《傷寒論輯義》~ 卷四 (1)
卷四 (1)
1. 辨陽明病脈證並治
問曰。病有太陽陽明。有正陽陽明。有少陽陽明。何謂也。答曰。太陽陽明者。脾約。（【原注】一云絡）是也。正陽陽明者。胃家實。是也。少陽陽明者。發汗利小便已。胃中躁煩實。大便難。是也。（玉函。二少陽字。並作微陽。無煩實字。云。脾約。一作脾結。千金翼同。柯氏刪此條。○案玉函。無煩實二字。似甚允當。）
〔鑑〕陽明可下之證。不止於胃家實也。其綱有三。故又設問答。以明之也。太陽之邪。乘胃燥熱。傳入陽明。謂之太陽陽明。不更衣無所苦。名脾約者。是也。太陽之邪。乘胃宿食。與燥熱結。謂之正陽陽明。不大便內實滿痛。名胃家實者。是也。太陽之邪。已到少陽。法當和解。
而反發汗利小便傷其津液。少陽之邪。復乘胃燥。轉屬陽明。謂之少陽陽明。大便澀而難出。名大便難者。是也。〔錢〕太陽陽明者。太陽證猶未罷者。若發汗。若下。若利小便。亡津液。而胃中乾燥。大便難者。遂為脾約也。脾約以胃中之津液言。胃無津液。脾氣無以轉輸。
故如窮約。而不能舒展也。所以有和胃潤燥之法。正陽陽明。乃熱邪宿垢。實滿於胃。而有盪滌之劑。少陽陽明。以少陽證。而發其汗。且利其小便。令胃中之津液乾燥而煩。是少陽之邪。並歸於胃。故曰躁煩實。實則大便難也。其治當與太陽陽明之脾約不遠矣。〔汪〕愚以大抵太陽陽明。
宜桂枝加大黃湯。正陽陽明。宜三承氣湯選用。少陽陽明。宜大柴胡湯。此為不易之法。
陽明之為病。胃家實（【原注】一作寒。）是也。（玉函。以此條冠本篇之首。是也。成本。無是字。）
〔柯〕陽明為傳化之腑。當更實更虛。食入胃實而腸虛。食下腸實而胃虛。若但實不虛。斯為陽明之病根矣。胃實不是陽明病。而陽明之為病。悉從胃實上得來。故以胃家實。為陽明一經之總綱也。然致實之由。最宜詳審。有實於未病之先者。有實於得病之後者。有風寒外束。
熱不得越而實者。有妄汗吐下。重亡津液而實者。有從本經熱盛而實者。有從他經轉屬而實者。此只舉其病根在實耳。案陽明提綱。與內經熱論不同。熱論重在經絡。病為在表。此經里證為主。里不和。即是陽明病。是二經所由分也。〔方〕實者。大便結為硬滿。而不得出也。
作於遲早不同。非日數所可拘。
問曰。何緣得陽明病。答曰。太陽病。若發汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中乾燥。因轉屬陽明。不更衣。內實大便難者。此名陽明也。（玉函。也上。有病字。千金翼。衣下。有而字。）
〔成〕本太陽病不解。因汗利小便亡津液。胃中乾燥。太陽之邪入腑。轉屬陽明。古人登廁必更衣。不更衣者。通為不大便。不更衣。則胃中物不得泄。故為內實。胃無津液。加之蓄熱。大便則難。為陽明裡實也。〔汪〕或問。太陽病若下。則胃中之物已去。縱亡津液。胃中乾燥。
未必覆成內實。余答云。方其太陽初病時。下之不當。徒亡津液。胃中之物。依然不泄。必轉屬陽明。而成燥糞。故成內實之證。
總病論曰。更衣。即登廁也。非顏師古注漢書更衣之義。集驗方。痔有更衣挺出。妨於更衣。更衣出清血。故以知之。○集驗方之說。今見外臺五痔論。
問曰。陽明病外證云何。答曰。身熱汗自出。不惡寒。反惡熱也。（玉函。千金翼。反上。有但字。）
〔汪〕上言陽明病。系胃家內實。其外見證。從未言及。故此條又設為問答。夫身熱與發熱異。以其熱在肌肉之分。非若發熱之翕翕然。僅在皮膚以外也。汗自出者。胃中實熱。則津液受其蒸迫。故其汗自出。與太陽中風。汗雖出而不能透。故其出甚少。亦有異。此條病。則汗由內熱蒸出。
其出必多。而不能止也。不惡寒者。邪不在表也。反惡熱者。明其熱在裡也。傷寒當惡寒。故以惡熱為反。夫惡熱雖在內之證。其狀必見於外。或揚手擲足。迸去覆蓋。勢所必至。因外以徵內。其為陽明胃實證無疑矣。尚論篇。以此條病。辨陽明中風證兼太陽。若以其邪猶在於經。
大誤之極。大抵此條病。乃承氣湯證。〔柯〕四證。是陽明外證之提綱。故胃中虛冷。亦得稱陽明病者。因其外證如此也。
案方氏魏氏金鑑。並以此條證。為陽明病由太陽中風而傳入者。非也。
問曰。病有得之一日。不發熱而惡寒者。何也。答曰。雖得之一日。惡寒將自罷。即自汗出而惡熱也。（發熱。玉函。作惡熱。千金翼。發上。無不字。）
〔周〕案承上言。雖云反惡熱。亦有得之一日而惡寒者。曰此尚在太陽居多耳。若至轉陽明。未有不罷而惡熱者。〔程〕陽明惡寒終是帶表。至於腑病。不唯不惡寒。且惡熱。表罷不罷。須於此驗之。故從反詰以辨出。
案無熱惡寒發於陰。此云不發熱而惡寒。恐不得為陽明內實之證。玉函作惡熱。似極是。
問曰。惡寒何故自罷。答曰。陽明居中。主土也。萬物所歸。無所復傳。始雖惡寒。二日自止。此為陽明病也。（成本。玉函。千金翼。無主字。）
〔鑑〕此釋上條陽明惡寒自罷之義。陽明屬胃。居中。土也。土為萬物所歸。故邪熱歸胃。則無所復傳。亦萬物歸土之義。陽明初病一日。雖仍惡寒。是太陽之表未罷也。至二日惡寒自止。則是太陽之邪。已悉歸併陽明。此為陽明病也。〔柯〕太陽病八九日。尚有惡寒證。若少陽寒熱往來。
三陰惡寒轉甚。非發汗溫中。何能自罷。惟陽明惡寒。未經表散。即能自止。與他經不同。始雖惡寒二句。語意在陽明居中句上。夫知陽明之惡寒易止。便知陽明為病之本矣。胃為戊土。位處中州。表裡寒熱之邪。無所不歸。無所不化。皆從燥化而為實。實則無所復傳。此胃家實。
所以為陽明之病根也。
本太陽初得病時。發其汗。汗先出不徹。因轉屬陽明也。
〔方〕徹。除也。言汗發不對。病不除也。此言由發太陽汗不如法。致病入胃之大意。〔程〕汗出不透。則邪未盡出。而辛熱之藥性反內留。而助動燥邪。因轉屬陽明。辨脈篇所云。汗多則熱愈。汗少則便難。是也。〔魏〕太陽初受風寒之時。發其汗。而汗終出不徹者。則在表之邪。
亦可以日久變熱於外。內郁之熱日久。耗津於內。汗難出未太過。而津已坐耗為多。其陽盛津亡。大便因硬。轉屬陽明。無二也。
案太陽中篇。第四十八條。二陽並病。太陽初得病時發其汗。汗先出不徹。因轉屬陽明。云云。正與此條同義。
傷寒發熱。無汗。嘔不能食。而反汗出濈濈然者。是轉屬陽明也。（傷寒二字。玉函。千金翼。作病一字。）
〔成〕傷寒發熱無汗。嘔不能食者。太陽受病也。若反汗出濈濈然者。太陽之邪。轉屬陽明也。經曰。陽明病法多汗。〔錢〕寒邪在表。則發熱無汗。寒邪在胸。則嘔不能食。皆太陽寒傷營之表證也。〔程〕反汗出濈濈然者。知大便已燥結於內。雖表證未罷。已是轉屬陽明也。濈濈。連綿之意。俗云汗一身不了。又一身也。
傷寒三日。陽明脈大。
〔鑑〕傷寒一日太陽。二日陽明。三日少陽。乃內經言傳經之次第。非必以日數拘也。此云三日陽明脈大者。謂不兼太陽陽明之浮大。亦不兼少陽陽明之弦大。而正見正陽陽明之大脈也。蓋由去表傳裡。邪熱入胃。而成內實之診。故其脈象有如此者。
傷寒脈浮而緩。手足自溫者。是為系在太陰。太陰者。身當發黃。若小便自利者。不能發黃。至七八日。大便硬者。為陽明病也。
〔程〕脈浮而緩。是為表脈。然無頭痛發熱惡寒等外證。而隻手足溫。是邪不在表而在裡。但入里有陰陽之分。須以小便別之。小便不利者。濕蒸瘀熱而發黃。以其人胃中原來無燥氣也。小便自利者。胃干便硬而成實。以其人胃中本來有燥氣也。病雖成於八九日。而其始證。
卻脈浮而緩。手足自溫。則實是太陰病轉屬來也。既已轉系陽明。其脈之浮緩者。轉為沉大。不必言矣。而手足之溫。不止溫已也。必濈然微汗出。蓋陰證無汗。汗出者。必陽氣充於內。而後溢於外。其大便之實可知也。
案太陰篇云。傷寒脈浮而緩。手足自溫者。系在太陰。太陰當發身黃。若小便自利者。不能發黃。至七八日。雖暴煩下利日十餘行。必自止。以脾家實腐穢當去故也。當與此條互考。
傷寒轉系陽明者。其人濈然微汗出也。（玉函。作濈濈然。千金翼。轉。作傳。方本。喻本。魏本。亦作濈濈然。程本。此條。接上為一條。）
〔汪〕此承上文。而申言之。上言傷寒系在太陰。要之既轉而繫於陽明。其人外證。不但小便利。當濈然微汗出。蓋熱蒸於內。汗潤於外。汗雖微而腑實之證的矣。
陽明中風。口苦咽乾。腹滿微喘。發熱惡寒。脈浮而緊。若下之。則腹滿小便難也。
〔知〕此言陽明兼有太陽少陽表邪。即不可攻也。陽明中風。熱邪也。腹滿而喘。熱入里矣。然喘而微。則未全入里也。發熱惡寒。脈浮而緊。皆太陽未除之證。口苦咽乾。為有少陽之半表半裡。若誤下之。表邪乘虛內陷。而腹益滿矣。兼以重亡津液。故小便難也。
案下條云。陽明病能食者。為中風。金鑑則云。陽明謂陽明裡證。中風謂太陽表證。非也。
案此條。常器之云。可桂枝麻黃各半湯。又小柴胡湯。汪氏云。以葛根湯為主。加黃芩等涼藥以治之。金鑑云。太陽陽明病多。則以桂枝加大黃湯兩解之。少陽陽明病多。則以大柴胡湯。和而下之。若惟從里治。而遽下之。則表邪乘虛復陷。故腹更滿也。裡熱愈竭其液。故小便難也。
陽明病。若能食名中風。不能食名中寒。（二名字。玉函。千金翼。作為。）
〔程〕本因有熱。則陽邪應之。陽化谷。故能食。就能食者。名之曰中風。其實乃瘀熱在裡證也。本因有寒。則陰邪應之。陰不化谷。故不能食。就不能食者。名之曰中寒。其實乃胃中虛冷證也。〔柯〕此不特以能食不能食別風寒。更以能食不能食。審胃家虛實也。要知風寒本一體。隨人胃氣而別。〔方〕名。猶言為也。中寒。即傷寒之互詞。
案程氏云。論中總無中寒字。獨此處見之。猶云風與寒。自內得也。此解恐未允。
陽明病若中寒者。不能食。小便不利。手足濈然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬後溏。所以然者。以胃中冷。水穀不別故也。（成本。寒下。無者字。玉函。千金翼。無若字。食下。有而字。固。作堅。）
〔周〕此條。陽明中之變證。著眼只在中寒不能食句。此係胃弱素有積飲之人。兼膀胱之氣不化。故邪熱雖入。未能實結。況小便不利。則水並大腸。故第手足汗出。不若潮熱之遍身漐漐有汗。此欲作固瘕也。其大便始雖硬。後必溏者。豈非以胃中陽氣向衰。不能蒸腐水穀。
爾時。急以理中溫胃。尚恐不勝。況可誤以寒下之藥乎。仲景懼人於陽明證中。但知有下法。及有結未定俟日而下之法。全不知有不可下反用溫之法。故特揭此以為戒。〔程〕此之手足濈然汗出者。小便不利所致。水溢非胃蒸也。固瘕者。固而成癖。水氣所結。其腹必有響聲。
特以結在胸。為水結胸。結在腹為固瘕。陰陽冷熱攸別。〔錢〕注家。以前人堅固積聚為謬。而大便初硬後溏。因成瘕泄。瘕泄。即溏泄也。久而不止。則為固瘕。（案此喻注。後柯氏張氏志聰金鑑。並宗其說。）愚以固瘕二字推之。其為堅凝固結之寒積可知。豈可但以溏泄久而不止為解。
況初硬後溏。乃欲作固瘕之徵。非謂已作固瘕。然後初硬後溏也。觀欲作二字。及必字之義。皆逆料之詞。未可竟以為然也。
陽明病。初欲食。小便反不利。大便自調。其人骨節疼。翕翕如有熱狀。奄然發狂。濈然汗出。而解者。此水不勝穀氣。與汗共並。脈緊則愈。（成本。無初字。不利。玉函。作不數。並。成本。玉函。作並。脈緊。千金翼。作堅一字。喻本。程本。有初字。）
〔成〕陽病客熱。初傳入胃。胃熱則消穀而欲食。陽明病熱為實者。則小便當數大便當硬。今小便反不利。大便自調者。熱氣散漫。不為實也。欲食則胃中谷多。谷多則陽氣勝。熱消津液則水少。水少則陰血弱。金匱要略曰。陰氣不通即骨疼。其人骨節疼者。陰氣不足也。熱甚於表者。
翕翕發熱。熱甚於里者。蒸蒸發熱。此熱氣散漫。不專著於表裡。故翕翕如有熱狀。奄。忽也。忽然發狂者。陰不勝陽也。陽明蘊熱為實者。須下之愈。熱氣散漫。不為實者。必待汗出而愈。故云濈然而汗出解也。水穀之等者。陰陽氣平也。水不勝穀氣。是陰不勝陽也。汗出則陽氣衰。
脈緊則陰氣生。陰陽氣平。兩無偏勝則愈。故曰。與汗共並。脈緊則愈。
汪氏云。脈緊則愈。補亡論。闕疑。常器之云。一本作脈去則愈。郭白雲云。千金作堅者則愈。無脈字。是誤以脈緊為去。為堅者。或漏脈字。或漏者字。當云脈緊者則愈。愚今校正。當云脈緊去則愈。喻氏云。脈緊則愈。言不遲也。脈緊疾。則胃氣強盛。周氏柯氏並同。程氏云。
脈緊則愈者。言脈緊者得此則愈也。張氏宗印云。此直中之寒邪。不能勝穀精之正氣。與汗共並而出。故其脈亦如蛇之紆迴而欲出也。魏氏云。緊者。緩之對言。脈緊者。言不若病脈之緩而已。非必如傷寒之緊也。錢氏云。緊則浮去。而裡氣充實也。○案以上數說。未審孰是。
姑從成注。
陽明病。欲解時。從申至戌上。
〔成〕四月為陽。土旺於申酉戌。向旺時。是為欲解。〔柯〕申酉為陽明主時。即日晡也。
陽明病。不能食。攻其熱必噦。所以然者。胃中虛冷故也。以其人本虛。攻其熱必噦。
〔魏〕陽明病不能食。即使有手足濈然汗出等證之假熱。見於膚表面目之間。一考驗之於不能食。自不可妄言攻下。若以為胃實之熱而攻之。則胃陽愈陷而脫。寒邪愈盛而沖。必作噦證。穀氣將絕矣。再明其所以然。確為胃中虛冷之故。以其人本屬胃冷而虛。並非胃熱之實。
誤加攻下。下陷上逆。則醫不辨寒熱虛實。而概為陽明病。必當下之之過也。〔志〕高子曰。遍閱諸經。止有噦而無呃。則噦之為呃也。確乎不易。詩云。鑾聲噦噦。謂呃之發聲有序。如車鑾聲之有節奏也。凡經論之言噦者。俱作呃解無疑。〔錢〕胃陽敗絕。而成呃逆。難治之證也。
〔汪〕愚謂宜用附子理中湯。
陽明病脈遲。食難用飽。飽則微煩頭眩。必小便難。此欲作谷癉。雖下之。腹滿如故。所以然者。脈遲故也。（癉。成本。作疸。微。玉函。作發。柯本。脈遲下。補腹滿二字。金匱。遲食間。有者字。微。作發。必小便難。作小便必難。）
〔程〕脈遲為寒。寒則不能宣行胃氣。故非不能飽。特難用飽耳。飢時氣尚流通。飽則填滯。以故上焦不行。而有微煩頭眩證。下脘不通。而有小便難證。小便難中。包有腹滿證在內。欲作谷疸者。中焦升降失職。則水穀之氣不行。郁黷而成黃也。曰谷疸者。明非邪熱也。下之。
兼前後部言。茵陳蒿湯。五苓散之類也。曰腹滿如故。則小便仍難。而疸不得除。可知。再出脈遲。欲人從脈上悟出胃中冷來。熱蓄成黃之腹滿。下之可去。此則穀氣不得宣泄。屬胃氣虛寒使然。下之益虛其虛矣。故腹滿如故。〔印〕案金匱。谷疸有二證。此則虛寒而冷𪑳者也。
〔錢〕謂之欲作。蓋將作未作之時也。陰陽應象論云。寒氣生濁。熱氣生清。又云。濁氣在上。則生䐜脹。若不溫中散寒。徒下無益也。
案汪氏云。補亡論。常器之云。宜豬苓湯。五苓散。愚以上二方。未成谷疸時。加減出入。可隨證選用。郭白雲云。已發黃者。茵陳蒿湯。此為不可易之劑。張氏云。脈遲胃虛。下之無益。則發汗利小便之法。用之無益。惟當用和法。如甘草乾薑湯。先溫其中。然後少與調胃。微和胃氣。是也。以上二說。似未妥帖。當考。
陽明病。法多汗。反無汗。其身如蟲行皮中狀者。此以久虛故也。（玉函。千金翼。作陽明病久久而堅者陽明當多汗而反無汗云云。）
〔成〕胃為津液之本。氣虛津液少。病則反無汗。胃候身之肌肉。其身如蟲行皮中者。知胃氣久虛也。〔程〕陽明病。陽氣充盛之候也。故法多汗。今反無汗。胃陽不足。其人不能食可知。蓋汗生於穀精。陽氣所宣發也。胃陽既虛。不能透出肌表。故怫鬱皮中。如蟲行狀。虛字指胃言。
兼有寒。久字指未病時言。〔柯〕此又當益津液和營衛。使陰陽自和。而汗出也。
案汪氏云。常器之云。可桂枝加黃耆湯。郭白雲云。桂枝麻黃各半湯。愚以還當用葛根湯主之。金鑑云。宜葛根湯小劑。微汗和其肌表。自可愈也。魏氏云。補虛清熱。病機之類。並似與經旨相畔矣。
陽明病。反無汗。而小便利。二三日嘔而咳。手足厥者。必苦頭痛。若不咳不嘔。手足不厥者。頭不痛。（【原注】一云。冬陽明。○玉函。作各陽明病。千金翼。作冬陽明病。）
〔成〕陽明病法多汗。反無汗。而小便利者。陽明傷寒。而寒氣內攻也。至二三日。嘔咳而支厥者。寒邪發於外也。必苦頭痛。若不咳不嘔。手足不厥者。是寒邪但攻裡。而不外發。其頭亦不痛也。
案此條難解。錄數說於下。方氏云。此亦寒勝。故小便利。嘔。手足厥。喻氏云。得之寒因。而邪熱深也。然小便利。則邪熱不在內而在外。不在下而在上。故苦頭痛也。程氏云。胃中獨治之寒。厥逆上攻。故頭痛者標。咳嘔手足厥者本。張璐注與喻同。云。仍宜小青龍主之。
汪氏云。此陽明經傷寒。熱氣上攻。必苦頭痛。當用葛根湯。類要。用小建中湯。常氏用小柴胡湯。並非也。錢氏云。其所以無汗者。寒在陽明之經。而小便不利者。里無熱邪也。柯氏云。此胃陽不敷布於四肢。故厥。不上升於額顱。故痛。緣邪中於膺。結在胸中。致嘔咳而傷陽也。
當用瓜蒂散吐之。嘔咳止。厥痛自除矣。兩者字。作時看更醒。
陽明病。但頭眩不惡寒。故能食而咳。其人咽必痛。若不咳者。咽不痛。（【原注】一云。冬陽明。○玉函。作各陽明病。千金翼。作冬陽明病。）
〔錢〕但頭眩者。熱在上也。不惡寒。即陽明篇首。所謂不惡寒反惡熱之義也。能食。陽明中風也。咳者。熱在上焦。而肺氣受傷也。中風之陽邪。壅於上焦。故咽門必痛也。若不咳者。上焦之邪熱不甚。故咽亦不痛。此條純是熱邪。當與前條之不咳不嘔。手足不厥頭不痛一條。
兩相對待。示人以風寒之辨也。〔程〕夫咽痛。惟少陰有之。今此以咳傷致痛。若不咳則咽不痛。況更有頭眩不惡寒。以證之。不難辨其為陽明之鬱熱也。
案此條證。常器之張璐並云。茯苓桂枝白朮甘草湯。常氏又云。咽痛者。桔梗湯。柯氏云。此邪結胸中。而胃家未實也。當從小柴胡加減法。
陽明病。無汗。小便不利。心中懊憹者。身必發黃。
〔成〕陽明病無汗。而小便不利者。熱蘊於內。而不得越。心中懊憹者。熱氣鬱蒸。欲發於外而為黃也。〔志〕陽明之氣。不行於表裡上下。則內逆於心中。而為懊憹。陽熱之氣留中。入胃之飲不布。則濕熱窨𪑳。而身必發黃。〔柯〕口不渴。腹不滿。非茵陳湯所宜。與梔子柏皮湯。黃自解矣。
案金鑑云。心中懊憹。濕瘀熱鬱於裡也。宜麻黃連軺赤小豆湯。若經汗吐下後。或小便利。而心中懊憹者。熱鬱也。便硬者。宜調胃承氣湯。便軟者。宜梔子豉湯。視之柯注。卻似於經旨不切矣。
陽明病。被火。額上微汗出。而小便不利者。必發黃。（成本。無而字。玉函同。）
〔喻〕陽明病。濕停熱鬱。而煩渴有加。勢必發黃。然汗出。熱從外越。則黃可免。小便多。熱從下泄。則黃可免。若誤攻之。其熱邪愈陷。清液愈傷。而汗與小便。愈不可得矣。誤火之。則熱邪愈熾。津液上奔。額雖微汗。而周身之汗與小便。愈不可得矣。發黃之變。安能免乎。〔柯〕非梔子柏皮湯。何以挽津液於涸竭之餘耶。
案常氏云。可與茵陳蒿湯。汪氏云。五苓散。去桂枝加葛根。白朮當改用蒼朮。金鑑云。若小便利。則從燥化。必煩渴。宜白虎湯。小便不利。則從濕化。必發黃。茵陳蒿湯。並於經旨未妥。
陽明病。脈浮而緊者。必潮熱發作有時。但浮者。必盜汗出。（玉函。千金翼。作其熱必潮。）
〔錢〕邪在太陽。以浮緊為寒。浮緩為風。在陽明。則緊為在裡。浮為在表。脈浮而緊者。言浮而且緊也。謂邪雖在經。太半已入於裡也。邪入於裡。必發潮熱。其發作有時者。陽明氣旺於申酉。故日晡時潮熱也。潮熱則已成可下之證矣。若但脈浮者。風邪全未入里。其在經之邪未解。
必盜汗出。猶未可下也。陽明本多汗多眠。故有盜汗。然不必陽明始有盜汗。如太陽上篇。脈浮而動數。因自汗出之中風。即有盜汗。蓋由目瞑則衛氣內入。皮膚不闔。則盜汗出矣。此示人當以脈證辨認表裡。未可因潮熱而輕用下法也。〔錫〕睡中汗出。如盜賊乘人之不覺而竊去也。
案補亡論。與柴胡桂枝湯。汪氏及金鑑云。桂枝加葛根湯。補亡論為是。
案程氏云。脈浮而緊者。緣里伏陰寒。系陽於外故也。陰盛陽不敢爭。僅乘旺時而一爭。故潮熱發作有時也。但浮者。胃陽虛。而中氣失守也。睡則陰氣盛。陽益不能入。而盜汗出也。夫潮熱汗出。皆陽明裡實證。而今屬之虛寒。則於其脈辨之。更可互參及能食不能食之內法也。
此亦一說。故表而出。又集註。金氏曰。無病之人。則日有潮而不覺。病則隨潮外現矣。此說太奇。故附於此。
金鑑曰。自汗。是陽明證。盜汗。是少陽證。盜汗。當是自汗。文義始屬。○案此說太誤。
陽明病。口燥。但欲漱水。不欲咽者。此必衄。（嚥。千金翼。作咽。）
〔喻〕口中乾燥與渴異。漱水不欲咽。知不渴也。陽明氣血俱多。以漱水不欲咽。知邪入血分。陽明之脈。起於鼻。故知血得熱而妄行。必由鼻而出也。
魏氏云。漱水。非渴也。口中黏也。
周氏云。使此時以葛根湯汗之。不亦可以奪汗而無血乎。此必衄者。仲景正欲人之早為治。不致衄後更問成流與否也。汪氏云。常器之曰。可黃芩芍藥地黃湯。一云。當作黃芩芍藥甘草湯。愚以此二湯。乃衄後之藥。於未衄時。還宜用葛根等湯加減主之。柯氏云。宜桃仁承氣。犀角地黃輩。○案本條。下一必字。宜衄前防衄。犀角地黃之類。蓋為的對矣。
陽明病。本自汗出。醫更重發汗。病已瘥。尚微煩不了了者。此必大便硬故也。以亡津液胃中乾燥。故令大便硬。當問其小便日幾行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今為小便數少。以津液當還入胃中。故知不久必大便也。（此必大便硬。成本。作此大便必硬。
津液。玉函。作精液。汪氏云。當還二字。作還當。其義乃順。非也。○案據柯注。數。如字。）
〔柯〕胃者。津液之本也。汗與溲。皆本於津液。本自出汗。本小便利。其人胃家之津液本多。仲景揭出亡津液句。為世之不惜津液者告也。病瘥。指身熱汗出言。煩即惡熱之謂。煩而微。知惡熱將自罷。以尚不了。故大便硬耳。數少。即再行之謂。大便硬。小便少。皆因胃亡津液所致。
不是陽盛於裡也。因胃中乾燥。則飲入於胃。不能上輸於肺。通調水道。下輸膀胱。故小便反少。而遊溢之氣。尚能輸精於脾。津液相成。還歸於胃。胃氣因和。則大便自出。更無用導法矣。以此見津液素盛者。雖亡津液。而津液終自還。正以見胃家實者。每躊躇顧慮。示人以勿妄下與妄汗也。
歷舉治法。脈遲不可攻。心下滿不可攻。嘔多不可攻。小便自利。與小便數少。不可攻。總見胃家實不是可攻證。〔方〕蓋水穀入胃。其清者為津液。粗者成渣滓。津液之滲而外出者。則為汗。瀦而下行者。為小便。故汗與小便出多。皆能令人亡津液。所以渣滓之為大便者。
乾燥結硬而難出也。然二便者。水穀分行之道路。此通則彼塞。此塞則彼通。小便出少。則津液還停胃中。胃中津液足。則大便軟滑。此其所以必出可知也。〔汪〕病家如欲用藥。宜少與麻仁丸。
傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻之。
〔沈〕嘔多則氣已上逆。邪氣偏侵上脘。或帶少陽。故雖有陽明證。慎不可攻也。〔方〕雖字當玩味。〔柯〕嘔多。是水氣在上焦。雖有胃實證。只宜小柴胡以通液。攻之恐有利遂不止之禍。要知陽明病。津液未亡者。慎不可攻。蓋腹滿嘔吐。是太陰陽明相關證。胃實胃虛。
是陽明太陰分別處。胃家實。雖變證百出。不失為生陽。下利不止。參附不能挽回。便是死陰矣。
常氏云。宜小柴胡湯。汪氏云。兼有陽明證。宜用葛根加半夏湯。案汪以葛根為陽明藥。不可從。
喻氏云。嘔多。諸病不可攻下。不特傷寒也。
陽明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。（玉函。千金翼。作遂利。）
〔成〕陽明病腹滿者。為邪氣入腑。可下之。心下硬滿。則邪氣尚淺。未全入腑。不可便下之。得利止者。為邪氣去正氣安。正氣安則愈。若因下利不止者。為正氣脫而死。〔魏〕言陽明病。則發熱汗出之證具。若胃實者。硬滿在中焦。今陽明病。而見心下硬滿。非胃實可知矣。
雖陽明。亦可以痞論也。主治者。仍當察其虛實寒熱。於瀉心諸方中求治法。〔汪〕結胸證。心下硬滿而痛。此為胃中實。故可下。此證不痛。當是虛硬虛滿。故云不可攻也。常器之云。未攻者。可與生薑瀉心湯。利不止者。四逆湯。愚以須理中湯救之。
程氏云。心下硬滿者。邪聚陽明之膈。膈實者腹必虛。氣從虛閉。亦見陽明假實證。攻之是為重虛。錫駒云。心下硬滿者。胃中水穀空虛。胃無所仰。虛氣上逆。反硬滿也。故太陽篇曰。此非結熱。但以胃中空虛。客氣上逆。故使硬也。○案以上二說。以心下硬滿。為虛滿假證。此證世多有之。然今考經文。唯云心下硬滿。並不拈出虛候。故難信據焉。
陽明病。面合色赤。不可攻之。必發熱色黃者。小便不利也。（玉函。成本。色赤。作赤色。黃下。無者字。玉函。必上。更有攻之二字。案無者字。為是。）
〔成〕合。通也。陽明病面色通赤者。熱在經也。不可下之。下之虛其胃氣。耗其津液。經中之熱。乘虛入胃。必發熱色黃。小便不利也。〔柯〕面色正赤者。陽氣怫鬱在表。當以汗解。而反下之。熱不得越。故復發熱。而赤轉為黃也。總因津液枯涸。不能通調水道而然。須梔子柏皮。滋化源而致津液。非滲泄之劑所宜矣。
汪氏云。郭白雲曰。既不可攻。但茵陳蒿湯。調五苓散服之。太謬之極。此與二陽並病。面色緣緣正赤相同。可小發汗。宜桂枝加葛根湯。以微汗之。
案張璐云。下虛之人。才感外邪。則挾虛火。而面色通紅。總由真陽素虛。無根之火。隨表藥之性上升。云云。世素有此證。然與本條之義。不相干焉。
陽明病。不吐不下。心煩者。可與調胃承氣湯。（玉函。千金翼。作不吐下而煩。脈經同。無調胃二字。）
〔柯〕言陽明病。則身熱汗出。不惡寒反惡熱矣。若吐下後而煩。為虛邪。宜梔子豉湯。〔汪〕不吐不下者。熱邪上不得越。下不得泄。郁胃腑之中。其氣必上熏於膈則心煩。煩。悶而熱也。〔錢〕但心煩。不若潮熱便硬之胃實。所以不必攻下。而可與調胃承氣湯也。〔張〕可與者。
欲人臨病裁酌。不可竟行攻擊也。〔舒〕案心煩一證。陰陽互關。宜加細察。而後用藥。調胃承氣。不可輕試。
陽明病脈遲。雖汗出。不惡寒者。其身必重。短氣腹滿而喘。有潮熱者。此外欲解。可攻裡也。手足濈然汗出者。此大便已硬也。大承氣湯主之。若汗多。微發熱惡寒者。外未解也。（【原注】一法。與桂枝。）其熱不潮。未可與承氣湯。若腹大滿。不通者。可與小承氣湯。
微和胃氣。勿令至大泄下。（攻裡間。玉函。脈經。有其字。濈然下。成本。有而字。汗多間。玉函。有出字。外未解也下。千金。外臺。有桂枝湯主之五字。不通。脈經。千金作不大便。勿令下。成本。無至字。外臺。至。作致。）
〔魏〕汗出。太陽所有。而不惡寒。則太陽所無也。身疼體痛。太陽所有。而身重則太陽所無也。兼以短氣腹滿。喘而潮熱。純見里證。而不見表證。知此外之太陽病。欲解而非解也。乃轉屬陽明。而陽明之胃實將成也。考驗於此八者。乃可攻裡。無疑矣。但攻裡又非一途。
更必於汗於熱辨之。如手足濈然。而汗出者。胃熱盛而逼汗於四末。津液知其內亡矣。大便必已乾硬。胃實之成。確乎不易。大承氣湯。蕩積通幽。何容緩乎。若汗雖多。而發熱反微。且帶惡寒。仍存於表可知矣。再諦之於熱。汗出雖多。熱卻不潮。則陽明之病未盡全。仍當從太陽表治可也。
或病人患腹大滿不通者。則胃家已有悶塞之徵。小承氣。調和胃氣。下而非下。勿令大泄下。以傷正氣也。〔張〕仲景既言脈遲尚未可攻。而此證首言脈遲。復言可攻者。何也。夫所謂脈遲。尚未可攻者。以腹中熱尚未甚。燥結未定。故尚未宜攻下。攻之必脹滿不食。而變結胸痞滿等證。
須俟脈實結定。後方可攻之。此條雖云脈遲。而按之必實。且其證一一盡顯胃實。故當攻下無疑。若以脈遲。妨礙一切下證。則大陷胸之下證最急者。亦將因循縮手待斃乎。〔程〕身重者。經脈有所阻也。表裡邪盛。皆能令經脈阻。邪氣在表而喘者。滿或在胸。而不在腹。此則腹滿而喘。
知外欲解。可攻裡也。
案程氏以脈遲。為尚未可攻之遲脈。柯氏錢氏。為中寒無陽之遲脈。並與經旨左矣。
錢氏云。熱邪歸胃。邪氣依附於宿食粕滓。而鬱蒸煎迫。致胃中之津液枯竭。故發潮熱。而大便硬也。若不以大承氣湯下之。必至熱邪敗胃。譫語狂亂。循衣摸床等變而至不救。
錫駒云。四肢皆稟氣於胃。手足汗出者。陽明胃氣盛也。
舒氏云。吾家有時宗者。三月病熱。予與仲遠同往視之。身壯熱而譫語。苔刺滿口。穢氣逼人。少腹硬滿。大便閉。小便短。脈實大而遲。仲遠謂熱結在裡。其人發狂。小腹硬滿。胃實而兼蓄血也。法以救胃為急。但此人年已六旬。證兼蓄血。下藥中宜重加生地黃。一以保護元陰。
一以破瘀行血。予然其言。主大承氣湯。硝黃各用八錢。加生地一兩。搗如泥。先炆數十沸。乃納諸藥同煎。連進五劑。得大下數次。人事貼然。少進米飲。一二口輒不食。呼之不應。欲言不言。但見舌苔乾燥異常。口內噴熱如火。則知里燥尚未衰減。復用犀角地黃湯加大黃。
三劑又下膠滯二次。色如敗醬。臭惡無狀。於是口臭乃除。里燥仍盛。三四日無小便。忽自取夜壺。小便一回。予令其子取出視之。半壺鮮血。觀者駭然。經言血自下。下者愈。亦生地之功也。復診之。脈轉浮矣。此潰邪有向表之機。合以柴胡湯。迎其機而導之。但此時表裡俱還熱極。
陰津所存無幾。柴胡亦非所宜。惟宜白虎湯。加生地黃芩以救里。倍用石膏之質重氣輕。專達肌表。而兼解外也。如是二劑。得微汗。而脈靜身涼。舌苔退。而人事清矣。再用清燥養榮湯。二十劑而痊愈。
大承氣湯方
厚朴（半斤炙去皮），枳實（五枚炙），芒硝（三合），大黃（四兩酒洗○外臺。無酒洗字。）
上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。納大黃。更煮取二升。去滓。納芒硝。更上微火一兩沸。分溫再服。得下余勿服。（成本。煮上。無更字。微火。作火微。非也。）
〔鑑〕諸積熱結於裡。而成滿痞燥實者。均以大承氣湯下之也。滿者。腹脅滿急䐜脹。故用厚朴。以消氣壅。痞者。心下痞塞硬堅。故用枳實。以破氣結。燥者。腸中燥屎乾結。故用芒硝。潤燥軟堅。實者。腹痛大便不通。故用大黃。攻積瀉熱。然必審四證之輕重。四藥之多少適其宜。
始可與也。若邪重劑輕。則邪氣不服。邪輕劑重。則正氣轉傷。不可不慎也。〔柯〕諸病皆因於氣。穢物之不去。由氣之不順也。故攻積之劑。必用氣分之藥。故以承氣名湯。煎法更有妙義。大承氣用水一斗。煮樸枳取五升。去滓。納大黃。再煮取二升。納芒硝。何哉。蓋生者氣銳而先行。
熟者氣純而和緩。仲景欲使芒硝先化燥屎。大黃繼通地道。而後枳樸除其痞滿。若小承氣。以三味同煎。不分次第。同一大黃。而煎法不同。此可見仲景微和之意也。〔知〕調胃承氣。大黃用酒浸。大承氣。大黃用酒洗。皆為芒硝之鹹寒。而以酒製之。若小承氣。不用芒硝。
則亦不事酒浸洗矣。
明理論曰。承。順也。傷寒邪氣入胃者。謂之入腑。腑之為言。聚也。胃為水穀之海。營衛之源。水穀會聚於胃。變化而為營衛。邪氣入於胃也。胃中氣鬱滯。糟粕秘結。壅而為實。是正氣不得舒順也。本草曰。通可去滯。泄可去邪。塞而不利。閉而不通。以湯盪滌。使塞者利而閉者通。正氣得以舒順。是以承氣名之。
總病論。凡脈沉細數。為熱在裡。又兼腹滿咽乾。或口燥舌乾而渴者。或六七日不大便。小便自如。或目中瞳子不明。無外證者。或汗後脈沉實者。或下利三部脈皆平。心下堅者。或連發汗已。不惡寒者。或已經下。其脈浮沉按之有力者。宜大承氣湯。
醫壘元戎曰。大承氣湯。治大實大滿。滿則胸腹脹滿。狀若合瓦。大實。則不大便也。痞滿燥實。四證俱備則用之。雜病則進退用之。○案王叔和傷寒例云。若表已解。而內不消。大滿大實堅有燥屎。自可除下之。雖四五日。不能為禍也。好古之說。蓋原於此。
內臺方議曰。仲景所用大承氣者。二十五證。雖曰各異。然即下泄之法也。其法雖多。不出大滿大熱大實。其脈沉實滑者之所當用也。
傷寒蘊要曰。大抵下藥。必切脈沉實。或沉滑沉疾有力者。可下也。再以手按臍腹。硬者。或叫痛不可按者。則下之無疑也。凡下後不解者。再按臍腹。有無硬處。如有手不可按。下未盡也。復再下之。若下後腹中虛軟。脈無力者。此為虛也。
外臺。崔氏承氣丸。療十餘日不大便者。
於本方。去厚朴。加杏仁二兩。蜜和丸如彈子。以生薑湯六合。研一丸。服之。須臾即通。
衛生寶鑑。治發狂因觸冒寒邪。失於解利。因轉屬陽明證。胃實譫語。本方加黃連。
理傷續斷方。大成湯。一名大承氣湯。治傷損瘀血不散。腹肚膨脹。大小便不通。上攻心腹。悶亂至死者。急將此藥。通下瘀血。後方可服損藥。
於大承氣湯。加甘草陳皮紅花當歸蘇木木通。○損藥。乃本方小承氣湯。
醫經會解。加味承氣湯。治痢疾邪毒在裡。
於本方。加黃連木香皂角刺。
本草匯言。嘉祐方。治傷寒熱實結胸。氣瀉磨水。入承氣湯。服之極驗。
醫學正傳。治一人。六月投淵取魚。至深秋雨涼。半夜小腹痛甚。大汗。脈沉弦細實。重取如循刀責責然。夫腹痛脈沉弦細實。如循刀責責然。陰邪固結之象。便不當有汗。今大汗出。此必瘀血留結。營氣不能內守。而滲泄於外也。且弦脈亦肝血受傷之候。與大承氣加桂。二服微利痛減。
連日於未申時。復堅硬不可近。與前藥。加桃仁泥。下紫血升余。痛止。脈雖稍減。而責責然猶在。又以前藥。加川附子。下大便四五行。有紫黑血如破絮者。二升而愈。
吳勉學匯聚單方。余治一少年。腹痛目不見人。陰莖縮入。喊聲徹天。醫方灸臍愈痛。欲得附子理中湯。余偶過其門。諸親友邀入。余曰。非陰症也。主人曰。晚於他處有失。已審侍兒矣。余曰。陰症聲低少。止呻吟耳。今高厲有力。非也。脈之伏而數且弦。肝為甚。外腎為筋之會。
肝主筋。肝火盛也。肝脈繞陰莖。肝開竅於目。故目不明。用承氣湯。一服立止。知有結糞在下故也。凡痛須審察寒熱虛實。諸症皆然。久腹痛。多有積。宜消之。
醫方集解曰。古人有治惡寒戰慄。用大承氣。下燥屎而愈者。此陽邪入里。熱結於裡。表虛無陽。故惡寒戰慄。此陽盛格陰。乃熱病非寒證。誤投熱藥。則死矣。朱丹溪曰。初下利腹痛。不可用參朮。然氣虛胃虛者。可用。初得之。亦可用大承氣調胃承氣下之。看其氣病血病。
然後加減用藥。嘗治葉先生患滯下。後甚逼迫。正合承氣症。但氣口虛。形雖實而面黃白。此必平昔過食傷胃。寧忍二三日辛苦。遂與參朮陳芍藥。十餘帖。至三日後。胃氣稍完。與承氣二帖而安。苟不先補完胃氣之傷。而遽行承氣。寧免後患乎。此先補後下。例之變也。
傷寒直格曰。活人書。大承氣最緊。小承氣次之。調胃承氣又次之。而緩下急下。善開發而難鬱結。可通用者。大承氣湯。最為妙也。故今加甘草。名曰三一承氣湯。通治三承氣湯。於效甚速。而無加害也。儒門事親曰。大承氣湯。劉河間加甘草。以為三一承氣。以甘和其中。
余嘗以大承氣。改作調中湯。加以薑棗煎。俗見薑棗。以為補脾胃而喜服。衛生寶鑑曰。若大承氣證。反用調胃承氣治之。則邪氣不散。小承氣湯證。反以大承氣湯下之。則過傷正氣。此仲景所以分而治之。後之學者。以此三藥。合而為一。且云通治三藥之證。及傷寒雜病內外一切所傷。
與仲景之方。甚相違背。失軒岐緩急之旨。使病人暗受其弊。將誰咎哉。
小承氣湯方
大黃（四兩），厚朴（二兩炙去皮），枳實（三枚大者炙）
上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分溫二服。初服湯當更衣。不爾者盡飲之。若更衣者。勿服之。（千金翼。作初服譫語即止。服湯當更衣。不爾盡服之。外臺。作若一服得利譫語止。勿服之。）
〔錢〕小承氣者。即大承氣。而小其制也。大邪大熱之實於胃者。以大承氣湯下之。邪熱輕者。及無大熱。但胃中津液乾燥。而大便難者。以小承氣微利之。以和其胃氣。胃和則止。非大攻大下之駃劑也。以無大堅實。故於大承氣中。去芒硝。又以邪氣未大結滿。故減厚朴枳實也。創法立方。惟量其緩急輕重。而增損之。使無太過不及。適中病情耳。
案錢氏云。大黃四兩。既名之曰小。當是二兩。漢之二兩。即宋之五錢外。分二次服耳。此說無明證。唯外臺崔氏承氣湯。即本方。用厚朴大黃各三兩。枳實六片。龐氏用大黃二兩。而減厚朴一兩。枳實一枚。
吳有性瘟疫論曰。案三承氣湯。功用彷彿。熱邪傳裡。但上焦痞滿者。宜小承氣湯。中有堅結者。加芒硝。軟堅而潤燥。病久失下。雖無結糞。然多黏膩結臭惡物。得芒硝。則大黃有盪滌之能。設無痞滿。惟存宿結。而有瘀熱者。調胃承氣宜之。三承氣。功效俱在大黃。余皆治標之品也。
不耐藥湯者。或嘔或畏。當為細末蜜丸湯下。醫壘元戎。小承氣湯。治痞實而微滿。狀若飢人。食飽腹中無轉失氣。即大承氣。只去芒硝。心下痞大便或通。熱甚。宜此方。
金匱要略。治腹滿痛而閉者。厚朴三物湯。（即本方。用厚朴八兩。枳實五枚。）
又治支飲胸滿。厚朴大黃湯。（即本方。用厚朴一尺。大黃六兩。枳實四枚。）
直指方。枳殼銼散。治熱證脹滿。
保命集。順氣散。治中熱在胃而能食。小便赤黃微利。至不欲食為效。不可多利。（即本方）
又三化湯。治中風邪氣作實。二便不通。
於本方。加羌活。
拔萃方。順氣散。消中者。熱在胃。而能飲食。小便赤黃。以此下之。不可多利。微微利。至不欲食而愈。（即本方）
陽明病。潮熱。大便微硬者。可與大承氣湯。不硬者。不可與之。若不大便。六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。湯入腹中。轉失氣者。此有燥屎也。乃可攻之。若不轉失氣者。此但初頭硬。後必溏。不可攻之。攻之必脹滿。不能食也。欲飲水者。與水則噦。其後發熱者。
必大便復硬而少也。以小承氣湯和之。不轉失氣者。慎不可攻也。（不可與之。成本。脫可字。玉函。作勿與之。此有燥屎也。成本。無也字。轉失氣。玉函。並作轉矢氣。其後發熱。玉函。作其後發潮熱。周本。錢本。失。作矢。千金。下二轉矢氣作轉氣。）
〔成〕潮熱者實。得大便微硬者。便可攻之。若不硬者。則熱未成實。雖有潮熱。亦未可攻。若不大便六七日。恐有燥屎。當先與小承氣賾（正脈。全書。作漬。汪校。作探。）之。如有燥屎。小承氣湯。藥勢緩。不能宣泄。必轉氣下失。若不轉失氣。是胃中無燥屎。但腸間少硬爾。
止初頭硬。後必溏。攻之則虛其胃氣。致腹脹滿不能食也。胃中乾燥。則欲飲水。水入胃中。虛寒相搏。氣逆則噦。其後卻發熱者。則熱氣乘虛。還復聚於胃中。胃燥得熱。必大便復硬。而少與小承氣湯微利。與（全書。作以。）和之。故以重云不轉失氣。不可攻內。慎之至也。
〔知〕上條曰。外欲解可攻裡。曰外未解未可與承氣。曰可與小承氣。微和胃氣。勿令大泄下。此條曰可與。曰不可與。曰乃可攻之。不可攻之。曰少與小承氣。曰以小承氣和之。慎不可攻。多少商量。慎重之意。故惟手足濈然汗出。大便燥硬者。始主之以大承氣。若小承氣。
猶是微和胃氣之法也。〔汪〕轉失氣。則知其人大便已硬。腸胃中燥熱亢甚。故其氣不外宣。時轉而下。不轉失氣。則腸胃中雖有熱。而滲孔未至於燥。此但初頭硬。後必溏也。
黃仲理曰。作五段看之。
錢氏云。其後發熱句。當從不轉矢氣句落下為是。觀末句復云不轉矢氣者。慎不可攻。則前後照應顯然矣。而注家謂攻後重復發熱。胃熱至此方熾。此必無之事。下筆詳慎。智慮周密者。當不應若是。魏氏曰。欲飲水者以下。細玩原文。明系另起一頭腦。而注家含混。故文離愈甚。
○案虛變為實。寒轉為熱。豈是必無之事。發熱即言潮熱。玉函可證。成氏順文註釋。卻覺允當。
舒氏云。案此條原文。止在攻之必脹滿不能食也。文意已畢。其下數句。平空插入。亦後人之誤。案轉失氣。傷寒直格。謂動轉失泄之氣也。為是。條辨曰。黃氏曰。矢。漢書作屎。古屎矢通。失傳寫誤。續醫說。醫學全書曰。是下焦泄氣。俗云去屁也。考之篇韻。屎矢通用。
竊恐傳寫之誤。矢為失耳。宜從轉矢氣為是。且文理頗順。若以失字。則於義為難訓矣。舒氏云。案矢氣二字。從前書中。皆云失氣。此誤也。緣矢字誤寫出頭耳。蓋矢與屎同。矢氣者屁。乃矢之氣也。且失字之上。無轉字之理。轉乃轉運也。以其氣由轉運而出。若果失下。
夫何轉之有。確為矢字無疑。然考內經。有失氣語。咳而失氣。氣與咳俱失之類。是也。乃改作矢者。卻釜矣。張兼善曰。或問傷寒論中。所言轉失氣者。未審其氣何如。若非腹中雷鳴滾動。轉失氣也。予曰。不然。凡泄瀉之人。不能瀉氣。惟腹中雷鳴波動而已。然滾動者。
水勢奔流則聲響。泄氣者。失氣下趨。而為鼓瀉。空虛則聲響。充實則氣泄。故腹滾與泄氣。為不同耳。其轉失氣。先硬後溏者。而氣猶不能轉也。況大便不實者乎。
夫實則譫語。虛則鄭聲。鄭聲者。重語也。直視譫語。喘滿者死。下利者亦死。（也上。玉函。有是字。外臺。以鄭聲者重語也為細注。直視以下。成氏以降。分為別條。只志聰。錫駒。為一條。）
〔錫〕此章。統論譫語有虛實之不同。生死之各異也。實則譫語者。陽明燥熱甚。而神昏氣亂。故不避親疏。妄言罵詈也。虛則鄭聲者。神氣虛而不能自主。故聲音不正。而語言重複。即素問所謂。言而微。終日乃復言者。是也。直視者。精不灌目。目系急而不轉也。夫譫語當無死證。
若喘滿者。脾肺不交。而氣脫於上。故死。下利者。脾液不收。而氣陷於下。亦死。鄭聲者。即譫語之聲。聆其聲有不正之聲。輕微重複之語。即是鄭聲。非譫語之中。別有一種鄭聲也。故止首提鄭聲。而後無鄭聲之證。〔張〕喘滿者。邪乘陽位而上爭。氣從上脫。故主死。
下利者。邪聚陰位而下奪。氣從下脫。亦死也。設譫語內結。下旁流清水者。又不可誤認死證也。〔錢〕喘則膻中迫促。而氣不接。滿則傳化不通。而胃氣絕。故死。
證治要訣曰。譫語者。顛倒錯亂。言出無倫。常對空獨語。如見鬼狀。鄭聲者。鄭重頻繁。語雖謬而諄諄重複不自已。年老之人。遇事則誶語不休。以陽氣虛也。二者本不難辨。須以他證別之。大便秘小便赤。身熱煩渴。而妄言者。乃里實之譫語也。小便如常。大便洞下。或發躁。或反發熱。而妄言者。乃陰隔陽之譫語也。此譫語鄭聲。虛實所以不同也。
醫學綱目曰。譫語者。謂亂語無次第。數數更端也。鄭聲者。謂鄭重頻煩也。只將一句舊言。重疊頻言之。終日殷勤。不換他聲也。蓋神有餘。則能機變而亂語。數數更端。神不足則無機變。而只守一聲也。成無己謂鄭聲為鄭衛之聲。非是。
傷寒選錄曰。鄭聲。說過又說也。
舒氏云。李肇夫曰。重字讀平聲。重語。當是絮絮叨叨。說了又說。綱語呢喃。聲低息短。身重惡寒。與譫語之聲雄氣粗。身輕惡熱者迥別。
發汗多。若重發汗者。亡其陽。譫語。脈短者死。脈自和者不死。（玉函。重發汗下。無者字。有若已下復發其汗七字句。多下。無若字。）
〔汪〕此係太陽病轉屬陽明譫語之證。本太陽經得病時。發汗多。轉屬陽明。重發其汗。汗多亡陽。汗本血之液。陽亡則陰亦虧。津血耗竭。胃中燥實而譫語。譫語者。脈當弦實。或洪滑。為自和。自和者。言脈與病不相背也。是病雖甚不死。若譫語脈短者。為邪熱盛正氣衰。
乃陽證見陰脈也。以故主死。或以陽亡為脫陽。脫陽者見鬼。故譫語。擬欲以四逆湯。急回其陽。大誤之極。〔柯〕亡陽。即津液越出之互辭。
案方氏以此條。為太陽經錯簡。喻氏辨其誤。是也。程氏錫駒。並以此條證。為脫陽。亦非是。
傷寒若吐若下後不解。不大便五六日。上至十餘日。日晡所發潮熱。不惡寒。獨語如見鬼狀。若劇者。發則不識人。循衣摸床。惕而不安。（【原注】一云。順衣妄撮。怵惕不安。）微喘直視。脈弦者生。澀者死。微者。但發熱譫語者。大承氣湯主之。若一服利。則止後服。
（成本。止上。脫則字。晡下所字。玉函。作時。摸床。玉函。作撮空。脈經。作妄撮。龐氏。亦作妄撮。注云。常見有此撮空候。故改之。惕而。玉函。脈經。作怵惕。脈經。譫語下。無者字。是。五六日下。無上字。）
〔汪〕此條舉譫語之勢重者而言。傷寒若吐若下後。津液亡而邪未盡去。是為不解。邪熱內結。不大便五六日。上至十餘日。此為可下之時。日晡所發潮熱者。腑實燥甚。故當其王時。發潮熱也。不惡寒者。表證罷也。獨語者。即譫語也。乃陽明腑實。而妄見妄聞。病劇則不識人。
劇者。甚也。熱氣甚大。昏冒正氣。故不識人。循衣摸床者。陽熱偏勝。而躁動於手也。惕而不安者。胃熱沖膈。心神為之不寧也。又胃熱甚。而氣上逆則喘。今者喘雖微。而直視。直視則邪干臟矣。故其死生之際。須於脈候決之。後條辨云以上見證。莫非陽亢陰絕。孤陽無依。
而擾亂之象。弦澀皆陰脈。脈弦者為陰未絕。猶帶長養。故可生。脈澀者為陰絕。已成涸竭。以故云死。其熱邪微。而未至於劇者。但發潮熱譫語。宜以大承氣湯。下胃中實熱。腸中燥結。一服利止後服者。蓋大承氣。雖能抑陽通陰。若利而再服。恐下多反亡其陰。必至危殆。
可不禁之。〔錢〕傷寒法當先汗。此但曰若吐若下後不解。明是當汗不汗。而誤吐誤下。以致外邪內陷。而不解也。〔柯〕如見鬼狀獨語。與鄭聲譫語不同。潮熱不惡寒。不大便。是可下證。目直視不識人。循衣摸床等症。是日晡發熱時事。不發熱自安。故勿竟斷為死症。凡直視譫語。
喘滿者死。此微喘而不滿也。
傷寒準繩。趙嗣真云。此段當分作三截看。自傷寒云云。止如見鬼狀。為上一截。是將潮熱譫語。不惡寒不大便。對為現證。下文又分作一截。以辨劇者微者之殊。微者但發熱譫語。但字為義。以發熱譫語之外。別無他證。又云。弦者陽也。澀者陰也。陽病見陰脈者生。在仲景法中。
弦澀者屬陰。不屬陽。得無疑乎。金鑑曰。今觀本文內。脈弦者生之弦字。當是滑字。若是弦字。弦為陰負之脈。豈有必生之理。惟滑脈為陽。始有生理。滑者通。澀者塞。凡物理皆以通為生。塞為死。玩後條脈滑而疾者。小承氣主之。脈微澀者。裡虛為難治。益見其誤。○案辨脈。
以弦為陰脈。故金鑑依趙氏之言。有此說。然而弦與滑。字形音韻迥別。決無相誤之理。汪注原於成氏為允當。不復容他議也。弦義。詳予所著脈學輯要。
本事方曰。有人病傷寒。大便不利。日晡發潮熱。手循衣縫。兩手撮空。直視喘急。更數醫矣。見之皆走。此誠惡候。得之者十中九死。仲景雖有證而無法。但云脈弦者生。澀者死。已經吐下。難以下藥。謾且救之。若大便得通。而脈弦者。庶可治也。與小承氣湯一服。而大便利。
諸疾漸退。脈且微弦。半月愈。予嘗觀錢仲陽小兒直訣云。手尋衣領。及捻物者。肝熱也。此證在玉函。列於陽明部。蓋陽明者胃也。肝有熱邪。淫於胃經。故以承氣瀉之。且得弦脈。則肝平而胃不受克。此所謂有生之理。讀仲景論。不能博通諸醫書。以發明其隱奧。吾未之見也。
張氏直解曰。丁巳秋。予治一婦人。傷寒九日。發狂面白。譫語不識人。循衣摸床。口目瞤動。肌肉抽搐。遍身手足盡冷。六脈皆脫。死證悉具。諸醫皆辭不治。予因審視良久。聞其聲重而且長。句句有力。乃曰。此陽明內實。熱鬱於內。故令脈道不通。非脫也。若真元敗絕而脈脫。
必氣息奄奄。不久即死。安得有如許氣力。大呼疾聲。久而不絕乎。遂用大承氣湯。啟齒而下。夜間解黑糞滿床。脈出身熱神清。舌燥而黑。更服小陷胸湯。二劑而愈。因思此症大類四逆。若誤投之立死。硝黃固不可以誤投。參附又豈可以輕試也哉。
金鑑曰。循衣摸床。危惡之候也。大抵此證。多生於汗吐下後。陽氣大虛。精神失守。經曰。四肢。諸陽之本也。陽虛。故四肢擾亂。失所倚也。以口臭救之。汗多者。以參耆湯。厥冷者。以參附湯治之。愈者不少。不可概謂陽極陰竭也。
陽明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬則譫語。小承氣湯主之。若一服譫語止者。更莫復服。（成本。止下。無者字。）
〔程〕陽明病法多汗。其人又屬汗家。則不必發其汗。而津液外出。自致胃燥便硬而譫語。證在虛實之間。故雖小承氣湯。亦只一服為率。譫語止。更莫後服者。雖燥硬未全除。輒於實處防虛也。〔柯〕多汗。是胃燥之因。便硬。是譫語之根。一服譫語止。大便雖未利。而胃濡可知矣。
〔周〕經云。少陽不可發汗。發汗則譫語者。今自汗亦如是耶。〔汪〕武陵陳氏（亮斯）云。大承氣證。必如前條不大便五六日。或至十餘日之久。漸漸搏實。而後用之。今則汗多燥硬而譫語。其機甚速。此亡津液之故。而非漸漸搏實。雖堅而不大滿。故止當用小承氣主之。
且津液不足。非大承氣所宜。服藥後譫語雖止。即未大便。亦莫盡劑。恐過傷元氣耳。
陽明病。譫語發潮熱。脈滑而疾者。小承氣湯主之。因與承氣湯一升。腹中轉氣者。更服一升。若不轉氣者。勿更與之。明日又不大便。脈反微澀者。裡虛也。為難治。不可更與承氣湯也。（轉氣。成本。並作轉失氣。玉函。作轉矢氣。成本。脫勿上者字。及又字。千金翼。譫語下。有妄言二字。脈經。千金翼。無小承氣湯之小字。）
〔成〕陽明病。譫語發潮熱。若脈沉實者。內實者也。則可下。若脈滑疾。為裡熱未實。則未可下。先與小承氣湯和之。湯入腹中。得失氣者。中有燥屎。可更與小承氣湯一升以除之。若不轉失氣者。是無燥屎。不可更與小承氣湯。至明日邪氣傳時。脈得沉實緊牢之類。是裡實也。
反得微澀者。裡氣大虛也。若大便利後。脈微澀者。止為裡虛而猶可。此不曾大便。脈反微澀。是正氣內衰。為邪氣所勝。故云難治。〔魏〕滑雖熱盛於裡之兆。而疾則熱未成實之徵。熱之初傳入腑。脈又變沉大。而兼帶遲滯之象。遲乃疾之對。向之滑疾。今乃沉大而遲滯。
斯見胃以成實矣。今脈見滑疾。是猶帶數。熱變而傳入。尚未堅凝結聚。小承氣湯主之。消熟調津。足以已病矣。〔柯〕虛甚者。與四逆湯。陰得陽則解矣。
汪氏云。案後條辨云。譫語潮熱。脈反微澀。為裡氣大虛。並前此之脈滑疾。亦屬虛陽泛上之假象。其言似是而非。愚以譫語潮熱。脈滑疾者。乃陽證見陽脈。其人邪氣盛。而正氣未衰也。故云可與承氣湯。脈反微澀者。是陽證見陰脈。其人邪氣盛。正氣衰。故云不可更與承氣湯也。
不轉失氣。並不大便。非腸中空虛。而無物。乃胃家正氣既衰。雖得湯藥。內助其惡濁之物。仍然不能下泄。故云難治。後之人議用補虛回陽之法。是與仲景初時用承氣之意相反。補亡論。常器之云。可用黃耆額顱。亦與論不合。大抵此條病。但云難治。其非不治之證明矣。
如欲用藥。還宜補瀉兼施之劑。
案白虎證脈滑。方氏以降。多以宿食解之。蓋原於脈訣。不可從也。
陽明病。譫語有潮熱。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若不能食者。但硬耳。宜大承氣湯下之。（耳。成本。作爾。反上。玉函。脈經。有而字。玉函。無宜字。脈經。無大承氣之大。宜大承氣湯主之七字。柯本。移在若能食者上。張本同。周氏義同。金鑑以為錯誤。非也。）
〔張〕此以能食不能食。辨燥結之微甚也。詳仲景言。病人潮熱譫語。皆胃中熱盛所致。胃熱則能消穀。今反不能食。此必熱傷胃中津液。氣化不能下行。燥屎逆攻於胃之故。宜大承氣湯。急祛亢極之陽。以救垂絕之陰。若能食者。胃中氣化自行。熱邪原不為盛。津液不致大傷。
大便雖硬。而不久自行。不必用藥反傷其氣也。若以能食便硬。而用承氣。殊失仲景平昔顧慮津液之旨。〔汪〕補亡論。宜大承氣湯下之句。在若能食者之前。蓋能食既異。治法必不相同。仲景法。宜另以調胃承氣湯主之也。〔周〕案大承氣湯。宜單承燥屎五六枚來。何者至於不能食。
為患已深。故宜大下。若能食但硬。未必燥屎五六枚口氣。原是帶說。只宜小承氣湯可耳。
此事難知曰。胃實者。非有物也。地道塞而不通也。難經云。胃上口為賁門。胃下口為幽門。幽門接小腸上口。小腸下口。即大腸上口也。大小二腸相會。為闌門。水滲泄入於膀胱。粗滓入於大腸。結廣腸。廣腸者。地道也。地道不通。土壅塞也。則火逆上行至胃。名曰胃實。
所以言陽明當下者。言上下陽明經不通也。言胃中有燥屎五六枚者。非在胃中也。言胃是連及大腸也。○案魏氏云。胃中必有燥屎五六枚。阻塞於胃底腸間。此言得之。
徐靈胎云。案燥屎當在腸中。今云胃中。何也。蓋邪氣結成糟粕。未下則在胃中。欲下則在腸中。已續者即謂之燥屎。言胃。則腸已該矣。
又云。不能食者。客熱不能消穀。能食。非真欲食。不過粥飲猶入口耳。不能食。則穀氣全不近腸胃。實極故也。案陽明病。譫語潮熱。燥結甚者。皆不能食。而今下一反字。為可疑矣。注家消穀之說。乃是熱中消癉證。邪熱不殺穀。傷寒家之常。何言之反。順文解釋。往往有如是者。又案程氏錢氏志聰錫駒。不論不能食與能食。並以大承氣湯為主。非也。
陽明病。下血譫語者。此為熱入血室。但頭汗出者。刺期門。隨其實而寫之。濈然汗出則愈。（寫。成本。作瀉。玉函。千金翼。刺上。有當字。則上。有者字。脈經同。金匱要略。婦人雜病篇。有此條。刺上。有當字。則。作者。）
〔汪〕案此條。當亦是婦人病。邪熱鬱於陽明之經。迫血從下而行。血下則經脈空虛。熱得乘虛而入其室。亦作譫語。後條辨云。血室。雖衝脈所屬。而心君實血室之主。室被熱擾。其主必昏故也。但頭汗出者。血下奪則無汗。熱上擾則汗蒸也。刺期門以瀉經中之實。則邪熱得除。
而津液回覆。遂濈然汗出而解矣。或問此條病。仲景不言是婦人。所以尚論諸家。直指為男子。今子偏以婦人論之。何也。余答云。仲景於太陽篇中。一則曰。婦人中風。云云。經水適來。此為熱入血室。再則曰。婦人中風。云云。經水適斷。此為熱入血室。三則曰。婦人傷寒。
云云。經水適來。此為熱入血室。則是熱入血室。明系婦人之證。至此實不待言而可知矣。且也此條。言下血。當是經水及期。而交錯妄行。以故血室有虧。而邪熱得以乘之。故成熱入血室之證。考之靈樞海論云。衝脈為十二經之海。注云。此即血海也。衝脈起於胞中。又考素問天真論云。
女子二七而天癸至。任脈通。太衝脈盛。月事以時下。夫任也。沖也。其經脈皆行於腹。故其血必由前陰而下。斯血室有虧。邪熱方得而入。則是仲景云下血。乃經水交錯妄行。又不問而自明矣。
金鑑曰。血已止。其熱不去。蓄於陽明。不得外越而上蒸。故但頭汗出也。
錢氏云。肝為藏血之臟。邪既入血。則熱邪實滿於經脈。故刺之以泄其實邪。然不以桃仁承氣及抵當等湯治之者。仲景原云。毋犯胃氣及上二焦。蓋以此也。
案此條證。喻氏斷為男子病。方氏三陽志聰錫駒柯氏周氏皆為男女俱有之證。金鑑則與喻同。特汪氏以婦人論之。可謂超卓之見矣。然不知血室即是胞。殊可惜耳。程氏魏氏錢氏並無男女之說。疑是疑而不決歟。
汗出（【原注】汗。一作臥。）譫語者。以有燥屎在胃中。此為風也。須下者。過經乃可下之。下之若早。語言必亂。以表虛里實故也。下之愈。宜大承氣湯。（【原注】一云。大柴胡湯。○成本。玉函。下者。作下之。愈上。有則字。）
〔成〕胃中有燥屎。則譫語。以汗出為表未罷。故云風也。燥屎在胃。則當下。以表未和。則未可下。須過太陽經無表證。乃可下之。〔三〕陽明多汗。況有譫語。故又當下。但風家有汗。恐汗出則表未罷。故頭過經可下。若早燥屎雖除。表邪乘虛復陷。又將為表虛里實矣。下之則愈二句。又申明乃可下之一句耳。
錢氏云。若下早。則胃氣一虛。外邪內陷。必至熱盛神昏。語言必亂。蓋以表間之邪氣。皆陷入於裡。表空無邪。邪皆在裡。故謂之表虛里實也。
汪氏云。補亡論。以末二句。移之過經乃可下之句下。誤矣。○案補亡論。移原文者。固誤矣。然而經旨必當如此耳。
又案魏氏以此條證。為內經所謂胃風腸風。汪氏則為風燥症。並非也。
傷寒四五日。脈沉而喘滿。沉為在裡。而反發其汗。津液越出。大便為難。表虛里實。久則譫語。
〔張〕傷寒四五日。正熱邪傳裡之時。況見脈沉喘滿。里證已具。而反汗之。必致燥結譫語矣。蓋燥結譫語。頗似大承氣證。此以過汗傷津。而不致大實大滿腹痛。止宜小承氣。為允當耳。〔舒〕脈沉而喘滿。則知為陽明宿燥阻滯。濁氣上干而然也。故曰。沉為在裡。明非表也。
而反發其汗。則津越便難。而成實矣。至久則譫語者。自宜大承氣湯。此因奪液而成燥者。原非大熱入胃者比。故仲景不出方。尚有微甚之斟酌耳。〔方〕越出。謂枉道而出也。
三陽合病。腹滿身重。難以轉側。口不仁面垢。（【原注】又作枯。一云向經。）譫語遺尿。發汗則譫語。下之則額上生汗。手足逆冷。若自汗出者。白虎湯主之。（口下。脈經。有中字。成本。玉函。面上。有而字。面垢二字。千金翼。作言語向經四字。則譫語。玉函。作則譫語甚。逆冷。作厥冷。千金翼同。）
〔鑑〕三陽合病者。必太陽之頭痛發熱。陽明之惡熱不眠。少陽之耳聾寒熱等證。皆具也。太陽主背。陽明主腹。少陽主側。今一身盡為三陽熱邪所困。故身重難以轉側也。胃之竅出於口。熱邪上攻。故口不仁也。陽明主面。熱邪蒸越。故面垢也。熱結於裡。則腹滿。熱盛於胃。
故譫語也。熱迫膀胱。則遺尿。熱蒸肌腠。故自汗也。證雖屬於三陽。而熱皆聚胃中。故當從陽明熱證主治也。若從太陽之表發汗。則津液愈竭。而胃熱愈深。必更增譫語。若從陽明之裡下之。則陰益傷。而陽無依則散。故額汗肢冷也。要當審其未經汗下。而身熱自汗出者。
始為陽明的證。宜主以白虎湯。大清胃熱。急救津液。以存其陰可也。〔柯〕裡熱而非裡實。故當用白虎。而不當用承氣。若妄汗則津竭。而譫語。誤下則亡陽。而額汗出。手足厥也。此自汗出。為內熱甚者言耳。接遺尿句來。若自汗。而無大煩大渴證。無洪大浮滑脈。當從虛治。
不得妄用白虎。若額上汗出。手足冷者。見煩渴譫語等證。與洪滑之脈。亦可用白虎湯。〔方〕口不仁。謂不正而飲食不利便。無口之知覺也。
錢云。靈樞曰。胃和則口能知五味矣。此所云口不仁。是亦陽明胃家之病也。
方云。生汗。生不流也。
案手足逆冷。成氏程氏魏氏汪氏宗印。皆為熱厥。誤矣。周氏以此條。移於溫病熱病篇。亦非也。○又案玉函。則譫語下。有甚字。文意尤明矣。
三陽並病。太陽證罷。但發潮熱。手足漐漐汗出。大便難而譫語者。下之則愈。宜大承氣湯。
〔成〕本太陽病。並於陽明。名曰並病。太陽證罷。是無表證。但發潮熱。是熱並陽明。一身汗出為熱越。今手足漐漐汗出。是熱聚於胃也。必大便難而譫語。經曰。手足漐然而汗出者。必大便已硬也。與大承氣湯。以下胃中實熱。〔柯〕太陽症罷。是全屬陽明矣。先揭二陽並病者。見未罷時便有可下之症。今太陽一罷。則種種皆下症。
陽明病。脈浮而緊。咽燥口苦。腹滿而喘。發熱汗出。不惡寒反惡熱。身重。若發汗則躁。心憒憒反譫語。若加溫針。必怵惕煩躁不得眠。若下之則胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。舌上胎者。梔子豉湯主之。若渴欲飲水。口乾舌燥者。白虎加人參湯主之。若脈浮。發熱。渴欲飲水。
小便不利者。豬苓湯主之。（反惡熱。脈經。千金翼。作反偏惡熱。心下。千金翼。有中字。溫針。成本。作燒針。舌上胎。總病論。作苔生舌上。玉函。千金翼。無加人參三字。）
〔鑑〕此條。表裡混淆。脈證錯雜。不但不可誤下。亦不可誤汗也。若以脈浮而緊。誤發其汗。則奪液傷陰。或加燒針。必益助陽邪。故譫語煩躁。怵惕憒亂不眠也。或以證之腹滿惡熱。而誤下之。則胃中空虛。客氣邪熱。擾動胸膈。心中懊憹。舌上生苔。是皆誤下之過。宜以梔子豉湯。
一湧而可安也。若脈浮不緊。證無懊憹。惟發熱。渴欲飲水。口乾舌燥者。為太陽表邪已衰。陽明燥熱正甚。宜白虎加人參湯。滋液以生津。若發熱。渴欲飲水。小便不利者。是陽明飲熱並盛。宜豬苓湯。利水以滋干。〔成〕舌上苔黃者。熱氣客於胃中。舌上苔白。知熱氣客於胸中。
與梔子豉湯。以吐胸中之邪。〔柯〕連用五若字。見仲景設法御病之詳。梔豉湯所不及者。白虎湯繼之。白虎湯不及者。豬苓湯繼之。此陽明起手之三法。所以然者。總為胃家惜津液。既不肯令胃燥。亦不肯令水漬入胃耳。〔程〕熱在上焦。故用梔子豉湯。熱在中焦。故用白虎加人參湯。
熱在下焦。故用豬苓湯。〔汪〕陳亮斯云。案本文。汗下燒針。獨詳言誤下治法者。以陽明一篇。所重在下。故辨之獨深悉焉。
喻云。汗出。不惡寒。反惡熱。身重。四端。則皆陽明之見症。錢云。舌上苔。當是邪初入里。胃邪未實。其色猶未至於黃黑焦紫。必是白中微黃耳。
案若脈浮之浮。其義未詳。魏氏錢氏錫駒並云。表邪未盡。果然。則與五苓散證何別。汪氏云。非風邪在表之脈浮。乃熱邪傷氣之脈浮也。此亦未見經中有其說。張氏乃以此條。編入溫熱病篇云。傷寒小便不利。以脈浮者屬氣分。五苓散。脈沉者。屬血分。豬苓湯。而溫熱病之小便不利。
脈浮者屬表證。豬苓湯。脈沉者。屬裡證。承氣湯。此說亦是臆造。經無明文。不可從也。特活人書。若傷寒引飲。下焦有熱。小便不通。脈浮者。五苓散。脈沉者。豬苓湯。王氏則云。此條浮字。誤也。若脈字下。脫一不字矣。成氏直以脈浮釋之。而朱氏卻以脈沉言之。胥失之矣。
若曰脈浮者五苓散。不浮者。豬苓湯。則得仲景之意矣。蓋其作沉。作不浮。未知本經舊文果然否。然推之於處方之理。極覺明確。故姑從其說焉。○汪昂云。改脈浮。為不浮。方書中。無此文法。
案喻氏云。四段。總頂首段。醫學綱目。引本條云。陽明病脈浮緊。咽燥口苦。腹滿發熱。汗出不惡寒。若下後。脈浮發熱。渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。正與喻意符矣。
汪氏云。白虎湯證。即或有小便不利者。但病人汗出多。水氣得以外泄。今觀下條云。汗出多。不可與豬苓湯。乃知此證。其汗亦少。汗與溺俱無。則所飲之水。安得不停。故用豬苓湯。上以潤燥渴。下以利濕熱也。又云。今人病熱。大渴引飲。飲愈多則渴愈甚。所飲之水既多。
一時小便豈能盡去。況人既病熱。則氣必偏勝。水自趨下。火自炎上。此即是水濕停而燥渴之徵。故豬苓湯。潤燥渴而利濕熱也。
豬苓湯方
豬苓（去皮），滑石（碎各一兩○外臺。有綿裹二字。），茯苓，阿膠（○外臺。有炙字。），澤瀉
上五味。以水四升。先煮四味。取二升。去滓。納阿膠烊消。溫服七合。日三服。（成本。納下。有下字。烊消。玉函。作消盡。）
〔鑑〕趙羽皇曰。仲景制豬苓湯。以行陽明少陰二經水熱。然其旨全在益陰。不專利水。蓋傷寒表虛。最忌亡陽。而裡虛又患亡陰。亡陰者。亡腎中之陰。與胃家之津液也。故陰虛之人。不但大便不可輕動。即小水亦忌下通。倘陰虛過於滲利。則津液反致竭。方中阿膠質膏。
養陰而滋燥。滑石性滑。去熱而利水。佐以二苓之滲瀉。既疏濁熱。而不留其壅瘀。亦潤真陰。而不苦其枯燥。是利水而不傷陰之善劑也。故利水之法。於太陽用五苓。加桂者。溫之以行水也。於陽明少陰。用豬苓。加阿膠滑石者。潤之以滋養無形。以行有形也。利水雖同。
寒溫迥別。惟明者知之。
醫方考曰。四物皆滲利。則又有下多亡陰之懼。故用阿膠佐之。以存津液於決瀆爾。
陽明病。汗出多而渴者。不可與豬苓湯。以汗多胃中燥。豬苓湯複利其小便故也。
〔成〕針經曰。水穀入於口。輸於腸胃。其液別為五。天寒衣薄則為溺。天熱衣厚則為汗。是汗溺一液也。汗多為津液外泄。胃中乾燥。故不可與豬苓湯利小便也。（案針經文。出五癃津液別論。）〔柯〕汗多而渴。當白虎湯。胃中燥。當承氣湯。具在言外。
案魏氏云。若見虛。則炙甘草之證。實則調胃承氣之證。炙甘草。蓋為不對矣。
脈浮而遲。表熱裡寒。下利清穀者。四逆湯主之。
〔錢〕此與少陰厥陰。裡寒外熱。同義。若風脈浮而表熱。則浮脈必數。今表雖熱而脈遲。則知陰寒在裡。陰盛格陽於外。而表熱也。虛陽在外。故脈浮。陰寒在裡。故脈遲。所以下利清穀。此為真寒假熱。故以四逆湯。祛除寒氣。恢復真陽也。若以為表邪。而汗之則殆矣。
〔魏〕此雖有表證。且不治表而治里。則雖有陽明假熱之證。寧容不治真寒。而治假熱乎。是皆學者所宜明辨。而慎出之者也。
案此其實少陰病。而假現汗出惡熱等。陽明外證者。故特揭出斯篇。方氏云。此疑三陰篇錯簡。恐不然也。
若胃中虛冷。不能食者。飲水則噦。（玉函。冷下。有其人二字。千金翼。無若字。脈經。若上。有陽明病三字。冷下。有其人二字。是。）
〔錫〕此論陽明中焦虛冷也。若者。承上文而言也。言不特下焦生陽不啟。而為虛寒。即中焦火土衰微。而亦虛冷也。夫胃氣壯。則谷消而水化。若胃中虛冷。則谷不消。而不能食。夫既不能食。則水必不化。兩寒相得。是以發噦。〔汪〕武陵陳氏云。法當大溫。上節已用四逆。
故不更言治法。愚案常器之云。宜溫中湯。然不若用茯苓四逆湯。即四逆湯中。加人參以補虛。茯苓以利水也。〔鑑〕宜理中湯。加丁香吳茱萸。溫而降之可也。
脈浮發熱。口乾鼻燥。能食者。則衄。（王肯堂校千金翼。鼻。作舌。）
〔魏〕脈浮發熱。太陽病尚有存者。而口乾鼻燥能食。雖陽明裡證未全成。陽明內熱已太盛。熱盛則上逆。上逆則引血。血上則衄。此又氣足陽亢之故。熱邪亦隨之而泄。〔錫〕能食者則衄。言病不在胃。非因能食而致衄也。
案舒氏云。熱病得衄則解。能食者。胃氣強。邪當自解。故曰能食者則衄。俗謂紅衣傷寒。不治之證。何其陋也。太陽發衄者。曰衄乃解。曰自衄者愈。以火劫致變者。亦云邪從衄解。即以陰邪。激動營血者。尚有四逆湯可救。安見衄證。皆為不可治乎。大抵俗醫見衄。概以寒涼。冰凝生變。釀成不治。故創此名色。以欺世而逃其責耳。
陽明病下之。其外有熱。手足溫不結胸。心中懊憹。飢不能食。但頭汗出者。梔子豉湯主之。（脈經。千金翼。飢上。有若字。）
〔汪〕此亦陽明病誤下之變證。陽明誤下。邪熱雖應內陷。不比太陽病誤下之深。故其身外猶有餘熱。手足溫。不結胸。手足溫者。徵其表和而無大邪。不結胸者。徵其里和而無大邪。表裡已無大邪。其邪但在胸膈之間。以故心中懊憹。飢不能食者。言懊憹之甚。則似飢非飢。
嘈雜不能食也。但頭汗出者。成注云。熱自胸中。熏蒸於上。故但頭汗出。而身無汗也。〔志〕梔豉湯。解心中之虛熱。以下交則上下調和。而在外之熱。亦清矣。
陽明病。發潮熱。大便溏。小便自可。胸脅滿不去者。與小柴胡湯。（成本。無與字。湯下。有主之二字。玉函同。胸上。有而字。千金翼同。）
〔王〕陽明為病。胃實是也。今便溏。而言陽明病者。謂陽明外證。身熱汗出。不惡寒。反惡熱之病也。〔成〕陽明病潮熱。為胃實。大便硬而小便數。今大便溏。小便自可。則胃熱未實。而水穀不別也。大便溏者。應氣降而胸脅滿去。今反不去者。邪氣猶在半表半裡之間。
與小柴胡湯。以去表裡之邪。〔錢〕蓋陽明雖屬主病。而仲景已云傷寒中風。有柴胡證。但見一證便是。不必悉具。故凡見少陽一證。便不可汗下。惟宜以小柴胡湯。和解之也。
陽明病。脅下硬滿。不大便而嘔。舌上白苔者。可與小柴胡湯。上焦得通。津液得下。胃氣因和。身濈然汗出而解。（成本。解下。有也字。）
〔成〕陽明病。腹滿不大便。舌上苔黃者。為邪熱入腑。可下。若脅下硬滿。雖不大便而嘔。舌上白苔者。為邪未入腑。在表裡之間。與小柴胡湯。以和解之。上焦得通。則嘔止。津液得下。則胃氣因和。汗出而解。〔錢〕不大便。為陽明裡熱。然嘔則又少陽證也。若熱邪實於胃。
則舌苔非黃即黑。或乾硬。或芒刺矣。舌上白苔。為舌苔之初現。若夫邪初在表。舌尚無苔。既有白苔。邪雖未必全在於表。然猶未盡入於裡。故仍為半表半裡之證。〔方〕津液下。大便行也。〔程〕脅下硬痛。不大便而嘔。自是大柴胡湯證。其用小柴胡湯者。以舌上白苔。
猶帶表寒故也。若苔不滑而澀。則所謂舌上乾燥而煩。欲飲水數升之謂。熱已耗及津液。此湯不可主矣。〔錫〕不大便者。下焦不通。津液不得下也。嘔者。中焦不治。胃氣不和也。舌上白苔者。上焦不通。火鬱於上也。可與小柴胡湯。調和三焦之氣。上焦得通。而白苔去。
津液得下。而大便利。胃氣因和。而嘔止。三焦通暢。氣機旋轉。身濈然汗出而解也。
陽明中風。脈弦浮大。而短氣。腹都滿。脅下及心痛。久按之氣不通。鼻乾不得汗。嗜臥。一身及目悉黃。小便難。有潮熱。時時噦。耳前後腫。刺之小瘥。外不解。病過十日。脈續浮者。與小柴胡湯。脈但浮。無餘證者。與麻黃。若不尿。腹滿加噦者。不治。（成本。玉函。目上。有面字。脈經注云。按之氣不通。一作按之不痛。正脈。腹都。作腹部。）
〔方〕弦。少陽。浮。太陽。大。陽明。脅下痛。少陽也。小便難。太陽之膀胱不利也。腹滿。鼻乾。嗜臥。一身及面目悉黃。潮熱。陽明也。時時噦。三陽具見。而氣逆甚也。耳前後腫。陽明之脈。出大迎。循頰車。上耳前。太陽之脈。其支者。從巔至耳。少陽之脈。下耳後。
其支者。從耳後。入耳中。出走耳前也。然則三陽俱見證。而曰陽明者。以陽明居多。而任重也。〔錢〕久按之。氣不通者。言不按已自短氣。若久按之。則氣愈不通。蓋言其邪氣充斥也。嗜臥。陽明裡邪也。小便難者。邪熱閉塞。三焦氣化不行也。若小便利。則不能發黃矣。
〔程〕此條證。以不得汗三字為主。蓋風熱兩壅。陽氣重矣。怫鬱不得越。欲出不得出。欲入不得入。經纏被擾。無所不至。究竟無宣泄處。故見證如此。刺法。從經脈中。泄其熱耳。其風邪被纏者固未去也。故紆而緩之。乃酌量於柴胡麻黃二湯間。以通其久閉。總是要得汗耳。
不尿腹滿加噦。胃氣已竭。而三焦不復流通。邪永無出路矣。〔柯〕本條不言發熱。看中風二字。便藏表熱在內。外不解。即指表熱而言。即暗伏內已解句。病過十日。是內已解之互文也。當作外不解句上。無餘證句。接外不解句來。刺之。是刺足陽明。隨其實而瀉之。少瘥句。
言內能俱減。但外證未解耳。非刺耳前後。其腫少瘥之謂也。脈弦浮者。向之浮大減小。而弦尚存。是陽明之證已罷。惟少陽之表邪尚存。故可用小柴胡以解外。若脈但浮。而不弦大。則非陽明少陽脈。無餘證。則上文諸證悉罷。是無陽明少陽證。惟太陽之表邪未散。故可與麻黃湯以解外。
若不尿腹滿加噦。是接耳前後腫來。此是內不解。故小便難者竟不尿。腹部滿者竟不減。時時噦者。更加噦矣。非刺後所致。亦非用柴胡麻黃後變證也。〔志〕耳前後腫。即傷寒中風之發頤證。但發頤之證。有死有生。陰陽並逆者死。氣機旋轉者生。朱氏曰。此與太陽篇中。
十日以去。胸滿胸痛者。與小柴胡湯。脈但浮者。與麻黃湯。同一義也。（案出第三十七條中篇。）
金鑑云。此等陰陽錯雜。表裡混淆之證。但教人俟其病勢所向。乘機而施治也。故用刺法。待其小瘥。案金鑑云。續浮之浮字。當是弦字。始與文義相屬。則可與小柴胡湯。若俱是浮字。則上之浮。既宜用小柴胡湯。下之浮。又如何用麻黃湯耶。此說近是。
陽明病。自汗出。若發汗。小便自利者。此為津液內竭。雖硬不可攻之。當須自欲大便。宜蜜煎導而通之。若土瓜根。及大豬膽汁。皆可為導。（成本。及下。有與字。玉函。脈經。豬上。無大字。）
〔成〕津液內竭。腸胃乾燥。大便因硬。此非結熱。故不可攻。宜以藥外治。而導引之。〔鑑〕陽明病自汗出。或發汗。小便自利者。此為津液內竭。雖大便硬。而無滿痛之苦。不可攻之。當待津液還胃。自欲大便。燥屎已至直腸。難出肛門之時。則用蜜煎。潤竅滋燥。導而利之。
或土瓜根。宣氣通燥。或豬膽汁。清熱潤燥。皆可為引導法。擇而用之可也。〔柯〕連用三自字。見胃實而無變證者。當任其自然。而不可妄治。更當探苦欲之情。於欲大便時。因其勢而利導之。不欲便者。宜靜以俟之矣。
案方氏云。雖上或下。當有大便二字。可謂拘矣。
汪氏云。或問。小便自利大便硬。何以不用麻仁丸。余答云。麻仁丸。治胃熱尿結於迴腸以內。茲者。胃無熱證。屎已近肛門之上。直腸之中。故云因其勢而導之也。
蜜煎方（成本。作蜜煎導。）
食蜜（七合○成本。玉函。千金翼。無食字。）
上一味。於銅器內。微火煎。當須凝如飴狀。攪之勿令焦著。欲可丸。並手捻作挺。令頭銳。大如指。長二寸許。當熱時急作。冷則硬。以納穀道中。以手急抱。欲大便時乃去之。疑非仲景意。已試甚良。○又大豬膽一枚。瀉汁。和少許法醋。以灌穀道內。如一食頃。當大便出宿食惡物。
甚效。（成本。玉函。於銅器內。作納銅器中。當須。作之稍。如。作似。無疑以下九字。和少許法醋。作和醋少許。穀道內。作穀道中。無宿以下六字。正脈。攪。作擾。玉函。欲可丸。作俟可丸。成本。大豬膽上。無又字。方本。挺下。有子字。王本。並手。作以手。抱字。
作捺住二字。）
〔汪〕內臺方。用蜜五合。煎凝時。加皂角末五錢。蘸捻作挺。以豬膽汁或油。潤穀道納之。豬膽汁方。不用醋。以小竹管。插入膽口留一頭。用油潤。納入穀道中。以手將膽捻之。其汁自入內。此法。用之甚便。土瓜根方缺。肘後方。治大便不通。土瓜根。採根搗汁。筒吹入肛門內。
取通。此與上豬膽方同義。內臺方。用土瓜根。削如挺。納入穀道中。誤矣。蓋蜜挺。入穀道。能烊化而潤大便。土瓜根。不能烊化。如削挺用之。恐失仲景制方之義。
志聰本。蜜煎後。有或用土瓜根搗汁。竹管灌入穀道十三字。蓋據肘後補添者。錢本。蜜煎。及豬膽汁法。與原文異。今錄下。蜜煎導法。白蜜七合。一味。入銅銚中。微火煎老。試其冷則硬。勿令焦。入豬牙皂角末少許。熱時手捻作挺。令頭銳根凹。長寸半者三枚。待冷硬。
蘸油少許。納穀道中。其次以銳頭頂凹。而入三枚盡。以布著手指抵定。若即欲大便。勿輕去。俟先入者已化大便急甚。有旁流者出。方去手。隨大便出。豬膽導法。極大豬膽一枚。用蘆管長三寸余通之。磨光一頭。以便插入穀道。用尖鋒刀。刺開膽口。以管插入膽中。用線扎定管口。
抹油。捻入穀道。插盡蘆管。外以布襯手。用力捻之。則膽汁盡入。方去之。少頃大便即出。
傷寒準繩曰。凡多汗傷津。或屢汗不解。或尺中脈遲弱。元氣素虛人。便欲下而不能出者。並宜導法。但須分津液枯者。用蜜導。邪熱盛者。用膽導。濕熱痰飲固結。薑汁麻油。浸栝蔞根導。惟下旁流水者。導之無益。非諸承氣湯攻之不效。以實結在內。而不在下也。至於陰結便閉者。
宜於蜜煎中。加薑汁生附子末。或削陳醬姜導之。凡此皆善於推廣仲景之法者也。
外臺秘要。崔氏。胃中有燥糞。令人錯語。正熱盛。令人錯語。宜服承氣湯。亦應外用生薑兌。（讀作銳。下同。）使必去燥糞。姜兌法。削生薑。如小指長二寸。鹽塗之。納下部中立通。
三因方。蜜兌法。蜜三合。鹽少許。煎如餳。出冷水中。捏如指大。長三寸許。納下部。立通。
得效方。蜜兌法。蜜三合。入豬膽汁兩枚在內。煎如飴。以井水出冷。候凝捻如指大。長三寸許。納下部。立通。活人書。單用蜜。一法。入皂角末。在人斟酌用。一法。入薄荷末。代皂角用。尤好。又或偶無蜜。只嚼薄荷。以津液調。作挺用之。亦妙。
丹溪心法。凡諸秘。服藥不通。或兼他證。又或老弱虛極。不可用藥者。用蜜熬。入皂角末少許。作兌以導之。冷秘。生薑兌亦可。丹溪纂要。蜜導方。以紙捻為骨。便。
醫學入門。白蜜半盞。於銅杓內。微火熬。令滴水不散。入皂角末二錢攪勻。捻成小棗大。長寸。兩頭銳。蘸香油。推入穀道中。大便即急而去。如不通。再易一條。外以布掩肛門。須忍住蜜。待糞至。方放開布。
吳儀洛方論。海藏法。用蜜煎鹽相合。或草烏頭末相合。亦可。蓋鹽。能軟堅潤燥。草烏。能化寒消結。可隨證陰陽所宜而用之。
陽明病。脈遲。汗出多。微惡寒者。表未解也。可發汗。宜桂枝湯。（玉函。千金翼。脈上。有其字。多下。有而字。）
〔汪〕此條言陽明病。非胃家實之證。乃太陽病。初傳陽明。經中有風邪也。脈遲者。太陽中風緩脈之所變。傳至陽明。邪將入里。故脈變遲。汗出多者。陽明熱而肌腠疏也。微惡寒者。太陽在表之風邪。未盡解也。治宜桂枝湯。以解肌發汗。以其病從太陽經來。故仍從太陽經例治之。
金鑑曰。汗出多之下。當有發熱二字。若無此二字。脈遲汗出多微惡寒。乃是表陽虛。桂枝附子湯證也。豈有用桂枝湯。發汗之理乎。必是傳寫之遺。○案揭以陽明病三字。其發熱。可不須言而知也。金鑑之說。卻非是也。
陽明病脈浮。無汗而喘者。發汗則愈。宜麻黃湯。（而字。玉函。千金翼。作其人必三字。無者字。）
〔鑑〕是太陽之邪。未悉入陽明。猶在表也。當仍從太陽傷寒治之。發汗則愈。〔錢〕此條脈證治法。皆寒傷營也。若無陽明病三字。不幾列之太陽篇中。而仲景何故以陽明病冠之邪。蓋以太陽篇曰。惡寒體痛。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。其次條又曰。惡風無汗而喘者。麻黃湯主之。
此條雖亦無汗而喘。然無惡風惡寒之證。即陽明所謂不惡寒。反惡熱之意。是以謂之陽明病也。
陽明病。發熱汗出者。此為熱越。不能發黃也。但頭汗出。身無汗。劑頸而還。小便不利。渴引水漿者。此為瘀熱在裡。身必發黃。茵陳蒿湯主之。（汗出上。玉函。有而字。無汗出者之者字。成本同。身無汗之汗。千金翼。外臺。作有。劑。玉函。千金翼。作齊。玉函。成本。千金翼。無蒿字。程本。劑。作躋。金鑑同。方本。引。作飲。喻程諸本。並同。）
〔成〕但頭汗出。身無汗。劑頸而還者。熱不得越也。小便不利。渴飲水漿者。熱甚於胃。津液內竭也。胃為土而色黃。胃為熱蒸。則色奪於外。必發黃也。與茵陳湯。逐熱退黃。〔程〕無汗而小便利者屬寒。無汗而小便不利者。屬濕熱。兩邪交郁。不能宣泄。故盦而發黃。
解熱除郁。何黃之不散也。〔柯〕身無汗。小便不利。不得用白虎。瘀熱發黃。內無津液。不得用五苓。故制茵陳湯。以佐梔子承氣之所不及也。
汪昂云。熱外越而表不郁。濕下滲而里不停。今小便既不利。身又無汗。故鬱而為黃。
茵陳蒿湯方
茵陳蒿（六兩），大黃（二兩去皮），梔子（十四枚擘○千金。作四十枚。）
上三味。以水一斗二升。先煮茵陳。減六升。納二味。煮取三升。去滓。分三服。小便當利。尿如皂莢汁狀。色正赤。一宿腹減。黃從小便去也。（一斗二升。金匱。及玉函。成本。作一斗。六升下。肘後。千金。外臺。有去滓二字。分下。金匱。及玉函。成本。有溫字。汁。千金。並翼。作沫。一宿二字。千金作當一字。千金翼。無腹減二字。）
〔錢〕茵陳。性雖微寒。而能治濕熱黃疸。及傷寒滯熱。通身發黃。小便不利。梔子苦寒。瀉三焦火。除胃熱時疾黃病。通小便。解消渴心煩懊憹。鬱熱結氣。更入血分。大黃苦寒下泄。逐邪熱通腸胃。三者皆能蠲濕熱。去鬱滯。故為陽明發黃之首劑云。
金匱要略。谷疸之為病。寒熱不食。食即頭眩。心胸不安。久久發黃為谷疸。茵陳蒿湯主之。
千金方注。範汪療谷疸。小品方。用石膏一斤。
陽明證。其人喜忘者。必有蓄血。所以然者。本有久瘀血。故令喜忘。屎雖硬。大便反易。其色必黑者。宜抵當湯下之。（喜忘。外臺。作善忘。成本。黑下。無者字。玉函。下。作主。）
〔錢〕喜忘者。語言動靜。隨過隨忘也。言所以喜忘者。以平日本有積久之瘀血在裡故也。前太陽證中。因鬱熱之表邪不解。故隨經之瘀熱。內結膀胱。所以有如狂發狂之證。此無瘀熱。故但喜忘耳。素問調經論云。血氣未並。五臟安定。血並於下。氣並於上。亂而喜忘者。
是也。〔錫〕喜忘。猶善忘也。〔程〕血蓄於下。則心竅易塞。而識智昏。故應酬問答。必失常也。病屬陽明。故屎硬。血與糞並。故易而黑。
傷寒準繩曰。案邪熱燥結。色未嘗不黑。但瘀血則溏。而黑黏如漆。燥結則硬。而黑晦如煤。此為明辨也。又海藏云。初便褐色者重。再硬深褐色者愈重。三便黑色者為尤重。色變者。以其火燥也。如羊血在日色中。須臾變褐色。久則漸變而為黑色。即此意也。
陽明病下之。心中懊憹而煩。胃中有燥屎者。可攻。腹微滿。初頭硬。後必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承氣湯。（玉函。脈經。千金翼。腹上。有其人二字。初頭硬後必溏。作頭堅後溏。）
〔成〕下後心中懊憹。而煩者。虛煩也。當與梔子豉湯。若胃中有燥屎者。非虛煩也。可與大承氣湯下之。其腹微滿。初硬後溏。是無燥屎。此熱不在胃。而在上也。故不可攻。〔鑑〕陽明病。下之後。心中懊憹而煩者。若腹大滿。不大便。小便數。知胃中未盡之燥屎復硬也。乃可攻之。〔程〕末句。乃申可攻句。以決治法。〔柯〕腹微滿。猶是梔子厚朴湯證。
病人不大便五六日。繞臍痛。煩躁。發作有時者。此有燥屎。故使不大便也。
〔錢〕不大便五六日。而繞臍痛者。燥屎在腸胃也。煩躁。實熱鬱悶之所致也。發作有時者。日晡潮熱之類也。陽明胃實之裡證悉備。是以知其有燥屎。故使不大便也。〔程〕繞臍痛。則知腸胃干屎無去路。故滯澀在一處而作痛。〔志〕不言大承氣湯者。省文也。上文云。若有燥屎者。
宜大承氣湯。此接上文而言。此有燥屎。則亦宜大承氣湯明矣。〔汪〕仲景用大承氣湯。證必辨其有燥屎。則是前言潮熱譫語。手足汗出。轉失氣。其法可謂備矣。此條復云繞臍痛。可見證候多端。醫者所當通變而診治之也。
病人煩熱。汗出則解。又如瘧狀。日晡所發熱者。屬陽明也。脈實者宜下之。脈浮虛者宜發汗。下之與大承氣湯。發汗宜桂枝湯。（玉函。又。作復。上二宜字。並作當字。與。作宜。）
〔鑑〕病人。謂病太陽經中風傷寒之人也。〔錢〕言病人煩熱。至汗出而後解者。又或如瘧狀。必至日晡時發熱者。即潮熱也。如此則邪氣已屬陽明矣。然表裡之分。當以脈辨之。若按其脈。而實大有力者。為邪在陽明之裡而胃實。宜攻下之。若脈浮虛者。即浮緩之義。為風邪猶在太陽之表而未解。
宜汗解之。謂之浮虛者。言浮脈按之本空。非虛弱之虛也。若虛弱則不宜於發汗矣。宜詳審之。脈實者下之。以其胃熱。故宜與大承氣湯。浮虛者汗之。以其風邪未解。故宜與桂枝湯。〔印〕此章。與太陽並病章。傷寒不大便六七日。頭痛有熱者。與承氣湯。（太陽中篇五十六條）大意相同。
大下後。六七日不大便。煩不解。腹滿痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承氣湯。
〔程〕煩不解。指大下後之證。腹滿痛。指六七日不大便後之證。從前宿食。經大下而棲泊於迴腸曲折之處。胃中尚有此。故煩不解。久則宿食結成燥屎。擋住去路。新食之濁穢。總蓄於腹。故滿痛。下後亡津液。亦能令不大便。然煩有解時。腹滿不痛可驗。〔錫〕此證著眼。
全在六七日上。以六七日不大便。則六七日內所食之物。又為宿食。所以用得大承氣。然今人本虛質弱。大下後得此者。亦什不得一耳。
舒氏云。此證雖經大下。而宿燥隱匿未去。是以大便復閉。熱邪復集。則煩不解。而腹為滿為痛也。所言有宿食者。即胃家實之互辭。乃正陽陽明之根因也。若其人本有宿食。下後隱匿不去者。固有此證。且三陰寒證。胃中隱匿宿燥。溫散之後。而傳實者。乃為轉屬陽明也。
予內弟以採者。患腹痛作泄。逾月不愈。姜附藥。服過無數。其人稟素盛善啖肉。因自恃強壯。病中不節飲食。而釀胃實之變。則大便轉閉。自汗出。昏憒不省人事。譫語狂亂。心腹脹滿。舌苔焦黃。乾燥開裂。反通身冰冷。脈微如絲。寸脈更微。殊為可疑。予細察之。見其聲音烈烈。
揚手擲足。渴欲飲冷。而且夜不寐。參諸腹滿舌苔等證。則胃實確無疑矣。於是更察其通身冰冷者。厥熱亢極。隔陰於外也。脈微者。結熱阻截中焦。營氣不達於四末也。正所謂陽極似陰之候。宜急下之。作大承氣湯一劑投之。無效。再投一劑。又無效。服至四劑。竟無效矣。
予因忖道。此證原從三陰而來。想有陰邪未盡。觀其寸脈。其事著矣。竟於大承氣湯中。加附子三錢。以破其陰。使各行其用。而共成其功。服一劑。得大下。寸脈即出。狂反大發。予知其陰已去矣。附子可以不用。乃單投承氣一劑。病勢略殺。復連進四劑。其前計十劑矣。
硝黃各服過半斤。諸證以漸而愈。可見三陰寒證。因有宿食。轉屬陽明。而反結燥者。有如是之可畏也。
病人小便不利。大便乍難乍易。時有微熱。喘冒（【原注】一作息。）不能臥者。有燥屎也。宜大承氣湯。
〔錢〕凡小便不利。皆由三焦不運。氣化不行所致。惟此條小便不利。則又不然。因腸胃壅塞。大氣不行。熱邪內瘀。津液枯燥。故清道皆涸也。乍難。大便燥結也。乍易。旁流時出也。時有微熱。潮熱之餘也。喘者。中滿而氣急也。冒者。熱邪不得下泄。氣蒸而鬱冒也。胃邪實滿。
喘冒不寧。故不得臥。經所謂胃不和。則臥不安也。若驗其舌苔黃黑。按之痛。而脈實大者。有燥屎在內故也。宜大承氣湯。〔程〕易者。新屎得潤而流利。難者。燥屎不動而阻留。
〔王〕此證不宜妄動。必以手按之。大便有硬塊。喘冒不能臥。方可下之。何也。乍難乍易故也。
食谷欲嘔。屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者。屬上焦也。（玉函。成本。嘔。下。有者字。）
〔程〕食谷欲嘔者。納不能納之象。屬胃氣虛寒。不能消穀使下行也。曰屬陽明者。別其少陽喜嘔之兼半表。太陽乾嘔不嘔食之屬表者不同。溫中降逆為主。〔汪〕得湯反劇者。成注云。以治上焦法治之。而無其方。準繩云。葛根半夏湯。誤矣。尚論篇云。仍屬太陽熱邪。而非胃寒。
條辨云。上焦以膈言。戒下之意。此又泥於傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻之。皆大謬之極。窮思先賢用藥。豈如今醫之魯莽。誤以胃家虛寒。為實熱證。但虛寒在膈以上。不與胃腑之中溷同一治。上條證。治以吳茱萸湯。寒熱虛實。原無誤也。其有得湯反劇者。補亡論。常器之云。
宜橘皮湯。注云。類要方。用橘皮二兩。甘草一兩。生薑四兩。人參三兩。水煎服。斯言庶得之矣。
魏氏云。何以得湯反劇耶。不知者。以為胃熱而非胃寒矣。仲師示之曰。此固有熱也。而熱不在胃脘之中焦。乃在胸膈之上焦。惟其中焦有寒。所以上焦有熱。吳茱萸人參之辛溫。本宜於中焦之寒者。先乖於上焦之熱。此吳茱萸之所以宜用而未全宜耳。主治者。見茲上熱下寒之證。
則固有黃連炒吳茱萸。生薑易乾薑一法。似為溫中而不僭上。一得之愚。不知當否。喻謂得湯轉劇。屬太陽。謬矣。程謂仍與吳茱萸。亦膠柱之見也。熱因寒用。以豬膽為引。如用於理中湯之法。或亦有當乎。○案柯氏云。服湯反劇者。以痰飲在上焦為患。嘔儘自愈。非謂不宜服也。
錢氏云。得湯反劇者。邪猶在胸。當以梔子豉湯湧之。庶幾近似。二氏並失經旨矣。
吳茱萸湯方
人參（三兩○肘後方。作一兩。），生薑（六兩切），吳茱萸（一升洗○肘後。作半斤。外臺。洗。作炒。），大棗（十二枚擘）
上四味。以水七升。煮取二升。去滓。溫服七合。日三服。（金匱。七升。作五升。二升。作三升。外臺。亦作五升。）
〔汪〕嘔為氣逆。氣逆者必散之。吳茱萸辛苦。味重下泄。治嘔為最。兼以生薑。又治嘔聖藥。非若四逆中之乾薑。守而不走也。武陵陳氏云。其所以致嘔之故。因胃中虛生寒。使溫而不補。嘔終不愈。故用人參補中。合大棗。以為和脾之劑焉。
錢氏云。吳茱萸一升。當是一合。即今之二勺半。人參三兩。當是一兩。即宋之二錢七分。生薑六兩。當是二兩。即宋之五錢余。大棗當是四五枚。水七升。亦當是三升。觀小承氣湯。止用水四升。調胃承氣。只用水三升。此方以辛熱補劑。而用之於表裡疑似之間。豈反過之。
大約出之後人之手。非仲景本來升合分兩。學者當因時酌用。○案此說未知然否。姑舉於此。
金匱要略。嘔而胸滿者。茱萸湯主之。
肘後方。治人食畢噫醋。及醋心。（即本方）
醫方集解曰。服湯反劇者。宜葛根加半夏湯。小柴胡湯。梔子豉湯。黃芩湯。又云。吳茱萸。為厥陰本藥。故又治肝氣上逆。嘔涎頭痛。本方加附子。名吳茱萸加附子湯。治寒疝腰痛。牽引睪丸。尺脈沉遲。
太陽病。寸緩關浮尺弱。其人發熱汗出。復惡寒。不嘔。但心下痞者。此以醫下之也。如其不下者。病人不惡寒而渴者。此轉屬陽明也。小便數者。大便必硬。不更衣十日。無所苦也。渴欲飲水。少少與之。但以法救之。渴者。宜五苓散。（玉函。關下。有小字。如其以下十三字。作若不下其人復不惡寒而渴十二字。）
〔成〕太陽病。脈陽浮陰弱。為邪在表。今寸緩關浮尺弱。邪氣漸傳裡。則發熱汗出。復惡寒者。表未解也。傳經之邪入里。里不和者。必嘔。此不嘔。但心下痞者。醫下之早。邪氣留於心下也。如其不下者。必漸不惡寒而渴。太陽之邪。轉屬陽明也。若吐若下若發汗後。小便數。
大便硬者。當與小承氣湯和之。此不因吐下發汗後。小便數。大便硬。若是無滿實。雖不更衣十日。無所苦也。候津液還入胃中。小便數少。大便必自出也。渴欲飲水者。少少與之。以潤胃氣。但審邪氣所在。以法攻之。如渴不止。與五苓散是也。〔吳〕寸緩。風傷衛也。關浮。
邪猶在經。未入腑也。尺弱。其人陰精素虧也。
王三陽云。此處。五苓散難用。不然。經文渴字上。當有缺文也。金鑑云。但以法救之五字。當是若小便不利。方與上文小便數。下文渴者之義。相合。此條病勢不急。救之之文。殊覺無謂。必有遺誤。汪氏云。渴欲飲水。至救之十三字。當在小便數者之前。不惡寒而渴者。
者字可刪。吳儀洛刪渴欲以下十九字。注云。舊本多衍文。今刪之。○案此條難解。以上四家。各有所見。未知何是。姑存而舉於此。
脈陽微而汗出少者。為自和（【原注】一作如。）也。汗出多者為太過。陽脈實。因發其汗。出多者。亦為太過。太過者。為陽絕於里。亡津液。大便因硬也。（成本。太過下。無者字。陽脈實以下。為別條。方本。周本。錢本。汪本。魏本。並同）
〔鑑〕脈陽微。謂脈浮無力而微也。陽脈實。謂脈浮有力而盛也。凡中風傷寒。脈陽微則熱微。微熱蒸表作汗。若汗出少者。為自和欲解。汗出多者。為太過不解也。陽脈實則熱盛。因熱盛而發其汗出多者。亦為太過。則陽極於裡。亡津液。大便因硬。而成內實之證矣。〔汪〕陽明病。
陽脈不微而實。實者。按之搏指而有力也。〔魏〕經文陽絕之義。似是阻絕。蓋謂陽盛阻陰也。非斷絕之絕。內經言絕。多如此。〔程〕陽絕於里者。燥從中起。陽氣閉絕於內。而不下通也。下條其陽則絕。同此。
汪氏云。總於後條。用麻仁丸以主之。補亡論。議用小柴胡湯。又柴胡桂枝湯。以通津液。如大便益堅。議用承氣等湯。大誤之極。
脈浮而芤。浮為陽。芤為陰。浮芤相搏。胃氣生熱。其陽則絕。（二為字下。玉函。有則字。）
〔錢〕浮為陽邪盛。芤為陰血虛。陽邪盛則胃氣生熱。陰血虛則津液內竭。故其陽則絕。絕者。非斷絕敗絕之絕。言陽邪獨治。陰氣虛竭。陰陽不相為用。故陰陽阻絕。而不相流通也。即生氣通天論所謂。陰陽離決。精氣乃絕之義也。注傢俱謂陽絕。乃無陽之互詞。恐失之矣。〔沈〕此辨陽明津竭之脈也。若見此脈。當養津液。不可便攻也。
趺陽脈浮而澀。浮則胃氣強。澀則小便數。浮澀相搏。大便則硬。其脾為約。麻子仁丸主之。（成本。無子字。仁。作人。柯本。無此條。及麻仁丸方。）
〔成〕趺陽者。脾胃之脈。診浮為陽。知胃氣強。澀為陰。知脾為約。約者。儉約之約。又約束之約。內經曰。飲入於胃。遊溢精氣。上輸於脾。脾氣散精。上歸於肺。通調水道。下輸於膀胱。水精四布。五經並行。是脾主為胃行其津液者也。今胃強脾弱。約束津液。不得四布。
但輸膀胱。致小便數大便難。與脾約丸。通腸潤燥。〔汪〕趺傷者。胃脈也。在足趺上五寸骨間。去陷谷三寸。即足陽明經。衝陽二穴。按之其脈應手而起。按成注。以胃強脾弱。為脾約作解。推其意。以胃中之邪熱盛為陽強。故見脈浮。脾家之津液少為陰弱。故見脈澀。〔程〕脾約者。
脾陰外滲。無液以滋。脾家先自乾槁了。何能以余陰。蔭及腸胃。所以胃火盛而腸枯。大便堅而糞粒小也。麻仁丸。寬腸潤燥。以軟其堅。欲使脾陰從內轉耳。
案喻氏譏成氏脾弱之說云。脾弱。即當補矣。何為麻仁丸中。反用大黃枳實厚朴乎。汪氏則暗為成註解紛。大是。又案。胃強脾弱。究竟是中焦陽盛而陰弱之義。不必拘拘脾與胃也。
傷寒選錄曰。愚案趺陽脈。一名會元。又名衝陽。在足背上去陷谷三寸。脈動處。是也。此陽明胃脈之用由出。夫胃者。水穀之海。五臟六腑之長也。若胃氣以憊。水穀不進。穀神以去。臟腑無所稟受。其脈不動而死也。故診趺陽脈。以察胃氣之有無。仲景又謂趺陽脈。不惟傷寒。雖雜病危急。亦當診此以察其吉凶。
麻子仁丸方
麻子仁（二升），芍藥（半斤），枳實（半斤炙○千金翼。芍藥。枳實。各八兩。），大黃（一斤去皮），厚朴（一尺去皮○玉函。作一觔。），杏仁（一升去皮尖熬別作脂○玉函。作一觔。）
上六味。蜜和丸如梧桐子大。飲服十丸。日三服。漸加。以知為度。（六味下。成本。玉函。有為末煉三字。和。作為。成本。無梧字。證類本草。飲服十丸。作以漿水飲下十丸。）
〔徐〕即小承氣。加芍藥二仁也。〔方〕麻子杏仁。能潤乾燥之堅。枳實厚朴。能導固結之滯。芍藥斂液以輔潤。大黃推陳以致新。脾雖為約。此之疏矣。
吳儀洛方論曰。此治素慣脾約之人。復感外邪。預防燥結之法。方中用麻杏二仁。以潤腸燥。芍藥以養陰血。枳實大黃。以泄實熱。厚朴以破滯氣也。然必因客邪加熱者。用之為合轍。後世以此。概治老人津枯血燥之閉結。但取一時之通利。不顧愈傷其真氣。得不速其咎耶。
案明理論。即名脾約丸。
張氏纘論曰。云丸者。如理中陷胸抵當。皆大彈丸。煮化而和滓服之也。云丸者。和麻仁烏梅。皆用小丸。取達下焦也。蓋丸圓後世互用。今據張說考論中。其言不誣。然論中丸字。千金外臺。多作圓。不知其義如何。拈而存疑。
案本草序例。厚朴一尺無考。醫心方。引小品方云。厚朴一尺。及數寸者。厚三分。廣一寸半為準。
太陽病。三日發汗不解。蒸蒸發熱者。屬胃也。調胃承氣湯主之。（外臺。作發其汗病不解。玉函。作蒸蒸然。脈經。無調胃二字。）
〔程〕何以發汗不解便屬胃。蓋以胃燥素盛。故他表證雖罷。而汗與熱不解也。第徵其熱。如炊籠蒸蒸而盛。則知其汗必連綿濈濈而來。此即大便已硬之徵。故曰屬胃也。熱雖聚於胃。而未見潮熱譫語等證。主以調胃承氣湯者。於下法內。從乎中治。以其為日未深故也。表熱未除。
而裡熱已待。病勢久蘊於前矣。只從發汗後。一交替耳。凡本篇中雲太陽病。云傷寒。而無陽明病字者。皆同此病機也。要之脈已不浮而大。可必。〔錢〕蒸蒸發熱。猶釜甑之蒸物。熱氣蒸騰。從內達外。氣蒸濕潤之狀。非若翕翕發熱之在皮膚也。
傷寒吐後。腹脹滿者。與調胃承氣湯。
〔程〕吐法為膈邪而設。吐後無虛煩等證。必吐其所當吐者。只因胃家素實。吐亡津液。燥氣不能下達。遂成土鬱。是以腹脹。其實無大穢濁之在腸也。調胃承氣湯。一奪其鬱可耳。
太陽病。若吐若下若發汗後。微煩小便數。大便因硬者。與小承氣湯和之愈。（成本。玉函。無後字。）
〔鑑〕太陽病。若吐若下。若發汗後不解。入里微煩者。乃梔子豉湯證也。今小便數。大便因硬。是津液下奪也。當與小承氣湯和之。以其結熱未甚。入里未深也。
得病二三日。脈弱。無太陽柴胡證。煩躁心下硬。至四五日。雖能食。以小承氣湯。少少與微和之。令小安。至六日。與承氣湯一升。若不大便。六七日。小便少者。雖不受食。（【原注】一云。不大便。）但初頭硬。後必溏。未定成硬。攻之必溏。須小便利屎定硬。乃可攻之。
宜大承氣湯。（受。成本。玉函。作能。千金翼。不受食。作不大便。無大承氣湯之大字。）
〔汪〕得病二三日。不言傷寒與中風者。乃風寒之邪皆有。不須分辨之病也。脈弱者。謂無浮緊等在表之脈也。無太陽柴胡證。謂無惡寒發熱。或往來寒熱在表。及半表半裡之證也。煩躁心下硬者。全是陽明腑熱邪實。經云。腸實則胃虛。故能食。能食者。其人不痞不滿。結在腸間。
而胃火自盛。止須以小承氣湯。少少與微和之。因其人煩躁必不大便。令其小安也。至六日。仍煩躁不安。而不大便者。前用小承氣湯。可加至一升。使得大便而止。此言小承氣湯。不可多用之意。若不大便句。承上文煩躁心下硬而言。至六七日不大便。為可下之時。但小便少。
乃小水不利。此係胃中之水穀不分清。故不能食。非譫語潮熱有燥屎之不能食也。故云雖不能食。但初頭硬後必溏。未定成硬。而攻之。並硬者。必化而為溏矣。須待小便利。屎定成硬。乃可用大承氣湯攻之。此言大承氣亦不可驟用之意。〔方〕太陽不言藥。以有桂枝麻黃之不同也。
柴胡不言證。以專少陽也。凡似此為文者。皆互發也。以無大小。故知諸證屬陽明。以脈弱。故宜微和。至六日已下。歷敘可攻不可攻之節度。〔喻〕此段之雖能食。雖不能食。全與辨風寒無涉。另有二義。見雖能食者。不可以為胃強而輕下也。雖不能食者。不可以為胃中有燥屎而輕下也。
前條云。譫語有潮熱。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚。與此互發。
案脈弱。非微弱虛弱之弱。蓋謂不浮盛實大也。錢氏云。虛寒之候。柯氏云無陽之徵。並誤矣。
傷寒六七日。目中不了了。睛不和。無表裡證。大便難。身微熱者。此為實也。急下之。宜大承氣湯。
〔錢〕六七日。邪氣在裡之時也。外既無發熱惡寒之表證。內又無譫語腹滿等里邪。且非不大便。而曰大便難。又非發大熱。而身僅微熱。勢非甚亟也。然目中不了了。是邪熱伏於裡。而耗竭其津液也。經云。五臟六腑之精。皆上注於目。熱邪內爍。津液枯燥。則精神不得上注於目。
故目中不了了。睛不和也。〔汪〕不了了者。病人之目。視物不明瞭也。睛不和者。乃醫者視病人之睛光。或昏暗。或散亂。是為不和。〔鑑〕目中不了了。而睛和者。陰證也。睛不和者。陽證也。此結熱神昏之漸。危惡之候。急以大承氣湯下之。瀉陽救陰。以全未竭之水可也。
睛不和者。謂睛不活動也。〔方〕了了。猶瞭瞭也。
活人指掌曰。目中不了了。了了。謂明瞭也。或謂之病瘥。案汪氏云。無表裡證。里字。當是傳寫錯誤。宜從刪。此說大誤。
傷寒選錄。刪里字云。無表裡證。則無病。何以用承氣湯下之。裡實者病可見矣。○案此說卻非是。
陽明病。發熱汗多者。急下之。宜大承氣湯。（【原注】一云。大柴胡湯。○成本。脫病字。張本。汗下。補出字。）
〔錢〕潮熱自汗。陽明胃實之本證也。此曰汗多。非復陽明自汗可比矣。裡熱熾盛之極。津液泄盡。故當急下。然必以脈症參之。若邪氣在經。而發熱汗多。胃邪未實。舌苔未乾厚而黃黑者。未可下也。〔程〕發熱而復汗多。陽氣大蒸於外。慮陰液暴亡於中。雖無內實之兼證。
宜急下之。以大承氣湯矣。此等之下。皆為救陰而設。不在奪實。奪實之下可緩。救陰之下。不可緩。不急下。防成五實。經曰。五實者死。
發汗不解。腹滿痛者。急下之。宜大承氣湯。
〔成〕發汗不解。邪熱傳入腑。而成腹滿痛者。傳之迅也。是須急下之。〔程〕發汗不解。津液已經外奪。腹滿痛者。胃熱遂爾迅攻。邪陽盛實而瀰漫。不急下之。熱毒熏蒸。糜爛速及腸胃矣。陰虛不任陽填也。
柯氏云。表雖不解。邪甚於里。急當救里。里和而表自解矣。○案太陽中篇。八十九條云。本先下之。而反汗之。為逆。若先下之。治不為逆。柯氏蓋據此條為解。然而考經文。不解。邪氣不解也。非謂表不解也。故其說難憑。
腹滿不減。減不足言。當下之。宜大承氣湯。
〔成〕腹滿不減。邪氣實也。經曰。大滿大實。自可除下之。大承氣湯。下其滿實。若腹滿時減。非內實也。則不可下。金匱要略曰。腹滿時減。復如故。此為寒。當與溫藥。是減不足言也。〔喻〕減不足言四字。形容腹滿如繪。見滿至十分。即減去一二分。不足殺其勢也。〔錢〕然有下之而脈症不為少減者。死症也。
舒氏云。案以上二條。俱未言其病之來由。又未明其所以當急之理。令人不無餘憾。
案玉函經。此下有一條。云。傷寒腹滿。按之不痛者為虛。痛者為實。當下之。舌黃未下者。下之黃自去。宜大承氣湯。金匱要略。亦載此條。恐此經遺脫之。
陽明少陽合病。必下利。其脈不負者。為順也。負者。失也。互相剋賊。名為負也。脈滑而數者。有宿食也。當下之。宜大承氣湯。（成本。順上。無為字。負也之也。玉函。作若。脈經。當下之以下。作屬大柴胡承氣湯證。柯本。刪此條。）
〔成〕陽明土。少陽木。二經合病。氣不相和。則必下利。少陽脈不勝。陽明不負。是不相剋。為順也。若少陽脈勝。陽明脈負者。是鬼賊相剋。為正氣失也。脈經曰。脈滑者。為病食也。又曰。滑數則胃氣實。下利者脈當微厥冷。脈滑數。知胃有宿食。與大承氣湯。以下之。〔程〕見滑數之脈。為不負。為順。見弦直之脈。為負為失。
案金匱要略曰。脈數而滑者。實也。此有宿食也。當下之。宜大承氣湯。乃知脈滑以下。正是別條。與陽明少陽合病不相干。
病人無表裡證。發熱七八日。雖脈浮數者。可下之。假令已下。脈數不解。合熱則消穀喜飢。至六七日。不大便者。有瘀血。宜抵當湯。若脈數不解。而下不止。必協熱便膿血也。（玉函。雖脈。作脈雖。協。作挾。若脈以下。原本為別條。今依玉函千金翼。合而為一條。喻本。魏本。周本。柯本。程本。並同玉函。）
〔鑑〕病人無表裡證。是無太陽表。陽明裡證也。但發熱而無惡寒。七八日雖脈浮數。不可汗也。若屎硬。可下之。假令已下。脈不浮。而數不解。是表熱去。裡熱未去也。至六七日。又不大便。若不能消穀善飢。是胃實熱也。以大承氣湯下之。今既能消穀善飢。是胃和合熱。
非胃邪合熱。故屎雖硬。色必黑。乃有瘀血熱結之不大便也。宜用抵當湯下之。若脈數不解。不大便硬。而下利不止。必有久瘀。協熱腐化。而便膿血也。則不宜用抵當湯下之矣。
〔周〕傷寒一書。凡太陽表證未盡者。仲景戒不可攻。今發熱七八日。太陽表證也。脈浮數。太陽表證也。此仲景自言者也。七八日中。未嘗更衣。陽明腑證也。此仲景言外者也。何云病人無表裡證。乃至自為矛盾耶。必始先發熱。至七八日。則熱勢已殺。且熱不潮。七八日雖不更衣。
未嘗實滿。則里不為急。故曰無表裡證。然脈尚浮數。仲景以為可下者。正以浮雖在外。而數且屬腑。不一兩解。恐內外之邪。相持而不去也。爾時以大柴胡議下。不亦可乎。〔柯〕七八日下。當有不大便句。故脈雖浮數。有可下之理。熱利不止。必太陽瘀血。宜黃連阿膠湯。
〔汪〕成注云。可下之。與大承氣湯。以為清滌陽明裡熱也。尚論編云。可下之。如大柴胡湯之類。誤矣。便膿血者。仲景無治法。補亡論。常器之云。可白頭翁湯。
程氏云。今之醫者。不論病人表罷不罷。里全未全。但見發熱七八日。雖脈浮數者。以為可下之。不知發熱脈浮。邪渾在表。豈可計日妄下。故一下而變證各出。○案依程說。下則為誤治。然觀文脈殊不爾。第此條亦是不明核。姑舉數說俟後考。
傷寒發汗已。身目為黃。所以然者。以寒濕（【原注】一作溫。）在裡不解故也。以為不可下也。於寒濕中求之。（玉函。寒濕下。有相搏二字。以為下。有非瘀熱而四字。也於間。有當字。）
〔汪〕傷寒發汗已。熱氣外越。何由發黃。今者發汗已。身目為黃。所以然者。以其人在裡素有寒濕。在表又中寒邪。發汗已。在表之寒邪雖去。在裡之寒濕未除。故云不解也。且汗為陽液。乃中焦陽氣所化。汗後中氣愈虛。寒濕愈滯。脾胃受寒濕所傷。而色見於外。此與濕熱發黃不同。
故云不可下。或問云。濕挾熱則鬱蒸。故發黃。今挾寒。何以發黃。余答云。寒濕發黃。譬之秋冬陰雨。草木不應黃者亦黃。此冷黃也。王海藏云。陰黃。其證身冷汗出。脈沉。身如熏黃色黯。終不如陽黃之明如橘子色。治法。小便利者。朮附湯。小便不利。大便反快者。五苓散。
傷寒七八日。身黃如橘子色。小便不利。腹微滿者。茵陳蒿湯主之。（玉函。腹上。有少字。千金方。身上。有內實瘀。結五字。微下。有脹字。）
〔錢〕此言陽明發黃之色狀。與陰黃如煙燻之不同也。傷寒至七八日。邪氣入里已深。身黃如橘子色者。濕熱之邪在胃。獨傷陽分。故發陽黃也。小便不利。則水濕內蓄。邪食壅滯。而腹微滿也。以濕熱實於胃。故以茵陳蒿湯主之。
傷寒身黃髮熱。梔子柏皮湯主之。（熱下。成本。有者字。）
〔成〕傷寒身黃。胃有瘀熱。須當下去之。此以發熱。為熱未實。與梔子柏皮湯解之。〔汪〕武林陳氏曰。發熱身黃者。乃黃證中之發熱。而非麻黃桂枝證之發熱也。熱既鬱而為黃。雖表而非純乎表證。但當清其鬱以退其黃。則發熱自愈。〔鑑〕傷寒身黃髮熱者。設有無汗之表。
宜用麻黃連軺赤小豆。汗之可也。若有成實之裡。宜用茵陳蒿湯下之亦可也。今外無可汗之表證。內無可下之裡證。故惟宜以梔子柏皮湯清之也。
梔子柏皮湯方
肥梔子（十五個擘○成本。無肥字。玉函同。作十四枚），甘草（一兩炙），黃柏（二兩）
上三味。以水四升。煮取一升半。去滓。分溫再服。（一升半。千金翼。作二升。）
〔錢〕梔子苦寒。瀉三焦火。除胃熱時疾黃病。通小便。治心煩懊憹。鬱熱結氣。柏皮苦寒。治五臟腸胃中結熱黃疸。故用之以瀉熱邪。又恐苦寒傷胃。故以甘草。和胃保脾。而為調劑之妙也。
案金鑑云。此方之甘草。當是茵陳蒿。必傳寫之誤也。此說太謬。不可從焉。
傷寒瘀熱在裡。身必黃。麻黃連軺赤小豆湯主之。（必下。成本。有發字。千金。並翼。軺。作翹。）
〔錢〕瘀。留蓄壅滯也。言傷寒鬱熱。與胃中之濕氣。互結濕蒸。如淖澤中之淤泥。水土黏濘而不分也。經云。濕熱相交。民多病癉。蓋以濕熱膠固。壅積於胃。故曰瘀熱在裡。身必發黃也。麻黃連軺赤小豆湯。治表利小便。解鬱熱。故以此主之。〔瀾〕此證雖曰在裡。必因邪氣在表之時。有失解散。今雖發黃。猶宜兼汗解以治之。
麻黃連軺赤小豆湯方
麻黃（二兩去節），連軺（二兩連軺是○千金。並翼。軺。作翹。程柯同。），杏仁（四十個去皮尖），赤小豆（一升），大棗（十二枚擘），生薑（二兩切），甘草（二兩炙○成本。作一兩。），生梓白皮（一升切）
上八味。以潦水一斗。先煮麻黃再沸。去上沫。納諸藥。煮取三升。去滓。分溫三服。半日服盡。（上字。成本。作已上二字。再沸。玉函。作一二沸。成本。脫去滓二字。潦。千金。作勞。蓋此澇字之訛。）
〔錢〕麻黃湯。麻黃桂枝杏仁甘草也。皆開鬼門而泄汗。汗泄則肌肉腠理之鬱熱濕邪皆去。減桂枝而不用者。恐助瘀熱也。赤小豆除濕散熱。下水腫而利小便。梓白皮。性苦寒。能散溫熱之邪。其治黃。無所考據。連翹根。陶弘景雲。方藥不用。人無識者。王好古云。能下熱氣。
故仲景治傷寒瘀熱用之。李時珍云。潦水。乃雨水所積。韓退之詩云。潢潦無根源。朝灌夕已除。蓋謂其無根而易涸。故成氏謂其味薄。不助濕氣。而利熱也。〔方〕軺。本草作翹。翹本鳥尾。以草子拆開。其間片片相比如翹得名。軺。本使者小車乘馬者。無義。疑誤。以上四條。
疑太陽中篇錯簡。當移。
傷寒類方曰。連軺。即連翹根。氣味相近。今人不採。即以連翹代可也。
案內臺方議曰。潦水。又曰甘瀾水。誤也。醫學正傳曰。潦水。又名無根水。山谷中無人跡去處。新上科臼中之水也。取其性不動搖。而有土氣內存。乃與時珍有少異。當考。