《傷寒論輯義》~ 卷三 (1)
卷三 (1)
1. 辨太陽病脈證並治下
問曰。病有結胸。有臟結。其狀何如。答曰。按之痛。寸脈浮。關脈沉。名曰結胸也。何謂臟結。答曰。如結胸狀。飲食如故。時時下利。寸脈浮。關脈小細沉緊。名曰臟結。舌上白苔滑者難治。（玉函。作其脈寸口浮。關上自沉。時時下利云云。作時小便不利。陽脈浮。關上細沉而緊。張錫駒本。胎。作苔。）
〔汪〕此言結胸病狀與臟結。雖相似而各別。夫結胸臟結。何以云太陽病。以二者皆太陽病誤下所致也。蓋結胸病。始因誤下。而傷其上焦之陽。陽氣既傷。則風寒之邪。乘虛而入。上結於胸。按之則痛者。胸中實也。寸浮關沉者。邪氣相結。而為實之診也。若臟結病。則不然。
其始亦因誤下。而傷其中焦之陰。陰血既傷。則風寒之邪。亦乘虛而入。內結於臟。狀如結胸者。以臟氣不平。逆於心下故也。飲食如故者。胸無邪阻。而胃中空也。時時下利者。臟虛邪結。不能運化。胃中之水穀。不泌別不分清。因偏滲於大腸。而作利也。寸浮關沉者。結胸脈也。
今診關脈。兼得小細緊者。則是臟虛。而風寒之邪內結可知。舌上白苔者。經云。丹田有熱。胸中有寒。今者苔滑。則是舌濕潤而冷也。此係誤下太過。而變成臟寒之證。故難治也。按結胸證。其人本胃中挾食。下之太早。則食不能去。外邪反入。結於胸中。以故按之則痛。
不能飲食。臟結證。其人胃中本無食。下之太過。則臟虛邪入。冷積於腸。所以狀如結胸。按之不痛。能飲食。時下利。舌上苔滑。此非真寒證。乃過下之誤也。〔魏〕人知仲景辨結胸非臟結為論。不知仲景正謂臟結與痞有相類。而與結胸實不同耳。蓋結胸者。陽邪也。痞與臟結。
陰邪也。痞則尚有陽浮於上。臟結則上下俱無陽獨陰矣。陰氣內滿。四逆湯證之對也。
金鑑曰。案此條舌上白苔滑者難治句。前人舊注。皆單指臟結而言。未見明晰。誤人不少。蓋舌苔白滑。即結胸證具。亦是假實。舌苔干黃。雖臟結證具。每伏真熱。臟結陰邪。白滑為順。尚可溫散。結胸陽邪。見此為逆。不堪攻下。故為難治。由此可知。著書立論。必須躬親體驗。
真知灼見。方有濟於用。若徒就紙上柴胡。牽強附會。又何異案圖索驥耶。○案金鑑此說。未知於經旨如何。然繫於實驗。故附於此。
案汪注。結胸傷上焦之陽氣。臟結傷中焦之陰氣。於理未允。
案胎。錫駒作苔。原於龐氏總病論。知是胎本苔字。從肉作胎。與胚胎之胎。義自別。又聖惠方。載本經文。亦並作苔。
臟結無陽證。不往來寒熱。（【原注】一云。寒而不熱。）其人反靜。舌上苔滑者。不可攻也。（不往來寒熱。脈經。作寒而不熱。苔滑。巢源。作不胎。龐氏。胎。作苔。錫駒同。）
〔柯〕結胸。是陽邪之陷。尚有陽症見於外。故脈雖沉緊。有可下之理。臟結。是積漸凝結而為陰。五臟之陽已竭也。外無煩躁潮熱之陽。舌無黃黑芒刺之苔。雖有硬滿之症。慎不可攻。理中四逆輩溫之。尚有可生之義。
案臟結。補亡論。王朝奉刺關元穴。非也。汪氏云。宜用艾灸之。蘊要曰。灸氣海關元穴。宜人參三白湯。加乾薑。寒甚者加附子。全生集曰。灸關元。與茱萸四逆加附子湯。以上宜撰用。準繩曰。王朝奉服小柴胡湯。其已云不往來寒熱。何用小柴胡湯。是甚謬矣。金鑑。程知云。
經於臟結白苔滑者。只言難治。未嘗言不可治也。只言臟結無熱。舌苔滑者。不可攻。未嘗言臟結有熱。舌苔不滑者。亦不可攻也。意者。丹田有熱。胸中有寒之證。必有和解其熱。溫散其寒之法。俾內邪潛消。外邪漸解者。斯則良工之苦心乎。○汪氏云。臟結本無可下之證。
成注云。於法當下者。誤。集註。潘氏曰。案文義。若臟結有陽證。亦屬可攻。此說亦恐不必矣。○案反字。對結胸煩躁而言。
十棗湯。而反下之。熱入因作結胸。病發於陰。而反下之。（【原注】一作汗出。）因作痞也。所以成結胸者。以下之太早故也。（成本。痞下。無也字。玉函同。病上。冠夫字。下而反下之。千金翼。作而反汗之。痞。巢源。作否。）
〔成〕云發熱惡寒者。發於陽也。而反下之。則表中陽邪入里。結於胸中。為結胸。無熱惡寒者。發於陰也。而反下之。表中之陰入里。結於心下為痞。〔錢〕發於陽者。邪在陽經之謂也。發於陰者。邪在陰經之謂也。反下之者。不當下而下也。兩反下之。其義迥別。一則以表邪未解。
而曰反下。一則以始終不可下。而曰反下也。因者。因誤下之虛也。結胸則言熱入者。以發熱惡寒。表邪未解。誤下則熱邪乘虛陷入。而為結胸。以熱邪實於裡。故以大小陷胸攻之。痞不言熱入者。蓋陰病本屬無陽。一誤下之。則陽氣愈虛。陰邪愈盛。客氣上逆。即因之而為痞硬。
如甘草半夏生薑三瀉心湯證是也。末句但言下早為結胸之故。而不及痞者。以邪在陽經而未解。邪猶在表。若早下之。則裡虛而邪熱陷入。致成結胸。若表邪已解而下之。自無變逆之患。故以下早為嫌。至於邪入陰經之證。本無可下之理。陰經雖有急下之條。亦皆由熱邪傳裡。
非陰經本病也。除此以外。其可反下之乎。〔程〕發於陽者。從發熱惡寒而來。否則熱多寒少者。下則表熱陷入。為膻中之陽所格。兩陽相搏。是為結胸。結胸為實邪。發於陰者。從無熱惡寒而來。否亦寒多熱少者。下則虛邪上逆。亦為膻中之陽所拒。陰陽互結。是為痞。痞為虛邪。
〔張〕病發於陽者。太陽表證誤下。邪結於胸也。病發於陰者。皆是內挾痰飲。外感風寒。中氣先傷。所以汗下不解。而心下痞也。或言中風為陽邪。傷寒為陰邪。（方喻金鑑。皆然。）安有風傷衛氣。氣受傷而反變為結胸。寒傷營血。血受傷而反成痞之理。復有誤認直中陰寒之陰。
下早變成痞者。則陰寒本無實熱。何得有下早之變。設陰結陰躁。而誤下之。立變危逆。恐不至於成痞停日。待變而死也。
案發於陽。發於陰。成氏程氏錢氏。皆原於太陽上篇第八條之義。然所謂陰。非少陰直中之謂。但是寒邪有餘。後世所謂挾陰之證。若果直中純陰。則下之有不立斃者乎。張氏所論。雖似於經旨未明切。而驗之病者。往往有如此者。故並採而錄之。張兼善駁成氏。以陰陽為表裡。
柯氏亦以為外內。周氏則云。發於陰者。洵是陰證。但是陽經傳入之邪。皆不可從也。
總病論曰。發熱惡寒。為發於陽。誤下則為結胸。無熱惡寒。為發於陰。誤下則為痞氣。○案成注原於此。
病源候論。結胸者。謂熱毒結聚於心胸也。否則。心下滿也。按之自軟。但氣痞耳。不可復下也。又痞者。塞也。言腑臟痞塞。不宣通也。釋名曰脴。痞也。氣痞結也。說文。徐曰。痞。病結也。直指方曰。乾上坤下。其卦為否。陽隔陰而不降。陰為陽而不升。此否之所以痞而不通也。傷寒百問經絡圖曰。但滿而不痛者為痞。任人揉按。手不佔護。按之且快意。
結胸者。項亦強。如柔痓狀。下之則和。宜大陷胸丸。（玉函。千金翼。項上。有其字痓。玉函。脈經。作痙。是。）
〔成〕結胸病項強者。為邪結胸中。胸膈結滿。心下緊實。但能仰而不能俯。是項強也。〔程〕夫從胸上結硬。而勢連甚於下者。大陷胸湯。不容移易矣。若從胸上結硬。而勢連甚於上者。緩急之形既殊。則湯丸之制稍異。結胸而至項亦強。如柔痙狀。如邪液布滿胸中。升而上阻。
更不容一毫正液。和養其筋脈矣。胸邪至此。緊逼較甚。下之則和去邪液。即所以和正液也。改大陷胸湯。為大陷胸丸。峻治而行以緩。得建瓴之勢。而復與邪相當。是其法也。〔柯〕頭不痛而項猶強。不惡寒而頭汗出。故如柔痙狀。
大陷胸丸方
大黃（半斤），葶藶子（半升熬），芒硝（半升），杏仁（半升去皮尖熬黑）
上四味。搗篩二味。納杏仁芒硝。合研如脂。和散。取如彈丸一枚。別搗甘遂末一錢匕。白蜜二合。水二升。煮取一升。溫頓服之。一宿乃下。如不下更服。取下為效。禁如藥法。（白蜜二合。玉函。千金。並翼外臺。作一兩。）
〔錢〕大黃芒硝甘遂。即大陷胸湯。白蜜一合。亦即十棗湯中之大棗十枚也。增入葶藶杏仁者。蓋以胸為肺之所處。膻中為氣之海。上通於肺而為呼吸。邪結胸膈。硬滿而痛。氣道阻塞。則有少氣躁煩。水結胸脅之害。故用葶藶甘遂。以逐水瀉肺。杏仁以利肺下氣也。所用不過一彈丸。
劑雖大而用實小也。和之以白蜜。藥雖峻而佐則緩也。豈如承氣陷胸湯之人行十里二十里之迅速哉。
吳氏曰。凡云丸者。皆大彈丸。煮化而和滓服之也。後抵當丸理中丸同。凡云彈丸及雞子黃者以四十梧桐子准之。（案出本草序例。）
千金方秘澀門。本方不用甘遂。蜜丸如梧子大。服七丸。名練中丸。主宿食不消。大便難。肘後方。名承氣丸。龐氏總病論曰。虛弱家。不耐大陷胸湯。即以大陷胸丸下之。
結胸證。其脈浮大者。不可下。下之則死。
〔喻〕胸既結矣。本當下以開其結。然脈浮大。則表邪未盡。下之。是令其結而又結也。所以主死。此見一誤不堪再誤也。
張兼善曰。脈浮大。心下雖結。其表邪尚多。未全結也。若輒下之。重虛其里。外邪復聚。而必死矣。柴胡加桂枝幹薑湯。以和解之。
案汪氏引補亡論。常器之云。可與增損理中丸。如未效。用黃連巴豆。搗如泥。封臍上。灼艾灸熱漸效。此蓋臟結治法。恐與此條證。不相涉也。汪氏以為不可用。是矣。
案方氏錢氏程氏。以大為虛脈。恐非是也。
結胸證悉具。煩躁者亦死。（玉函。煩。作而。）
〔喻〕亦字承上。〔成〕結胸證悉具。邪結已深也。煩躁者。正氣散亂也。邪氣勝正。病者必死。〔程〕此時下之則死。不下亦死。唯從前失下。至於如此。須玩一悉字。
太陽病脈浮而動數。浮則為風。數則為熱。動則為痛。數則為虛。頭痛發熱。微盜汗出。而反惡寒者。表未解也。醫反下之。動數變遲。膈內拒痛。（【原注】一云。頭痛即眩。）胃中空虛。客氣動膈。短氣躁煩。心中懊憹。陽氣內陷。心下因硬。則為結胸。大陷胸湯主之。
若不結胸。但頭汗出。余處無汗。劑頸而還。小便不利。身必發黃。（膈內拒痛。玉函。脈經。千金翼。作頭痛即眩。客氣。外臺。作客熱。余處。玉函。脈經。作其餘。全書。脫處字。劑。脈經。千金翼。作齊。黃下。成本。有也字。袁表沈際飛本脈經。有屬柴胡梔子湯六字。
金鑑云。數則為虛句。疑是衍文。是也。心下因硬。程本。作心中因硬。非也。）
〔成〕動數。皆陽脈也。當責邪在表。睡而汗出者。謂之盜汗。為邪氣在半表半裡。則不惡寒。此頭痛發熱。微盜汗出。反惡寒者。表未解也。當發其汗。醫反下之。虛其胃氣。表邪乘虛則陷。邪在表則見陽脈。邪在裡則見陰脈。邪氣內陷。動數之脈。所以變遲。而浮脈獨不變者。
以邪結胸中。上焦陽結。脈不得而沉也。客氣者。外邪乘胃中空虛入里。結於胸膈。膈中拒痛者。客氣動膈也。金匱要略曰。短氣不足以息者。實也。短氣躁煩。心中懊憹。皆邪熱為實。陽氣內陷。氣不得通於膈。壅於心下。為硬滿而痛。成結胸也。與大陷胸湯。以下結熱。
若胃中空虛。陽氣內陷。不結於胸膈。下入於胃中者。遍身汗出。則為熱越。不能發黃。若但頭汗出。身無汗劑頸而還。小便不利者。熱不得越。必發黃也。〔方〕太陽之脈本浮。動數者。欲傳也。浮則為風四句。承上文以釋其義。頭痛至表未解也。言前證。然太陽本自汗。
而言微盜汗。本惡寒而言反惡寒者。稽久而然也。醫反下之。至大陷胸湯主之。言誤治之變。與救變之治。膈。心胸之間也。拒。格拒也。言邪氣入膈。膈氣與邪氣。相格拒而為痛也。空虛。言真氣與食氣。皆因下而致虧損也。客氣。邪氣也。陽氣。客氣之別名也。以本外邪。
故曰客氣。以邪本風。故曰陽氣。裡虛而陷入。故曰內陷。〔汪〕夫曰膈內。曰心中。曰心下。皆胸之分也。名曰結胸。其邪實陷於胃。胃中真氣虛。斯陽邪從而陷入於胸。作結硬之形也。補亡論。常器之云。發黃者。與茵陳蒿湯。煎茵陳濃汁。調五苓散。亦可。
錢氏云。表未解。乃桂枝證也。竊疑當是柴胡桂枝湯證。又云。動數之脈。變遲之後。陽邪已陷。豈尚有浮脈乎。必無浮脈再見之理矣。
明理論曰。傷寒盜汗。非若雜病者之責其陽虛而已。是由邪在半表半裡使然也。何者。若邪氣一切在表於衛。則自汗出。此則邪氣侵行於里。外連於表邪。及睡則衛氣行於里。乘表中陽氣不致。津液得泄。而為盜汗。亦非若自汗有為之虛者。有為之實者。其於盜汗。悉當和表而已。
案客氣。外臺。作客熱。知是陽氣。乃陽熱之邪氣也。
案證治準繩。載朱震亨說云。胃中空虛。短氣煩躁。虛之甚矣。豈可迅攻之乎。以梔子豉湯。吐胸中之邪而可也。錢氏則稱朱氏不善讀書者。因歷舉七條。以辨其誤。可謂至當矣。文繁。今省之。
大陷胸湯方
大黃（六兩去皮○千金。及翼。無去皮二字。），芒硝（一升），甘遂（一錢匕○千金。及翼。外臺。一上。有末字。成本。脫匕字。）
上三味。以水六升。先煮大黃。取二升。去滓。納芒硝。煮一兩沸。納甘遂末。溫服一升。得快利止後服。
〔成〕大黃謂之將軍。以苦盪滌。芒硝一名硝石。以其咸能軟硬。夫間有遂。以通水也。甘遂。若夫間之遂。其氣可以直達透結。陷胸三物為允。（〔汪〕案甘遂。若夫間之遂。考周禮。凡治野。夫間有遂。注云。自一夫至千夫之田。為遂。溝洫澮所以通水於川。遂者。通水之道也。
廣深各三尺曰遂。則是甘遂。乃通水之要藥。陷胸湯中。以之為君。乃知結胸證。非但實熱。此係水邪結於心下故也。○案周禮。遂人。上地夫一廛。夫間有遂。遂上有徑。十夫有溝。鄭玄注云。遂溝。皆所以通水於川也。遂深二尺。溝倍之。）〔錢〕大黃六兩。漢之六兩。
即宋之一兩六錢二分。李時珍云。古之一升。今之二合半。約即今之一甌也。每服一甌。約大黃五錢外。結胸惡症。理亦宜然。未為太過。況快利止後服乎。
明理論曰。胸為高邪。陷下以平之。故治結胸。曰陷胸湯。利藥中此為駃劑。傷寒錯惡。結胸為甚。非此湯則不能通利。大而數少。取其迅疾。分解結邪也。
柯琴方論曰。以上二方。比大承氣更峻。治水腫痢疾之初起者甚捷。然必視其人之壯實者施之。如平素虛弱。或病後不任攻伐者。當念虛虛之禍。
玉函。又大陷胸湯方。桂枝四兩。甘遂四兩。大棗十二枚。栝蔞實一枚。去皮。人參四兩。上五味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。胸中無堅。勿服之。古方選注曰。栝蔞。陷胸中之痰。甘遂。陷經隧之水。以桂枝迴護經氣。以人參奠安裡氣。仍以大棗泄營。徐徐縱熱下行。
得成陷下清化之功。○案此方。大陷胸湯證。而兼裡虛者。宜用也。故附載於此。又案亦見活人書。分兩少異。
千金翼陷胸湯。主胸中心下結堅。食飲不消方。甘遂。大黃。各一兩。栝蔞。甘草。各一兩。黃連六兩。上以水五升。煮取二升五合。分三服。千金。無甘遂。
傷寒六七日。結胸熱實。脈沉而緊。心下痛。按之石硬者。大陷胸湯主之。（脈沉而緊。玉函。作其脈浮緊。石硬者。玉函。脈經。千金翼。作如石堅。）
〔程〕結胸一證。雖曰陽邪陷入。然陰陽二字。從虛實寒熱上區別。非從中風傷寒上區別。表熱盛實。轉入胃腑。則為陽明證。表熱盛實。不轉入胃腑。而陷入膈。則為結胸證。故不必誤下始成。傷寒六七日。有竟成結胸者。以熱已成實。而填塞在胸也。脈沉緊心下痛。按之石硬。
知邪熱聚於此一處矣。不因下而成結胸者。必其人胸有燥邪。以失汗而表邪合之。遂成裡實。此處之緊脈。從痛得之。不作寒斷。〔魏〕六七日之久。表寒不解。而內熱大盛。於是寒邪能變熱於裡。在胃則為傳陽明。在胸則為結胸矣。入胃則為胃實。入胸則為胸實。實者邪熱已盛而實也。
〔兼〕下早結胸。事之常。熱實結胸。事之變。所入之因不同其證治則一理而已。
傷寒十餘日。熱結在裡。復往來寒熱者。與大柴胡湯。但結胸無大熱者。此為水結在胸脅也。但頭微汗出者。大陷胸湯主之。（玉函。無也但二字。）
〔喻〕治結胸之證。取用陷胸之法者。以外邪挾內飲。摶結胸間。未全入於裡也。若十餘日熱結在裡則是無形之邪熱蘊結。必不定在胸上。加以往來寒熱。仍兼半表。當用大柴胡湯。以兩解表裡之熱邪。於陷胸之義無取矣。無大熱。與上文熱實互意。內陷之邪。但結胸間。表裡之熱。
反不熾盛。是為水飲結在胸脅。其人頭有微汗。乃邪結在高。而陽氣不能下達之明徵。此則主用大陷胸湯。允為的對也。後人反謂結胸之外。復有水結胸一證。（案活人書。另用小半夏加茯苓湯。）可笑極矣。〔程〕熱盡入里。表無大熱矣。無大熱。更無往來之寒可知。〔錢〕若是水飲必不與熱邪並結。
則大陷胸方中。何必有逐水利痰之甘遂乎。可謂一言破惑。
太陽病。重發汗而復下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮熱。（【原注】一云。日晡所發心胸大煩。）從心下至少腹硬滿。而痛不可近者。大陷胸湯主之。（所。玉函。無。千金翼。作如。千金。作日晡有小潮熱。心胸大煩。從心下云云。蓋原於小品文。內臺方議。所下。補發字。總病。所。作則。）
〔喻〕不大便。燥渴。日晡潮熱。少腹硬滿。證與陽明頗同。但小有潮熱。則不似陽明大熱。從心上至少腹手不可近。則陽明又不似此大痛。因是辨其為太陽結胸。兼陽明內實也。緣誤汗復誤下。重傷津液。不大便而燥渴潮熱。雖太陽陽明。亦屬下證。但痰飲內結。必用陷胸湯。
由胸脅以及胃腸。盪滌始無餘。若但下腸胃結熱。反遺胸上痰飲。則非法矣。〔錢〕日晡。未申之時也。所者。即書云多歷年所之所也。邪從太陽誤入陽明。故從心上至少腹。無少空隙。皆硬滿而痛。至手不可近也。
案證治準繩。朱震亨云。汗下之後。表裡俱虛矣。不大便五六日。可見津液之耗。今雖有硬痛。而可以迅攻之乎。調胃承氣。緩取之乎。此乃與前用梔子豉湯之見同矣。皆坐不熟經旨而已。
案舌上燥干而渴。與臟結之舌上滑白。大分別處。
小結胸病。正在心下。按之則痛。脈浮滑者。小陷胸湯主之。（玉函。病。作者。滑下。無者字。）
〔成〕心下硬痛。手不可近者。結胸也。正在心下。按之則痛。是熱氣猶淺。謂之小結胸。結胸脈沉緊。或寸浮關沉。今脈浮滑。知熱未深結。與小陷胸湯。以除胸膈上結熱也。
〔王〕上文云硬滿而痛不可近者。是不待按而亦痛也。此云按之則痛。是手按之。然後作痛爾。上文云至少腹。是通一腹而言之。此云正在心下。則少腹不硬痛可知矣。熱微於前。故云小結胸也。〔喻〕其人外邪陷入原微。但痰飲素盛。挾熱邪而內結。所以脈見浮滑也。
小陷胸湯方
黃連（一兩○玉函作二兩），半夏（半升洗），栝蔞實（大者一枚○成本。作一個。）
上三味。以水六升。先煮栝蔞。取三升。去滓。納諸藥。煮取二升。去滓分溫三服。（三服下。總病論。有微解下黃涎即愈七字。活人書。準繩。並同。）
〔錢〕夫邪結雖小。同是熱結。故以黃連之苦寒。以解熱開結。非比大黃之苦寒盪滌也。邪結胸中。則胃氣不行。痰飲留聚。故以半夏之辛溫滑利。化痰蠲飲。而散其滯結也。栝蔞實之甘寒。能降上焦之火。使痰氣下降也。此方之制。病小則制方亦小。即內經所云。有毒無毒。所治為主。適大小為制也。
內臺方議曰。又治心下結痛。氣喘而悶者。
汪昂醫方集解。劉心山曰。結胸。多挾痰飲。凝結心胸。故陷胸瀉心。用甘遂半夏栝蔞枳實旋覆之類。皆為痰飲而設也。
汪氏云。大抵此湯。病人痰熱內結者。正宜用之。錫駒云。案湯有大小之別。症有輕重之殊。今人多以小陷胸湯。治大結胸症。皆致不救。遂諉結胸。為不可治之證。不知結胸之不可治者。止一二節。余皆可治者也。苟不體認經旨。以致臨時推諉。誤人性命。深可嘆也。
傷寒直格曰。栝蔞實。惟銼其殼。子則不銼。或但用其中子者。非也。
醫學綱目曰。工部郎中鄭忠厚因患傷寒。胸腹滿。面黃如金色。諸翰林醫官商議。略不定。推讓曰。胸滿可下。恐脈浮虛。召孫兆至。曰。諸公雖疑。不用下藥。鄭之福也。下之必死。某有一二服藥。服之必瘥。遂下小陷胸湯。尋利。其病遂良愈。明日面色改白。京城人稱服。
又曰。孫主簿述之母。患胸中痞急。不得喘息。按之則痛。脈數且澀。此胸痹也。因與仲景三物小陷胸湯。一劑而和。二劑而愈。
醫壘元戎。小陷胸湯。去半夏。加大黃。
赤水玄珠。徐文學三泉先生令郎。每下午發熱。直至天明。夜發更甚。右脅脹痛。咳嗽吊疼。坐臥俱疼。醫以瘧治。罔效。逆予診之。左弦大。右滑大搏指。予曰。內經云。左右者。陰陽之道路。據脈。肝膽之火。為痰所凝。必勉強作文。過思不決。鬱而為疼。夜甚者。肝邪實也。
乃以仲景小陷胸湯為主。栝蔞一兩。黃連三錢。半夏二錢。前胡青皮各一錢。水煎飲之。夜服當歸龍薈丸。微下之。夜半痛止熱退。兩帖全安。
醫林集要。加味陷胸湯。治壅熱痞滿。胸膈痛。或兩脅痛。
於本方。加桔梗。黃芩。黃連。麥門冬。姜水煎。飢時服。利下黃涎。即安。凡瘧痢病後餘熱。留滯胸膈。及有飲酒過度。胸結痛。亦宜服此。神效。一法。只用小陷胸湯。加桔梗。枳殼。甚效。
醫學入門小調中湯。治一切痰火。及百般怪病。善調脾胃神效。
於本方。加甘草。生薑。
證治大還。加味小陷胸湯。（秘方）治火動其痰嘈雜。
於本方。加枳實。梔子。
張氏醫通。凡咳嗽面赤。胸腹脅常熱。惟手足有涼時。其脈洪者。熱痰在膈上也。小陷胸湯。（即本方）
太陽病二三日。不能臥。但欲起。心下必結。脈微弱者。此本有寒分也。反下之若利止。必作結胸。未止者。四日復下之。此作協熱利也。（玉函。脈經。千金翼。起下。有者字。作此本寒也。反上。有而字。四下。有五字。復下。有重字。協。作挾。脈經。不上。有終字。
外臺。寒分。作久寒。神巧萬全方。分。作故。王本。刪分字。金鑑云。復下之之字。當是利字。上文利未止。豈有復下之理乎。細玩自知。是必傳寫之誤。方云。末句此下。疑有脫誤。是不必矣。）
〔錢〕二三日。表邪未解。將入里而未入里之時也。不能臥。但欲起者。邪勢攪擾。坐臥不寧之狀也。若此則知邪已在胸次之陽位矣。以尚未入胃。故知心下必結。必者。決詞也。本文雖不言治法。以理推之。即梔子豉湯之類症也。若此症而脈見微弱者。其中氣本屬虛寒。尤為不可下之證。
而反下之。若利隨下止。則陷入之邪。不得乘勢下走。必硬結於胸中矣。若三日下之。而利未止者。第四日復下之。則已誤再誤。有不至中氣不守。胃氣下陷。以虛協熱。而下利者乎。此所以重以為戒也。桂枝人參湯症。誤下而利下不止。故因虛寒而成痞硬。此條誤下利止。
亦因虛寒而成結胸。均屬太陽未解之證。一痞一結。似有虛實之殊。然脈微弱而本有寒分者。其可竟以實熱待之耶。協熱二字。當與桂枝人參湯條。不甚相遠也。
案寒分。汪氏云。痰飲也。以痰飲本寒。故曰寒分。然分字不成義。當從外臺而作久寒。或依玉函等。刪之亦得。○協熱之協。成本作協並挾同。成注作挾熱利。程氏云。裡寒夾表熱而下利。是曰協熱。是也。況玉函等。作挾。可為確證矣。方氏云。協。互相和同之謂。後世注家。多宗其說。不可從矣。
案此條結胸證。乃屬虛寒。常器之云。可增損理中丸。方出外臺天行病。即理中丸。加栝蔞根。枳實。茯苓。牡蠣。云治下後虛逆。而氣已不理。而毒復上攻。結於胸中。乃於此條症。為切當矣。協熱利。成氏而降。皆云邪熱下攻腸胃。為熱利。常氏主以白頭翁湯。而此條曰脈微弱。曰有寒分。豈是熱利耶。錢氏注。似於經旨不相戾也。
太陽病下之。其脈促。（【原注】一作縱）不結胸者。此為欲解也。脈浮者。必結胸。脈緊者。必咽痛。脈弦者。必兩脅拘急。脈細數者。頭痛未止。脈沉緊者。必欲嘔。脈沉滑者。協熱利。脈浮滑者必下血。（玉函。脈經。脈上。並有其字。協。作挾。）
〔錢〕此條詳言誤下之脈證。以盡其變。誤下之後脈促。即不能盛於上而為喘汗。亦不至陷於內而為結胸。脈雖促而陽分之邪。已自不能為患。是邪勢將衰。故為欲解。此誤下之僥倖者也。若脈仍浮者。可見表邪甚盛。不為下衰。將必乘誤下之裡虛。陷入上焦清陽之分。而為結胸矣。
若脈見緊者。則下後下焦之虛陽。為少陰之陰寒所逼。循經上衝。必作咽痛也。脈弦者。邪傳少陽。經云。尺寸俱弦者。少陽受病。少陽之脈循脅。故云必兩脅拘急也。脈細數者。細則為虛。數則為熱。下後虛陽上奔。故頭痛未止。若脈見沉緊。則為下後陽虛。致下焦陰邪上逆而嘔也。
沉為在裡。沉主下焦。滑為陽動。滑主裡實。誤下之後沉滑。熱在裡而仍挾表。水穀下趨。隨其誤下之勢。必為脅熱下利也。若脈浮滑。陽邪止在陽分。而邪熱下走。擾動其血。故必下血也。〔鑑〕咽痛。少陰寒熱俱有之證也。咽乾腫痛者為熱。不幹不腫而痛者為寒。故少陰論中。
有甘橘湯通脈四逆湯二治法也。〔錫〕不曰必頭痛。而曰頭痛未止者。以見太陽原有之頭痛。因脈細數而未止也。〔程〕據脈見證。各著一必字。見勢所必然。考其源頭。總在太陽病。下之而來。故雖有已成壞病。未成壞病之分。但宜以活法治之。不得據脈治脈。據證治證也。
脈浮者。必結胸。王日休云。桂枝去芍藥湯。脈緊者。必咽痛者。王日休云。甘草湯。汪氏云。桔梗湯。更妙。脈弦者。兩脅拘急者。王日休云。小柴胡加桂枝。脈細數者。頭痛未止。王日休云。當歸四逆湯。常器之云。可蔥須湯。脈沉緊者。必欲嘔。王日休云。甘草乾薑湯。
常器之云。七物黃連湯。脈沉滑者協熱利。王日休云。白頭翁湯。脈浮滑者。必下血。芍藥甘草湯。加秦皮。常氏云。可與類要柏皮湯。汪氏云。愚以臨證用藥。亦當活變。古方不宜執也。
金鑑曰。脈促當是脈浮。始與不結胸為欲解之文義相屬。脈浮當是脈促。始與論中結胸胸滿同義。脈緊當是脈細數。脈細數。當是脈緊。始合論中二經本脈。脈浮滑。當是脈數滑。浮滑。是論中白虎湯證之脈。數滑。是論中下膿血之脈。細玩諸篇自知。○案金鑑所改。未知舊文果如是否。
然此條。以脈斷證。文勢略與辨平二脈相似。疑非仲景原文。柯氏刪之。可謂有所見矣。
病在陽。應以汗解之。反以冷水潠之。若灌之。其熱被劫不得去。彌更益煩。肉上粟起。意欲得水。反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。與五苓散。（潠。全書。脈經。千金翼。作噀。程。錢。亦同。玉函。脈經。無冷字。脈經。外臺。無被字。劫。作卻。玉函。脈經。外臺。
無彌更二字。肉。作皮。○此條。舊與小陷胸白散。合為一條。今從張氏周氏柯氏及金鑑。分為二條。喻氏魏氏。並缺此條及白散條。可疑。）
〔汪〕病在陽者。為邪熱在表也。法當以汗解之。醫反以冷水潠之。潠者。口含水噴也。若灌之。灌。澆也。灌則更甚於潠矣。表熱被水止劫。則不得去。陽邪無出路。其煩熱。必更甚於未用水之前矣。彌更益者。猶言甚之極也。水寒之氣。客於皮膚。則汗孔閉。故肉上起粒如粟也。
意欲飲水不渴者。邪熱雖甚。反為水寒所制也。先與文蛤散。以解煩導水。若不瘥者。水寒與熱相搏。下傳太陽之腑。與五苓散。內以消之。外以散之。乃表裡兩解之法也。
傷寒類方曰。此熱結在皮膚肌肉之中。不在胃口。故欲飲而不渴。文蛤取其軟堅逐水。
文蛤散方
文蛤（五兩）
上一味。為散。以沸湯。和一方寸匕服。湯用五合。（一方寸匕。成本。作一錢匕。玉函。和下。有服字。無服以下五字。）
〔方〕文蛤。即海蛤之有文理者。〔王〕文蛤。即海蛤粉也。河間丹溪多用之。大能治痰。〔錢〕文蛤。似蛤而背有紫斑。即今吳中所食花蛤。俗誤呼為蒼蠃。或昌蛾者。是也。
案沈括夢溪筆談曰。文蛤。即今吳人所食花蛤也。其形一頭小一頭大。殼有花斑的便是。王氏以海蛤粉。為文蛤。恐不然也。李時珍本草附方。收此方於文蛤條。而不載於海蛤條。其意可見也。又案。文蛤。海蛤。其實無大分別。神農本經。海蛤。主治咳逆上氣。喘息煩滿。
唐本。云主十二水滿急痛。利膀胱大小腸。甄權云。治水氣浮腫。下小便。本方所用。皆取於此義。
古方選注曰。文蛤。取用紫斑紋者。得陰陽之氣。若黯色無紋者。餌之令人狂走赴水。
金鑑曰。文蛤。即五倍子也。○案三因方云。文蛤。即五倍子。最能回津。本草在海蛤文。甚失其性。識者當知之。金鑑乃襲其誤耳。
案柯氏云。文蛤一味為散。以沸湯和方寸匕。服滿五合。此等輕劑。恐難散濕熱之重邪。彌更益煩者。金匱要略云。渴欲得水而貪飲者。文蛤湯主之。兼治微風脈緊頭痛。審症用方。則移彼方。而補入於此。而可也。其方。麻黃。去桂枝。加文蛤石膏薑棗。此亦大青龍之變局也。
此說頗有理。故附載此。文蛤湯。出嘔吐噦下利篇。又消渴篇。渴欲飲水不止者。文蛤散主之。即與本方同。
寒實結胸。無熱證者。與三物小陷胸湯。白散亦可服。（【原注】一云。與三物小白散。○玉函。千金翼。無陷胸湯。及亦可服三字。作與三物小白散。金鑑云。無熱證之下。與三物小陷胸湯。當是三物白散。小陷胸湯四字。必是傳寫之誤。桔梗貝母巴豆三物。其色皆白。有三物白散之義。
溫而能攻。與寒實之理相屬。小陷胸湯。乃性寒之品。豈可以治寒實結胸之證乎。亦可服三字。亦衍文也。柯氏。改作三白小陷胸湯。為散亦可服。案金鑑改訂為是。）
〔鑑〕結胸證。身無大熱。口不燥渴。則為無熱實證。乃寒實也。與三物白散。然此證脈必當沉緊。若脈沉遲。或證見三陰。則又非寒實結胸可比。當以枳實理中丸治之矣。〔鄭〕水寒結實在胸。則心陽被據。自非細故。用三物白散。下寒而破結。皆不得已之兵也。
總病論曰。寒實結胸。無熱症者。與三物白散。注云。小陷胸者。非也。傷寒類方曰。結胸。皆系熱陷之症。此云寒實。乃水氣寒冷所結之痰飲也。活人書云。與三物白散。無小陷胸湯亦可用七字。蓋小陷胸寒劑。非無熱之所宜也。
醫方考曰。此證或由表解裡熱之時。過食冷物。故令寒實結胸。然必無熱證者為是。
白散方
桔梗（三分），巴豆（一分去皮心熬黑研如脂○玉函。作六銖。無如脂字。），貝母（三分○玉函。桔梗。貝母。各十八銖）
上三味為散。納巴豆。更於臼中杵之。以白飲和服。強人半錢匕。羸者減之。病在膈上必吐。在膈下必利。不利進熱粥一杯。利過不止。進冷粥一杯。身熱皮粟不解。欲引衣自覆。若以水潠之洗之。益令熱劫不得出。當汗而不汗則煩。假令汗出已。腹中痛。與芍藥三兩如上法。
（冷粥一杯。千金翼注。一云。冷水一杯。身熱皮粟以下四十九字。玉函。外臺。並無。錢本。柯本。亦刪之。為是。錫駒亦同。志聰。刪病在膈上以下七十六字。）
〔錢〕寒實結於胸中。水寒傷肺。必有喘咳氣逆。故以苦梗開之。貝母入肺解結。又以巴豆之辛熱有毒。斬關奪門之將。以破胸中之堅結。蓋非熱不足以開其水寒。非峻不足以破其實結耳。〔柯〕白飲和服者。甘以緩之。取其留戀於胸。不使速下耳。散者。散其結塞。比湯以蕩之更精也。
身熱皮粟一段。使人難解。今從刪。〔汪〕不利進熱粥。利不止進冷粥者。以熱能助藥力。冷能解藥力也。〔錫〕巴豆性大熱。進熱粥者。助其熱性。以行之也。進冷粥者。制其熱勢。以止之也。俱用粥者。助胃氣也。
案本草。徐子才云。中巴豆毒者。用冷水。
外臺秘要。仲景桔梗白散。治咳而胸滿。振寒脈數。咽乾不渴。時出濁唾腥臭。久久吐膿。如米粥者。為肺癰。即本方。分兩同。方後云。若利不止者。飲冷水一杯則定。
傷寒類方曰。古法二錢五分為一分。○案此宋以降事。今以一兩為一錢。則一分為二分五釐。類方又云。半錢匕。今秤約重三分。
太陽與少陽並病。頭項強痛。或眩冒。時如結胸。心下痞硬者。當刺大椎第一間。肺俞。肝俞。慎不可發汗。發汗則譫語脈弦。五日譫語不止。當刺期門。（五下。成本。玉函。有六字。）
〔鑑〕太陽與少陽並病。故見頭項強痛。或眩冒。時如結胸。心下痞硬之證。而曰或。曰時如者。謂兩陽歸併未定之病狀也。病狀未定。不可以藥。當刺肺俞。以瀉太陽。以太陽與肺通也。當刺肝俞。以瀉少陽。以肝與膽合也。故刺而俟之。以待其機也。苟不如此。而發其汗。
兩陽之邪。乘燥入胃。則發譫語。設脈長大。則猶為順。可以下之。今脈不大而弦。五六日譫語不止。是土病而見木脈也。慎不可下。當刺期門。以直瀉其肝可也。〔汪〕當刺大椎第一間者。謂當刺大椎一穴。在第一椎之間。為背部中行之穴。乃手足三陽督脈之會。先刺之以瀉太少並病之邪。
案金鑑。以大椎第一間為肺俞。其說原於成氏。果然則當曰第三間。又金鑑。載林瀾說云。第一間。疑即商陽。在手食指內側。此乃依有二間三間穴。而云爾者。尤屬牽強。又案後條云。太陽少陽並病。心下硬。頸項強。而眩者。當刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。正與此條同義。
本事方曰。記一婦人。患熱入血室證。醫者不識。用補血調氣藥。涵養數日。遂成血結胸。或勸用小柴胡湯。予曰。小柴胡用已遲。不可行也。無已則有一焉。刺期門穴。斯可矣。予不能針。請善針者治之。如言而愈。或者問云。熱入血室。何為而成結胸也。予曰。邪氣傳入經絡。
與正氣相搏。上下流行。或遇經水。適來適斷。邪氣乘虛。而入血室。為邪迫上入肝經。肝受邪。則譫言而見鬼。復入膻中。則血結於胸也。何以言之。婦人平居。水當養於木。血當養於肝也。方未受孕。則下行之以為月事。既妊娠則中蓄之以養胎。及已產。則上壅之以為乳。
皆血也。今邪逐血。並歸肝經。聚於膻中。結於乳下。故手觸之則痛。非湯劑可及。故當刺期門也。活人書。海蛤散。治血結胸。
海蛤，滑石，甘草（炙各一兩），芒硝（半兩）
上為末。每服二錢。雞子清調下。小腸通利。則胸膈血散。膻中血聚。則小腸壅。小腸壅。膻中血不流行。宜此方。小便血數行。更宜桂枝紅花湯。發其汗則愈。
婦人中風。發熱惡寒。經水適來。得之七八日。熱除而脈遲身涼。胸脅下滿。如結胸狀。譫語者。此為熱入血室也。當刺期門。隨其實而取之。（其實間。玉函。脈經。有虛字。取。成本。作寫。脈經。取之下。有平病云。熱入血室。無犯胃氣及上三焦。與此相反。豈謂藥不謂針耶。二十六字。）
〔程〕婦人中風。發熱惡寒。自是表證。無關於里。乃經水適來。且七八日之久。於是血室空虛。陽熱之表邪。乘虛而內據之。陽入里。是以熱除。而脈遲身涼。經停邪。是以胸脅滿如結胸狀。陰被陽擾。是以如見鬼狀而譫語。凡此熱入血室故也。邪熱入而居之。實非其所實矣。
刺期門以瀉之。實者去。而虛者回。即瀉法為補法耳。〔汪〕熱入血室。而瘀積必歸於肝。故隨其經之實。而用刺法以瀉之也。成注反云。審看何經氣實。更隨其實而瀉之。殊出不解。邪傳少陽。熱入血室。故作譫語等證。仲景恐人誤認為陽明腑實證。輕用三承氣。以伐胃氣。
故特出一刺期門法療之。
案血室。方氏云。為營血停留之所。經血集會之處。即衝脈。所謂血海是也。諸家皆從其說。只柯氏云。血室者。肝也。肝為藏血之臟。故稱血室。以上並未見明據。陳自明婦人良方云。巢氏病源。併產寶方。並謂之胞門子戶。張仲景謂之血室。衛生寶鑑云。血室者。素問所謂女子胞。
即產腸也。程式醫彀云。子宮。即血室也。張介賓類經附翼云。子戶者。即子宮也。俗名子腸。醫家以衝任之脈盛於此。則月事以時下。故名之曰血室。又案方注。原於明理論。
婦人中風七八日。續得寒熱。發作有時。經水適斷者。此為熱入血室。其血必結。故使如瘧狀。發作有時。小柴胡湯主之。
〔程〕前條之熱入血室。由中風在血來之前。邪肎容血空盡其室而入之。室中略無血。而渾是邪。故可用刺法。盡瀉其實。此條之熱入血室。由中風在血來之後。邪乘血半離其室而入之。血與熱搏所以結。正邪爭。所以如瘧狀而休作有時。邪半實而血半虛。故只可用小柴胡為和解法。
〔方〕適來者。因熱入室。迫使血來。血出而熱遂遺也。適斷者。熱乘血來。而遂入之。與後血相搏。俱留而不出。故曰其血必結也。〔志〕案經水適斷四字。當在七八日之下。〔錢〕小柴胡湯中。應量加血藥。如牛膝桃仁丹皮之類。其脈遲身涼者。或少加薑桂。及酒製大黃少許。
取效尤速所謂隨其實而瀉之也。若不應用補者。人參亦當去取。尤未可執方以為治也。
案熱入血室。許叔微小柴胡湯。加地黃。張璧加牡丹皮。楊士瀛云。小柴胡湯。力不及者。於內加五靈脂。
婦人傷寒發熱。經水適來。晝日明瞭。暮則譫語。如見鬼狀者。此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦。必自愈。（明瞭。脈經。作了了。必下。玉函。脈經。有當字。脈經注云。二字疑。）
〔成〕傷寒發熱者。寒已成熱也。經水適來。則血室虛空。邪熱乘虛。入於血室。若晝日譫語。為邪客於腑而陽爭也。此晝日明瞭。暮則譫語。如見鬼狀。是邪不入腑。入於血室。而陰爭也。陽盛譫語則宜下。此熱入血室。不可與下藥。犯其胃氣。熱入血室。血結寒熱者。與小柴胡湯。
散邪發汗。此雖熱入血室。而無血結寒熱。不可與小柴胡湯發汗。以犯上焦。熱入血室。胸脅滿如結胸狀者。可刺期門。此雖熱入血室。而無滿結。不可刺期門犯其中焦。必自愈者。以經行則熱隨血去而下也。已則邪熱悉除而愈矣。所為發汗為犯上焦者。發汗則動衛氣。衛氣出上焦故也。
刺期門為犯中焦者。刺期門則動營氣。營氣出中焦故也。〔方〕無。禁止之辭。犯胃氣。言下也。必自愈者。言伺其經行血下。則邪熱得以隨血而俱出。猶之鼻衄紅汗。故自愈也。蓋警人勿妄攻以致變亂之意。
案胃氣及上二焦。方氏程氏汪氏並云。言汗吐也。柯氏改作上下焦。蓋僭妄耳。脈經疑之。似是。成氏以汗為小柴胡。且以刺期門為犯中焦。於義未妥。然亦他無明注。故姑揭成注爾。
程林金匱直解曰。上章以往來寒熱如瘧。故用小柴胡。以解其邪。下章以胸脅下滿。如結胸狀。故刺期門。以瀉其實。此章則無上下二證。似待其經行血去。邪熱得以隨血出。而解也。
傷寒六七日。發熱微惡寒。支節煩疼。微嘔。心下支結。外證未去者。柴胡桂枝湯主之。（支節。玉函。作肢節。成本。柴胡下。有加字。）
〔柯〕傷寒至六七日。正寒熱當退之時。反見發熱惡寒證。此表證而兼心下支結之裡證。表裡未解也。然惡寒微。則發熱亦微。但肢節煩疼。則一身骨節不煩疼。可知表證微。故取桂枝之半。內證微。故取柴胡之半。此因內外俱虛。故以此輕劑。和解之也。〔王〕支節。猶云枝節。
古字通也。支結。猶云支撐而結。南陽云。外證未解。心下妨悶者。非痞也。謂之支結。
案方氏云。支節者。四肢百節也。若言百節。則似周身百節煩疼。此恐不然。當是四肢之關節煩疼。柯注為得。明理論曰。煩疼。即熱疼。
錢氏云。成氏曰。支。散也。王肯堂云。支結。支撐而結也。若訓作散。則不能結矣。方注云。支結。言支飲搏聚而結也。喻氏云。心下支結。邪結於心下偏旁。不中正也。若謂支飲結於心下。夢語喃喃。吾不識支飲為何物也。諸說紛紛。略無定論。當以支撐之解為近是。○案金鑑云。
支。側也。小也。支結者。即心下側之小結也。此解尤非。傷寒百問經絡圖曰。心下妨悶者。非痞也。謂之支結。王冰曰。支。拄妨也。按心下滿𩊅。若柔人者。皆治之。○案王說。見六元正紀支痛注。為是。
柴胡桂枝湯方
黃芩（一兩半），人參（一兩半），甘草（一兩炙），半夏（二合半洗），芍藥（一兩半），大棗（六枚擘），生薑（一兩半切），柴胡（四兩），桂枝（去皮○成本。玉函。一兩半）
上九味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。本云。人參湯。作如桂枝法。加半夏柴胡黃芩。復如柴胡法。今用人參。作半劑。（成本。不見此方。載在第十卷。無本云二十九字。玉函同。）
〔鑑〕不名桂枝柴胡湯者。以太陽外證雖未去。而病機已見於少陽里也。故以柴胡冠桂枝之上。意在解少陽為主。而散太陽為兼也。
外臺秘要。療寒疝腹中痛者。柴胡桂枝湯。（即本方）
傷寒五六日。已發汗。而復下之。胸脅滿。微結。小便不利。渴而不嘔。但頭汗出。往來寒熱。心煩者。此為未解也。柴胡桂枝幹薑湯主之。
〔成〕傷寒五六日。已經汗下之後。則邪當解。今胸脅滿微結。小便不利。渴而不嘔。但頭汗出。往來寒熱。心煩者。即邪氣猶在半表半裡之間。為未解也。胸脅滿微結。寒熱心煩者。邪在半表半裡之間也。小便不利而渴者。汗下後亡津夜內燥也。若熱消津液。令小便不利而渴者。
其人必嘔。今渴而不嘔。知非裡熱也。傷寒汗出則和。今但頭汗出。而余處無汗者。津液不足。而陽虛於上也。與柴胡桂枝幹薑湯。以解表裡之邪。復津液而助陽也。〔汪〕微結者。言其邪不甚。未入於腑。正當表裡之間也。小便不利者。此因汗下之後。而津液少也。惟津液少。
而非停飲。以故渴而不嘔。但頭汗出者。此熱鬱於經。不得外越。故但升於頭而汗出也。
柴胡桂枝幹薑湯方（○外臺。名小柴胡湯。而主療。系中篇第六十八條。）
柴胡（半斤），桂枝（三兩去皮），栝蔞根（四兩），乾薑（二兩○全書。外臺。作三兩），黃芩（三兩），甘草（二兩炙），牡蠣（二兩。熬○全書。外臺。作三兩）
上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎。取三升。溫服一升。日三服。初服微煩複服。汗出便愈。
〔汪〕即小柴胡湯加減方也。據原方加減法云。胸中煩而不嘔者。去半夏人參。加栝蔞實。若渴者。去半夏。茲者。心煩渴而不嘔。故去人參半夏。加栝蔞根四兩。若脅下痞硬。去大棗。加牡蠣。茲者。胸脅滿微結。即痞硬也。故去大棗。加牡蠣二兩。若心悸小便不利者。去黃芩。
加茯苓。茲者小便不利。心不悸而但煩。是為津液少而躁熱。非水蓄也。故留黃芩。不加茯苓。又云。若咳者。去人參大棗生薑。加五味子乾薑。茲不因咳。而以乾薑易生薑者。何也。蓋乾薑味辛而氣熱。其用有二。一以辛散胸脅之微結。一以熱濟黃芩栝蔞根之苦寒。使陰陽和而寒熱已焉。
金匱要略附方。外臺。柴胡桂薑湯。治瘧寒多微有熱。或但寒不熱。服一劑如神。（案今外臺。無所考。）
活人書。乾薑柴胡湯。婦人傷寒。經脈方來初斷。寒熱如瘧。狂言見鬼。（即本方。無黃芩。）
傷寒五六日。頭汗出。微惡寒。手足冷。心下滿。口不欲食。大便硬。脈細者。此為陽微結。必有表。復有里也。脈沉。亦在裡也。汗出為陽微。假令純陰結。不得復有外證。悉入在裡。此為半在裡。半在外也。脈雖沉緊。不得為少陰病。所以然者。陰不得有汗。今頭汗出。
故知非少陰也。可與小柴胡湯。設不了了者。得屎而解。（玉函。在裡也。作為病在裡。）
〔知〕此言少陽病。有似少陰者。當細辨其脈證也。〔成〕傷寒五六日。邪當傳裡之時。頭汗出微惡寒者。表仍未解也。手足冷。心下滿。口不欲食。大便硬脈細者。邪結於裡也。大便硬為陽結。此邪熱雖傳於裡。然以外帶表邪。則熱結猶淺。故曰陽微結。脈沉雖為在裡。若純陰結。
則更無頭汗惡寒之表證。諸陰脈。皆至頸胸中而還。不上循頭。今頭汗出。知非少陰也。與小柴胡湯。以除半表半裡之邪。服湯已。外證罷而不了了者。為裡熱未除。與湯取其微利則愈。故云得屎而解。〔程〕半里之熱。以怫鬱不能外達。故頭汗出。半表之寒。以持久不能解散。
故微惡寒。兩邪互拒。知陽氣鬱滯而成結矣。唯其陽氣鬱而滯也。所以手足冷。心下滿。口不欲食。大便硬。既有結滯之證。便成結滯之脈。所以脈亦細。所云陽證似陰者。此其類也。凡脈細。脈沉。脈緊。皆陽熱鬱結之診。無關少陰也。可見陽氣一經鬱結。不但陽證似陰。
並陽脈似陰矣。只據頭汗出一證。其人陽氣鬱結。必夾苦口咽乾目眩而成。其餘半在表證。但一審之微惡寒。而凡往來寒熱等證。不必一具。即可作少陽病處治。與以小柴胡湯矣。得屎自解。即大柴胡。與柴胡加芒硝湯。皆所當斟酌者耳。
案汗出為陽微。錫駒云。汗出為太陽表氣虛微。與陽微結之微不同。錢氏以為陽微而結。與汗出為陽微。同為陽氣衰微之義。汪氏則並下陽微。為陽微結之義。俱失之。金鑑云。脈細當是脈沉細。觀本條下文。脈沉亦在裡也之亦字自知。脈雖沉緊之緊字。當是細字。本條上文。並無緊字。如何說。雖沉緊。雖字何所謂耶。必是傳寫之誤。此說亦不必矣。
案汪氏云。補亡論。郭白雲云。實者。大柴胡湯。虛者。蜜煎導之。其說甚是。而今推成氏之意。當是調胃承氣湯。本事方曰。有人患傷寒。五六日。頭汗出。自頸以下無汗。手足冷。心下痞悶。大便秘結。或者見四肢冷。又汗出滿悶。以為陰證。予診其脈。沉而緊。予曰。
此證誠可疑。然大便結。非虛結也。安得為陰脈。雖沉緊為少陰。多是自利。未有秘結者。予謂此正半在裡半在表。投以小柴胡得愈。仲景稱傷寒五六日。頭汗出云云此疾證候同。故得屎而解也。
傷寒五六日。嘔而發熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復與柴胡湯。此雖已下之。不為逆。必蒸蒸而振。卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯。（外臺。此條作太陽病下之。
其脈促不結胸者。此為欲解也。若心下滿硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡不中與之也。宜半夏瀉心湯主之。玉函。發熱下無者字。已。作以。但。作若。不中與之。作不中復與之也。）
〔志〕此節分三段。上段言柴胡證具。雖下不為逆。復可與柴胡湯。中段言下之而成結胸。大陷胸湯。下段言痞證但滿不痛。不可與柴胡。而宜半夏瀉心湯。〔柯〕嘔而發熱者。小柴胡症也。嘔多。雖有陽明症。不可攻之。若有下症。亦宜大柴胡。而以他藥下之。誤矣。誤下後。
有二症者。少陽為半表半裡之經。不全發陽。不全發陰。故誤下之變。亦因偏於半表者成結胸。偏於半里者。心下痞耳。此條本為半夏瀉心而發。故只以痛不痛。分結胸與痞。未及他症。〔錢〕他藥者。即承氣之類。非有別藥也。蒸蒸。身熱汗欲出之狀也。振者。振振然動搖之貌。
即寒戰也。以下後正氣已虛。難於勝邪。故必戰而後汗也。〔魏〕結胸不言柴胡湯不中與。痞證乃言柴胡湯不中與者。何也。結胸證顯而易認。痞證甚微難認。且大類於前條所言支結。故明示之。意詳哉。
半夏瀉心湯方
黃芩，乾薑，人參，甘草（炙各三兩），半夏（半升洗○外臺注。一方五兩。），黃連（一兩），大棗（十二枚擘○玉函作十六枚）
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓再煎。取三升。溫服一升。日三服。須大陷胸湯者。方用前第二法。（再煎。成本。玉函。作再煮。須以下十二字。成本無。）
〔程〕瀉心雖同。而證中且嘔。則切專滌飲。故以半夏名湯耳。曰瀉心者。言滿在心下清陽之位。熱邪夾飲。尚未成實。故清熱滌飲。使心下之氣得過。上下自無阻留。陰陽自然交互矣。然樞機全在於胃。故復補胃家之虛。以為之斡旋。與實熱入胃。而瀉其蓄滿者。大相逕庭矣。
痞雖虛邪。乃表氣入里。寒成熱矣。寒雖成熱。而熱非實。故用苦寒。以瀉其熱。兼佐辛甘。以補其虛。不必攻痞。而痞自散。所以一方之中。寒熱互用也。〔柯〕即小柴胡。去柴胡。加蔥須也。不往來寒熱。是無半表症。故不用柴胡。痞因寒熱之氣。互結而成。用黃連乾薑之大寒大熱者。
為之兩解也。〔吳〕去滓復煎者。要使藥性合而為一。漫無異同。並停胃中。少頃隨胃氣以敷布。而里之未知者。遂無不和。
醫方考曰。傷寒下之早。以既傷之中氣。而邪乘之。則不能升清降濁。痞塞於中。如天地不交而成否。故曰痞。瀉心者。瀉心下之邪也。姜夏之辛。所以散痞氣。芩連之苦。所以瀉痞熱。已下之後。脾氣必虛。人參甘草大棗。所以補脾之虛。
傷寒選錄曰。凡言瀉心者。少陽邪將入太陰。邪在胸中之下。非心經受邪也。傷寒蘊要曰。瀉心非瀉心火之熱。乃瀉心下痞之滿也。
千金心虛實門。瀉心湯。治老少下利。水穀不消。腸中雷鳴。心下痞滿。乾嘔不安。（即本方）
煮法後云。並治霍亂。若寒。加附子一枚。渴。加栝蔞根二兩。嘔。加橘皮一兩。痛。加當歸一兩。客熱。以生薑代乾薑。
又冷痢門。瀉心湯。治卒大下利熱。唇乾口燥。嘔逆引飲。
於本方。去大棗。加栝蔞根。橘皮。（注。引胡洽。文與心虛實門同。唯云。仲景用大棗十二枚。）
三因心實熱門。瀉心湯。治心實熱。心下痞滿。身重發熱。乾嘔不安。腹中雷鳴。涇溲不利。水穀不消。欲吐不吐。煩悶喘急。
於本方。去大棗。
太陽少陽並病。而反下之。成結胸。心下硬。下利不止。水漿不下。其人心煩。（玉函。脈經。利下。有復字。不下間。有肯字。其人下。有必字。）
〔汪〕太陽病在經者。不可下。少陽病下之。亦所當禁。故以下之為反也。下之則陽邪乘虛。上結於胸。則心下硬。下入於腸。則利不止。中傷其胃。則水漿不入。其人心煩者。正氣已虛。邪熱躁極也。條辨云。心煩下。疑有脫簡。大抵其候為不治之證。仲景云。結胸證悉具。
煩躁者。亦死。況兼下利。水漿不下者邪。其為不治之證宜也。〔錫〕凡遇此病。宜重用溫補。即小陷胸亦不可與也。
案此條證。喻氏以降。皆以為死證。特錢氏云。愚恐未必盡皆死證。或有治法。未可知也。當於仲景諸煩證中。約略尋討其活法可也。
脈浮而緊。而復下之。緊反入里。則作痞。按之自濡。但氣痞耳。（玉函。復。作反。）
〔方〕濡與軟同。古字通用。復。亦反也。緊反入里。言寒邪轉內伏也。濡。言不硬不痛。而柔軟也。痞。言氣隔不通而痞塞也。〔錢〕脈浮而緊。浮為在表。緊則為寒。乃頭痛發熱。身疼腰痛。惡風無汗。寒邪在表之脈。麻黃湯證也。而復下之者。言不以汗解。而反誤下之也。
緊反入里者。言前所見緊脈之寒邪。因誤下之虛。陷入於裡。而作心下痞滿之症也。此不過因表邪未解。誤下里虛。無形之邪氣。陷入於裡而成痞耳。其脈證不同。治法各異者。又於下條分出。以為臨症施治之用。
案此條症。常器之主小陷胸湯。生薑瀉心湯。郭白雲。主半夏瀉心湯。枳實理中丸。喻氏程氏魏氏。主大黃黃連瀉心湯。金鑑。主甘草瀉心湯。未如錢氏不主一方也。
太陽中風。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人漐漐汗出。發作有時。頭痛。心下痞硬滿。引脅下痛。乾嘔短氣。汗出不惡寒者。此表解里未和也。十棗湯主之。（乾嘔短氣。玉函。作嘔即短氣。玉函。無汗出不惡寒者六字。玉函。脈經。千金翼。此下。有為字。）
〔柯〕中風下利嘔逆。本葛根加半夏症。若表既解。而水氣淫溢。不用十棗攻之。胃氣大虛。後難為力矣。然下利嘔逆。固為里症。而本於中風。不可不細審其表也。若其人漐漐汗出。似乎表證。然發作有時。則病不在表矣。頭痛是表證。然既不惡寒。又不發熱。但心下痞硬而滿。
脅下牽引而痛。是心下水氣泛溢。上攻於腦。而頭痛也。與傷寒不大便六七日而頭痛。與承氣湯同。乾嘔汗出。為在表。然而汗出而有時。更不惡寒。乾嘔而短氣。為里症也明矣。此可以見表之風邪已解。而里之水氣不和也。然諸水氣為患。或喘或渴。或噎或悸。或煩。或利而不吐。
或吐而不利。或吐利而無汗。此則外走皮毛而汗出。上走咽喉而嘔逆。下走腸胃而下利。浩浩莫御。非得利水之峻劑。以直折之。中氣不支矣。此十棗之劑。與五苓青龍瀉心等法懸殊矣。
案金鑑云。下利之下。當是不字。發作之作字。當是熱字。汪氏云。頭痛二字。當在發作有時之上。二說並非也。
十棗湯方
上三味等分。各別搗為散。以水一升半。先煮大棗肥者十枚。取八合。去滓。納藥末。強人服一錢匕。羸人服半錢。溫服之。平旦服。若下少。病不除者。明日更服。加半錢。得快下利後。糜粥自養。
〔柯〕頭痛短氣。心腹脅下。皆痞硬滿痛。是水邪尚留結於中。三焦升降之氣。拒隔而難通也。表邪已罷。非汗散所宜。里邪充斥。又非滲泄之品所能治。非選利水之至銳者。以直折之。中氣不支。亡可立待矣。甘遂芫花大戟。皆辛苦氣寒。而秉性最毒。並舉而任之。氣同味合。
相須相濟。決瀆而大下。一舉而水患可平矣。然邪之所湊。其氣已虛。而毒藥攻邪。脾胃必弱。使無健脾調胃之品。主宰其間。邪氣盡而元氣亦隨之盡。故選棗之大肥者為君。預培脾土之虛。且制水勢之橫。又和諸藥之毒。既不使邪氣之盛而不制。又不使元氣之虛而不支。此仲景立方之盡善也。
張子和制浚川禹功神祐等方。治水腫痰飲。而不知君補劑以護本。但知用毒藥以攻邪。所以善全者鮮。〔方〕羸。瘦劣也。糜粥。取糜瀾過熟。易化而有能補之意。
吳云。一錢匕者。匕者。匙也。謂錢大之匙也。○千金云。錢匕者。以大錢上全抄之。若云半錢匕者。則是一錢抄取一邊爾。並用五銖錢也。
金匱要略。病懸飲者。此湯主之。又咳家其脈弦。為有水。此湯主之。又有支飲家。咳煩胸中痛者。不卒死。至一百日。或一歲。宜此湯。
外臺秘要。深師朱雀湯。療久病癖飲。停痰不消。在胸膈上液液。時頭眩痛苦攣。眼暗。身體手足十指甲盡黃。亦療脅下支滿。飲輒引脅下痛。（即本方。用甘遂。芫花。各一分。大戟三分。大棗十二枚。）聖濟總錄。三聖散。治久病飲癖停痰。及脅滿支飲。輒引胸下痛。（即本方）
汪氏云。陳無擇三因方。以十棗湯藥為末。用棗肉和丸。以治水氣四肢浮腫。上氣喘急。大小便不通。蓋善變通者也。
醫學綱目。昔杜壬問孫兆曰。十棗湯。畢竟治甚病。孫曰。治太陽中風。表解里未和。杜曰。何以知里未和。孫曰。頭痛心下痞滿。脅下痛。乾嘔汗出。此知里未和也。杜曰。公但言病症。而所以里未和之故。要緊總未言也。孫曰。某嘗於此未決。願聞開諭。杜曰。里未和者。
蓋痰與燥氣。壅於中焦。故頭痛乾嘔。短氣汗出。是痰膈也。非十棗湯不治。但此湯不得輕用。恐損人於倏忽。用藥者慎之。
宣明論。此湯。兼下水腫腹脹。並酒食積。腸垢積滯。痃癖堅積。蓄熱暴痛瘧氣久不已。或表之正氣與邪熱。並甚於里。熱極似陰。反寒戰。表氣入里。陽厥極深。脈微而絕。並風熱燥甚。結於下焦。大小便不通。實熱腰痛。及小兒熱結。乳癖積熱。作發風潮搐。斑疹熱毒。
不能了絕者。○又云。芫花。慢火炒變色。仲景鄉語。云炒作熬。下凡言熬者。皆乾炒也。案楊雄方言云。凡以火而干五穀之類。自山而東。齊楚以往。謂之熬。即其義也。
嘉定縣誌。唐杲字德明。善醫。太倉武指揮妻。起立如常。臥則氣絕欲死。杲言是為懸飲。飲在喉間。坐之則墜。故無害。臥則壅塞諸竅。不得出入。而欲死也。投以十棗湯而平。
醫學六要。一人飲茶過度。且多憤懣。腹中常轆轆有聲。秋來發熱寒似瘧。以十棗湯料。黑豆煮。曬乾。研末。棗肉和丸。芥子大。而以棗湯下之。初服五分。不動。又治五分。無何腹痛甚。以大棗湯飲。大便五六行。皆溏糞無水。時蓋晡時也。夜半乃大下數斗積水。而疾平。當其下時。瞑眩特甚。手足厥冷。絕而復甦。舉家號泣。咸咎藥峻。嗟乎藥可輕哉。
方脈正宗。治五種飲證。芫花。醋煮。大戟。醋煮。甘遂。童便煮。三處煮過。各等分。焙乾為末。每服二錢。大棗十枚。煎湯調下。（出本草匯言。）
直指方。治小瘤方。先用甘草。煎膏。筆蘸妝瘤四圍。干而復妝。凡三次。後以大戟芫花甘遂。上等為細末。米醋調。別筆妝敷其中。不得近著甘草處。次日縮小。又以甘草膏。妝小暈三次。中間仍用大戟芫花甘遂如前。自然焦縮。
活人書。用此湯。合下不下。令人脹滿。通身浮腫。而死。
太陽病。醫發汗。遂發熱惡寒。因復下之。心下痞。表裡俱虛。陰陽氣並竭。無陽則陰獨。復加燒針。因胸煩。面色青黃。膚瞤者難治。今色微黃。手足溫者易愈。（心上。玉函。脈經。有則字。瞤下。有如此二字。燒。脈經。作火。）
〔成〕太陽病因發汗。遂發熱惡寒者。外虛陽氣。邪復不除也。因復下之。又虛其里。表中虛邪內陷。傳於心下為痞。發汗表虛為竭陽。下之裡虛為竭陰。表證罷為無陽。里有痞為陰獨。又加燒針。虛不勝火。火氣內攻。致胸煩也。傷寒之病。以陽為主。其人面色青。膚肉瞤動者。陽氣大虛。故云難治。若面色微黃。手足溫者。陽氣得復。故云易愈。
案既云陰陽氣並竭。而又云無陽則陰獨。義不明切。方氏云。無陽。以俱虛言也。陰獨。謂痞也。喻氏云。雖曰陰陽氣並竭。實繇心下無陽。故陰獨痞塞也。程氏云。陰陽氣並竭。則並陷入之陽邪。亦不成其為陽。而兼併於陰矣。無陽則陰獨。恐發熱者。不發熱。而單惡寒矣。
志聰云。無太陽之表陽。有陰邪之獨陷也。錫駒云。言無陽氣於外。則陰血獨守於內也。錢氏云。並竭之陰陽者。乃人身之真氣也。此所謂無陽者。指胃中之陽氣空虛也。陰獨者。謂唯有陰邪痞塞於中也。魏氏云。陰陽之正氣雖俱竭。而陰藥之性。痞塞於心下之陰分者。獨不散。
故曰無陽則陰獨。金鑑云。陰陽並竭。已成壞證矣。況無陽則陰不生。陰獨則陽不化。而復加燒針。火氣內攻。陰陽皆病。汪氏云。痞證為天氣不降。地氣不升。氣屬陽。二氣不能交通。故曰無陽。中州之土閉塞。猶之孟冬之月。則純陰用事。故曰陰獨。以上數說。糊塗不通。
特柯氏於此二句。不敢解釋。豈其遵闕如之聖訓耶。郭白雲云。此為難治之證。須臨時更詳輕重。痞甚。先瀉心湯。發熱惡寒甚。則先小柴胡。火逆甚。則先救逆湯。從所重治之。汪氏云。小柴胡不宜用。發熱惡寒甚。乃太陽表證在也。仲景法。宜更用桂枝湯以解肌。○案醫壘元戎。
此條證。治以大黃黃連瀉心湯。恐不允矣。錢氏云。手足溫。則知陽氣猶未敗亡。溫經復陽之治。尚可施也。錫駒云。予親遇此證。不啻十百。皆從溫補而愈。二家之言。當切當矣。
宗印曰。本經多有立論而無方者。有借醫之汗下。而為說辭者。多意在言外。讀論者當活潑潑看去。若留著於眼。便為糟粕。如補立方劑。何異懸瘤。
心下痞。按之濡。其脈關上浮者。大黃黃連瀉心湯主之。（千金翼。濡上。有自字。玉函。浮上。有自字。）
〔汪〕關上浮者。諸陽之脈皆浮也。以手按其痞處雖濡。純是邪熱壅聚。故用此湯。以導其熱。而下其邪也。成注云。虛熱者誤。夫中氣雖虛。邪熱則聚。故仲景以實熱治之。若系虛熱。則不用大黃黃連矣。〔錢〕心下者。心之下。中脘之上。胃之上脘也。胃居心之下。故曰心下也。
其脈關上浮者。浮為陽邪。浮主在上。關為中焦。寸為上焦。因邪在中焦。故關上浮也。按之濡。乃無形之邪熱也。熱雖無形。然非苦寒以泄之。不能去也。故以此湯主之。
柯氏改濡作硬。柯氏方論。又以濡。為汗出濕濡之義。徐靈胎亦為心下濡濕。金鑑。濡上。補不字。並非也。
大黃黃連瀉心湯方
大黃（二兩），黃連（一兩）
上二味。以麻沸湯二升漬之。須臾絞去滓。分溫再服。（【原注】臣億等看詳大黃黃連瀉心湯。諸本皆二味。又後附子瀉心湯。用大黃黃連芩附子。恐是前方中。亦有黃芩。後但加附子也。故後云附子瀉心湯。本云加附子也。）
〔汪〕麻沸湯者。熟湯也。湯將熟時。其面沸泡如麻。以故云麻。痞病者。邪熱聚於心下。不比結胸之大實大堅。故用沸湯。漬絞大黃黃連之汁溫服。取其氣味皆薄。則性緩戀膈。能泄心下痞熱之氣。此為邪熱稍輕之證。大抵非虛熱也。〔錢〕麻沸湯者。言湯沸時泛沫之多。其亂如麻也。全生集。作麻黃沸湯。謬甚。
千金翼注。此方。必有黃芩。醫壘元戎。本方。加黃芩。為伊尹三黃湯。
金匱要略。心氣不足。吐血衄血。瀉心湯主之。
於本方。加黃芩一兩。以水三升。煮取一升。頓服之。
千金方。巴郡太守奏三黃丸。治男子五勞七傷。消渴不生肌肉。婦人帶下。手足寒熱。（加減隨四時。）
又三黃湯。治下焦結熱。不得大便。
於本方。去黃連。加梔子。甘草。若大便秘。加芒硝二兩。
外臺秘要。集驗。療黃疸身體面目皆黃。大黃散。三味各等分。搗篩為散。先食服方寸匕。日三服。亦可為九服。（又出千金。）
聖惠方。治熱蒸在內。不得宣散。先心腹脹滿。氣急。然後身面悉黃。名為內黃。（即本方）
和劑局方。三黃丸。治丈夫婦人。三焦積熱。上焦有熱。攻衝眼目赤腫。頭項腫痛。口舌生瘡。中焦有熱。心膈煩躁。不美飲食。下焦有熱。小便赤澀。大便秘結。五臟俱熱。即生⿸疒背癤瘡痍。及治五般痔疾。糞門腫痛。或下鮮血。三味各等分。為細末。煉蜜為丸。如梧桐子大。
每服三十丸。熟水吞下。小兒積熱。亦宜服之。（案本出聖惠方熱病門。）活人書。瀉心三黃湯。婦人傷寒。六七日。胃中有燥屎。大便難。煩躁譫語。目赤毒氣閉塞。不得通。（即本方）
如目赤睛疼。宜加白茯苓嫩竹葉。瀉肝余之氣。
拔萃方。犀角地黃湯。治主脈浮。客脈芤。浮芤相合。血積胸中。熱之甚血在上焦。此藥主之。
於本方加地黃
張氏醫通。噤口痢。有積穢太多。惡氣熏蒸者。大黃黃連瀉心湯。加木香。
心下痞。而復惡寒。汗出者。附子瀉心湯主之。（玉函。心上。有若字。）
〔錢〕傷寒鬱熱之邪。誤入而為痞。原非大實。而復見惡寒汗出者。其命門真陽已虛。以致衛氣不密。故玄府不得緊閉而汗出。陽虛不任外氣而惡寒也。〔程〕傷寒大下後復發汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯。攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
與此條宜參看。彼條何以主桂枝解表。此條何以主附子回陽。緣彼條發汗汗未出。而原來之惡寒不罷。故屬之表。此條汗已出。惡寒已罷。而復惡寒汗出。故屬之虛。凡看論中文字。須於異同處。細細參考互勘。方得立法處方之意耳。
附子瀉心湯方
大黃（二兩），黃連（一兩），附子（二枚炮去皮破別煮取汁○成本。玉函。千金翼。作一枚。），黃芩（一兩）
上四味。切三味。以麻沸湯二升漬之。須臾絞去滓。納附子汁。分溫再服。（切。玉函。作㕮咀二字。）
〔錢〕以熱邪痞於心下。則仍以大黃黃連瀉之。加附子以扶真陽。助其蒸騰之衛氣。則外衛固密矣。因既有附子之加。併入黃芩。以為徹熱之助。而寒熱並施。各司其治。而陰陽之患息。傾痞之功又立矣。〔程〕二證俱用大黃。以條中無自利證。則知從前下後。腸中反成滯澀。
閉住陰邪。勢不得不破其結。使陰邪有出路也。此雖曰瀉心。而瀉熱之中。即具回陽之力。故以附子名湯耳。〔鑑〕其妙尤在以麻沸湯漬三黃。須臾絞去滓。納附子別煮汁。義在瀉痞之意輕。扶陽之意重也。〔舒〕案此湯治上熱下寒之證。確乎有理。三黃略浸。即絞去滓。但取輕清之氣。
以去上焦之熱。附子煮取濃汁。以治下焦之寒。是上用涼而下用溫。上行瀉而下行補。瀉取輕而補取重。制度之妙。全在神明運用之中。是必陽熱結於上。陰寒結於下。用之乃為的對。若陰氣上逆之痞證。不可用也。
本以下之。故心下痞。與瀉心湯。痞不解。其人渴而口燥。煩。小便不利者。五苓散主之。一方云。忍之一日乃愈。（脈經。無煩字。成本。無一方以下九字。而注中釋其義。則繫於遺脫。）
〔成〕本因下後成痞。當與瀉心湯除之。若服之痞不解。其人渴而口燥。煩。小便不利者。為水飲內蓄。津液不行。非熱痞也。與五苓散。發汗散水則愈。一方忍之一日乃愈者。不飲者。外水不入。所停之水得行。而痞亦愈也。
案口燥煩之煩。諸家不解。特魏氏及金鑑云。渴而口燥心煩。然則煩字。當是一字句。
傷寒汗出解之後。胃中不和。心下痞硬。乾噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。生薑瀉心湯主之。（柯本。噫。作嘔。非。玉函。下利。作而利。）
〔方〕解。謂大邪退散也。胃為中土。溫潤則和。不和者。汗後亡津液。邪乍退散。正未全復。而尚弱也。痞硬。伏飲搏膈也。噫。飽食息也。食臭。毈氣也。平人過飽傷食。則噫食臭。病人初瘥。脾胃尚弱。化輸未強。雖無過飽。猶之過飽而然也。水氣。亦謂飲也。雷鳴者。
脾胃不和。薄動之聲也。下利者。水穀不分清。所以雜迸而走注也。〔成〕乾噫食臭者。胃虛而不殺穀也。脅下有水氣。腹中雷鳴。土弱不能勝水也。〔錢〕傷寒汗出解之後。言表邪俱從汗出而悉解也。胃中不和以下。皆言里症未除也。
案乾噫之干。諸家無注義。程氏解乾嘔云。干。空也。此原鄭玄注禮記。正與此同義。噫有吐出酸苦水者。今無之。故曰乾噫。柯氏改作乾嘔。大失經旨矣。
生薑瀉心湯方
生薑（四兩切），甘草（三兩炙），人參（三兩），乾薑（一兩），黃芩（三兩），半夏（半升洗），黃連（一兩），大棗（十二枚擘）
上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。附子瀉心湯。本云。加附子。半夏瀉心湯。甘草瀉心湯。同體別名耳。生薑瀉心湯。本云理中人參黃芩湯。去桂枝術。加黃連。並瀉肝法。（附子瀉心湯以下。玉函。成本。無。）
〔鑑〕名生薑瀉心湯者。其義重在散水氣之痞也。生薑半夏。散脅下之水氣。人參大棗。補中州之虛。乾薑甘草。以溫裡寒。黃芩黃連。以瀉痞熱。備乎虛水寒熱之治。胃中不和。下利之痞。焉有不愈者乎。
施氏續易簡方。生薑瀉心湯。治大病新瘥。脾胃尚弱。穀氣未復。強食過多。停積不化。心下痞硬。乾噫食臭。脅下有水。腹中雷鳴。下利發熱。名曰食復。最宜服之。
傷寒中風。醫反下之。其人下利日數十行。穀不化。腹中雷鳴。心中痞硬而滿。乾嘔。心煩不得安。醫見心下痞。謂病不盡。復下之。其痞益甚。此非熱結。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。甘草瀉心湯主之。（谷上。外臺。有水字。心煩。玉函。脈經。作而煩。不得間。
外臺。有能字。脈經。千金翼。謂作為。復下。有重字。使硬。作使之堅。外臺並同。玉函。亦有之字。）
〔鑑〕毋論傷寒中風。表未解。總不當下。醫反下之。或成痞。或作利。今其人以誤下之故。下利日數十行。水穀不化。腹中雷鳴。是邪乘裡虛而利也。心下痞硬而滿。乾嘔心煩不得安。是邪陷胸虛而上逆也。似此痞利表裡兼病。法當用桂枝加人參湯兩解之。醫惟以心下痞。
謂病不盡復下之。其痞益甚。可見此痞非熱結。亦非寒結。乃乘誤下中虛。而邪氣上逆。陽陷陰凝之痞也。故以甘草瀉心湯。以緩其急。而和其中也。〔志〕挾邪納入。有乖蒸變。故穀不化。而腹中雷鳴。
案穀不化。喻氏錢氏張氏柯氏。以完穀不化為解。非也。謂胃弱不能轉運。故水穀不得化。留滯於腹中。作響而雷鳴也。
甘草瀉心湯方
甘草（四兩炙），黃芩（三兩），乾薑（三兩○外臺。作二兩。），大棗（十二枚擘），半夏（半升洗○外臺。有去滑二字），黃連（一兩）
上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。（【原注】臣億等謹案上生薑瀉心湯法。本云理中人參黃芩湯。今詳瀉心以療痞。痞氣因發陰而主。是半夏生薑甘草瀉心三方。皆本於理中也。其方必各有人參。今甘草瀉心中無者。脫落之也。又案千金。
並外臺秘要。治傷寒䘌食。用此方。皆有人參。知脫落無疑。○外臺云。一方。有人參三兩。）
〔鑑〕方以甘草命名者。取和緩之意也。用甘草大棗之甘。補中之虛。緩中之急。半夏之辛。降逆止嘔。芩連之寒。瀉陽陷之痞熱。乾薑之熱。散陰凝之痞寒。緩中降逆。瀉痞除煩。寒熱並用也。
案總病論。本方有人參注云。胃虛故加甘味。醫壘元戎。伊尹甘草瀉心湯。即本方有人參。云伊尹湯液。此湯也七味。今監本。無人參。脫落之也。又案元戎文。醫方類聚。引南陽活人書。今所傳無求子活人書。無此文。金匱要略曰。狐惑之為病。狀如傷寒。默默欲眠。目不得閉。
臥起不安。蝕於喉為惑。蝕於陰為狐。不欲飲食。惡聞食臭。其面目乍赤。乍黑乍白。蝕於上部則聲喝。甘草瀉心湯主之。（即本方。亦用人參三兩。）
張氏醫通曰。痢不納食。俗名噤口。如因邪留胃中。胃氣伏而不宣。脾氣因而滯澀者。香連枳樸橘紅茯苓之屬。熱毒衝心。頭疼心煩。嘔而不食。手足溫暖者。甘草瀉心湯。去大棗。易生薑。此證胃口有熱。不可用溫藥。
傷寒服湯藥。下利不止。心下痞硬。服瀉心湯已。復以他藥下之。利不止。醫以理中與之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。赤石脂禹餘糧湯主之。復不止者。當利其小便。（湯藥下。脈經。千金。有而字。復不止。玉函。脈經。作若不止。復下。成本。有利字。已。千金。作竟。龐氏。末句。改作複利不止。當以五苓散利小便。）
〔成〕傷寒服湯藥下後。利不止。而心下痞硬者。氣虛而客氣上逆也。與瀉心湯攻之則痞也。醫復以他藥下之。又虛其里。致利不止也。理中丸。脾胃虛寒。下利者。服之愈。此以下焦虛。故與之其利益甚。聖濟經曰。滑則氣脫。欲其收也。如開腸洞泄。便溺遺失。澀劑所以收之。
此利由下焦不約。與赤石脂禹餘糧湯。以澀洞泄。下焦主分清濁。下利者水穀不分也。若服澀劑。而利不止。當利小便。以分其氣。〔汪〕利其小便。仲景無方。補亡論。常器之云。可五苓散。
赤石脂禹餘糧湯方
赤石脂（一斤碎），太一禹餘糧（一斤碎○玉函。成本。無太一二字）
上二味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫三服。（成本。上字。作已上二字。誤。脫分溫二字。）
〔成〕本草云。澀可去脫。石脂之澀。以收斂之。重可去怯。餘糧之重。以鎮固之。〔柯〕甘姜參朮。可以補中宮火氣之虛。而不足以固下焦脂膏之脫。此利在下焦。未可以理中之劑收功也。然大腸之不固。仍責在胃。關門之不緊。仍責在脾。此二味皆土之精氣所結。能實胃而澀腸。
蓋急以治下焦之標者。實以培中宮之本也。要之此證。是土虛而非火虛。故不宜於姜附。若水不利而濕甚。複利不止者。則又當利其小便矣。凡下焦虛脫者。以二物為本。參湯調服。最效。
案志聰云。按神農本經。太乙餘糧。禹餘糧。各為一種。既云太乙禹餘糧。此方宜於三味。或相傳有誤。此說大誤。證類本草。圖經云。本草。有太乙餘糧。禹餘糧。兩種。治體猶同。
傷寒吐下後發汗。虛煩。脈甚微。八九日心下痞硬。脅下痛。氣上衝咽喉。眩冒。經脈動惕者。久而成痿。（脈經。發上。無後字。）
〔成〕傷寒吐下後發汗。則表裡之氣俱虛。虛煩脈甚微。為正氣內虛。邪氣獨在。至七八日。正氣當復。邪氣當罷。而心下痞。脅下痛。氣上衝咽喉。眩冒者。正氣內虛而不復。邪氣留結而不去。經脈動惕者。經絡之氣虛極。久則熱氣還經。必成痿弱。〔錫〕痿者。肢體委廢。
而不為我用也。久而成痿者。經血不外行於四末也。〔錢〕如此陰盛陽虛之證。雖或僥倖而不至危殆。若經久不愈。必至陽虛不治。筋弛骨痿。而成廢疾矣。〔魏〕此條證。仍用茯苓桂枝白朮甘草湯。或加附子。倍加桂枝為對也。
案成注熱氣還經。於義未允。汪氏引作表氣虛不能充養於身。似是。金鑑云。八九日心下痞硬。脅下痛。氣上衝咽喉。三句。與上下文義不屬。必是錯簡。注家因此三句。皆蔓衍支離。牽強註釋。不知此證。總因汗出過多。大傷津液而成。當用補氣補血。益筋壯骨之藥。經年始可愈也。
未知此說果是否。姑存俟考。汪氏引補亡論云。可茯苓甘草白朮生薑湯。郭白雲云。當作茯苓桂枝白朮甘草湯。成痿者。振痿湯。
傷寒發汗。若吐若下。解後。心下痞硬。噫氣不除者。旋覆代赭湯主之。（玉函。脈經。發汗。作汗出。復。作覆。成本。玉函。赭下。有石字。）
〔方〕解。謂大邪已散也。心下痞硬。噫氣不除者。正氣未復。胃氣尚弱。而伏飲為逆也。〔汪〕此噫氣。比前生薑瀉心湯之乾噫不同。是雖噫而不至食臭。故知其為中氣虛也。與旋覆代赭石湯。以補虛散痞。下逆氣。
旋覆代赭湯方
旋覆花（三兩），人參（二兩），生薑（五兩○成本。有切字），大棗（十二枚擘），甘草（三兩炙），半夏（半升洗），代赭（一兩○玉函。成本。代赭石）
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。（成本。上下。有件字。）
〔周〕旋覆花。能消痰結。軟痞。治噫氣。代赭石。止反胃。除五臟血脈中熱。建脾。乃痞而噫氣者用之。誰曰不宜。於是佐以生薑之辛。可以開結也。半夏。逐飲也。人參。補正也。甘草大棗。益胃也。予每借之。以治反胃噎食。氣逆不降者。靡不神效。
傷寒類方曰。靈樞口問篇云。寒氣客於胃。厥逆從下上散。復出於胃。故為噫。俗名噯氣。皆陰陽不和於中之故。此乃病已向愈。中有留邪。在於心胃之間。與前諸瀉心法。大約相近。本草云。旋覆治結氣脅下滿。代赭治腹中邪毒氣。如此二物。以治噫氣。余則散痞補虛之法也。
吳儀洛方論曰。去滓復煎。亦取共行其事之義。與生薑瀉心湯等同義。
活人書曰。有旋覆代赭石證。其人或咳逆氣虛者。先服四逆湯。胃寒者。先服理中丸。次服旋覆代赭湯。為良。喻氏寓意草曰。治一人膈氣。粒食不入。始吐清水。次吐綠水。次吐黑水。次吐臭水。呼吸將絕。一晝夜。先服理中湯六劑。不令其絕。來早轉方。一劑而安。金匱有云。
噫氣不除者。旋覆代赭石湯主之。吾於此病。分別用之者有二道。一者以黑水為胃底之水。此水且出。則胃中之津。久已不存。不敢用半夏。以燥其胃也。一者以將絕之氣。止存一系。以代赭墜之。恐其立斷。必先以理中。分理陰陽。使氣易於降下。然後代赭得以建奇奏勣。
乃用旋覆花一味煎湯。調代赭石末二匙。與之。才入口。即覺其轉入丹田矣。但困倦之極。服補藥二十劑。將息二月而愈。
下後。不可更行桂枝湯。若汗出而喘。無大熱者。可與麻黃杏子甘草石膏湯。（玉函。作大下以後。杏子。作杏仁。）
〔成〕前第三卷十六證云。發汗後不可更行桂枝湯。汗出而喘。無大熱者。為與此證治法同。汗下雖殊。既不當損正氣則一。邪氣所傳既同。遂用一法治之。經所謂若發汗若下若吐後者。是矣。〔程〕下在用桂枝後。是從更字上看出。
案志聰錫駒並云。此節重出。下字疑本汗字。非也。
太陽病。外證未除。而數下之。遂𭜴熱而利。利下不止。心下痞硬。表裡不解者。桂枝人參湯主之。（𭜴。成本。作協。玉函。脈經。千金翼。作挾。）
〔程〕太陽病。外證未除。而數下之。表熱不去。而裡虛作利。是曰協熱。利下不止。心下痞硬者。裡氣虛。而土來心下也。表裡不解者。陽因痞。而被格於外也。桂枝行陽於外以解表。理中助陽於內以止利。陰陽兩治。總是補正。令邪自卻。緣此痞無客氣上逆。動膈之陽邪。
輒防陽欲入陰。故不但瀉心中芩連不可用。並桂枝中芍藥不可用也。協熱而利。向來俱作陽邪陷入下焦。果爾。安得用理中耶。利有寒熱二證。但表熱不罷者。皆為協熱利也。
案此條。方氏諸家。併為熱邪陷入證。至汪氏則云。此係邪熱未解。乃實熱之證。非虛寒也。桂枝人參湯。大都是叔和撰次時。傳寫之誤。此蓋以協熱之協。為合同之義。而不知與挾同。皆坐不博考之弊也。程氏辨晰之。極是矣。錫駒以挾熱為解。然而未能免陷入之說。殊可惜也。案此心下痞硬。與金匱胸痹心中痞。與人參湯之證。略同。
桂枝人參湯方
桂枝（四兩別切○別切二字。玉函。成本。作去皮），甘草（四兩炙），白朮（三兩），人參（三兩），乾薑（三兩）
上五味。以水九升。先煮四味。取五升。納桂。更煮取三升。去滓。溫服一升。日再。夜一服。（五升下。玉函。有去滓二字。成本。三升下。脫去滓二字。方氏。圈白朮之白。吳本。刪。）
〔喻〕此方。即理中加桂枝。而易其名。亦治虛痞下利之聖法也。〔吳〕桂枝辛香。經火久煎。則氣散而力有不及矣。故須遲入。凡用桂枝諸方。俱當依此為例。用肉桂。亦當臨用去粗皮。切碎。俟群藥煎好。方入。煎二三沸。即服。傷寒類方曰。桂獨後煮。欲其於治里症藥中。越出於表。以散其邪也。
傷寒大下後。復發汗。心下痞惡寒者。表未解也。不可攻痞。當先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯。攻痞宜大黃黃連瀉心湯。（玉函。脈經。發下。有其字。）
〔柯〕心下痞。是誤下后里症。惡寒。是汗後未解症。裡實表虛。內外俱病。皆因汗下倒施所致。表裡交持。仍當遵先表后里。先汗後下正法。蓋惡寒之表。甚於身疼。心下之痞。輕於清穀。與救急之法不同。〔錢〕心下已痞。而仍惡寒者。猶有表邪未解也。前條同是痞證而惡寒。
以附子瀉心者。因惡寒汗出。所以知其為陽虛之惡寒也。此則惡寒而不汗出。是以知其為表未解也。〔方〕傷寒病初之表當發。故用麻黃湯。此以汗後之表當解。故曰宜桂枝湯。
活人書曰。大抵結胸痞。皆應下。然表未解者不可攻也。總病論曰。前加附子。是汗出多而惡寒。表汗解。而里結未除故也。此症。是發後無汗惡寒故也。先須解表也。
傷寒發熱。汗出不解。心中痞硬。嘔吐而下利者。大柴胡湯主之。（中。玉函。正脈。作下。方本。汪本同。）
〔程〕心中痞硬。嘔吐而下利。較之心腹濡軟。嘔吐而下利。為裡虛者不同。發熱汗出不解。較之嘔吐下利。表解者乃可攻之。竟用十棗湯者又不同。況其痞不因下後而成。並非陽邪陷入之痞。而裡氣內拒之痞。痞氣填入心中。以致上下不交。故嘔吐而下利也。大柴胡湯。雖屬攻劑。
然實管領表里上中之邪。總從下焦為出路。則攻中自寓和解之義。主之是為合法。
案金鑑云。下利之下字。當是不字。若是下字。豈有上吐下利。而以大柴胡湯。下之之理乎。此說似是。而實非也。所謂下利。乃是熱利。若改作不利。則與小便何別。可謂失考矣。
病如桂枝證。頭不痛。項不強。寸脈微浮。胸中痞硬。氣上衝喉咽。不得息者。此為胸有寒也。當吐之。宜瓜蒂散。（頭上。項上。脈經。有其字。千金翼。作頭項不強痛。喉咽。玉函。成本。作咽喉此為胸有寒。千金。作此以內有久痰。）
〔成〕病如桂枝證。為發熱汗出惡風也。〔方〕頭不痛。項不強。言太陽經中無外入之風邪。以明非中風也。寸候身半以上。微浮。邪自內出也。胸中痞硬。痰涎塞膈也。氣上衝咽喉者。痰湧上逆。或謂喉中聲如曳鋸。是也。寒。以痰言。〔喻〕寒者。痰也。痰飲內動。身必有汗。
加以發熱惡寒。全似中風。但頭不痛。項不強。此非外入之風。乃內蘊之痰。窒塞胸間。宜用瓜蒂散。以湧出其痰也。〔周〕寒飲停蓄。阻遏胸中之陽。使衛氣不能外固。故發熱惡寒汗出也。〔程〕邪氣蘊蓄於膈間。此為胸有寒也。痞硬一證。因吐下者為虛。不因吐下者為實。
實邪填塞心胸。中下二焦。為之阻絕。自不得不從上焦為出路。所謂在上者因而越之。是也。
案方氏諸家。以寒為痰。蓋瓜蒂能吐膈間之頑痰。故有此說。而不可以寒直斥為痰。程氏則為邪字看。極穩當矣。如錢氏單為風寒之寒。亦恐不爾。厥陰篇。瓜蒂散條云。邪結在胸中。又云。病在胸中。程說有所據。
瓜蒂散方
瓜蒂（一分熬黃），赤小豆（一分○玉函作各六銖）
上二味。各別搗篩為散。已合治之。取一錢匕。以香豉一合。用熱湯七合。煮作稀糜。去滓。取汁和散。溫頓服之。不吐者。少少加。得快吐乃止。諸亡血虛家。不可與瓜蒂散。（一錢匕。千金翼。作半錢匕。）
〔鑑〕胸中者。清陽之府。諸邪入胸府。阻遏陽氣。不得宣達。以致胸滿痞硬。熱氣上衝。燥渴心煩。嗢嗢欲吐。脈數促者此熱鬱結也。胸滿痞硬。氣上衝咽喉不得息。手足寒冷。欲吐不能吐。脈遲緊者。此寒鬱結也。凡胸中寒熱。與氣與飲。鬱結為病。諒非汗下之法所能治。
必得酸苦湧泄之品。因而越之。上焦得通。陽氣得復。痞硬可消。胸中可和也。瓜蒂極苦。赤豆味酸。相須相益。能疏胸中實邪。為吐劑中第一品也。而佐香豉汁合服者。藉穀氣以保胃氣也。服之不吐。少少加服。得快吐即止者。恐傷胸中元氣也。此方奏功之捷。勝於汗下。
所謂汗吐下三大法也。今人不知仲景子和之精義。置之不用。可勝惜哉。然諸亡血虛家。胸中氣液已虧。不可輕與。特為申禁。〔汪〕傷寒一病。吐法不可不講。華元化云。傷寒至四日在胸。宜吐之。巢元方云。傷寒病三日以上。氣浮在上部。胸心填塞滿悶。當吐之則愈。仲景以此條論。
特出之太陽下篇者。以吐不宜遲。與太陽汗證相等。當於兩三日間。審其證而用其法也。條辨。以胸有寒為痰。亦通。蓋胸有風寒。則其人平素飲食之積。必鬱而成熱。變而為痰。所以瓜蒂散。亦湧痰熱之藥也。尚論篇以此條證。竟列入痰病中。誤矣。煮作稀糜。言以湯七合。
煮香豉如糜粥之爛也。方氏以稀糜。為另是稀粥。大謬之極。
古方選注曰。瓜蒂散。乃酸苦湧泄重劑。以吐胸寒者。邪結於胸。不涉太陽表實。只以三物為散。煮作稀糜。留戀中焦。以吐之。能事畢矣。瓜蒂性升。味苦而湧。豆性酸斂。味苦而泄。恐其未必即能宣越。故復以香豉湯。陳腐之性。開發實邪。定當越上而吐矣。
外臺秘要。張文仲瓜蒂散。主傷寒胸中痞塞。瓜蒂。赤小豆。各一兩。上二味。搗散。白湯服一錢匕。又範汪。療傷寒及天行。瓜蒂散方。同上二味。搗作散。溫湯二合。服一錢匕。藥下便臥。若吐便且急忍也。候食頃不吐者。取錢五七散。二合湯和服之。便吐矣。不吐復稍增。
以吐為度。吐出青黃如菜汁者。五升以上為佳。若吐少病不除者。明日如前法。復服之。可至再三。不令人虛也。藥力過時不吐。服湯一升。助藥力也。吐出便可食。無復餘毒。若服藥過多者。益飲冷水解之。（和服之下。活人書。有以手指擿之五字。）
東垣試效方曰。若有宿食而煩者。仲景以梔子大黃湯主之。氣口三盛。則食傷太陰。填塞悶亂。極則心胃大疼。兀兀欲吐。得吐則已。俗呼食迷風。是也。經云。上部有脈。下部無脈。其人當吐。不吐者死。宜瓜蒂散之類吐之。經云。高者因而越之。此之謂也。
醫方集解曰。治卒中痰迷。涎潮壅盛。癲狂煩亂。人事昏沉。五癇痰壅上膈。及火氣上衝。喉不得息。食填中脘。欲吐不出。量人虛實服之。吐時須令閉目緊束肚皮。吐不止者。蔥白湯解之。良久不出者。含砂糖一塊。即吐。○案張子和不用豆豉。加人參甘草。齏汁調下。吐不止者。用煎麝香湯。瓜苗聞麝香即死。所以立解。
活人指掌辨疑曰。瓜蒂。即絲瓜蒂。俗名藤羅。○案此說。本草所不載。錄以俟試驗。舒氏亦云。如無甜瓜。絲瓜蒂可代。
病脅下素有痞。連在臍旁。痛引少腹。入陰筋者。此名臟結。死。（玉函。脈經。病下。有者若二字。入陰筋。作入陰挾陰筋。）
〔程〕其人脅下素有痞積。陰邪之伏里者。根柢深且固也。今因新得傷寒。未察其陰經之痞。誤行攻下。致邪氣入里。與宿積相互。使臟之真氣。結而不通。因連在臍旁。痛引少腹入陰筋。故名臟結。蓋痞為陰邪。而臍旁。陰分也。在臟為陰。以陰邪結於陰經之臟。陽氣難開。
至此而結勢已成。於法為死。〔錢〕其痛下引少腹。入厥陰而控引睪丸之陰筋者。此等臟結。以陰氣過極。陽氣竭絕。故曰死。〔錫〕上文論臟結。曰難治。曰不可攻。此復論臟結之死症。以見臟結可生。而亦可死也。
傷寒若吐若下後。七八日不解。熱結在裡。表裡俱熱。時時惡風。大渴。舌上乾燥而煩。欲飲水數升者。白虎加人參湯主之。（白虎加人參湯。脈經。千金。千金翼作白虎湯。傷寒下。成本。有病字。）
〔成〕若吐若下後七八日。則當解。復不解而熱結在裡。表熱者。身熱也。裡熱者。內熱也。本因吐下後。邪氣乘虛內陷為結熱。若無表熱。而純為裡熱。則邪熱結而為實。此以表熱未罷。時時惡風。若邪氣純在表。則惡風無時。若邪氣純在裡。則更不惡風。以時時惡風。知表裡俱有熱也。
邪熱結而為實者。則無大渴。邪熱散漫則渴。今雖熱結在裡。表裡俱熱。未為結實。邪氣散漫。熏蒸焦膈。故大渴。舌上乾燥而煩。欲飲水數升。與白虎加人參湯。散熱生津。〔錢〕大渴舌上乾燥而煩。欲飲水數升。則裡熱甚於表熱矣。謂之表熱者。乃熱邪已結於裡。非尚有表邪也。
因裡熱太甚。其氣騰達於外。故表間亦熱。即陽明篇所謂蒸蒸發熱。自內達外之熱也。〔汪〕時時惡風者。乃熱極汗多。不能收攝。腠理疏。以故時時惡風也。裡熱。則胃腑中燥熱。以故大渴。舌上乾燥而煩。欲飲水數升。此因吐下之後。胃氣虛。內亡津液。以故燥渴甚極也。
〔周〕口至干。舌至燥。無津液極矣。能生津液。而神速者。莫若人參。故加之。
案金鑑云。傷寒二字之下。當有若汗二字。蓋發汗較吐下。更傷津液為多也。時時惡風。當是時汗惡風。若非汗字。則時時惡風。是表不解。白虎湯在所禁也。論中謂發熱無汗。表不解者。不可與白虎湯。渴欲飲水。無表證者。白虎加人參湯主之。讀者細玩經文自知。此說難從。
柯氏云。當汗不汗。反行吐下。是治之逆也。吐則津液亡於上。下得津液亡於下。是也。
傷寒類方曰。胃液已盡。不在經。不在腑。亦非若承氣症之有實邪。因胃口津液枯竭。內火如焚。欲引水自救。故其證如此。與熱邪在腑者迥別。
外臺秘要。仲景傷寒論。療傷寒汗出。惡寒身熱。大渴不止。欲飲水一二斗者。白虎加人參湯主之。○此條。本經不載。姑附存於此。
白虎加人參湯方
知母（六兩），石膏（一斤碎），人參（二兩○上篇。玉函。作三兩），甘草（二兩炙），粳米（六兩）
上五味。以水一斗。煮米熟。湯成去滓。溫服一升。日三服。此方。立夏後立秋前乃可服。立秋後不可服。正月二月三月尚凜冷。亦不可與服之。與之則嘔利而腹痛。諸亡血虛家。亦不可與。得之則腹痛利者。但可溫之當愈。（玉函。作春三月病常苦裡冷。案此方。已見太陽上篇。
而無此方立夏以下六十二字。故再舉於斯。此六十二字。疑是後人所添。而玉函。千金。及翼方。外臺秘要。並有之。故不可妄刪。姑存其舊耳。）
內臺方議。問曰。活人書云。白虎湯。惟夏至發可用。何耶。答曰。非也。古人一方對一證。若嚴冬之時。果有白虎湯證。安得不用石膏。盛夏之時。果有真武湯證。安得不用附子。若老人可下。豈得不用硝黃。壯人可溫。豈得不用姜附。此乃合用者必需之。若是不合用者。強而用之。不問四時。皆能為害也。
汪氏引徐春沂云。立夏後云云。疑是後人所加。
張氏傷寒百問經絡圖曰。白虎加人參。名化斑湯。出異書。
傷寒無大熱。口燥渴。心煩背微惡寒者。白虎加人參湯主之。（玉函。心。作而。千金。及翼。外臺。作白虎湯。）
〔鑑〕傷寒身無大熱。不煩不渴。口中和。背惡寒。附子湯主之者。屬少陰病也。今傷寒身無大熱。知熱漸去表入里也。口燥渴心煩。知熱已入陽明也。雖有背微惡寒一證。似乎少陰。但少陰證口中和。今口燥渴。是口中不和也。背惡寒。非陽虛。惡寒乃陽明內熱。熏蒸於背。
汗出肌疏。故微惡之也。主白虎湯。以直走陽明。大清其熱。加人參者。蓋有意以顧肌疏也。〔錢〕此條之背惡寒。口燥渴而心煩者。乃內熱生外寒也。非口中和之背惡寒。可比擬而論也。〔汪〕內蒸熱而表必多汗。以故惡寒。與上條惡風之義相同。
案背惡寒。成氏以為表邪未盡。程氏以為陽虛。並非也。傷寒類方曰。此亦虛燥之症。微惡寒。謂雖惡寒而甚微。又周身不寒。寒獨在背。知外邪已解若大惡寒。則不得用此湯矣。
傷寒脈浮。發熱無汗。其表不解。不可與白虎湯。渴欲飲水。無表證者。白虎加人參湯主之。（解下。成本。玉函。外臺。有者字。千金。及翼。外臺。作白虎湯。）
〔魏〕脈浮而不至於滑。則熱未變而深入。正發熱無汗。表證顯然如此。不可與白虎湯。徒傷胃氣。言當於麻黃湯。大青龍。桂枝二越婢一之間。求治法也。如其人渴欲飲水。與之水。果能飲者。是表邪變熱。已深入矣。再診脈無浮緩浮緊之表脈。審證無頭身疼痛。發熱無汗之表證。
即用白虎加人參。補中益氣。止其燥渴。〔錢〕若渴欲飲水。則知邪熱已入陽明之裡。胃中之津液枯燥矣。然猶必審其無表證者。方以白虎湯。解其煩熱。又加人參。以救其津液也。
太陽少陽並病。心下硬。頸項強而眩者。當刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。（玉函。太陽下。有與字。硬。作痞堅二字。大椎下。有一間二字。成本。無肝俞二字。考註文。系脫文。）
〔成〕心下痞硬而眩者。少陽也。頸項強者。太陽也。刺大椎肺俞。以瀉太陽之邪。而以太陽脈下項挾脊。故爾。肝俞以瀉少陽之邪。以膽為肝之腑故爾。太陽為在表。少陽為在裡。明是半表半裡證。前第八證云。不可發汗。發汗則譫語。是發汗攻太陽之邪。少陽之邪。益甚於胃。
以發譫語。此云慎勿下之。攻少陽之邪。太陽之邪。乘虛入里。必作結胸。經曰。太陽少陽並病。而反下之成結胸。〔方〕頸項。亦頭項之互詞。前條言眩冒。此有眩無冒。差互詳略耳。〔汪〕大椎一穴。實合太少而齊瀉。諸家注皆不明用針之理。竟置大椎而不論。大誤之極。
太陽與少陽合病。自下利者。與黃芩湯。若嘔者。黃芩加半夏生薑湯主之。
〔成〕太陽陽明合病自下利。為在表。當與葛根湯發汗。陽明少陽合病自下利。為在裡。可與承氣湯下之。此太陽少陽合病自下利。為在半表半裡。非汗下所宜。故與黃芩湯。以和解半表半裡之邪。嘔者。胃氣逆也。故加半夏生薑。以散逆氣。〔錢〕太少兩陽經之證。並見而為合病。
太陽雖在表。而少陽逼處於里。已為半表半裡。以兩經之熱邪內攻。令胃中之水穀下奔。故自下利。〔汪〕太少合病。而至自利。則在表之寒邪。悉鬱而為裡熱矣。裡熱不實。故與黃芩湯以清熱益陰。使裡熱清而陰氣得復。斯在表之陽熱自解。所以此條病。不但太陽桂枝。在所當禁。
並少陽柴胡。亦不須用也。〔鑑〕太陽與少陽合病。謂太陽發熱頭痛。或口苦咽乾目眩。或胸滿。脈或大而弦也。若表邪盛。肢節煩疼。則宜與柴胡桂枝湯。兩解其表矣。今裡熱盛。而自下利。則當與黃芩湯清之。以和其里也。
案此條證。張璐周禹載。以為溫病。魏氏駁之。是也。
醫方集解曰。合病者。謂有太陽症之身熱頭痛脊強。又有少陽症之耳聾脅痛。嘔而口苦。寒熱往來也。自利者。不因攻下。而泄瀉也。自利。固多可溫。然腸胃有積結。與下焦客熱。又非溫劑所能止。或分利之。或攻泄之可也。
黃芩湯方
黃芩（三兩○玉函。作二兩。），芍藥（二兩），甘草（二兩炙），大棗（十二枚擘）
上四味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。日再。夜一服。（成本。一服下。有若嘔者。加半夏半升。生薑三兩。十二字。而無黃芩加半夏生薑湯方。成本。第十卷。生薑一兩半）
黃芩加半夏生薑湯方
黃芩（三兩），芍藥（二兩），甘草（二兩炙），大棗（十二枚擘），半夏（半升洗），生薑（一兩半一方三兩切）
上六味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。日再。夜一服。
〔汪〕此小柴胡加減方也。熱不在半表。已入半里。故以黃芩主之。雖非胃實。亦非胃虛。故不須人參補中也。〔錢〕黃芩撤其熱。而以芍藥斂其陰。甘草大棗。和中而緩其津液之下奔也。若嘔者。是邪不下走而上逆。邪在胃口。胸中氣逆而為嘔也。故加半夏之辛滑。生薑之辛散。
為蠲飲治嘔之專劑也。〔徐〕因此而推廣之。凡雜證因里未和而下利者。黃芩湯可為萬世之主方矣。
玉函經。黃芩人參湯方。黃芩。人參。桂枝。乾薑。各二兩。半夏半升。大棗十二枚。上六味。以水七升。煮取二升。去滓。分溫再服。○此方無治證。蓋與黃連湯略同。（此方。外臺。名黃芩湯。治乾嘔下利。）
醫方集解曰。昂案二經合病。何以不用二經之藥。益合病而兼下利。是陽邪入里。則所重者在裡。故用黃芩。以徹其熱。而以甘芍大棗。和其太陰。使裡氣和。則外證自解。和解之法。非一端也。仲景之書。一字不苟。此證單言下利。故此方亦單治下利。機要用之。治熱痢腹痛。
更名黃芩芍藥湯。又加木香檳榔大黃黃連當歸官桂。更名芍藥湯。治下痢。仲景此方。遂為萬世治痢之祖矣。本方除大棗。名黃芩芍藥湯。治火升鼻衄。及熱痢。（出活人書。）黃芩加半夏生薑湯。亦治膽腑發咳。嘔苦水。如膽汁。
傷寒胸中有熱。胃中有邪氣。腹中痛欲嘔吐者。黃連湯主之。
〔成〕此傷寒邪氣傳裡。而為下寒上熱也。胃中有邪氣。使陰陽不交。陰不得升。而獨治於下。為下寒。腹中痛。陽不得降。而獨治於上。為胸中熱欲嘔吐。與黃連湯。升降陰陽之氣。〔程〕此等證。皆本氣所生之寒熱。無關於表。故著二有字。〔鑑〕傷寒未解。欲嘔吐者。
胸中有熱邪上逆也。腹中痛者。胃中有寒邪內攻也。此熱邪在胸。寒邪在胃。陰陽之氣不和。失其升降之常。故用黃連湯。寒溫互用。甘苦並施。以調理陰陽。而和解之也。傷寒邪氣入里。因人臟氣素有之寒熱而化。此則隨胃中有寒。胸中有熱而化。腹中痛欲嘔吐。故以是方主之。
〔汪〕條辨尚論篇。皆以風寒二邪。分陰陽寒熱。殊不知風之初來。未必非寒。寒之既入。亦能成熱。不可拘也。
病源候論。冷熱不調候曰。夫人營衛不調。致令陰陽痞塞。陽並於上則上熱。陰並於下則下冷。上焦有熱。或喉口生瘡。胸膈煩滿。下焦有冷。則腹脹腸鳴。絞痛泄利。
宣明論曰。腹痛欲嘔吐者。上熱下寒也。以陽不得降。而胸熱欲嘔。陰不得升。而下寒腹痛。是升降失常也。
黃連湯方
黃連（三兩○玉函。作二兩。），甘草（三兩炙○玉函。作一兩。），乾薑（三兩○玉函。作一兩。），桂枝（三兩去皮○玉函。作二兩。），人參（二兩○千金翼。作三兩。），大棗（十二枚擘），半夏（半升洗○玉函。作五合。）
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。溫服。晝三夜二。疑非仲景方。（成本。作溫服一升。日三服。夜二服。無疑非仲景方五字。玉函亦無。）
〔鑑〕君黃連。以清胸中之熱。臣乾薑。以溫胃中之寒。半夏降逆。佐黃連嘔吐可止。人參補中。佐乾薑腹痛可除。桂枝所以安外。大棗所以培中也。然此湯寒溫不一。甘苦並投。故必加甘草。協和諸藥。此為陰陽相格。寒熱並施之治法也。〔柯〕此與瀉心湯大同。而不名瀉心者。以胸中素有之熱。而非寒熱相結於心下也。看其君臣更換處。大有分寸。
傷寒類方曰。即半夏瀉心湯。去黃芩。加桂枝。諸瀉心之法。皆治心胃之間。寒熱不調。全屬裡症。此方以黃芩易桂枝。去瀉心之名。而曰黃連湯。乃表邪尚有一分未盡。胃中邪氣。尚當外達。故加桂枝一味。以和表裡。則意無不到矣。
傷寒八九日。風濕相搏。身體疼煩。不能自轉側。不嘔不渴。脈浮虛而澀者。桂枝附子湯主之。若其人大便硬。（【原注】一云。臍下心下硬。）小便自利者。去桂加白朮湯主之。（疼煩。成本。作煩疼。脈經。作疼痛。不渴下。外臺。有下之二字。千金翼。有下已二字。去桂加白朮湯。玉函。脈經。千金翼。作朮附子湯。成本。桂下。有枝字。）
〔鑑〕傷寒八九日。不嘔不渴。是無傷寒里病之證也。脈浮虛澀。是無傷寒表病之脈也。脈浮虛。主在表虛風也。澀者。主在經寒濕也。身體疼煩。屬風也。不能轉側。屬濕也。乃風濕相搏之證。非傷寒也。與桂子附子湯。溫散其風濕。使從表而解也。若脈浮實者。則又當以麻黃加朮湯。
大發其風濕也。如其人有是證。雖大便硬。小便自利。而不議下者。以其非邪熱入里之硬。乃風燥濕去之硬。故仍以桂枝附子湯。去桂枝。以大便硬。小便自利。不欲其發汗。再奪津液也。加白朮。以身重著濕在肉分。用以佐附子。逐濕氣於肌也。
程林金匱直解曰。風淫所勝。則身煩疼。濕淫所勝。則身體難轉側。風濕相搏於營衛之間。不幹於裡。故不嘔不渴也。脈浮為風。澀為濕。以其脈近於虛。故用桂枝附子湯。溫經以散風濕。小便利者。大便必硬。桂枝近於解肌。恐大汗。故去之。白朮去肌濕。不妨乎內。故加之。
內臺方議曰。問曰。此書皆是傷寒之法。又兼此風濕之證雜之。何耶。答曰。此人先有濕氣。因傷中風寒。合而成此證。以此添入傷寒法中。昔自祖師張仲景開化以來。此風濕暍風溫濕溫等證。皆在金鏡外臺法中。因三國混亂。書多亡失。外臺之書。流蕩不全。因王叔和得傷寒。
足六經之法。集成傷寒論。間得風濕數篇。雜入此中。故曰痓濕暍三種。宜應別論。惟得正傳者方知之。
案相搏之搏。方氏改作摶。注云。摶。掜聚也。言風與濕。掜合團聚。共為一家之病也。此說非也。蓋搏。薄同。王冰平人氣象論注。引辨脈。陰陽相搏名曰動。作相薄。可以證也。
桂枝附子湯方
桂枝（四兩去皮），附子（三枚炮去皮破○成本。破八片。錢本。作二枚），生薑（三兩切），大棗（十二枚擘），甘草（二兩炙）
上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫三服。
去桂加白朮湯方（○金匱白朮附子湯。即是。玉函。名朮附湯。金鑑。作桂枝附子去桂枝加白朮湯。）
附子（三枚炮去皮破），白朮（四兩），生薑（三兩切○玉函。作二兩。），甘草（二兩炙○玉函。作三兩。），大棗（十二枚擘○玉函。作十五枚。）
上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫三服。初一服。其人身如痹。半日許復服之。三服都盡。其人如冒狀。勿怪。此以附子術。並走皮內。逐水氣未得除。故使之耳。法當加桂四兩。此本一方二法。以大便硬。小便自利。去桂也。以大便不硬。小便不利。當加桂。附子三枚。
恐多也。虛弱家及產婦。宜減服之。（去桂加白朮湯。金匱。用附子一枚。白朮二兩。生薑甘草各一兩。大棗六枚。水六升。作三升。二升。作一升。外臺。引仲景傷寒論。本云附子一枚。今加之二枚。名附子湯。又云。此二方。但治風濕。非治傷寒也。）
〔徐〕是風濕相搏。以不頭疼。不嘔渴。知風濕之邪。不在表。不在裡。而在軀殼。然其原因於寒。幾於風寒濕合而為痹矣。桂枝湯。本屬陽劑。而芍藥非寒濕證所宜。故易以附子之辛熱。多至三枚。從桂枝之後。為純陽剛劑。以開凝結之陰邪。然脈不單澀而浮虛。先見是濕少而風多也。故藉一附子。而迅掃有餘。否則又宜去桂枝加朮湯。驅濕為主矣。
吳儀洛方論曰。此即桂枝去芍藥加附子湯。又加附子二枚。又即後條之甘草附子湯。以薑棗易術之變制也。汪氏云。若其人大便硬。小便自利者。後條辨云。此濕雖盛而津液自虛也。於上湯中。去桂。以其能走津液。加朮。以其能生津液。或問云。小便利。則濕去矣。何以猶言濕盛。
余答云。濕熱鬱於裡。則小便不利。寒濕搏於經。則小便自利。又有昧理者云。大便溏。宜加白朮。殊不知白朮為脾家主藥。後條辨云。燥濕以之。滋液亦以之。
直指方帶下論云。經曰。衛氣者所以溫分肉。充皮膚。肥腠理。司開闔。衛氣若虛。則分肉不溫。皮膚不充。腠理不肥。而開闔失其司耳。況胃為血海。水液會焉。胃者中央之土。又所以主肌肉。而約血水也。衛氣與胃氣俱虛。則肌弱而膚空。血之與水。不能約制。是以涓涓漏卮。
休作無時。而不暫停矣。然則封之止之。其可不加意於固衛厚脾之劑乎。此桂枝附子湯。以之固衛。而人參白朮茯苓草果丁香木香以之厚脾。二者俱不可闕也。
風濕相搏。骨節疼煩。掣痛不得屈伸。近之則痛劇。汗出短氣。小便不利。惡風不欲去衣。或身微腫者。甘草附子湯主之。（疼煩。成本。作煩疼。是。）
〔喻〕此條復互上條之意。而辨其症之較重者。痛不可近。汗出短氣。惡風不欲去衣。小便不利。或身微腫。正相搏之最劇處。〔錢〕掣痛者。謂筋骨肢節抽掣疼痛也。不得屈伸。寒濕之邪。流著於筋骨肢節之間。故拘攣不得屈伸也。近之則痛劇者。即煩疼之甚也。疼而煩甚。
人近之則聲步皆畏。如動觸之而其痛愈劇也。汗出。即中風汗自出也。短氣。邪在胸膈。而氣不得伸也。小便不利。寒濕在中。清濁不得升降。下焦真陽之氣化不行也。惡風不欲去衣。風邪在表也。或微腫者。濕淫肌肉。經所謂濕傷肉也。風邪寒濕。搏聚而不散。故以甘草附子湯主之。
〔方〕或。未定之詞。身微腫。濕外薄也。不外薄則不腫。故曰或也。〔程〕以上二條。雖云風濕相搏。其實各夾有一寒字在內。即三氣合而為痹之證也。邪留於筋骨之間。寒多則筋攣骨痛。
甘草附子湯方
白朮（二兩○玉函。作三兩。），桂枝（四兩去皮），附子（二枚炮去皮○汪。周。作破八片），甘草（二兩炙○玉函。外臺。作三兩）
上四味。以水六升。煮取二升。去滓。溫服一升。日三服。初服得微汗則解。能食汗止。復煩者。將服五合。恐一升多者。宜服六七合為始。（玉函。二升。作三升。汗止。金匱。成本。作汗出。無將字。始。金匱。成本。作妙。千金翼。作愈。徐彬金匱論注。沈明宗編注。作佳。）
〔徐〕此與桂枝附子湯證。同是風濕相搏。然彼以病淺寒多。故肢體為風濕所困。而患止軀殼之中。此則風濕兩勝。挾身中之陽氣。而奔逸為災。故骨節間。風入增勁。不能屈伸。大傷其衛。而汗出短氣惡風。水亦乘風作勢。而身微腫。其病勢方欲擾亂於肌表。與靜而困者不侔矣。
〔吳〕此方用附子除濕溫經。桂枝祛風和營。術去濕實衛。甘草輔諸藥。而成斂散之功也。〔周〕此證較前條更重。且里已受傷。曷為反減去附子耶。前條風濕尚在外。在外者利其速去。此條風濕半入里。入里者妙在緩攻。仲景止恐附子多。則性猛且急。筋節之竅。未必驟開。
風濕之邪。豈能托出。徒使汗大出。而邪不盡耳。君甘草也。欲其緩也。和中之力短。戀藥之用長也。此仲景所以前條用附子三枚者。分三服。此條止二枚者。初服五合。恐一升為多。宜服六七合。全是不欲盡劑之意。學者於仲景書有未解。即於本文中。求之自得矣。〔錢〕雖名之曰甘草附子湯。
實用桂枝去芍藥湯。以汗解風邪。增入附子白朮。以驅寒燥濕也。〔汪〕後條辨云。以上三方。俱用附子者。以風傷衛而表陽已虛。加寒濕而里陰更勝。凡所見證。皆陽氣不充。故經絡關節得著濕。而衛陽愈虛耳。愚以此言。實發仲景奧義。
案千金方。腳氣門。四物附子湯。即是。方後云。體腫者。加防己四兩。悸氣小便不利。加茯苓三兩。三因方。六物附子湯。即是。
傷寒脈浮滑。此以表有熱。里有寒。白虎湯主之。（【原注】巨億等謹案前篇云。熱結在裡。表裡俱熱者。白虎湯主之。又云。其表不解。不可與白虎湯。此云脈浮滑。表有熱。里有寒者。必表裡字差矣。又陽明一證云。脈浮遲。表熱裡寒。四逆湯主之。又少陰一證云。裡寒外熱。
通脈四逆湯主之。以此表裡自瘥。明矣。千金翼云。白通湯。非也。○玉函。作傷寒脈浮滑。而表熱裡寒者。白通湯主之。舊云白通湯。一云白虎者恐非。注云。舊云以下。出叔和今考千金翼。作白虎湯。疑玉函誤矣。此字。玉函。作而。成本。無以字。程本。張本。作里有熱表有寒。
蓋原於林億說也。柯氏。作表有熱里有邪。蓋原於成注。）
〔鑑〕王三陽云。經文寒字。當邪字解。亦熱也。其說甚是。若是寒字。非白虎湯證矣。此言傷寒太陽證罷。邪傳陽明。表裡俱熱。而未成胃實之病也。脈浮滑者。浮為表有熱之脈。陽明表有熱。當發熱汗出。滑為里有熱之脈。陽明裡有熱。當煩渴引飲。故曰表有熱。里有熱也。
此為陽明表裡俱熱之證。白虎乃解陽明表裡俱熱之藥。故主之也。不加人參者。以其未經汗吐下不虛也。〔錢〕若胃實而痛者。為有形之邪。當以承氣湯下之。此但外邪入里。為無形之熱邪。故用寒涼清肅之白虎湯。以解陽明胃腑之邪熱也。
案此條諸說不一。成氏云。里有寒。有邪氣傳裡也。以邪未入腑。故止言寒。如瓜蒂散證云。胸上有寒者。是也。方氏云。里有寒者。里字非對表而稱。以熱之裡言。蓋傷寒之熱。本寒因也。故謂熱。里有寒。指熱之所以然者言也。喻氏云。里有寒者。傷寒傳入於裡。更增裡熱。
但因起於寒。故推本而曰里有寒。程氏云。讀厥陰篇中。脈滑而厥者。里有熱也。白虎湯主之。則知此處表裡二字。為錯簡。里有熱。表有寒。亦是熱結在裡。郁住表氣於外。但較之時時惡風。背微惡寒者。少倏忽零星之狀。張氏亦改表有寒里有熱云。熱邪初乘肌表。表氣不能勝邪。
其外反顯假寒。故言表有寒。而伏邪始發未盡。裡熱猶盛。故云里有熱。志聰云。此表有太陽之熱。里有癸水之寒。夫癸水雖寒。而與陽明相搏。則戊已化火。為陽熱有餘。故以白虎湯。清兩陽之熱。錫駒云。太陽之標熱在表。此表有熱也。太陽之本寒在裡。此里有寒也。凡傷於寒。
則為病熱。故宜白虎湯主之。魏氏云。此里尚為經絡之裡。非臟腑之裡。亦如衛為表。營為里。非指臟腑而言也。錢氏云。白虎湯為表邪未解之所忌用。若云傷寒表有熱。固非所宜。而曰里有寒。尤所當忌。而仲景反以白虎湯主之。何也。以意推之。恐是先受之寒邪。已經入里。
鬱而為熱。本屬寒因。故曰里有寒。邪既入里。已入陽明。發而為蒸蒸之熱。其熱自內達外。故曰表有熱。柯氏改寒作邪。云舊本作里有寒者誤。此雖表裡並言。而重在裡熱。所謂結熱在裡。表裡俱熱者也。以上諸說如此。特林氏程氏解。似義甚切當。其餘則含糊牽扭。難以適從。
至其順文平穩。則金鑑為得。故姑揭其說爾。
湯液本草。東垣云。胸中有寒者。瓜蒂散吐之。又表熱裡寒者。白虎湯主之。瓜蒂知母。味苦寒。而治胸中寒。又裡寒。何也。答曰。大戟注云。即傷寒。寒邪之毒。為熱病也。讀者要逆識之。如論語言亂臣十人。書言唯以亂民。其能而亂四方。亂。皆治也。乃治亂者也。
故云亂臣亂四方也。仲景所言寒之一字。舉其初而言之。熱病在其中矣。若以寒為寒冷之冷。無復用苦寒之劑。兼言白虎。訂脈尺寸俱長。則熱可知矣。
白虎湯方
知母（六兩），石膏（一斤碎），甘草（二兩炙），粳米（六合）
上四味。以水一斗。煮米熟。湯成去滓。溫服一升。日三服。（外臺。作水一斗二升。煮取米熟。去米納藥。煮取六升。去滓。分六服。）
〔柯〕陽明邪從熱化。故不惡寒而惡熱。熱蒸外越。故熱汗出。熱爍胃中。故渴欲飲水。邪盛而實。故脈滑。然猶在經。故兼浮也。蓋陽明屬胃。外主肌肉。雖內外大熱而未實。終非苦寒之味所宜也。石膏辛寒。辛能解肌熱。寒能勝胃火。寒能沉內。辛能走外。此味兩擅內外之能。
故以為君。知母苦潤。苦以瀉火。潤以滋燥。故用為臣。甘草粳米。調和於中宮。且能土中瀉火。稼穡作甘。寒劑得之緩其寒。苦劑得之平其苦。使二味為佐。庶大寒大苦之品。無傷損脾胃之慮也。煮湯入胃。輸脾歸肺。水精四布。大煩大渴可除矣。白虎為西方金神。取以名湯者。
秋金得令。而炎暑自解。
傷寒明理論曰。白虎。西方金神也。應秋而歸肺。熱甚於內者。以寒下之。熱甚於外者。以涼解之。其有中外俱熱。內不得泄。外不得發者。非此湯則不能解也。夏熱秋涼。暑暍之氣。得秋而止。秋之令曰處暑。是湯以白虎名之。謂能止熱也。
活人書化斑湯。治斑毒。
於本方加葳蕤。用糯米。云。大抵發斑。不可用表藥。表虛里實。若發汗開泄。更增斑爛也。當用此湯。
又曰。問兩脛逆冷。胸腹滿。多汗。頭目痛。苦妄言。此名濕溫病。苦兩脛逆冷。腹滿。又胸多汗。頭目痛。苦妄言。其脈陽濡而弱。陰小而急。治在太陰。不可發汗。汗出必不能言。耳聾不知痛所在。身青面色變。名曰重暍。如此死者。醫殺之耳。白虎加蒼朮湯。
於本方。加蒼朮三兩。此方出傷寒微旨。亦仿金匱白虎加桂湯。
和劑局方。白虎湯。治傷寒大汗出後。表證已解。心胸大煩渴欲飲水。及吐或下後。七八日邪毒不解。熱結在裡。表裡俱熱。時時惡風大渴。舌上乾燥而煩。欲飲水數升者。宜服之。又治夏月中暑毒。汗出惡寒。身熱而渴。醫學綱目曰。孫兆治一人自汗。兩足逆冷至膝下。腹滿不省人事。
孫診六脈。小弱而急。問其所服藥。取視皆陰病藥也。孫曰。此非受病重。藥能重病耳。遂用五苓散白虎湯。十餘帖。病少蘇。再服痊愈。或問治法。孫曰。病人傷暑也。始則陽微厥。而脈小無力。醫謂陰病。遂誤藥。其病厥。用五苓散利小便。則腹減。白虎解利邪熱。則病愈。
凡陰病脛冷。則臂亦冷。汝今脛冷。臂不冷。則非下厥上行。所以知是陽微厥也。
又曰火喘。用本方。加栝蔞仁。枳殼。黃芩。神效。出初虞世。醫方選要。人參石膏湯。治膈消。上焦燥渴。不飲多食。於本方。加黃芩杏仁人參。
活人大全。病在半表半裡。熱不退。脈尚浮洪者。當微表者。小柴胡湯。合本方和之。
方脈正宗。治胃家實熱或嘈雜。消渴善飢。或齒痛。
於本方。去粳米。加竹葉芍藥。（出本草匯言。）
傷寒脈結代。心動悸。炙甘草湯主之。（心動悸。玉函。作心中驚悸。）
〔鑑〕心動悸者。謂心下築築惕惕然。動而不自安也。若因汗下者。多虛。不因汗下者。多熱。欲飲水。小便不利者。屬飲。厥而下利者。屬寒。今病傷寒。不因汗下。而心動悸。又無飲熱寒虛之證。但據結代不足之陰脈。即主以炙甘草湯者。以其人平日血氣衰微。不任寒邪。
故脈不能續行也。此時雖有傷寒之表未罷。亦在所不顧。總以補中生血復脈為急。通行營衛為主也。
炙甘草湯方
甘草（四兩炙），生薑（三兩切），人參（二兩），桂枝（三兩去皮），生地黃（一斤○金匱。有酒洗字。千金翼。有切字。），大棗（三十枚擘○成本。玉函。作十二枚。），阿膠（二兩），麥門冬（半升去心），麻仁（半升○成本。作麻子仁義。）
上九味。以清酒七升。水八升。先煮八味。取三升。去滓。納膠烊消盡。溫服一升。日三服。一名復脈湯。
〔柯〕一百十三方。未有用及地黃麥冬者。恐亦叔和所附。然以二味。已載神農本經。為滋陰之上品。因傷寒一書。故置之不用耳。此或陽亢陰竭而然。復出補陰制陽之路。以開後學滋陰一法。生地黃麥冬阿膠滋陰。人參桂枝清酒以通脈。甘草薑棗。以和營衛。結代可和。而悸動可止矣。
〔張〕津液枯槁之人。宜預防二便秘澀之虞。麥冬生地。溥滋膀胱之化源。麻仁阿膠。專主大腸之枯約。免致陰虛泉竭。火燥血枯。此仲景救陰退陽之妙法也。
柯氏方論曰。仲景凡於不足之脈。陰弱者用芍藥以益陰。陽虛者用桂枝以通陽。甚則加人參以生脈。此以中虛脈結代。用生地黃為君。麥冬為臣。峻補真陰者。然地黃麥冬。味雖甘。而氣則寒。非發陳蕃秀之品。必得人參桂枝。以通陽脈。生薑大棗。以和營衛。阿膠補血。甘草之緩。
不使速下。清酒之猛。捷於上行。內外調和。悸可寧而脈可復矣。酒七升。水八升。只取三升者。久煎之則氣不峻。此虛家用酒之法。且知地黃麥冬。得酒則良。此證當用酸棗仁。肺痿用麻子仁。可也。如無真阿膠。以龜板膠代之。
案名醫別錄。甘草。通經脈。利血氣。證類本草。傷寒類要。治傷寒心悸。脈結代者。甘草二兩。水三升。煮一半。服七合。日一服。由是觀之。心悸脈結代。專主甘草。乃是取乎通經脈利血氣。此所以命方曰炙甘草湯也。諸家厝而不釋者何。
千金翼。復脈湯。治虛勞不足。汗出而悶。脈結心悸。行動如常。不出百日。危急者二十一日死。越公楊素。因患失脈七日。服五劑而復。
千金方。炙甘草湯。治肺痿涎唾多出血。心中溫溫液液者。（即本方。外臺秘要。引仲景傷寒論。主療並同。）
衛生寶鑑。至元庚辰。六月中。許伯威五旬有四。中氣本弱。病傷寒。八九日。醫者見其熱甚。以涼劑下之。又食梨三四枚。傷脾胃。四肢冷。時昏憒。請予治之。診其脈。動而中止。有時自還。乃結脈也。亦心動悸。吃噫不絕。色青黃。精神減少。目不欲開。蜷臥惡人語。
予以炙甘草湯治之。減生地黃。恐損陽氣。銼一兩。服之不效。再於市鋪。選嘗氣味厚者。再煎服之。其病減半。再服而愈。凡藥昆蟲草木。生之有地。根葉花實。採之有時。失其地性味少異。失其時氣味不全。又況新陳不同。精粗不等。倘不擇用。用之不效。醫之過也。
張氏醫通曰。酒色過度。虛勞少血。津液內耗。心火自炎。致令燥熱乘肺。咯唾膿血。上氣涎潮。其嗽連續不已。加以邪客皮毛。入傷於肺。而自背得之尤速。當炙甘草湯。徐彬金匱論注曰。余妾曾病此。初時涎沫成碗。服過半月。痰少而愈。但最難吃。三四日內。猝無捷效耳。
脈按之來緩。時一止復來者。名曰結。又脈來動而中止。更來小數。中有還者。反動。名曰結陰也。脈來動而中止。不能自還。因而復動者。名曰代陰也。得此脈者。必難治。（成本。緩下。有而字。無復動之者。玉函。無此條。）
〔喻〕此段。本為結代二脈下注腳。〔方〕此承結代。而推言結陰代陰。以各皆詳辨其狀。與辨脈第九章意同。〔汪〕脈以指按之來。來者。滑伯仁云。自骨肉之分。而出於皮膚之際。氣之升者。是也。〔錢〕結者。邪結也。脈來停止暫歇之名。猶繩之有結也。凡物之貫於繩上者。
遇結必礙。雖流走之甚者。亦必少有逗留。乃得過也。此因氣虛血澀。邪氣間隔於經脈之間耳。虛衰則氣力短淺。間隔則經絡阻礙。故不得快於流行而止歇也。動而中止者。非辨脈法中陰陽相搏之動也。謂緩脈正動之時。忽然中止。若有所遏而不得動也。更來小數者。言止後更勉強作小數。
小數者。鬱而復伸之象也。小數之中。有脈還而反動者。名曰結陰。辨脈法云。陰盛則結。故謂之結陰也。代。替代也。氣血虛憊。真氣衰微。力不支給。如欲求代也。動而中止句。與結脈同。不能自還。因而復動者。前因中止之後。更來小數。隨即有還者反動。故可言自還。
此則止而未即復動。若有不復再動之狀。故謂之不能自還。又略久復動。故曰因而復動。本從緩脈中來。為陰盛之脈。故謂之代陰也。上文雖云脈結代者。皆以炙甘草湯主之。然結為病脈。代為危候。故又有得此脈者。必難治句。以申明其義。
案脈來動之動。周氏。柯氏。志聰。並以為陰陽相搏之動脈。非也。
脈經曰。代脈來數。中止不能自還。因而復動。脈結者生。代者死。
診家正眼曰。結脈之止。一止即來。代脈之止。良久方至。內經。以代脈之見。為臟氣衰微。脾氣脫絕之診也。惟傷寒心悸。懷胎三月。或七情太過。或跌僕重傷。及風家痛家。俱不忌。代脈未可斷其必死。
案方氏云。本條結代。下文無代。而有代陰。中間疑漏代一節。金鑑云。脈按之來緩。時一止至。名曰結陰也。數語。文義不順。且前論促結之脈已明。當是衍文。二書所論如是。要之此條實可疑爾。