《傷寒論輯義》~ 卷三 (19)
卷三 (19)
1. 辨太陽病脈證並治下
案此條症。常器之主小陷胸湯。生薑瀉心湯。郭白雲。主半夏瀉心湯。枳實理中丸。喻氏程氏魏氏。主大黃黃連瀉心湯。金鑑。主甘草瀉心湯。未如錢氏不主一方也。
太陽中風。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人漐漐汗出。發作有時。頭痛。心下痞硬滿。引脅下痛。乾嘔短氣。汗出不惡寒者。此表解里未和也。十棗湯主之。（乾嘔短氣。玉函。作嘔即短氣。玉函。無汗出不惡寒者六字。玉函。脈經。千金翼。此下。有為字。）
〔柯〕中風下利嘔逆。本葛根加半夏症。若表既解。而水氣淫溢。不用十棗攻之。胃氣大虛。後難為力矣。然下利嘔逆。固為里症。而本於中風。不可不細審其表也。若其人漐漐汗出。似乎表證。然發作有時。則病不在表矣。頭痛是表證。然既不惡寒。又不發熱。但心下痞硬而滿。
脅下牽引而痛。是心下水氣泛溢。上攻於腦。而頭痛也。與傷寒不大便六七日而頭痛。與承氣湯同。乾嘔汗出。為在表。然而汗出而有時。更不惡寒。乾嘔而短氣。為里症也明矣。此可以見表之風邪已解。而里之水氣不和也。然諸水氣為患。或喘或渴。或噎或悸。或煩。或利而不吐。
或吐而不利。或吐利而無汗。此則外走皮毛而汗出。上走咽喉而嘔逆。下走腸胃而下利。浩浩莫御。非得利水之峻劑。以直折之。中氣不支矣。此十棗之劑。與五苓青龍瀉心等法懸殊矣。
案金鑑云。下利之下。當是不字。發作之作字。當是熱字。汪氏云。頭痛二字。當在發作有時之上。二說並非也。
十棗湯方
芫花（熬），甘遂，大戟
上三味等分。各別搗為散。以水一升半。先煮大棗肥者十枚。取八合。去滓。納藥末。強人服一錢匕。羸人服半錢。溫服之。平旦服。若下少。病不除者。明日更服。加半錢。得快下利後。糜粥自養。
〔柯〕頭痛短氣。心腹脅下。皆痞硬滿痛。是水邪尚留結於中。三焦升降之氣。拒隔而難通也。表邪已罷。非汗散所宜。里邪充斥。又非滲泄之品所能治。非選利水之至銳者。以直折之。中氣不支。亡可立待矣。甘遂芫花大戟。皆辛苦氣寒。而秉性最毒。並舉而任之。氣同味合。
相須相濟。決瀆而大下。一舉而水患可平矣。然邪之所湊。其氣已虛。而毒藥攻邪。脾胃必弱。使無健脾調胃之品。主宰其間。邪氣盡而元氣亦隨之盡。故選棗之大肥者為君。預培脾土之虛。且制水勢之橫。又和諸藥之毒。既不使邪氣之盛而不制。又不使元氣之虛而不支。此仲景立方之盡善也。
張子和制浚川禹功神祐等方。治水腫痰飲。而不知君補劑以護本。但知用毒藥以攻邪。所以善全者鮮。〔方〕羸。瘦劣也。糜粥。取糜瀾過熟。易化而有能補之意。
吳云。一錢匕者。匕者。匙也。謂錢大之匙也。○千金云。錢匕者。以大錢上全抄之。若云半錢匕者。則是一錢抄取一邊爾。並用五銖錢也。
白話文：
辨太陽病脈證並治下
這篇記載的病例，治療方法眾說紛紜。常用的小陷胸湯、生薑瀉心湯（郭白雲主張用半夏瀉心湯、枳實理中丸），喻氏、程氏、魏氏則用大黃黃連瀉心湯，而《金匱要略》則用甘草瀉心湯，與錢氏不主張單一用藥的觀點不同。
太陽中風，伴隨下痢、嘔逆，如果表證已經解除了，就可以考慮攻治裡證。患者汗出不止，發作有間歇，頭痛，心下痞硬脹滿，牽引脅下疼痛，乾嘔氣短，汗出但不惡寒，這是表證已解但裡證未和的情況，用十棗湯治療。（關於乾嘔氣短，《玉函方》記載為「嘔即短氣」，《玉函方》、《脈經》、《千金翼》等書中，此處都缺少「汗出不惡寒」六個字。）
柯氏認為，中風下痢嘔逆，本是葛根加半夏的主治症狀。如果表證已解，而水氣氾濫，就不能用十棗湯攻邪，因為這樣會傷及胃氣，後患無窮。雖然下痢嘔逆屬於裡證，但它源於中風，所以必須仔細辨別表證的輕重。患者汗出不止，看似表證，但發作有間歇，則病不在表。頭痛是表證，但既不惡寒又不發熱，只是心下痞硬脹滿，脅下牽引疼痛，這是心下水氣氾濫，上衝腦部而引起的頭痛。這與傷寒病六七天不大便而頭痛的情況相似，都適合用承氣湯治療。乾嘔汗出，屬於表證；但汗出有間歇，又不惡寒；乾嘔氣短，則明顯是裡證。由此可見，表邪已解，但裡證的水氣失調。各種水氣病症，或喘或渴，或噎或悸，或煩躁，或下痢而不嘔吐，或嘔吐而不下痢，或嘔吐下痢而無汗，這些都是邪氣外走皮毛而汗出，上衝咽喉而嘔逆，下走腸胃而下痢，勢不可擋。除非用峻下利水的藥物直搗病灶，否則中氣將難以支撐。因此，十棗湯與五苓散、青龍湯、瀉心湯等方法大相逕庭。
《金匱要略》中，「下利」的「下」字應去掉，「發作」的「作」字應改為「熱」字。汪氏認為「頭痛」二字應該放在「發作有時」之上，這兩種說法都不正確。
十棗湯方：
芫花（炮製）、甘遂、大戟，等分，各別研為細末。用水一升半，先煮大棗十枚（肥大的），取八合，去渣，加入藥末。體壯者服一錢，體弱者服半錢，溫服，清晨服用。如果瀉下少，病症未除，第二天再服，每次加半錢，直到瀉下暢快後，吃稀粥調養身體。
柯氏認為，頭痛、氣短、心腹、脅下都痞硬脹滿疼痛，這是水邪停滯於內，三焦升降之氣阻礙不通。表邪已退，汗藥無用；裡邪充斥，滲濕藥也無效。必須選用最峻烈的利水藥物，直搗病灶，否則中氣不支，將危及性命。甘遂、芫花、大戟，都苦寒性峻，藥性最強烈，合用可以通利水道，使水邪排出。但邪氣聚集之處，元氣已虛，而毒藥攻邪，必然傷及脾胃。如果沒有健脾和胃的藥物輔助，邪氣盡除，元氣也隨之耗盡。所以選用肥大的棗子作君藥，預先補益脾土，制約水勢的氾濫，又可緩和諸藥的毒性，既能控制邪氣，又不傷及元氣，這是仲景立方的高明之處。
張子和所制的浚川禹功神祐等方，治療水腫痰飲，卻不知用補藥護正，只知道用毒藥攻邪，所以很少能完全治癒。羸，指瘦弱；糜粥，指煮得很爛的稀粥，容易消化，有補益的功效。
吳氏說：「一錢匕」，匕是匙，指用錢幣大小的匙來量藥；《千金方》說：「一錢匕」，是用大錢的上面一圈來量藥；如果說「半錢匕」，就是用大錢的一半來量藥，都是用五銖錢來衡量。