傷寒

卷三 (32)

1辨太陽病脈證並治下

〔鑑〕傷寒身無大熱、不煩不渴、口中和、背惡寒,附子湯主之者,屬少陰病也。今傷寒身無大熱,知熱漸去表入里也;口燥渴心煩,知熱已入陽明也。雖有背微惡寒一證,似乎少陰;但少陰證口中和,今口燥渴,是口中不和也。背惡寒,非陽虛惡寒,乃陽明內熱,熏蒸於背,汗出肌疏,故微惡之也。主白虎湯,以直走陽明,大清其熱;加人參者,蓋有意以顧肌疏也。 〔錢〕此條之背惡寒、口燥渴而心煩者,乃內熱生外寒也,非口中和之背惡寒可比擬而論也。 〔汪〕內蒸熱而表必多汗,以故惡寒,與上條惡風之義相同。 案背惡寒,成氏以為表邪未盡,程氏以為陽虛,並非也。《傷寒類方》曰:「此亦虛燥之症。微惡寒,謂雖惡寒而甚微,又周身不寒,寒獨在背,知外邪已解;若大惡寒,則不得用此湯矣。」

傷寒脈浮、發熱無汗,其表不解,不可與白虎湯;渴欲飲水、無表證者,白虎加人參湯主之。(《解下》《成本》《玉函》《外臺》有「者」字,《千金》及《翼》《外臺》作白虎湯。) 〔魏〕脈浮而不至於滑,則熱未變而深入;正發熱無汗,表證顯然如此,不可與白虎湯,徒傷胃氣。言當於麻黃湯、大青龍、桂枝二越婢一之間求治法也。如其人渴欲飲水,與之水,果能飲者,是表邪變熱已深入矣;再診脈無浮緩浮緊之表脈,審證無頭身疼痛、發熱無汗之表證,即用白虎加人參,補中益氣,止其燥渴。 〔錢〕若渴欲飲水,則知邪熱已入陽明之裡,胃中之津液枯燥矣。然猶必審其無表證者,方以白虎湯解其煩熱,又加人參以救其津液也。

太陽少陽並病,心下硬,頸項強而眩者,當刺大椎、肺俞、肝俞。慎勿下之。(《玉函》太陽下有「與」字,「硬」作「痞堅」二字,大椎下有「一間」二字,《成本》無肝俞二字,考註文系脫文。) 〔成〕心下痞硬而眩者,少陽也;頸項強者,太陽也。刺大椎、肺俞以瀉太陽之邪,而以太陽脈下項挾脊,故爾。肝俞以瀉少陽之邪,以膽為肝之腑故爾。太陽為在表,少陽為在裡,明是半表半裡證。前第八證云「不可發汗,發汗則譫語」,是發汗攻太陽之邪,少陽之邪益甚於胃以發譫語;此云「慎勿下之」,攻少陽之邪,太陽之邪乘虛入里,必作結胸。經曰:「太陽少陽並病,而反下之成結胸。」 〔方〕頸項亦頭項之互詞;前條言眩冒,此有眩無冒,差互詳略耳。 〔汪〕大椎一穴,實合太少而齊瀉;諸家注皆不明用針之理,竟置大椎而不論,大誤之極。

太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯;若嘔者,黃芩加半夏生薑湯主之。 〔成〕太陽陽明合病自下利為在表,當與葛根湯發汗;陽明少陽合病自下利為在裡,可與承氣湯下之。此太陽少陽合病自下利,為在半表半裡,非汗下所宜,故與黃芩湯以和解半表半裡之邪。嘔者,胃氣逆也,故加半夏、生薑以散逆氣。 〔錢〕太少兩陽經之證,並見而為合病。

白話文

【辨太陽病脈證並治下】

(鑑)傷寒患者身體無明顯高熱,不煩躁、不口渴、口中感覺平和,但背部怕冷,此為少陰病症,應以附子湯治療。如今傷寒患者雖無大熱,但可知熱邪已逐漸由表面進入體內;若口乾渴、心煩躁,則表示熱邪已深入陽明經。此時雖有背部輕微怕冷的症狀,看似少陰證,但少陰證患者口中平和,而此處患者口乾渴,顯示口中不適。背部的惡寒並非陽虛所致,而是陽明經內熱蒸騰至背部,汗出後肌表疏鬆,故有輕微怕冷。此時應使用白虎湯,直攻陽明經以清熱,再加入人參,是為了照顧肌表的疏鬆狀態。

(錢)此條所述的背部惡寒、口乾渴且心煩,屬於內熱引發的外寒症狀,不能與口中平和的背部惡寒相提並論。

(汪)體內熱邪蒸騰,體表自然多汗,因而出現惡寒,與前條所述的惡風意義相同。註解指出,背部惡寒,成氏認為是表邪未盡,程氏歸因於陽虛,皆不正確。《傷寒類方》提到:「此為虛燥之症。輕微惡寒,表示惡寒程度較輕,且僅限於背部,全身並未發冷,可知外邪已解;若是嚴重惡寒,便不適用此方。」

傷寒患者脈象浮、發熱卻無汗,表明表證未解,不可使用白虎湯;若口渴欲飲水且無表證,則應以白虎加人參湯治療。(《解下》《成本》《玉函》《外臺》記載有「者」字,《千金》及《翼》《外臺》則直接寫白虎湯。)

(魏)脈浮但未至滑脈,表示熱邪尚未深入;此時發熱無汗,表證明顯,不可貿然用白虎湯,以免損傷胃氣。建議考慮麻黃湯、大青龍湯或桂枝二越婢一湯的治法。若患者渴欲飲水,給予飲水後能喝下,表示表邪已化熱深入;再診脈若無浮緩或浮緊等表證脈象,且無頭身疼痛、發熱無汗等表證,便可用白虎加人參湯,補充中氣、緩解燥渴。

(錢)若患者渴欲飲水,可知邪熱已入陽明經,胃中津液耗損。但仍須確認無表證,才能用白虎湯清熱,並加人參救護津液。

太陽與少陽並病,出現心下硬滿、頸項僵硬且頭暈目眩者,應針刺大椎、肺俞、肝俞穴,切勿用瀉下法治療。(《玉函》寫作「太陽與少陽」,並將「硬」作「痞堅」;《成本》脫漏「肝俞」二字。)

(成)心下硬滿且眩暈為少陽病症;頸項僵硬屬太陽病症。針刺大椎、肺俞是為瀉太陽之邪,因太陽經脈行於項背之故。刺肝俞則瀉少陽之邪,因膽與肝相表裡。太陽屬表,少陽屬裡,此為半表半裡證。前第八條提到「不可發汗,發汗則譫語」,是因發汗攻太陽邪氣會使少陽邪氣加劇,引發胃熱譫語。此條強調「慎勿下之」,因攻少陽邪氣會讓太陽邪氣乘虛入裡,形成結胸。《傷寒論》載:「太陽少陽並病,反下之則成結胸。」

(方)「頸項」即頭項之意;前條提及眩冒,此條僅言眩而無冒,是詳略之別。

(汪)大椎穴可同時瀉太陽、少陽兩經之邪,前人註解多忽略此穴的重要性,實為重大疏漏。

太陽與少陽合病,自發下利者,應投予黃芩湯;若伴隨嘔吐,則以黃芩加半夏生薑湯治療。

(成)太陽陽明合病的自發下利屬表證,應以葛根湯發汗;陽明少陽合病的自發下利屬裡證,可用承氣湯攻下。而太陽少陽合病的自發下利屬半表半裡,不宜發汗或瀉下,故用黃芩湯和解半表半裡之邪。嘔吐是胃氣上逆,故加半夏、生薑以降逆氣。

(錢)太陽與少陽兩經症狀同時出現即為合病。