《傷寒論輯義》~ 卷三 (28)

1. 辨太陽病脈證並治下

〔喻〕此方，即理中加桂枝，而易其名，亦治虛痞下利之聖法也。 〔吳〕桂枝辛香；經火久煎，則氣散而力有不及矣，故須遲入。凡用桂枝諸方，俱當依此為例。用肉桂，亦當臨用去粗皮，切碎；俟群藥煎好，方入，煎二三沸，即服。傷寒類方曰：「桂獨後煮，欲其於治里症藥中，越出於表，以散其邪也。」

傷寒大下後，復發汗，心下痞惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表；表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。（玉函、脈經、發下有其字。）

〔柯〕心下痞，是誤下后里症；惡寒，是汗後未解症。裡實表虛，內外俱病，皆因汗下倒施所致。表裡交持，仍當遵先表后里、先汗後下正法。蓋惡寒之表，甚於身疼；心下之痞，輕於清穀，與救急之法不同。 〔錢〕心下已痞而仍惡寒者，猶有表邪未解也。前條同是痞證而惡寒。

以附子瀉心者，因惡寒汗出，所以知其為陽虛之惡寒也；此則惡寒而不汗出，是以知其為表未解也。 〔方〕傷寒病初之表當發，故用麻黃湯；此以汗後之表當解，故曰宜桂枝湯。

活人書曰：「大抵結胸痞，皆應下；然表未解者不可攻也。」總病論曰：「前加附子，是汗出多而惡寒，表汗解，而里結未除故也；此症，是發後無汗惡寒故也，先須解表也。」

傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（中、玉函、正脈作「下」，方本、汪本同。）

〔程〕心中痞硬、嘔吐而下利，較之心腹濡軟、嘔吐而下利為裡虛者不同；發熱汗出不解，較之嘔吐下利表解者乃可攻之竟用十棗湯者又不同。況其痞不因下後而成，並非陽邪陷入之痞，而為裡氣內拒之痞。痞氣填入心中，以致上下不交，故嘔吐而下利也。大柴胡湯雖屬攻劑，

然實管領表里上中之邪，總從下焦為出路，則攻中自寓和解之義。主之是為合法。

案金鑑云：「下利之下字，當是不字。若是下字，豈有上吐下利而以大柴胡湯下之之理乎？」此說似是，而實非也。所謂下利，乃是熱利；若改作不利，則與小便何別？可謂失考矣。

病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上衝喉咽，不得息者，此為胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散。（頭上、項上、《脈經》有其字；《千金翼》作「頭項不強痛」；「喉咽」，玉函、成本作「咽喉」；「此為胸有寒」，《千金》作「此以內有久痰」。）

〔成〕病如桂枝證，為發熱汗出惡風也。 〔方〕頭不痛、項不強，言太陽經中無外入之風邪，以明非中風也。寸候身半以上微浮，邪自內出也。胸中痞硬，痰涎塞膈也。氣上衝咽喉者，痰湧上逆，或謂喉中聲如曳鋸，是也。「寒」，以痰言。 〔喻〕寒者，痰也。痰飲內動，身必有汗。

白話文：

此方即理中湯加桂枝，只是改了名字，也是治療虛痞下利的良方。桂枝辛香，久煎則藥力減弱，所以要晚些放入。凡是用桂枝的方劑，都應該以此為例。用肉桂也要先去除粗皮，切碎，待其他藥煎好後再放入，煎煮二三沸即可服用。《傷寒論》說桂枝要最後煮，目的是讓它在治療裡證的藥物中，透達表層，以散邪氣。

傷寒大瀉之後，又發汗，心下痞悶惡寒，說明表證未解，不能攻治痞證，應先解表，表證解了才能攻治痞證。解表宜用桂枝湯，攻治痞證宜用大黃黃連瀉心湯。（《玉函》、《脈經》中記載發汗後下利，有此記載。）

心下痞悶是誤下之後裡證的表現，惡寒是汗後表證未解的症狀，裡實表虛，內外俱病，都是因為汗下治療順序顛倒造成的。表裡證候互相影響，仍應遵循先解表後攻裡的正確方法。這裡的惡寒表證，比身痛更為嚴重；心下痞悶，比清穀道不通更輕微，與急救方法不同。心下已痞悶，仍惡寒，說明表邪未解，與前文所述痞證伴惡寒的症狀相同。

用附子瀉心湯是因為惡寒汗出，知道這是陽虛引起的惡寒；而這裡惡寒卻不汗出，所以知道這是表證未解。傷寒病初期表證當發汗，所以用麻黃湯；這裡是汗後表證需解，所以用桂枝湯。

《活人書》說，大抵結胸痞證都應當瀉下，但表證未解的不能攻治。總病論說，加附子是因為汗出過多而惡寒，表汗已解，但裡證的結滯未除；而此症是發汗後無汗惡寒，所以必須先解表。

傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐並下利，大柴胡湯主治。（《傷寒論》、《玉函》、《正脈》中記載下利，方本、汪本相同。）

心中痞硬，嘔吐並下利，與心腹柔軟，嘔吐並下利，屬於裡虛者不同；發熱汗出不解，與嘔吐下利，表證已解者可以攻治，與用十棗湯者又不同。況且，其痞證並非因瀉下後造成，也不是陽邪深入的痞證，而是裡氣內阻的痞證。痞氣充滿心中，導致氣機上下不通，所以嘔吐並下利。大柴胡湯雖屬攻下之劑，但它能統攝表裡上中之邪，總從下焦排出邪氣，所以攻中有和解之意，用它主治是符合法的。

《金匱要略》中“下利”的“下”字，應當是“不”字，如果是“下”字，怎麼會有上吐下利而用大柴胡湯瀉下的道理呢？這種說法好像有道理，但實際上並非如此。所謂下利，是熱利，如果改作“不利”，那與小便又有何區別呢？可謂是考證失誤了。

病情如同桂枝證，頭痛不痛，項強不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上衝喉咽，呼吸困難，這是胸中有寒邪，應該用吐法治療，宜用瓜蒂散。（《頭上》、《項上》、《脈經》中有此記載，《千金翼方》作“頭項不強痛”，《玉函》、《成本》作“咽喉”，《千金要方》作“此以內有久痰”。）

病情如同桂枝證，是發熱汗出惡風。（這是對桂枝證的描述）頭痛不痛，項強不強，說明太陽經中無外感風邪，以說明不是中風。寸脈微浮，邪氣從內而出。胸中痞硬，是痰涎阻塞氣道。氣上衝咽喉，是痰液湧上逆衝，或者說喉中聲音像拉鋸一樣，這就是寒邪，從痰飲來說。寒邪就是痰飲，痰飲內動，身體必定有汗。