《傷寒論輯義》~ 卷三 (28)
卷三 (28)
1. 辨太陽病脈證並治下
〔喻〕此方。即理中加桂枝。而易其名。亦治虛痞下利之聖法也。〔吳〕桂枝辛香。經火久煎。則氣散而力有不及矣。故須遲入。凡用桂枝諸方。俱當依此為例。用肉桂。亦當臨用去粗皮。切碎。俟群藥煎好。方入。煎二三沸。即服。傷寒類方曰。桂獨後煮。欲其於治里症藥中。越出於表。以散其邪也。
傷寒大下後。復發汗。心下痞惡寒者。表未解也。不可攻痞。當先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯。攻痞宜大黃黃連瀉心湯。（玉函。脈經。發下。有其字。）
〔柯〕心下痞。是誤下后里症。惡寒。是汗後未解症。裡實表虛。內外俱病。皆因汗下倒施所致。表裡交持。仍當遵先表后里。先汗後下正法。蓋惡寒之表。甚於身疼。心下之痞。輕於清穀。與救急之法不同。〔錢〕心下已痞。而仍惡寒者。猶有表邪未解也。前條同是痞證而惡寒。
以附子瀉心者。因惡寒汗出。所以知其為陽虛之惡寒也。此則惡寒而不汗出。是以知其為表未解也。〔方〕傷寒病初之表當發。故用麻黃湯。此以汗後之表當解。故曰宜桂枝湯。
活人書曰。大抵結胸痞。皆應下。然表未解者不可攻也。總病論曰。前加附子。是汗出多而惡寒。表汗解。而里結未除故也。此症。是發後無汗惡寒故也。先須解表也。
傷寒發熱。汗出不解。心中痞硬。嘔吐而下利者。大柴胡湯主之。（中。玉函。正脈。作下。方本。汪本同。）
〔程〕心中痞硬。嘔吐而下利。較之心腹濡軟。嘔吐而下利。為裡虛者不同。發熱汗出不解。較之嘔吐下利。表解者乃可攻之。竟用十棗湯者又不同。況其痞不因下後而成。並非陽邪陷入之痞。而裡氣內拒之痞。痞氣填入心中。以致上下不交。故嘔吐而下利也。大柴胡湯。雖屬攻劑。
然實管領表里上中之邪。總從下焦為出路。則攻中自寓和解之義。主之是為合法。
案金鑑云。下利之下字。當是不字。若是下字。豈有上吐下利。而以大柴胡湯。下之之理乎。此說似是。而實非也。所謂下利。乃是熱利。若改作不利。則與小便何別。可謂失考矣。
病如桂枝證。頭不痛。項不強。寸脈微浮。胸中痞硬。氣上衝喉咽。不得息者。此為胸有寒也。當吐之。宜瓜蒂散。（頭上。項上。脈經。有其字。千金翼。作頭項不強痛。喉咽。玉函。成本。作咽喉此為胸有寒。千金。作此以內有久痰。）
〔成〕病如桂枝證。為發熱汗出惡風也。〔方〕頭不痛。項不強。言太陽經中無外入之風邪。以明非中風也。寸候身半以上。微浮。邪自內出也。胸中痞硬。痰涎塞膈也。氣上衝咽喉者。痰湧上逆。或謂喉中聲如曳鋸。是也。寒。以痰言。〔喻〕寒者。痰也。痰飲內動。身必有汗。
白話文：
此方即理中湯加桂枝，只是改了名字，也是治療虛痞下利的良方。桂枝辛香，久煎則藥力減弱，所以要晚些放入。凡是用桂枝的方劑，都應該以此為例。用肉桂也要先去除粗皮，切碎，待其他藥煎好後再放入，煎煮二三沸即可服用。《傷寒論》說桂枝要最後煮，目的是讓它在治療裡證的藥物中，透達表層，以散邪氣。
傷寒大瀉之後，又發汗，心下痞悶惡寒，說明表證未解，不能攻治痞證，應先解表，表證解了才能攻治痞證。解表宜用桂枝湯，攻治痞證宜用大黃黃連瀉心湯。（《玉函》、《脈經》中記載發汗後下利，有此記載。）
心下痞悶是誤下之後裡證的表現，惡寒是汗後表證未解的症狀，裡實表虛，內外俱病，都是因為汗下治療順序顛倒造成的。表裡證候互相影響，仍應遵循先解表後攻裡的正確方法。這裡的惡寒表證，比身痛更為嚴重；心下痞悶，比清穀道不通更輕微，與急救方法不同。心下已痞悶，仍惡寒，說明表邪未解，與前文所述痞證伴惡寒的症狀相同。
用附子瀉心湯是因為惡寒汗出，知道這是陽虛引起的惡寒；而這裡惡寒卻不汗出，所以知道這是表證未解。傷寒病初期表證當發汗，所以用麻黃湯；這裡是汗後表證需解，所以用桂枝湯。
《活人書》說，大抵結胸痞證都應當瀉下，但表證未解的不能攻治。總病論說，加附子是因為汗出過多而惡寒，表汗已解，但裡證的結滯未除；而此症是發汗後無汗惡寒，所以必須先解表。
傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐並下利，大柴胡湯主治。（《傷寒論》、《玉函》、《正脈》中記載下利，方本、汪本相同。）
心中痞硬，嘔吐並下利，與心腹柔軟，嘔吐並下利，屬於裡虛者不同；發熱汗出不解，與嘔吐下利，表證已解者可以攻治，與用十棗湯者又不同。況且，其痞證並非因瀉下後造成，也不是陽邪深入的痞證，而是裡氣內阻的痞證。痞氣充滿心中，導致氣機上下不通，所以嘔吐並下利。大柴胡湯雖屬攻下之劑，但它能統攝表裡上中之邪，總從下焦排出邪氣，所以攻中有和解之意，用它主治是符合法的。
《金匱要略》中“下利”的“下”字，應當是“不”字，如果是“下”字，怎麼會有上吐下利而用大柴胡湯瀉下的道理呢？這種說法好像有道理，但實際上並非如此。所謂下利，是熱利，如果改作“不利”，那與小便又有何區別呢？可謂是考證失誤了。
病情如同桂枝證，頭痛不痛，項強不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上衝喉咽，呼吸困難，這是胸中有寒邪，應該用吐法治療，宜用瓜蒂散。（《頭上》、《項上》、《脈經》中有此記載，《千金翼方》作“頭項不強痛”，《玉函》、《成本》作“咽喉”，《千金要方》作“此以內有久痰”。）
病情如同桂枝證，是發熱汗出惡風。（這是對桂枝證的描述）頭痛不痛，項強不強，說明太陽經中無外感風邪，以說明不是中風。寸脈微浮，邪氣從內而出。胸中痞硬，是痰涎阻塞氣道。氣上衝咽喉，是痰液湧上逆衝，或者說喉中聲音像拉鋸一樣，這就是寒邪，從痰飲來說。寒邪就是痰飲，痰飲內動，身體必定有汗。