。這種情況就不適合用抵當湯來治療了。

周氏說：傷寒論中，凡是太陽表證未完全消失的，仲景都告誡我們不可攻伐。現在發熱已經七、八天了，這是太陽表證。脈象浮而數，也是太陽表證。這是仲景明明白白說出來的。七、八天中沒有換衣服，這是陽明腑證，這是仲景在言外之意。怎麼說病人沒有表裡證呢？這不是自相矛盾嗎？病人一開始是發熱，到了七、八天，熱勢已經減退，而且熱度不潮濕。雖然七、八天沒有換衣服，

但沒有腹脹滿的情況，所以裡證不嚴重。因此說沒有表裡證。然而脈象仍然浮而數，仲景認為可以瀉下治療。正是因為浮脈雖然在表，而數脈卻屬於裡證。不能只看其中一點，要全面考慮，恐怕表裡邪氣相互糾纏，不能完全消除。這種情況下，用大柴胡湯瀉下，應該可以吧？ 柯氏說：七、八天瀉下，應該有便祕的情況，所以脈象雖然浮而數，也是可以瀉下的理由。熱邪不止，腹瀉不斷，一定是太陽經絡瘀血積聚，應該用黃連阿膠湯治療。

〔汪〕成注云。可下之。與大承氣湯。以為清滌陽明裡熱也。尚論編云。可下之。如大柴胡湯之類。誤矣。便膿血者。仲景無治法。補亡論。常器之云。可白頭翁湯。

程氏云。今之醫者。不論病人表罷不罷。里全未全。但見發熱七八日。雖脈浮數者。以為可下之。不知發熱脈浮。邪渾在表。豈可計日妄下。故一下而變證各出。○案依程說。下則為誤治。然觀文脈殊不爾。第此條亦是不明核。姑舉數說俟後考。

傷寒發汗已。身目為黃。所以然者。以寒濕（【原注】一作溫。）在裡不解故也。以為不可下也。於寒濕中求之。（玉函。寒濕下。有相搏二字。以為下。有非瘀熱而四字。也於間。有當字。）

白話文：

汪氏註解道，可以進行下法治療，使用大承氣湯，以清滌陽明腸胃的熱邪。尚論編指出，應當理解為可以使用下法，例如大柴胡湯這類的方劑，這樣的觀點是錯誤的。對於出現便血、膿血的情況，張仲景的《傷寒論》中並無對應的治療方法。補亡論的常器之認為，應該使用白頭翁湯。

程氏認為，現在的醫生在診治時，無論患者表症是否已經解除，腸胃系統是否完整，只要見到發熱超過七天，即使脈象浮動快速，就認為可以進行下法治療。但實際上，發熱且脈象浮動表示邪氣仍然停留在表層，不能僅憑時間來任意下藥，因此錯誤地進行一次下法治療後，各種異常症狀就會接踵而出。根據程氏的說法，這種錯誤的治療方式可能會導致病情惡化，但從文本的脈絡來看，似乎並非如此。然而，這段內容的解釋可能有誤，暫時先提出幾個不同的解讀，等待進一步的考證。

如果傷寒病患者已經接受了發汗治療，卻出現了身目黃疸的症狀，這是因為寒濕（或溫邪）在體內未能得到正確的處理所導致的。因此，不能進行下法治療。需要在寒濕（或溫邪）中尋找原因，並加以處理。根據《玉函》的版本，「寒濕」之下有「相搏」二字，表明寒濕兩邪交戰，若要下藥，需確認不是因瘀熱所引起，否則應該有「也於間」一句，並加上「當」字，強調需要適度。

〔汪〕傷寒發汗已。熱氣外越。何由發黃。今者發汗已。身目為黃。所以然者。以其人在裡素有寒濕。在表又中寒邪。發汗已。在表之寒邪雖去。在裡之寒濕未除。故云不解也。且汗為陽液。乃中焦陽氣所化。汗後中氣愈虛。寒濕愈滯。脾胃受寒濕所傷。而色見於外。此與濕熱發黃不同。

故云不可下。或問云。濕挾熱則鬱蒸。故發黃。今挾寒。何以發黃。余答云。寒濕發黃。譬之秋冬陰雨。草木不應黃者亦黃。此冷黃也。王海藏云。陰黃。其證身冷汗出。脈沉。身如熏黃色黯。終不如陽黃之明如橘子色。治法。小便利者。朮附湯。小便不利。大便反快者。五苓散。

白話文：

〔汪〕

傷寒發汗後，熱氣已散到體表。為何會出現發黃？現在已經發汗了，身體和眼白都發黃。這是因為病人本身體內就存在寒濕，再加上外感寒邪。發汗後，體表寒邪雖去，但體內的寒濕尚未消除，所以說病沒有完全解除。

而且汗液屬於陽液，是中焦陽氣轉化的結果。發汗後，中氣更加虛弱，寒濕更易停滯。脾胃受到寒濕的傷害，就會導致顏色表現在外。這與濕熱發黃不同。

所以說不可服用瀉下藥。

有人可能會問：濕氣夾雜熱氣會鬱積在體內，所以會發黃。現在是寒氣夾雜濕氣，為何也會發黃？

我回答說：寒濕發黃，就好像秋冬陰雨綿綿，草木本不應變黃，卻也呈現黃色一樣，這是冷黃。

王海藏說：陰黃的症狀是身體發冷、出汗、脈沉，身體像被燻黃，顏色黯淡，不像陽黃那樣明如橘子色。

治療方法：

• 小便通暢者，可服用朮附湯。
• 小便不利、大便反而通暢者，可服用五苓散。

傷寒七八日。身黃如橘子色。小便不利。腹微滿者。茵陳蒿湯主之。（玉函。腹上。有少字。千金方。身上。有內實瘀。結五字。微下。有脹字。）

〔錢〕此言陽明發黃之色狀。與陰黃如煙燻之不同也。傷寒至七八日。邪氣入里已深。身黃如橘子色者。濕熱之邪在胃。獨傷陽分。故發陽黃也。小便不利。則水濕內蓄。邪食壅滯。而腹微滿也。以濕熱實於胃。故以茵陳蒿湯主之。

傷寒身黃髮熱。梔子柏皮湯主之。（熱下。成本。有者字。）

〔成〕傷寒身黃。胃有瘀熱。須當下去之。此以發熱。為熱未實。與梔子柏皮湯解之。〔汪〕武林陳氏曰。發熱身黃者。乃黃證中之發熱。而非麻黃桂枝證之發熱也。熱既鬱而為黃。雖表而非純乎表證。但當清其鬱以退其黃。則發熱自愈。〔鑑〕傷寒身黃髮熱者。設有無汗之表。

白話文：

傷寒病發七到八天，身體發黃，顏色像橘子，小便不順暢，腹部略微脹滿，可以用茵陳蒿湯治療。這種情況是陽明經受熱邪影響，導致身體發黃，與陰黃不同，陰黃呈現的是煙燻的顏色。傷寒病發到七到八天，邪氣已經深入體內，身體發黃像橘子，說明濕熱之邪在胃部，單獨傷害陽氣，因此出現陽黃。小便不順暢，是水濕停滯在體內，邪氣阻塞，導致腹部略微脹滿。因為濕熱積聚在胃部，所以用茵陳蒿湯來治療。

如果傷寒病發，身體發黃且發熱，可以用梔子柏皮湯治療。這種情況說明胃部有瘀熱，需要清熱解毒，因為發熱說明熱邪還未完全實證，可以用梔子柏皮湯來治療。發熱且身黃，是黃疸病症中的發熱，不是麻黃桂枝證的發熱。熱氣鬱結在體內導致發黃，雖然表象是表證，但不是純粹的表證，需要清熱解鬱，才能退黃，發熱自然會痊癒。傷寒病發，身體發黃且發熱，如果沒有汗出，也屬於表證。

宜用麻黃連軺赤小豆。汗之可也。若有成實之裡。宜用茵陳蒿湯下之亦可也。今外無可汗之表證。內無可下之裡證。故惟宜以梔子柏皮湯清之也。

梔子柏皮湯方

肥梔子（十五個擘○成本。無肥字。玉函同。作十四枚），甘草（一兩炙），黃柏（二兩）

上三味。以水四升。煮取一升半。去滓。分溫再服。（一升半。千金翼。作二升。）

〔錢〕梔子苦寒。瀉三焦火。除胃熱時疾黃病。通小便。治心煩懊憹。鬱熱結氣。柏皮苦寒。治五臟腸胃中結熱黃疸。故用之以瀉熱邪。又恐苦寒傷胃。故以甘草。和胃保脾。而為調劑之妙也。

白話文：

治療方案

應該使用麻黃連軺（赤小豆）來發汗。如果患者有實證積聚在內，可以用茵陳蒿湯來瀉下，效果也很好。但目前患者沒有可以發汗的表證，也沒有可以瀉下的裡證，因此只適合用梔子柏皮湯來清熱。

梔子柏皮湯藥方

肥梔子（十五枚，去肥字，玉函同，作十四枚），甘草（一兩，炙），黃柏（二兩）

以上三味藥材，用水四升，煮取一升半，去渣，分兩次溫服。（一升半，千金翼作二升）

藥理分析

梔子性苦寒，可以瀉解三焦的火熱，去除胃熱導致的時疾黃疸，促進小便，治療心煩懊惱，鬱熱結氣等症狀。柏皮性苦寒，可以治療五臟腸胃中積熱引起的黃疸。因此，使用這兩種藥材可以瀉除熱邪。但擔心苦寒損傷胃氣，所以加入甘草來和胃保脾，達到調和藥性的功效。

案金鑑云。此方之甘草。當是茵陳蒿。必傳寫之誤也。此說太謬。不可從焉。

傷寒瘀熱在裡。身必黃。麻黃連軺赤小豆湯主之。（必下。成本。有發字。千金。並翼。軺。作翹。）

〔錢〕瘀。留蓄壅滯也。言傷寒鬱熱。與胃中之濕氣。互結濕蒸。如淖澤中之淤泥。水土黏濘而不分也。經云。濕熱相交。民多病癉。蓋以濕熱膠固。壅積於胃。故曰瘀熱在裡。身必發黃也。麻黃連軺赤小豆湯。治表利小便。解鬱熱。故以此主之。〔瀾〕此證雖曰在裡。必因邪氣在表之時。有失解散。今雖發黃。猶宜兼汗解以治之。

白話文：

金鑑記載，這個方子裡的甘草，應該是茵陳蒿，一定是傳抄錯誤。這種說法太過荒謬，不可信。

傷寒瘀熱在裡，身體一定會發黃。麻黃連軺赤小豆湯主治此病。（必須要瀉下，才能化解，有發字，千金、並翼，軺，寫作翹。）

瘀，指留蓄壅滯。意思是說傷寒鬱熱，與胃中濕氣互相交結，濕蒸如淖澤中的淤泥，水土黏濘不分。經書上說：濕熱相交，百姓多患癉病。這是因為濕熱膠固，壅積於胃，所以叫做瘀熱在裡，身體一定會發黃。麻黃連軺赤小豆湯，可以治表利小便，解鬱熱，所以用它來治療。雖然說這個病症在裡，但是必定是因為邪氣在表時，沒有及時解散。現在雖然已經發黃，仍然應該兼用汗法解表來治療。

麻黃連軺赤小豆湯方

麻黃（二兩去節），連軺（二兩連軺是○千金。並翼。軺。作翹。程柯同。），杏仁（四十個去皮尖），赤小豆（一升），大棗（十二枚擘），生薑（二兩切），甘草（二兩炙○成本。作一兩。），生梓白皮（一升切）

上八味。以潦水一斗。先煮麻黃再沸。去上沫。納諸藥。煮取三升。去滓。分溫三服。半日服盡。（上字。成本。作已上二字。再沸。玉函。作一二沸。成本。脫去滓二字。潦。千金。作勞。蓋此澇字之訛。）

〔錢〕麻黃湯。麻黃桂枝杏仁甘草也。皆開鬼門而泄汗。汗泄則肌肉腠理之鬱熱濕邪皆去。減桂枝而不用者。恐助瘀熱也。赤小豆除濕散熱。下水腫而利小便。梓白皮。性苦寒。能散溫熱之邪。其治黃。無所考據。連翹根。陶弘景雲。方藥不用。人無識者。王好古云。能下熱氣。

白話文：

麻黃連翹赤小豆湯，由麻黃、連翹、杏仁、赤小豆、大棗、生薑、甘草、梓白皮八味藥組成。先用一斗水煮麻黃，沸騰後去沫，再加入其他藥材，煮到三升，去渣，分三次溫服，半日服完。此方能開泄汗，去除肌肉腠理的鬱熱濕邪，赤小豆能除濕散熱，利水腫，梓白皮性寒，能散溫熱之邪，連翹則能下熱氣。

故仲景治傷寒瘀熱用之。李時珍云。潦水。乃雨水所積。韓退之詩云。潢潦無根源。朝灌夕已除。蓋謂其無根而易涸。故成氏謂其味薄。不助濕氣。而利熱也。〔方〕軺。本草作翹。翹本鳥尾。以草子拆開。其間片片相比如翹得名。軺。本使者小車乘馬者。無義。疑誤。以上四條。

疑太陽中篇錯簡。當移。

傷寒類方曰。連軺。即連翹根。氣味相近。今人不採。即以連翹代可也。

案內臺方議曰。潦水。又曰甘瀾水。誤也。醫學正傳曰。潦水。又名無根水。山谷中無人跡去處。新上科臼中之水也。取其性不動搖。而有土氣內存。乃與時珍有少異。當考。

白話文：

因此張仲景治療傷寒瘀熱時會使用潦水。李時珍說，潦水是雨水積聚而成。韓愈的詩中寫道：「潢潦無根源，朝灌夕已除」，說明潦水無根且易於乾涸，所以成氏認為它味道淡薄，不會助長濕氣，反而能利熱。關於「軺」，本草綱目寫作「翹」，「翹」指的是鳥尾，因為草籽拆開後，其間的片片相比如鳥尾而得名。至於「軺」，指的是使者乘坐的小車，無實際意義，可能是誤寫。以上四條內容疑似出自太陽中篇，應該移至其他位置。

傷寒類方中提到「連軺」，指的是連翹根，其氣味與連翹相近。現在人們不採集連翹根，直接用連翹代替即可。

內臺方議中提到「潦水」，又稱「甘瀾水」，這是錯誤的。醫學正傳中提到「潦水」，又名「無根水」，是指山谷中無人跡的地方，新上科臼中積聚的水，取其性不動搖，且有土氣內存。這與李時珍的說法略有不同，需要進一步考證。