《傷寒論輯義》~ 卷三 (27)
卷三 (27)
1. 辨太陽病脈證並治下
吳儀洛方論曰。去滓復煎。亦取共行其事之義。與生薑瀉心湯等同義。
活人書曰。有旋覆代赭石證。其人或咳逆氣虛者。先服四逆湯。胃寒者。先服理中丸。次服旋覆代赭湯。為良。喻氏寓意草曰。治一人膈氣。粒食不入。始吐清水。次吐綠水。次吐黑水。次吐臭水。呼吸將絕。一晝夜。先服理中湯六劑。不令其絕。來早轉方。一劑而安。金匱有云。
噫氣不除者。旋覆代赭石湯主之。吾於此病。分別用之者有二道。一者以黑水為胃底之水。此水且出。則胃中之津。久已不存。不敢用半夏。以燥其胃也。一者以將絕之氣。止存一系。以代赭墜之。恐其立斷。必先以理中。分理陰陽。使氣易於降下。然後代赭得以建奇奏勣。
乃用旋覆花一味煎湯。調代赭石末二匙。與之。才入口。即覺其轉入丹田矣。但困倦之極。服補藥二十劑。將息二月而愈。
下後。不可更行桂枝湯。若汗出而喘。無大熱者。可與麻黃杏子甘草石膏湯。（玉函。作大下以後。杏子。作杏仁。）
〔成〕前第三卷十六證云。發汗後不可更行桂枝湯。汗出而喘。無大熱者。為與此證治法同。汗下雖殊。既不當損正氣則一。邪氣所傳既同。遂用一法治之。經所謂若發汗若下若吐後者。是矣。〔程〕下在用桂枝後。是從更字上看出。
案志聰錫駒並云。此節重出。下字疑本汗字。非也。
太陽病。外證未除。而數下之。遂𭜴熱而利。利下不止。心下痞硬。表裡不解者。桂枝人參湯主之。（𭜴。成本。作協。玉函。脈經。千金翼。作挾。）
〔程〕太陽病。外證未除。而數下之。表熱不去。而裡虛作利。是曰協熱。利下不止。心下痞硬者。裡氣虛。而土來心下也。表裡不解者。陽因痞。而被格於外也。桂枝行陽於外以解表。理中助陽於內以止利。陰陽兩治。總是補正。令邪自卻。緣此痞無客氣上逆。動膈之陽邪。
輒防陽欲入陰。故不但瀉心中芩連不可用。並桂枝中芍藥不可用也。協熱而利。向來俱作陽邪陷入下焦。果爾。安得用理中耶。利有寒熱二證。但表熱不罷者。皆為協熱利也。
案此條。方氏諸家。併為熱邪陷入證。至汪氏則云。此係邪熱未解。乃實熱之證。非虛寒也。桂枝人參湯。大都是叔和撰次時。傳寫之誤。此蓋以協熱之協。為合同之義。而不知與挾同。皆坐不博考之弊也。程氏辨晰之。極是矣。錫駒以挾熱為解。然而未能免陷入之說。殊可惜也。案此心下痞硬。與金匱胸痹心中痞。與人參湯之證。略同。
桂枝人參湯方
桂枝（四兩別切○別切二字。玉函。成本。作去皮），甘草（四兩炙），白朮（三兩），人參（三兩），乾薑（三兩）
上五味。以水九升。先煮四味。取五升。納桂。更煮取三升。去滓。溫服一升。日再。夜一服。（五升下。玉函。有去滓二字。成本。三升下。脫去滓二字。方氏。圈白朮之白。吳本。刪。）
白話文：
吳儀洛方論認為，藥渣去除後再煎煮，也是取其藥物共同發揮作用的意思，與生薑瀉心湯的用意相同。
《活人書》記載，若有旋覆代赭石證，患者伴有咳嗽、氣逆、氣虛，應先服用四逆湯；胃寒者，先服用理中丸，然後再服用旋覆代赭湯，效果最佳。《喻氏寓意草》記載，治療一人膈氣，粒米不進，先是吐清水，繼而吐綠水、黑水、臭水，呼吸將絕，持續了一晝夜。先服用理中湯六劑，使其病情不至危殆，待病情好轉後再換方，一劑即痊癒。《金匱要略》記載，噫氣不除者，旋覆代赭石湯主治。我對此病的治療，有兩種不同的方法：一是將黑水視為胃底積水，此水將要排出，則胃中津液早已枯竭，不敢使用半夏，以免燥傷胃氣；二是患者氣息將絕，僅剩一絲，用代赭石下墜，擔心病情驟然惡化，必須先用理中湯調和陰陽，使氣機容易下降，然後代赭石才能發揮奇效。
於是用旋覆花單味煎湯，調入代赭石末二匙給患者服用。藥物入口，即感覺藥力下行至丹田，只是極度疲倦。服用補藥二十劑，調養兩個月而痊癒。
瀉下後，不可再服用桂枝湯。若汗出而喘，無大熱者，可服用麻黃杏仁甘草石膏湯。
前書第三卷十六證記載：發汗後不可再服用桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，與此證的治療方法相同。雖然汗下方法不同，但都不損傷正氣，邪氣傳變也相同，因此都採用同樣的治療方法。經書所說的「若發汗若下若吐後者」，就是這個意思。下法是在使用桂枝湯之後，這是從「更」字上看出來的。
志聰、錫駒都認為，此節重複，認為「下」字應是「汗」字之誤，這是錯誤的。
太陽病，外證未除，而多次瀉下，導致夾雜熱證而腹瀉不止，心下痞硬，表裡證候未解者，桂枝人參湯主治。
太陽病，外證未除，卻多次瀉下，表熱未退，裡虛而腹瀉，稱為夾雜熱證。腹瀉不止，心下痞硬，是裡氣虛弱，脾土之氣上犯於心下。表裡證候未解，是陽氣被痞證阻隔於外。桂枝湯行陽氣於外以解表，理中湯益陽氣於內以止瀉。陰陽雙治，總的來說是補益正氣，使邪氣自行退卻。由於痞證無客邪上逆，動膈陽邪，
所以，防止陽氣欲入陰分，因此不單是瀉心中不能用黃芩、黃連，桂枝湯中的芍藥也不能使用。夾雜熱證而腹瀉，過去都認為是陽邪陷於下焦，果真如此，怎麼還能使用理中湯呢？腹瀉有寒熱兩種證候，只要表熱不退的，都屬於夾雜熱證而腹瀉。
關於此條，方氏諸家都認為是熱邪陷入的證候，汪氏則認為這是邪熱未解，是實熱證候，不是虛寒證候。桂枝人參湯，大多是張仲景撰寫時，傳抄的錯誤。這是把夾雜熱證的「夾」字，當作合併的意思，而不知道它與「挾」字相同，都是因學識不廣博考證不足造成的弊端。程氏的辨析非常正確。錫駒以「挾熱」解釋，但未能免除陷入之說，很可惜。此心下痞硬，與《金匱要略》胸痹心中痞，與人參湯的證候略同。
桂枝人參湯方：
桂枝（四兩，去皮），甘草（四兩，炙），白朮（三兩），人參（三兩），乾薑（三兩）
上五味，以水九升，先煮四味，取五升，納入桂枝，再煮取三升，去渣，溫服一升，一日二次，夜服一次。