《傷寒論輯義》~ 卷三 (23)
卷三 (23)
1. 辨太陽病脈證並治下
與此條宜參看。彼條何以主桂枝解表。此條何以主附子回陽。緣彼條發汗汗未出。而原來之惡寒不罷。故屬之表。此條汗已出。惡寒已罷。而復惡寒汗出。故屬之虛。凡看論中文字。須於異同處。細細參考互勘。方得立法處方之意耳。
附子瀉心湯方
大黃（二兩），黃連（一兩），附子（二枚炮去皮破別煮取汁○成本。玉函。千金翼。作一枚。），黃芩（一兩）
上四味。切三味。以麻沸湯二升漬之。須臾絞去滓。納附子汁。分溫再服。（切。玉函。作㕮咀二字。）
〔錢〕以熱邪痞於心下。則仍以大黃黃連瀉之。加附子以扶真陽。助其蒸騰之衛氣。則外衛固密矣。因既有附子之加。併入黃芩。以為徹熱之助。而寒熱並施。各司其治。而陰陽之患息。傾痞之功又立矣。〔程〕二證俱用大黃。以條中無自利證。則知從前下後。腸中反成滯澀。
閉住陰邪。勢不得不破其結。使陰邪有出路也。此雖曰瀉心。而瀉熱之中。即具回陽之力。故以附子名湯耳。〔鑑〕其妙尤在以麻沸湯漬三黃。須臾絞去滓。納附子別煮汁。義在瀉痞之意輕。扶陽之意重也。〔舒〕案此湯治上熱下寒之證。確乎有理。三黃略浸。即絞去滓。但取輕清之氣。
以去上焦之熱。附子煮取濃汁。以治下焦之寒。是上用涼而下用溫。上行瀉而下行補。瀉取輕而補取重。制度之妙。全在神明運用之中。是必陽熱結於上。陰寒結於下。用之乃為的對。若陰氣上逆之痞證。不可用也。
本以下之。故心下痞。與瀉心湯。痞不解。其人渴而口燥。煩。小便不利者。五苓散主之。一方云。忍之一日乃愈。（脈經。無煩字。成本。無一方以下九字。而注中釋其義。則繫於遺脫。）
〔成〕本因下後成痞。當與瀉心湯除之。若服之痞不解。其人渴而口燥。煩。小便不利者。為水飲內蓄。津液不行。非熱痞也。與五苓散。發汗散水則愈。一方忍之一日乃愈者。不飲者。外水不入。所停之水得行。而痞亦愈也。
案口燥煩之煩。諸家不解。特魏氏及金鑑云。渴而口燥心煩。然則煩字。當是一字句。
傷寒汗出解之後。胃中不和。心下痞硬。乾噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。生薑瀉心湯主之。（柯本。噫。作嘔。非。玉函。下利。作而利。）
〔方〕解。謂大邪退散也。胃為中土。溫潤則和。不和者。汗後亡津液。邪乍退散。正未全復。而尚弱也。痞硬。伏飲搏膈也。噫。飽食息也。食臭。毈氣也。平人過飽傷食。則噫食臭。病人初瘥。脾胃尚弱。化輸未強。雖無過飽。猶之過飽而然也。水氣。亦謂飲也。雷鳴者。
脾胃不和。薄動之聲也。下利者。水穀不分清。所以雜迸而走注也。〔成〕乾噫食臭者。胃虛而不殺穀也。脅下有水氣。腹中雷鳴。土弱不能勝水也。〔錢〕傷寒汗出解之後。言表邪俱從汗出而悉解也。胃中不和以下。皆言里症未除也。
白話文：
辨太陽病脈證並治下
這篇論述應該參照另一篇文章。那篇文章為何要用桂枝來解表？這篇文章為何要用附子來回陽？因為那篇文章所述的病人，發汗卻汗沒出，原本的惡寒也沒有停止，所以屬於表證。而這篇文章所述的病人，汗已經出了，惡寒也停止了，卻又再次出現惡寒和汗出，所以屬於虛證。凡是閱讀醫案論著，必須仔細比較不同之處，相互參照考證，才能理解立法處方之意。
附子瀉心湯方
大黃（二兩）、黃連（一兩）、附子（炮去皮，另煮取汁，用量：二枚，古方有不同記載）、黃芩（一兩）
以上四味藥，切細三味，用麻沸湯二升浸泡，片刻後絞去藥渣，加入附子藥汁，分次溫服。
錢氏注釋：若因熱邪停滯於心下，則仍用大黃、黃連瀉熱，再加入附子以扶助真陽，幫助身體蒸騰的衛氣，則外邪就能被抵禦。因為已經加入附子，所以也加入黃芩，以幫助透達心熱。寒熱並用，各司其職，陰陽失調的病症就能平息，心下痞滿的症狀也能消除。
程氏注釋：這兩種病症都使用大黃，因為文中沒有自利（腹瀉）的症狀，可知是先前瀉下之後，腸中反而阻塞不通，導致陰邪閉塞，所以不得不破除其結塊，讓陰邪得以排出。雖然稱為瀉心湯，但瀉熱的同時，也具有回陽之力，所以才以附子命名此方。
鑑氏注釋：此方妙處在於用麻沸湯浸泡大黃、黃連、黃芩三味藥，片刻後絞去藥渣，再加入另煮的附子藥汁。用意在於瀉去痞滿的力度較輕，扶助陽氣的力度較重。
舒氏注釋：此方用於治療上焦熱下焦寒的病證，確有道理。三黃略微浸泡後就絞去藥渣，只取其輕清之氣，以去除上焦的熱邪；附子則煮取濃汁，以治療下焦的寒邪。這就是上用涼藥，下用溫藥；上行瀉下，下行補益；瀉法輕柔，補法有力。此方妙在於靈活運用，必須是陽熱結於上焦，陰寒結於下焦的病證才能使用，若陰氣上逆所致的痞證則不可使用。
以下病症使用此方：若因瀉下之後造成心下痞滿，服用瀉心湯後，痞滿症狀未解，病人感到口渴、口乾、煩躁，小便不利者，則應使用五苓散治療。有記載說，忍耐一日即可痊癒。
成氏注釋：本病因瀉下之後造成痞滿，應該用瀉心湯治療。如果服用瀉心湯後痞滿症狀未解，病人感到口渴、口乾、煩躁，小便不利，這是因為水飲內停，津液運行不暢，並不是熱邪停滯所致的痞滿，所以應使用五苓散，發汗利水即可痊癒。記載中說忍耐一日即可痊癒，這是因為不飲水，外來的水液不進入體內，停滯的水液得以排出，痞滿症狀也就痊癒了。
注：關於口乾煩躁中的「煩」字，諸家醫書解釋不同，魏氏和金鑑則解釋為口渴、口乾、心煩。所以「煩」字應理解為一個詞組。
傷寒病發汗解表之後，胃中不和，心下痞滿堅硬，乾嘔，食物臭穢，脅下有水氣，腹部雷鳴，下痢者，可用生薑瀉心湯治療。
方解：解表指大邪已退散。胃為中土，溫潤則和，胃不和是因為發汗後喪失津液，邪氣雖然退散，但正氣尚未完全恢復，仍然虛弱。痞滿堅硬是指飲邪停滯於膈上。乾嘔是指飽食後停滯。食物臭穢是指腐敗之氣。平常人過飽傷食也會出現乾嘔和食物臭穢。病人初愈，脾胃虛弱，消化吸收功能尚未恢復，即使沒有過飽，也會出現類似過飽的情況。水氣也是指飲邪。雷鳴是指脾胃不和，腸胃蠕動發出的聲音。下痢是指水穀不分，混雜在一起排出。
成氏注釋：乾嘔、食物臭穢，是因為胃虛弱，不能消化食物。脅下有水氣，腹部雷鳴，是因為脾土虛弱，不能制約水邪。
錢氏注釋：傷寒發汗解表之後，說明表邪已經隨著汗液排出而痊癒。胃中不和以下，都是指裡症尚未消除。