《傷寒論輯義》~ 卷三 (21)

1. 辨太陽病脈證並治下

活人書：用此湯，合下不下，令人脹滿，通身浮腫，而死。

太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒；因復下之，心下痞，表裡俱虛，陰陽氣並竭，無陽則陰獨；復加燒針，因胸煩。面色青黃、膚瞤者難治；今色微黃、手足溫者易愈。（心上，玉函、脈經有則字；瞤下有如此二字；燒，脈經作火。）

〔成〕太陽病因發汗，遂發熱惡寒者，外虛陽氣，邪復不除也。因復下之，又虛其里；表中虛邪內陷，傳於心下為痞。發汗表虛為竭陽；下之裡虛為竭陰；表證罷為無陽；里有痞為陰獨。又加燒針，虛不勝火，火氣內攻，致胸煩也。傷寒之病，以陽為主。其人面色青、膚肉瞤動者，陽氣大虛，故云難治。若面色微黃、手足溫者，陽氣得復，故云易愈。

案：既云陰陽氣並竭，而又云無陽則陰獨，義不明切。方氏云：無陽，以俱虛言也；陰獨，謂痞也。喻氏云：雖曰陰陽氣並竭，實繇心下無陽，故陰獨痞塞也。程氏云：陰陽氣並竭，則並陷入之陽邪，亦不成其為陽，而兼併於陰矣；無陽則陰獨，恐發熱者不發熱，而單惡寒矣。

志聰云：無太陽之表陽，有陰邪之獨陷也。錫駒云：言無陽氣於外，則陰血獨守於內也。錢氏云：並竭之陰陽者，乃人身之真氣也；此所謂無陽者，指胃中之陽氣空虛也；陰獨者，謂唯有陰邪痞塞於中也。魏氏云：陰陽之正氣雖俱竭，而陰藥之性，痞塞於心下之陰分者，獨不散，故曰無陽則陰獨。金鑑云：陰陽並竭，已成壞證矣；況無陽則陰不生，陰獨則陽不化；而復加燒針，火氣內攻，陰陽皆病。汪氏云：痞證為天氣不降、地氣不升，氣屬陽；二氣不能交通，故曰無陽；中州之土閉塞，猶之孟冬之月，則純陰用事，故曰陰獨。以上數說，糊塗不通。

特柯氏於此二句，不敢解釋；豈其遵闕如之聖訓耶？郭白雲云：此為難治之證，須臨時更詳輕重。痞甚，先瀉心湯；發熱惡寒甚，則先小柴胡；火逆甚，則先救逆湯；從所重治之。汪氏云：小柴胡不宜用。發熱惡寒甚，乃太陽表證在也；仲景法，宜更用桂枝湯以解肌。○案醫壘元戎。

此條證，治以大黃黃連瀉心湯，恐不允矣。錢氏云：手足溫，則知陽氣猶未敗亡；溫經復陽之治，尚可施也。錫駒云：予親遇此證，不啻十百，皆從溫補而愈。二家之言，當切當矣。

宗印曰：本經多有立論而無方者；有借醫之汗下，而為說辭者，多意在言外。讀論者當活潑潑看去；若留著於眼，便為糟粕。如補立方劑，何異懸瘤？

心下痞，按之濡；其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。（千金翼，濡上有自字；玉函，浮上有自字。）

〔汪〕關上浮者，諸陽之脈皆浮也。以手按其痞處雖濡，純是邪熱壅聚，故用此湯，以導其熱，而下其邪也。成注云：虛熱者誤。夫中氣雖虛，邪熱則聚，故仲景以實熱治之；若系虛熱，則不用大黃黃連矣。〔錢〕心下者，心之下、中脘之上，胃之上脘也。胃居心之下，故曰心下也。

白話文：

活人書中記載，使用某方劑治療後，若未見效，反而導致患者腹脹、全身浮腫而亡。

太陽病患者，醫生使用了發汗療法，結果反而出現發熱惡寒的症狀。接著又使用了瀉下療法，導致患者心下痞滿，表裡俱虛，陰陽之氣皆竭盡。無陽氣則陰邪獨盛，又加用燒針療法，於是患者胸悶煩躁，面色青黃，皮膚抽搐，這種情況很難治癒。如果面色略黃，手腳溫暖，則較易痊癒。（一些古籍中關於「瞤」、「燒」的字詞記載略有差異。）

太陽病因發汗而出現發熱惡寒，是因為外邪未除，陽氣虛弱；又使用瀉下療法，更傷及裡氣，導致表裡俱虛，外邪內陷，侵入心下而形成痞塊。發汗傷及表陽，瀉下傷及裡陰，表證消失則無陽氣，裡有痞塊則陰邪獨盛。再加用燒針，虛弱之體難以承受火攻，火邪內攻，導致胸悶。傷寒病以陽氣為主，若患者面色青黑，皮膚抽搐，則說明陽氣大虛，難以治癒。如果面色略黃，手腳溫暖，說明陽氣有所恢復，則容易治癒。

關於「陰陽氣並竭，而又云無陽則陰獨」的說法，古籍中有多種解釋，其義理並不明晰，各有各的說法，但都各有不足。

總而言之，此症狀難治。根據病情輕重，應當靈活運用不同的治療方法，例如痞滿嚴重，則先用瀉心湯；發熱惡寒嚴重，則先用小柴胡湯；火邪逆盛，則先用救逆湯。應針對最嚴重的症狀治療。有人認為小柴胡湯不宜使用，認為發熱惡寒是太陽病的表證，應該使用桂枝湯解表。

此病症，用大黃黃連瀉心湯治療，可能並不恰當。如果手腳溫暖，說明陽氣尚未完全衰竭，可以採用溫經益陽的治療方法。有醫師曾親自治療過許多類似病例，都通過溫補的方法治癒。這兩種說法都比較貼切。

《傷寒論》中很多論述只提出病理，沒有明確的方劑，有的借用發汗或瀉下的治療方法，只是概括性的說明，意思往往隱含其中。閱讀時要靈活理解，不要拘泥於字面。

心下痞滿，按之柔軟，脈象在關上浮，則可以用大黃黃連瀉心湯治療。（部分古籍記載略有差異）

關上脈浮，表示諸陽之脈皆浮。按壓痞滿處雖柔軟，但實則是邪熱壅塞，因此使用大黃黃連瀉心湯，以引導熱邪向下排出。中氣虛弱但邪熱壅盛，所以仲景用實熱法治療。如果只是虛熱，則不用大黃黃連。心下是指心臟下方，中脘之上，胃的上脘部位。胃在心的下方，所以稱為心下。